PERDA DE SANGUE - escs.edu.br · Aos colegas especialistas da SES, do HEMOCENTRO e das...

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

1

PERDA DE

SANGUE

ESCS 2011

Módulo 306 – Perda de Sangue

2

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

Agnelo Santos Queiroz Filho

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL E

PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA

SAÚDE – FEPECS

Rafael Aguiar Barbosa

DIRETOR–EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM

CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS

Luciano Gonçalves de Souza Carvalho

DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS

Mourad Ibraim Belaciano

COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA

Paulo Roberto Silva


3

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS


Perda de sangue

Manual do estudante

Módulo 306

Grupo de elaboração

Fernando Marcus Felippe Jorge

Francisco Diogo Rios Mendes

Brasília

FEPECS/ESCS 2011


4

Copyright © 2011- Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS

Curso de Medicina – 3ª série

Módulo 306: Perda de sangue

Período: 09/09/2010 a 11/10/2010

Duração do módulo: 5 semanas

A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ ESCS.

Impresso no Brasil

Tiragem: 12 exemplares

Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS

Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS

Normalização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário – NAU/BCE/FEPECS

Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto Silva

Coordenador da 1 Série: Rosa Tereza Portela

Coordenador da 2 Série: Karlo Josefo Quadros de Almeida

Coordenador da 3 Série: Francisco Diogo Rios Mendes

Coordenador da 4 Série: Maria Luiza B.Maia Felizola

Grupo de elaboração edição atual:

Coordenadores:


Fernando Marcus F Jorge

Luís Carlos Vieira Matos

Coordenadores:


Fernando Marcus Felippe Jorge

Tutores:

Allan Eurípedes Rezende Napoli

Carlos Henrique R Rocha

Cristina M R de Magalhães

Déa Márcia S M Pereira

Fernando Marcus F Jorge

Francisco Diogo R Mendes

José Ricardo F Laranjeira

Luís Carlos Matos

Natali Maria Alves

Nivaldo Pereira Alves

Procópio Miguel dos Santos

Regina Cândido Ribeiro dos Santos

Dados Internacionais de catalogação na Publicação (CIP)

Núcleo de Atendimento ao Usuário – NAU/BCE/FEPECS

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A – Bloco I – Brasília-DF - CEP: 70707-700

Tel/Fax: 55 61 326-0433

Endereço eletrônico: http://www.saúde.df.gov.br/escs - E-mail: [email protected]

Perda de sangue : módulo 306: manual do estudante / Francisco Diogo Rios Mendes.

[et al] - Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde / Escola

Superior de Ciências da Saúde, 2008.

33 p. (Curso de medicina, módulo 306, 2011).

3ª Série do Curso de Medicina

1. Perda de sangue. 2. Etiologia. 3. Fisiopatologia. 4. Tratamento. I. Jorge,

Fernando Marcus Felippe. II. Mendes, Francisco Diogo Rios III. Escola Superior de

Ciências da Saúde.

CDU – 616-006.1


5

AGRADECIMENTOS

Aos colegas especialistas da SES, do HEMOCENTRO e das instituições privadas

envolvidas, aos docentes e não-docentes da ESCS especialmente Dr. Gustavo Bettarello, pela

indispensável colaboração que nos deram como palestrantes e como efetivos colaboradores

deste Módulo 306.

Aos especialistas da Fundação Hemocentro de Brasília FHB, pela valiosa contribuição nas

atividades teórico/práticas ali desenvolvidas.

A todos os docentes da 3ª série e, em especial, ao professor Francisco Diogo Rios Mendes

importante participação na revisão e elaboração deste módulo 306 – Perda de sangue.


