Pénfigo, impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada por estafilococos

Pénfigo, que es causada por autoanticuerpos, y el impétigo bulloso (incluyendo su forma generalizada, el síndrome de la piel escaldada estafilocócica), la cual es causada por Staphylococcus aureus,son enfermedades aparentemente no relacionadas. Sin embargo, hace 200 años, los médicos astutos dado cuenta de que estas enfermedades tenían bastantes similitudes clínicas para llamar impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada en bebés "pénfigo neonatal". 1,2 En esta revisión se explica cómo un mecanismo común para las cuentas de la superposición clínicos de estas enfermedades ampollosas de la piel, y cómo la desintegración de la fisiopatología molecular de pénfigo proporcionado las pistas que eran necesarios para determinar el mecanismo de la formación de ampollas en el impétigo bulloso y el síndrome de la piel escaldada estafilocócica. También se analiza cómo este nuevo conocimiento de la fisiopatología de pénfigo podría mejorar el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad potencialmente mortal.

I. PénfigoHay dos grandes tipos de pénfigo, el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo.  3 pacientes con PV presentan ampollas y erosiones de las mucosas y la piel. Existen dos subtipos de pénfigo vulgar: el tipo mucoso-dominante, con lesiones de la mucosa, pero la participación mínima de la piel, y el tipo muco-cutánea, con extensas ampollas y erosiones cutáneas, además de afectación de la mucosa (Fig. 1A). Los pacientes con pénfigo foliáceo tienen erosiones superficiales escamosas y con costra de la piel, pero no de las membranas mucosas (Fig. 1B). Las ampollas de pénfigo vulgar se caracterizan por una pérdida de la adhesión celular en la epidermis profunda, justo por encima de la capa basal (Fig. 1C), mientras que en el pénfigo foliáceo, la pérdida de la adhesión celular en la epidermis es más superficial, justo por debajo del estrato córneo, que es la capa de queratinocitos muertos que forma la barrera de la piel (fig. 1D). La sangre de los pacientes con pénfigo contiene los anticuerpos IgG que se unen a la superficie de los queratinocitos normales; esta unión se muestra con el uso de inmunofluorescencia (Fig. 1E y 1F). La tinción de inmunofluorescencia también muestra anticuerpos de IgG en la superficie de los queratinocitos en las muestras de biopsia de la piel de pacientes con pénfigo. Estos anticuerpos, que son autoanticuerpos, ya que reaccionan con las propias células del paciente, son directamente patógena - es decir, que puede causar la pérdida de adhesión entre los queratinocitos, lo que resulta en la formación de ampollas. Cuando se inyecta en ratones recién nacidos, IgG humano de pacientes con pénfigo vulgar o el pénfigo foliáceo se une a la superficie de los queratinocitos epidérmicos (Fig. 1i) y causa ampollas (Fig. 1G) con las características histológicas típicas del pénfigo vulgar (Fig. 1H) o foliáceo (Fig. 2D). Por lo tanto, el pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo están relacionados en que están ampollas enfermedades causadas por autoanticuerpos que interfieren con la adhesión entre queratinocitos. Ellos se pueden diferenciar clínicamente por la presencia o ausencia de implicación de las membranas mucosas, e histológicamente por el nivel de la epidermis, donde se produce la formación de ampollas.

II. DesmogleínasDebido a la adhesión de queratinocitos es defectuoso en los pacientes con pénfigo foliáceo y pénfigo vulgar, era lógico preguntarse si los autoanticuerpos en los pacientes con estos trastornos se unen las moléculas de adhesión en los desmosomas.  Desmosomas son estructuras de adhesión celular que son especialmente prominentes en la epidermis y las membranas mucosas. Moléculas transmembrana que se descubrieron en desmosomas pertenecen a dos familias de proteínas - desmogleínas y desmocollins (fig. 3).  Ambas familias están relacionadas con las cadherinas, que son conocidos para modular la adhesión célula-célula. Por esta razón, desmogleínas y desmocollins se denominan ahora cadherinas desmosomas, que presumiblemente modulan la adhesión dentro de los desmosomas. El suero de los pacientes con pénfigo foliáceo contiene anticuerpos que se unen a la desmogleína 1, un miembro de la familia desmogleína. El antígeno reconocido por los autoanticuerpos en pacientes con pénfigo vulgar se clonó mediante el uso de inmunotinción con los autoanticuerpos para identificar clones de una biblioteca de fago que expresa proteínas a

partir de los queratinocitos normales. Esta investigación demostró que el antígeno del pénfigo vulgar fue miembro hasta ahora desconocido de la familia desmogleína.  El antígeno fue posteriormente llamado desmogleína 3.11 Por lo tanto, el pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo, que son enfermedades relacionadas pero distintas, se encontró que tenían autoantígenos relacionados pero distintos - desmogleína 3 y desmogleína 1, respectivamente.

III. Patogenicidad de anticuerpos AntidesmogleinAnticuerpos Antidesmoglein causan ampollas. La inyección de anticuerpos purificados por afinidad contra desmogleína 1 o desmogleína 3 en ratones causa ampollas con las características histológicas típicas del pénfigo foliáceo o pénfigo vulgar, respectivamente.  Por otra parte, las lesiones macroscópicas y microscópicas de pénfigo vulgar puede ser inducida en ratones por inoculación intraperitoneal de células de hibridoma que producen monoclonales anti-antidesmogleína 3 anticuerpos. Además, desmogleína 1 o desmogleína 3 pueden adsorber los anticuerpos patogénicos correspondientes a partir de suero pénfigo. Cuando monitoreado en pacientes individuales, los títulos de anti-desmogleína 1 y anti-antidesmogleína 3 autoanticuerpos IgG en el suero, medida por inmunofluorescencia indirecta o ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), por lo general se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Pénfigo suero puede unirse a los antígenos distintos de desmogleína 1 y desmogleína 3, pero la importancia clínica de estos otros anticuerpos no está bien entendido. Por ejemplo, un subgrupo de IgG anti-antidesmogleína 1 autoanticuerpos reacciona de forma cruzada con desmogleína 4, pero estos anticuerpos no tienen ningún efecto patógeno. Los anticuerpos en el suero pénfigo pueden unirse a otros antígenos, tales como los receptores de acetilcolina, pero no se ha demostrado para mediar directamente la formación de ampollas. Sin embargo, los receptores de acetilcolina pueden modular la actividad de la enfermedad en algunos pacientes que tienen pénfigo vulgaris.22

IV. Desmogleína CompensaciónClínicamente diferentes subgrupos de pacientes con pénfigo tienen perfiles característicos de anticuerpos antidesmoglein (Tabla 1). Estos patrones de autoanticuerpos, y la distribución de isoformas antidesmogleína en la epidermis y las membranas mucosas, sugieren que la compensación desmogleína puede explicar la localización blister en pacientes con pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo (Fig. 4). La teoría de la compensación desmogleína se basa en los siguientes dos observaciones: anti-antidesmogleína 1 o anti-desmogleína 3 autoanticuerpos inactivan sólo la desmogleína correspondiente, y funcional desmogleína 1 o desmogleína 3 solo es por lo general suficiente para la adhesión célula-célula. Compensación Desmogleína ha sido validada experimentalmente en el modelo neonatal-ratón de pénfigo.  La inyección de anti-desmogleína 1 autoanticuerpos en ratones en los que el gen desmogleína 3 (Dsg3) Se ha suprimido causa ampollas en las áreas que están protegidas de ampollas por desmogleína 3 en ratones normales. Por el contrario, los ratones transgénicos que han sido diseñados para expresar desmogleína 3 en las zonas que normalmente expresan sólo desmogleína 1 están protegidos de la formación de ampollas provocada por el anti-antidesmogleína 1 anticuerpos. Por último, la expresión transgénica de la desmogleína 1 en las zonas que normalmente expresan sólo desmogleína 3 puede corregir al menos parcialmente defectuoso adhesión célula-célula debido a la pérdida genética de desmogleína 3 en ratones knock-out. Debido a que la distribución de desmogleínas en la piel neonatal es similar a la distribución de desmogleínas en las membranas mucosas, que no entren en blister en el pénfigo foliáceo (Fig. 4A), la compensación de la desmogleína explica por qué ampollas generalmente no se desarrollan en los recién nacidos de madres con pénfigo foliáceo, incluso aunque autoanticuerpos maternos atraviesan la placenta y se unen a la epidermis neonatal.