6

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO, p. 6

2 ÁRVORE TEMÁTICA, p. 7

3 OBJETIVOS, p. 9

3.1 Objetivo geral, p. 9

3.2 Objetivos específicos, p. 9

4 SEMANA PADRÃO DO MÓDULO 306, p. 10

5 CRONOGRAMA, p. 10

6 ATIVIDADES PRÁTICAS, p. 12

6.1 Prática I - Hemocentro de Brasília-Doação, Coleta e Distribuição do Sangue, p. 12

7 PALESTRAS, p. 12

8 AVALIAÇÃO DO MÓDULO 306, p. 13

8.1 Avaliação do estudante, p. 13

8.2 Avaliação dos docentes, p. 13

8.3 Avaliação do módulo 306, p. 13

9 PROBLEMAS, p. 14

9.1 Problema 1: Manchas arroxeadas, p. 14

9.2 Problema 2: Dor e inchaço no joelho, p. 15

9.3 Problema 3: Vômitos com sangue, p. 16

9.4 Problema 4: Vaso vermelho, p. 17

9.5 Problema 5: Lançado à distância, p. 18

9.6 Problema 6: Após a festa uma grande dor de cabeça, p. 19

9.7 Problema 7:Hipotensão desproporcional à perda sanguínea, p. 21

9.8 Problema 8: Demora em buscar atendimento, p. 22

REFERÊNCIAS, p. 24


7

1 INTRODUÇÃO

DA EDIÇÃO ATUAL

Este módulo abordará nos seus eixos

(tutoriais, práticas e palestras), os mais

diversos cenários relacionados com a perda

aguda de sangue.

Discutirá entre outros temas, os

distúrbios da hemostasia e da coagulação,

a captação, fracionamento e uso racional

do sangue, os estados de choque e seus

diferentes motivos, aspectos bioéticos do

aborto, além do psicossocial do

alcoolismo.

Apresentará ao estudante situações

clínicas as mais próximas do “mundo

real”, preparando-os desta forma para o

grande desafio do atendimento adequado

destes pacientes. Daí a importância de se

reconhecer esta condição, entender suas

variáveis clínicas, hemodinâmicas e

metabólicas. Para tanto é essencial a

compreensão da fisiologia cardiovascular

e, seus mecanismos adaptativos.

Esperamos que o módulo seja de grande

proveito e ofereça aos alunos a

oportunidade de compreender a perda

aguda de sangue dentro de um contexto

biopsicossocial .

Sejam bem vindos, estudem bastante e

aproveitem.

Reflitam sobre o poema que o Galego,

Nobel de literatura, Camilo José Cella,

brindou-nos com muita simplicidade;

CANTARES

Todo pasa y todo queda

pero lo nuestro es pasar,

pasar haciendo caminos,

caminos sobre la mar.

(...).

Caminante son tus huellas

el camino y nada más;

caminante, no hay camino

se hace camino al andar.

Al andar se hace el camino

y al volver la vista atras

se ve la senda que nunca

se ha de volver a pisar

Caminante no hay camino

se hace camino al andar.

(...).


8

Fisiologia Contexto clínico Tratamento

Aplicação

clínica

Monitorização

Etiologia

Fisiopatologia

Avaliação da perda

Impacto na perfusão e

oxigenação tecidual

Da perda de

sangue aguda

Da doença de

base

Aspectos

biológicos Aspectos

psicossociais

Aspectos

psicossociais do

alcoolismo

Aborto e

bioética

CFM e

atendimento

médico a

idosos

Trauma como

problema de saúde

pública

De outras

condições

clínicas

associadas

PERDA DE SANGUE

Aspectos

psicológicos do

paciente grave

2 ÁRVORE TEMÁTICA


9

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Compreender a perda aguda de sangue

dentro de um contexto clínico e discutir as

formas de tratamento indicadas.

3.2 Objetivos específicos

1. Discutir, a partir das características

morfofuncionais do músculo cardíaco, das

etapas do ciclo cardíaco e da regulação do

bombeamento, a função de bomba do

coração e seu papel em variáveis

determinantes do débito cardíaco.

2. Analisar a distensibilidade vascular, as

funções dos sistemas venoso e arterial e a

relação existente entre pressão, fluxo e

resistência.

3. Discutir a estrutura e função da

microcirculação.

4. Discutir a regulação hormonal e o controle

local do fluxo sanguíneo pelos tecidos.

5. Rever a fisiologia e a farmacologia do

sistema nervoso autônomo necessárias à

compreensão da regulação neural da

circulação e do controle rápido da pressão

arterial.

6. Discutir as relações de ventilação-perfusão

pulmonar, o transporte gasoso pelo sangue

e as variáveis determinantes da oferta de

oxigênio aos tecidos e do consumo de

oxigênio pelos tecidos.

7. Entender os mecanismos da hemostasia e

da coagulação sanguínea e seus distúrbios

hereditários e adquiridos.

8. Conhecer a composição e os volumes dos

compartimentos dos líquidos corporais.

9. Entender a importância da manutenção da

temperatura em níveis fisiológicos nos

estados de choque.

10. Analisar a perda aguda de sangue de

acordo com o diagnóstico etiológico bem

como os aspectos fisiopatológicos

concernentes.

11. Definir choque e aplicar tal definição a

situações comumente encontradas na

prática clínica.

12. Interpretar semelhanças e diferenças das

manifestações clínicas de doentes que

apresentam estados de choque de

diferentes etiologias.

13. Avaliar a intensidade da perda sanguínea a

partir de sinais clínicos do choque.

14. Analisar a perda aguda de sangue

considerando o impacto da mesma na

perfusão e na oxigenação teciduais.

15. Interpretar dados obtidos da monitorização

invasiva e não-invasiva da função cardíaca

e da perfusão tecidual.

16. Interpretar exames complementares

indicados em situações de perda de sangue

17. Discutir as indicações dos procedimentos

de acesso vascular e suas potenciais

complicações.

18. Discutir as indicações clínicas e as

possíveis complicações da transfusão de

sangue e hemocomponentes.

19. Discutir indicações clínicas, vantagens,

desvantagens e possíveis complicações do

uso de soluções colóides e cristalóides.

20. Discutir o mecanismo de ação, a indicação

clinica e os efeitos adversos das aminas

simpaticomiméticas e fármacos diuréticos.

21. Discutir o mecanismo de ação, a indicação

clinica e os efeitos adversos de fármacos

que atuam na hemostasia e na coagulação

do sangue.

22. Discutir aspectos bioéticos do aborto e

aspectos psicossociais do alcoolismo

crônico e do paciente grave.