V. Autoanticuerpos Pénfigo y lo ss de Adhesion de Queratinocitos

a. La inactivación de DesmogleínaAlgunos investigadores propusieron que los anticuerpos pénfigo actúan mediante el inicio de una cascada proteolítica no específica que escinde moléculas de la superficie celular.  Estudios posteriores, sin embargo, no apoyan esta hipótesis. Otras investigaciones han demostrado

que el anti-desmogleína 3 y anti-antidesmogleína 1 anticuerpos inactivan sus desmogleínas específicas con una considerable especificidad. Las lesiones causadas por estos anticuerpos son muy similares, si no idénticas, a las lesiones causadas por la inactivación directa de desmogleína 3 o desmogleína 1.Por ejemplo, las características patológicas de la piel de los ratones knock-out con un gen inactivado Dsg3 son similares a los de los pacientes con pénfigo vulgar y para aquellos en los ratones inyectados con anti-anticuerpos antidesmogleína 3. Y en ratones y seres humanos, la toxina exfoliativa, que escinde específicamente desmogleína 1, provoca ampollas que son idénticas a las burbujas causadas por los anti-antidesmogleína 1 autoanticuerpos en los casos de pénfigo foliáceo.  Estos hallazgos, junto con la teoría de la compensación desmogleína, sugieren que los anticuerpos inactivan pénfigo sólo su desmogleína específica y no causan una pérdida generalizada de la función de moléculas de adhesión cellsurface.

b. Efectos directos e indirectos de anticuerpos PénfigoSi autoanticuerpos pénfigo actúan directa o indirectamente es controversial. Hay pruebas de que los autoanticuerpos pénfigo bloquean la adhesión al interferir directamente con transinteractions antidesmogleína (es decir, interacciones de desmogleína en una célula con sí mismo o con desmocollins sobre la célula adyacente). Los estudios han demostrado que los fragmentos de autoanticuerpos pénfigo que contienen sólo un único dominio de unión a antígeno y carecen de la región efectora (Fc) de anticuerpos pueden inducir ampollas en ratones 34-36 y, debido a que carecen de la capacidad para reticular moléculas de cellsurface, probablemente interferir directamente con la adhesión. Por otra parte, un anticuerpo monoclonal de ratón anti-desmogleína 3 de anticuerpos IgG que se une a la interfaz de adhesivo N-terminal de la desmogleína 3 induce lesiones de pénfigo vulgar en ratones, mientras que otros anticuerpos monoclonales que reaccionan con menos partes funcionalmente importantes de desmogleína 3 no causan lesiones en ratones . Alternativamente, los resultados de un estudio reciente que utiliza una sola molécula de mediciones de fuerza atómica, un método biomecánico que mide el grado de unión proteína-proteína, sugieren que el anti-antidesmogleína 1 anticuerpos IgG en suero pénfigo foliáceo no interfieren directamente con la desmogleína 1 adhesivo transinteractions.  En este sistema extracelular, la unión de la desmogleína 1 a sí mismo no fue inhibida por anti-patógenos antidesmogleína 1 anticuerpos. Otros estudios sugieren que functionalinactivation directa de desmogleína puede no ser suficiente para provocar que las ampollas y que los autoanticuerpos pénfigo pueden actuar a través de un mecanismo de señalización más compleja. La adición de IgG de suero para el pénfigo vulgar queratinocitos cultivados induce una serie de señales, incluyendo un aumento transitorio en el calcio intracelular e inositol 1,4,5-trifosfato, la activación de la proteína quinasa C, y la fosforilación de la desmogleína 3, que a su vez puede conducir a la internalización de desmogleína 3 de la superficie celular, con el agotamiento resultante de desmogleína 3 de desmosomas.  El pénfigo vulgar IgG se informó también de inducir la activación de otras vías de señalización que pueden dar lugar a la reorganización del citoesqueleto, se necesitan 44,45 apoptosis de los queratinocitos, o both.46 más estudios para aclarar si dicha señalización está implicada en la formación de ampollas en vivo, porque la mayoría de los estudios sobre la transducción de la señal se realizaron in vitro con el uso de queratinocitos cultivados.