10

4 SEMANA PADRÃO DO MÓDULO 306

2a feira 3

a feira 4

a feira 5

a feira 6

a feira

Manhã IESC Tutoria

Prática

ou

Horário

protegido para

estudo

Habilidades

e Atitudes Tutoria

Tarde

Horário

protegido para

estudo

Palestra

e

Habilidades

e Atitudes

Horário

protegido para

estudo

Horário

protegido para

estudo

Prática ou

Horário

protegido para

estudo

5 CRONOGRAMA

1ª SEMANA – 05/09 a 09/11

DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL

6a feira

09/09

08h – 12h Todos ABERTURA Sessão de tutoria ESCS

14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS

2ª SEMANA – 12/09 a 16/09/11


2ª feira

12/09

08h - 12h Todos IESC Postos de Saúde


Todos Horário protegido para estudo ESCS

3ª feira

13/09

08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS

14h – 16h Todos Palestra ESCS

16h – 18h Todos Habilidades e Atitudes ESCS

4a feira

14/09



5a feira

15/09

08h – 12h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais da Rede

14h - 18h Todos Prática Hemocentro

(20 alunos) HEMOCENTRO

6a feira

16/09



*Demais turmas: horário protegido para estudo


11

3ª SEMANA – 19/09 a 23/09/11


2ª feira

19/09



3ª feira

20/09


14h30 – 16h Todos Palestra ESCS


4a feira

21/09

08h – 12h Todos IESC ESCS


5a feira

22/09

08h – 12h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais da Rede

14h - 18h Todos Prática Hemocentro


6a feira

23/09



4ª SEMANA – 26/09 a 30/09/11


2ª feira

26/09



3ª feira

27/09


14h – 16h Todos Palestra ESCS


4a feira

28/09

09h – 12h Todos IESC ESCS


5a feira

28/09

08h – 12h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais da rede

14h - 17h Todos Horário protegido para estudo HEMOCENTRO

6a feira

30/09



5ª SEMANA – 03/10 a 07/10/11


2ª feira

03/10

08h – 12h Todos IESC Postos de Saúde


3ª feira

04/10


14 – 16h Todos Palestra ESCS

16 – 18h Todos Sessão de tutoria ESCS

4ª feira

05/10

08 – 12h Todos Horário protegido para estudo ESCS

14 – 18h Habilidades e Atitudes Hospitais da rede

5ª feira

06/10

08 – 12h Habilidades e Atitudes Hospitais da rede

14 – 18h Todos Prática Hemocentro


6ª feira

07/10

08 – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS



12

6ª SEMANA – 10/10 a 14/10/11


2ª feira

10/10

08 – 12h Todos IESC Postos de Saúde


3ª feira

11/10

08 – 12h Todos EAC ESCS

14 – 18h Todos Habilidades e Atitudes

4ª feira

12/10 FERIADO

5ª feira

13/10 RECESSO

6ª feira

14/10 RECESSO

6 ATIVIDADES PRÁTICAS 6.1 Prática I

Doação, Coleta, Fracionamento,

Armazenagem e Distribuição do Sangue e

Derivados.

Turmas A e B dia 15/09/10 de 14h

às 17h

Turma C e D dia 22/09/10 de 14h às

17h

Turmas E e F dia 29/10/10 de 14h às

17h

Turmas G e H dia 06/10/10 de 14h

às 17h

Será realizado na Fundação Hemocentro de

Brasília, sob a coordenação da diretoria

daquela Fundação.

7 PALESTRAS 1. Palestrantes: Assistente Social e Médico

responsáveis no Hemocentro pelos temas

abordados;

Temas:

1. Palestrante: Dr. Gustavo Bettarello;

Tema: Hemostasia primária e secundária

Dia: 13/09/11 – 14h

2. Palestrante: Funcionário do Hemocentro

Captação do Doador &

Ciclo do Sangue, do doador à distribuição.

Dia: 20/09/11 – 14h

3. Palestrante: Prof. Fernando Jorge ;

Tema: Abordagem da Hemorragia Digestiva

Dia: 27/09/11 – 14 h

4. Palestrante: Prof. Fernando Jorge

Tema: Avaliação e Diagnóstico Diferencial

nos Estados de Choque

Dia: 04/10/11 – 14 h

Local das Palestras:

Auditório Menor da ESCS


13

8 AVALIAÇÃO DO MÓDULO 306

8.1 Avaliação do estudante

Da mesma forma que ocorre com os demais

módulos verticais, a avaliação do estudante no

módulo 306 será formativa e somativa.

Avaliação formativa

Serão formativas a auto-avaliação, a avaliação

interpares e a avaliação do estudante pelo

tutor, realizadas oralmente ao final de cada

sessão de tutoria.

Avaliações somativas

Serão somativas as avaliações do

estudante feitas a partir do formato e do

instrumento seguintes:

Formato 3: Avaliação do desempenho nas

sessões de tutoria.

Instrumento 1: Exercício de avaliação

cognitiva (EAC). O EAC do Módulo

306 poderá incluir, além do conteúdo

relacionado diretamente aos problemas,

conteúdos das práticas e palestras.

Datas dos Exercícios de avaliação cognitiva

(EAC):

1º: 11/10/09 (sexta - feira) 8h-12h

2º: 28/10/09 (sexta-feira) 14h–18h

3º: 04/11/09 (sexta-feira) 8h–12h

8.2 Avaliação dos docentes

Os estudantes avaliarão os docentes

utilizando-se do formato 4.

8.3 Avaliação do módulo 306

Docentes e estudantes avaliarão o módulo

306 utilizando-se do formato 5.


14

9 PROBLEMAS

9.1 PROBLEMA 1: Manchas arroxeadas

Matheus, 04 anos, foi trazido à Emergência

de Pediatria do HRAN devido episódios

repetidos de epistaxe iniciada há 02 dias. Neste

mesmo período, refere aparecimento de

pequenos pontos semelhantes a sangue e

pequenas manchas arroxeadas localizadas no

tronco e nos membros. Na história pregressa

informara infecção de garganta com resolução

rápida, sem necessidade do uso de antibióticos,

há 15 dias.

Ao exame físico, apresentava regular estado

geral, discreta palidez cutâneo-mucosa,

petéquias e equimoses distribuídas no tronco e

membros, o espaço de Traube estava ocupado.

Matheus foi internado para investigação.

O hemograma mostrou: Ht: 31%, Hb:

10mg/dl, série branca normal e contagem de

plaquetas de 20.000/µl. O coagulograma

evidenciou tempo de sangramento (TS)

prolongado. O médico solicitou o mielograma

e somente após o resultado deste exame

instituiu as medidas terapêuticas adequadas

para o caso.


15

9.2 PROBLEMA 2: Dor e inchaço no joelho

Carlos, com 18 meses de idade, foi levado

pela mãe ao pediatra por apresentar dor e

inchaço no joelho direito. Esta relatava que

episódios semelhantes vinham ocorrendo

desde os doze meses de idade, quando se

manifestaram por duas a três vezes até o

presente momento, acometendo articulações de

joelhos e tornozelos e, além disso, a criança

apresentava freqüentemente hematomas após

pequenas quedas. Quando inquirida a cerca da

história familiar, lembrou-se de dois parentes,

que freqüentemente necessitavam de

atendimento médico devido a hemorragias.

Carlos foi internado para investigação

diagnóstica. O coagulograma evidenciou

tempo de atividade de protrombina (TAP)

normal e tempo de tromboplastina parcial

ativado (TTPA) aumentado. A contagem de

plaquetas e o tempo de sangramento (TS)

foram normais. O pediatra solicitou outros

exames para a elucidar o caso e iniciou o

tratamento.


16

9.3 PROBLEMA 3: Vômitos com sangue

O Sr João da Silva, 38 anos, foi levado ao

pronto socorro de um hospital público em

virtude de ter apresentado um episódio de

vômitos com sangue a cerca de uma hora.

Queixava-se de tontura, informava ser

alcoólatra desde os 18 anos, porém negava

transfusão sanguínea prévia ou “banho em

lagoa de coceira” . Ao exame físico mostrava-

se ansioso e agitado, palidez cutâneo-mucosa,

sudorese fria, pulsos periféricos de amplitude

diminuída, PA=100X70mmHg, FC=110bpm e

FR=26ipm.

O exame físico mais detalhado permitiu a

verificação da presença de sinais de carência

nutricional, eritema palmar, teleangiectasias

localizadas no tórax e no abdômen, circulação

colateral visível na parede abdominal com

padrão porta-cava, ascite, fígado impalpável,

baço palpável a 5cm do rebordo costal,

icterícea leve e edema de MMII. Os exames

laboratoriais de amostra de sangue coletada no

momento da chegada do paciente ao hospital

revelaram: Ht: 24% e Hb: 8g/dl com

hipocromia e microcitose; leucócitos

4000/mm³ com contagem diferencial normal;

plaquetas 80.000/mm³; tempo de atividade de

protrombina (TAP) e tempo de tromboplastina

parcial ativado (TTPA) prolongados; AST

200UI/l; ALT 180 UI/l; fosfatase alcalina

260UI/L; albumina sérica 2,8g/dl; BT 3,5mg/dl

(BD 2,5 e BI 1,0).