VI. Impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada estafilocócica

a. El pénfigo neonatalUna condición de los niños que se parecían foliáceo fue llamado pénfigo neonatal por los médicos en los siglos 18 y 19. Neonatal pénfigo era en realidad el impétigo ampollar o síndrome de piel escaldada por estafilococos. La observación de las similitudes entre el pénfigo foliáceo, impétigo bulloso, y el síndrome de scaldedskin fue la primera sugerencia de que la fisiopatología de pénfigo también podría aplicarse a los otros trastornos.

b. La producción de la toxina exfoliativa por StaphylococcusInfecciones estafilocócicas cutáneas se encuentran entre las enfermedades de la piel más comunes en los niños. Estudios clásicos hace más de 30 años mostraron que las ampollas en

el impétigo bulloso y el síndrome de la piel escaldada son causadas por la toxina exfoliativa liberado por estafilococos. Posteriormente, se descubrió que dos serotipos principales de esta toxina, A y B, causan el impétigo bulloso y el síndrome de la piel escaldada.  En pacientes con impétigo bulloso, la toxina produce ampollas localmente en el sitio de la infección, mientras que en los casos del síndrome de la piel escaldada, que circula por todo el cuerpo, causando ampollas en los sitios distantes de la infección. El riesgo de muerte por el síndrome de piel escaldada es inferior al 5% en los niños, sino también entre los adultos, el síndrome ocurre generalmente en los que tienen enfermedad renal o que están inmunodeprimidos, y el riesgo de muerte puede ser tan alta como 60%. Toxina exfoliativa se inyectan en ratones neonatales hace que las ampollas típicas del impétigo bulloso y el síndrome de la piel escaldada. Exactamente como hace la toxina exfoliativa estas ampollas fue controversial por muchos años. Sin embargo, cuando la toxina exfoliativa A y toxina exfoliativa B fueron clonados, que se encontró que tenían las secuencias de aminoácidos y estructuras de cristal sugestivos de proteasas de serina. En algunas soluciones de cristal esta estructura era un poco irregular en que un enlace peptídico en el sitio catalítico se gira 180 grados en la dirección equivocada para formar un bolsillo catalítico activo. Estos hallazgos indican que la toxina exfoliativa podría no estar activo como una proteasa a menos que une un sustrato específico que fue capaz de reformar su bolsillo catalítico. El sustrato específico para la toxina exfoliativa seguía siendo difícil de alcanzar durante varios años.  Sin embargo, cuatro pistas importantes de los estudios de pénfigo foliáceo indicaron que el sustrato puede ser desmogleína 1. En primer lugar, las características clínicas del síndrome scaldedskin (y su forma localizada, impétigo bulloso) (fig. 2B) se parecen a los de pénfigo foliáceo (fig. 2A).  En segundo lugar, en los casos de síndrome de scaldedskin, las burbujas causadas por la toxina exfoliativa sólo aparecen en la piel, no en las membranas mucosas (la misma distribución que las lesiones causadas en el pénfigo foliáceo). En tercer lugar, las ampollas en el impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada (Fig. 2C) son histológicamente indistinguibles de los de pénfigo foliáceo (Fig. 1D). Por último, la inyección de anticuerpos de pénfigo foliáceo IgG o toxina exfoliativa en ratones recién nacidos provoca ampollas con características generales e histológicos idénticos (Fig. 2D y 2E). Estas pistas sugieren que la toxina exfoliativa, pénfigo foliáceo como IgG, puede dirigirse a desmogleína 1.  Si desmogleína 1 se escinde específicamente por la toxina exfoliativa, a continuación, - al igual que en el pénfigo foliáceo - compensación desmogleína explicaría la localización de las ampollas en el impétigo bulloso y el síndrome de scaldedskin sólo en la epidermis superficial, no en las membranas mucosas (Fig. 4B) . De hecho, los estudios muestran que las toxinas exfoliativas hacer escindir desmogleína 1, pero no la desmogleína estrechamente relacionado 3, en los queratinocitos humanos cultivados y queratinocitos en la piel de ratones neonatales. Toxina exfoliativa escinde también desmogleína 1 recombinante, pero no desmogleína 3 o la molécula de adhesión intercelular E-cadherina, en solución, que muestra un efecto proteolítico directa de la toxina. Por otra parte, la toxina exfoliativa escinde de manera eficiente un enlace péptido en particular, desmogleína 1 en un sitio de unión de calcio, y su capacidad para hacerlo depende de la conformación del sitio - es decir, la toxina no puede escindir desnaturalizado desmogleína 1. La capacidad de la toxina para escindir desmogleína 1 también depende de aminoácidos de alrededor de 100 residuos aguas arriba del sitio de escisión.  Estos hallazgos sugieren que escinde la toxina exfoliativa desmogleína 1 por el mecanismo de llave-en-cerradura que es común a muchas enzimas proteolíticas con especificidades de sustrato limitada. Este mecanismo extraordinario dirigido eficientemente una molécula - desmogleína 1 - que permite staphylococcus crezca por debajo de la barrera epidérmica, pero superficial suficiente para ser contagiosas por contacto con la piel.