O médico, após avaliação dos exames,

prescreveu vitamina K, plasma fresco

congelado e somatostatina, por via

endovenosa. Depois de 6 h de estabilidade

hemodinâmica foi submetido a uma

endoscopia digestiva alta que definiu o

diagnóstico.


17

9.4 PROBLEMA 4: Vaso vermelho

Dona Maria, 65 anos, oriunda de cidade do

Guará, deu entrada no pronto-socorro do

HBDF ao meio-dia, queixando-se de sede e

muita fraqueza. Sua filha, Ana, afirmou que a

paciente passou a noite toda no vaso sanitário

defecando grande quantidade de sangue vivo.

A paciente referia que era hipertensa mas

“não possuía nenhum vício”. Refere que faz

acompanhamento regular com um geriatra e

que seus últimos exames (há 01 ano) só

demonstraram divertículos no cólon e que,

segundo seu médico, eram achados comuns

para sua idade.

Ao exame físico Dona Maria apresentava-

se ansiosa, com facies de sofrimento,

descorada (2+/4+), FC: 110bpm, FR: 30ipm,

PA= 90X60mmHg e oligúrica. Os exames

laboratoriais demonstraram Ht: 33% ; Hb:

11g/dl ; Leucócitos: 8.000/ml ; Plaquetas:

180.000/ml. Coagulograma: normal. Realizou

Endoscopia Digestiva Alta que nenhuma

alteração evidenciou.

Após a reposição do 4° litro de solução de

ringer lactato, quando a paciente já apresentava

frequência cardíaca de 80 bpm e PA: 130X80

mmHg, esta iniciou quadro de taquipnéia e

estertores em bases à ausculta pulmonar. Neste

momento suspendeu-se a hidratação vigorosa e

fez-se uso de diurético e dobutamina, com

reversão do quadro.

O caso foi discutido com um cirurgião geral

Dr. Wanderley que orientou conduta

expectante.


18

9.5 PROBLEMA 5: lançado à distância

Mário, 30 anos, foi lançado

aproximadamente a 25 metros de sua moto

após colisão com um automóvel em alta

velocidade, num dia chuvoso. Foi encontrado

pelo SAMU letárgico, pálido, com a pele fria e

pegajosa, a pressão sistólica de 80 mm Hg, a

FC de 140 bpm e FR de 35 irpm.

Foi encaminhado e admitido no Serviço de

Emergência completamente molhado,

inconsciente, com vias aéreas pérvias,

murmúrio vesicular fisiológico presente

bilateralmente e ausculta cardíaca normal.

Recebeu 3 litros de Ringer com Lactato

morno, após venóclise antebraquial bilateral.

Entretanto, seu estado hemodinâmico não

melhorou. A pressão sangüínea manteve-se em

84x50 mm Hg e a freqüência cardíaca em 134

bpm.

A equipe que estava atendendo o paciente

não sabia ainda o que estava acontecendo. No

exame físico da região pélvica foram

observadas equimoses perineal e escrotal e

presença de sangue no meato uretral. Havia

uma ligeira diferença no comprimento entre os

MMII e, ao toque retal, ficou evidente que a

próstata estava deslocada de sua posição

habitual. A enfermeira, seguindo a rotina do

atendimento ao paciente grave, estava pronta

para proceder às sondagens nasogástrica e

uretral quando o médico solicitou-lhe que não

passasse a sonda uretral. O hemograma

realizado em caráter de emergência mostrou:

Hg: 7.0g% e Ht: 20%. O estudo radiográfico

constou de RX de coluna cervical, de tórax e

de bacia. O interno perguntou o porquê de

tantas radiografias e se haveria necessidade de

terapia transfusional.

Mário permaneceu na unidade de terapia

intensiva por sete dias e a despeito da melhora

clínica passou a apresentar transtornos de

ansiedade e pânico, com comportamentos

fóbicos e lembranças persistentes e intensas do

acidente.


19

9.6 PROBLEMA 6: Após a festa, uma

grande dor de cabeça

Após sair de uma festa, alcoolizado e sem

cinto de segurança, André, um estudante de 22

anos, capotou em seu carro. Foi socorrido

rapidamente pelos bombeiros que

identificaram uma lesão corto contusa em

região temporal direita e fratura em perna

direita. Foi levado ao Pronto Socorro,

queixando-se que não sentia as pernas.

Ao chegar ao HBDF, André apresentava-se

consciente, mas ansioso, queixava-se de

cefaléia e que “queria suas pernas de volta”. A

pressão arterial era de 85/50 mmHg, FC: 135

bpm, FR: 34 ipm, a oximetria mostrava uma

saturação de oxigênio de 88% com ar

ambiente. Tinha abertura ocular espontânea, e

obedecia prontamente aos comandos. O

médico anotou no prontuário "Escala de coma

de Glasgow 14". As pupilas eram isocóricas e

fotorreagentes, o paciente apresentava força

muscular preservada nos membros superiores e

paralisia de membros inferiores, além de

grande hematoma em coxa direita. Não

evidenciou-se sinais clínicos de fratura de base

de crânio.

A conduta do residente plantonista, após

estabilização hemodinâmica com vigorosa

reposição volêmica, foi indicar, além da rotina

radiologia de trauma, radiografia de perna

direita. Diagnosticou-se, pelas imagens, fratura

em fêmur direito e fratura em corpo vertebral

de T2.

Após 2 horas de internação o paciente

piorou o nível de consciência, apresentava

vômitos repetidos, só abria os olhos aos

comandos verbais, estava torporoso e

apresentava como resposta motora a

localização de estímulos dolorosos. Foi

indicada tomografia computadorizada de

crânio que identificou hematoma epidural.

O paciente foi encaminhado ao centro

cirúrgico para descompressão do hematoma

intra-craniano (pela neurocirurgia),

estabilização de T1 e osteossíntese com placa

em fêmur (pela ortopedia).


20

9.7 PROBLEMA 7: Hipotensão

desproporcional à perda sanguínea

Antônio, 30 anos, cumprindo pena em

penitenciária por crime hediondo, foi vítima de

espancamento e várias estocadas em membros

superiores e tórax. Imediatamente, foi trazido

ao Serviço de Emergência escoltado e

algemado. Encontrava-se dispnéico e muito

agitado, razão pela qual os policiais não

quiseram retirar as algemas.

O médico assistente observou que o

paciente apresentava fácies de sofrimento

agudo, estava pálido e com sudorese profusa,

FR de 30 ipm, FC de 140 bpm, PA de 80 x 40

mm Hg. Queixava-se de dor nas feridas

pérfuro-contusas. Enquanto estava sendo

examinado, observou-se dilatação das veias

jugulares e perda súbita de consciência. O

médico, rapidamente, verificou novamente as

vias aéreas e o paciente passou a bradipnéia. A

expansibilidade pulmonar estava preservada,

bilateralmente, com murmúrio vesicular

fisiológico. À ausculta cardíaca, detectou-se

hipofonese de bulhas.

Foi iniciada reposição volêmica com ringer

com lactato morno, sem melhora das condições

hemodinâmicas. O paciente apresentou cianose

intensa de extremidades e lábios. Diante do

quadro de choque, sem evidência de

sangramento externo e sem resposta à

reposição volêmica, o auxiliar da sala de

emergências perguntou qual seria o

diagnóstico e o que fazer nesse caso.


21

9.8 PROBLEMA 8: Demora em buscar

atendimento

M.A.S, feminina, branca, solteira, 22 anos,

procurou o Pronto Socorro informando que

havia procurado uma “curiosa” para realização

de um aborto há 01 semana, e que há

aproximadamente 3 dias iniciara com febre e

dor em baixo ventre que piorara muito desde a

noite anterior. Referia que desde o aborto

vinha tendo sangramento vaginal em pequena

quantidade, porém ininterrupto.