VII. Diagnóstico y Tratamiento

a. Impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada por estafilococosEl síndrome de la piel escaldada estafilocócica a veces puede parecerse a los de otra enfermedad generalizada formación de ampollas, necrólisis epidérmica tóxica, que por lo general es causada por una reacción a un fármaco.  Estas dos enfermedades se pueden diferenciar rápidamente mediante el examen de una sección congelada de una muestra de biopsia, que muestra una ampolla epidérmico superficial en los casos de síndrome de la piel escaldada y una ampolla subepidérmica con queratinocitos necróticos en necrólisis

epidérmica tóxica. El tratamiento de los pacientes con impétigo ampollar o síndrome de piel escaldada por lo general consiste en antibióticos, pero hay que tener en cuenta que los casos causados por S. aureus resistente a meticilina aureus han sido reported.60, 61

b. El pénfigoLa presencia de autoanticuerpos IgG que se unen a la superficie de queratinocitos o desmogleínas es el estándar de oro para el diagnóstico de pénfigo y su diferenciación de otras enfermedades vesículo o pustulosa. Hasta hace poco, la inmunofluorescencia directa (sobre la piel de los pacientes) o inmunofluorescencia indirecta (en el suero de los pacientes) fue el método estándar de detección de anticuerpos que se unen a la superficie de los queratinocitos. Sin embargo, ELISA con el uso de recombinante desmogleína 1 y desmogleína 3 como antígenos es mucho más simple una más cuantificable de inmunofluorescencia.  ELISA para identificar anticuerpos contra desmogleína 1 y desmogleína 3 puede ser utilizado no sólo para el diagnóstico del tipo de pénfigo, sino también para distinguir los subtipos de pénfigo vulgar (Tabla 1). Puntuaciones de ELISA, que muestran las fluctuaciones paralelas con la actividad del pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo, son útiles para el seguimiento de actividad de la enfermedad, la planificación de los horarios de ahusamiento la terapia con corticosteroides, y predecir las llamaradas o recaídas antes de que sean clínicamente evidentes.  En general, el pénfigo es tratado por la supresión del sistema inmune para embotar la respuesta autoinmune. Sin embargo, la terapia más específica puede ser posible. Por ejemplo, los informes de casos recientes indican que el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que se dirige a las células B (linfocitos que maduran a células plasmáticas productoras de anticuerpos), pueden ser muy eficaces en el tratamiento de pacientes con pénfigo que es refractario a la terapia inmunosupresora más estándar. 63-65 podría ser posible para enfocar el desarrollo de nuevos tratamientos más específicos, para pénfigo sobre los propios autoanticuerpos, especialmente si la población de autoanticuerpos patogénicos en la enfermedad no es diversa. La medida de su diversidad ha sido estudiado por presentación de fago, lo que permite la clonación de anticuerpos monoclonales a partir de antidesmoglein pacientes con pénfigo. Este método ha sido utilizado en los estudios de un paciente con pénfigo vulgaris36 y uno con pénfigo foliáceo (datos no publicados), los resultados indican que las poblaciones de anticuerpos antidesmoglein en ambos casos fueron altamente restringidos, como se juzga por la falta de la diversidad de cadenas pesadas en poblaciones de anticuerpos monoclonales. Este hallazgo contrasta con la población habitual de anticuerpos antibacterianos, que se construyen a partir de una gran variedad de cadenas pesadas y cadenas ligeras. La posibilidad de un patrón estructural común entre los autoanticuerpos pénfigo podría tener implicaciones clínicas para la terapia dirigida contra una subpoblación de anticuerpos, en lugar de la supresión de la producción general de anticuerpos. Por último, la comprensión de cómo las células T y B contribuyen a la respuesta antidesmoglein podría proporcionar otra base para la terapia.  Un modelo de ratón de pénfigo vulgar fue desarrollado por la transferencia de células T y células B de Dsg3-/ - ratones knock-out, en el que desmogleína 3 actúa como un antígeno extraño, en Rag2-/ - ratones inmunodeficientes que expresan desmogleína 3.66 Los destinatarios de T las células y las células B de Dsg3-/ - ratones producían anti-antidesmogleína 3 anticuerpos, y el pénfigo vulgar desarrollaron lesiones. Células T y B eran necesarias tanto para la producción de anticuerpos y la formación de ampollas. Estos resultados son consistentes con la creciente evidencia del papel de las células T autorreactivas en la regulación de la producción de autoanticuerpos IgG patógenos en los seres humanos.  Además, antidesmogleína células T reguladoras 3-específicos se muestran recientemente involucrada en el mantenimiento de la tolerancia periférica a la desmogleína 3 en personas sanas.  Por lo tanto, la manipulación de las células T reguladoras que participan activamente en el control de una variedad de respuestas inmunes fisiológicas y patológicas puede proporcionar una opción prometedora para el tratamiento de pénfigo. 

VIII. ConclusionesSe necesitan más estudios para refinar nuestra comprensión de los mecanismos patogénicos de pénfigo. Este conocimiento servirá de base para el desarrollo de terapias más específicas y mejor tolerado por estos desfiguración y las enfermedades potencialmente mortales. Con el

apoyo de una subvención (AR052672) del Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel (con el Dr. Stanley) y por subvenciones-en-Ayudas a la Investigación Científica del Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología de Japón (a Dr. Amagai). No haber conflicto de intereses pertinentes artículo era reportado. Estamos en deuda con Karl Holubar de fuentes históricas sobre pénfigo neonatal.

Figura 1 (página opuesta). Características clínicas, histológicas y inmunopatológico de pénfigo.La piel de un paciente con pénfigo vulgar mucocutánea (Panel A) muestra una gran erosión rodeado de pequeñas erosiones, resultante de decorticación y de extensión en los bordes de expansivas, ampollas epidérmicas profundas. Por el contrario, un paciente con pénfigo foliáceo (panel B) tiene lesiones escamosas y con costra resultantes de la rotura de ampollas epidérmicas muy superficiales. En el pénfigo vulgar la ampolla intraepidérmica debido a la pérdida de adhesión entre los queratinocitos (acantólisis) ocurre en lo profundo de la epidermis, justo por encima de la capa basal de células (panel C), mientras que en el pénfigo foliáceo que se produce en la epidermis superficial, justo por debajo del estrato córneo (Grupo D). La inmunofluorescencia indirecta en la piel humana normal con el uso de suero (de un paciente con pénfigo vulgar mucosa-dominante) que contiene anti-IgG de desmogleína 3 muestra la tinción profunda en la epidermis (Panel E). El suero de un paciente con pénfigo foliáceo, que contienen anti-antidesmogleína 1 autoanticuerpos IgG, manchas en toda la epidermis (Grupo F). La tinción de IgG dérmica indica que está siempre en la dermis de la piel normal. Ratones neonatales inyectados con IgG de un paciente con pénfigo vulgar mucocutánea tienen extensas ampollas en la piel (Grupo G) con las características histológicas típicas del pénfigo vulgar (Grupo H) y en la deposición in vivo de la IgG en las superficies de queratinocitos (Panel I).