Ao ser atendida encontrava-se taquipneica,

com mucosas moderadamente descoradas,

extremidades mal perfundidas e desorientada.

Apresentava PA 90/50 mmHg, pulso 140 bpm,

fino, e temperatura 38,1°C. O abdômen estava

tenso, RHA ausentes, com dor importante à

palpação dos quadrantes inferiores e à

descompressão súbita. Ao toque vaginal o

útero estava aumentado, com tamanho

compatível com 8-10 semanas de gestação,

amolecido e intensamente doloroso, com

orifício externo permeável e sangramento

fétido e escasso.

Imediatamente iniciou-se reposição de

volume com Ringer Lactato, monitorização da

PVC (Pressão Venosa Central) cuja medida foi

de - 4 cm de água, sondagem vesical para

controle da diurese, administração de esquema

tríplice de antimicrobianos e de oxigênio por

cateter nasal.

Foram realizados exames com os seguintes

resultados: Hematócrito 31%, Hemoglobina

10,2g/dl; leucócitos 24.000 com 70% de

segmentados, 20 % de Bastões, 5% de

metamielócitos, presença de granulações

tóxicas nos neutrófilos e plaquetas 120.000, TP

(Tempo de Protrombina) e TTPA (Tempo de

Tromboplastina Parcial Ativado) dentro da

normalidade, uréia 120 mg/dl, creatinina

3mg/dl, transaminases e bilirrubinas normais,

gasometria arterial evidenciando acidose

metabólica e dosagem de lactato aumentada.

A PVC foi monitorada até chegar ao valor

de 15 cm de água, o que ocorreu após infusão

de 3000 ml de cristalóide. A paciente, porém,

permanecia com PA e freqüência cardíaca nos

mesmos níveis e diurese inferior a 0,5ml/Kg/h.

Foi instalado cateter em artéria pulmonar que

mostrou os seguintes resultados: PCAP

(Pressão Capilar da Artéria Pulmonar) baixa,

DC (Débito Cardíaco) baixo, RVP (Resistência

Vascular Periférica) baixa e saturação de

oxigênio em sangue venoso misto (SvO2)

baixa.

Foi feita infusão de mais 1000 ml de

solução cristalóide com normalização da

PCAP e do DC. A RVP manteve-se baixa, a

PA subiu para 85/60mmHg e a freqüência

cardíaca manteve-se inalterada. Iniciou-se

infusão de dopamina em doses

progressivas.Como não houve melhora

significativa, teve início a administração de

noradrenalina. A dopamina foi mantida, porém

em dose baixa. Obteve-se boa resposta, com

aumento da RVP e da PA, que atingiu o valor

de 120/80mmHg, diminuição da taquicardia,

aumento da diurese e da saturação de oxigênio

do sangue venoso misto e melhora dos sinais

clínicos.


22

FORMATO 5 MT

AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO

1 – Avalie os objetivos educacionais, quanto à clareza, pertinência e adequação? Justifique.

Os objetivos educacionais foram alcançados? Justifique.

Conceito: Satisfatório Insatisfatório

2.1–Título do 1º problema:

Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.

Conceito Satisfatório Insatisfatório










2.5–Título do 5º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.









23




3 – Comentários adicionais e/ou recomendações sobre objetivos educacionais e problemas:

4 – Como foram as atividades práticas no processo de aprendizagem? Justifique.


5 – Como foram as palestras, mesas redondas ou conferências no processo de aprendizagem? Justifique.


6 – Como foram os recursos educacionais no processo de aprendizagem? Justifique.


7 – Comentários adicionais e/ou recomendações:

Conceito Final Satisfatório Insatisfatório


24

REFERÊNCIAS

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