Figura 2. Similitudes clínicas e histológicas entre pénfigo foliáceo y el síndrome de piel escaldada por estafilococos.Los pacientes con pénfigo foliáceo (Grupo A) y las personas con el síndrome de piel escaldada estafilocócica (Panel B) tienen erosiones superficiales escamosas y con costra. Las características histológicas de las ampollas en el síndrome de scaldedskin estafilocócica (panel C) incluyen la pérdida de la adhesión celular en la epidermis superficial, justo por debajo del estrato córneo, que es indistinguible de la pérdida de la adhesión celular en el pénfigo foliáceo (véase la fig. 1D). Ratones neonatales

inyectados con anti-desmogleína 1 autoanticuerpos IgG de los seres humanos con pénfigo foliáceo (Panel D) o la toxina exfoliativa del S. aureus (Panel E) tienen ampollas epidérmicas superficiales con características histológicas idénticas. (Grupo B cortesía del Dr. Albert Yan, y el Panel C cortesía del Dr. Phillip LeBoit.)

Figura 3. Desmogleínas Dirigida por autoanticuerpos IgG pénfigo y la toxina exfoliativa estafilocócica.Desmosomas son uniones adhesivas intercelulares de la epidermis (Grupo A) con una apariencia de microscopía electrónica característica (Panel B). Desmosomas contienen dos componentes principales transmembrana, desmogleínas (DSG) y desmocollins (Grupo C), que se asocian con placoglobina. Plakoglobina también se une a desmoplaquina, que a su vez enlaza los filamentos intermedios de queratina a la desmosomas en la superficie celular. En el epitelio escamoso estratificado, Dsg1 y Dsg3 son los dos principales isoformas desmogleína. Las interacciones exactas adhesivas entre desmogleínas y desmocollins aún no se han dilucidado.

La Figura 4. La teoría de la compensación Desmogleína y los sitios de formación de la ampolla en el pénfigo, impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada por estafilococos.Los triángulos de colores y los rectángulos representan la distribución de Dsg1 y Dsg3 en la piel y las membranas mucosas. Anti-Dsg1 autoanticuerpos IgG en suero de pacientes con pénfigo foliáceo causan ampollas superficiales de la piel; sin ampollas se forman en la epidermis inferior o membranas mucosas, porque Dsg3 mantiene la adhesión célula-célula en esas áreas (Panel A). En el impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada por estafilococos, la toxina exfoliativa (ET) producida por S. aureus actúa como tijeras Dsg1 específicos moleculares y exclusivamente escinde Dsg1 pero no Dsg3, resultando en sólo ampollas epidérmicas superficiales,

porque Dsg3 compensa en otras áreas (Panel B). El suero de los pacientes con pénfigo vulgar mucosa-dominante contiene sólo anti-Dsg3 IgG, lo que provoca ampollas y erosiones mucosas donde no hay una compensación significativa por Dsg1 (panel C).

Tabla 1. Anti-Desmogleína perfiles de anticuerpos en los subtipos de pénfigo.

Subtipo Autoanticuerpos IgGAnti-Desmogleína 1 anti-Desmogleína 3

Pénfigo foliáceo Sí NoEl pénfigo vulgar Mucosas dominante Mucocutánea

NoSí

SíSí