Pedro Silva Dic 2010 - · PDF file8- ESTIMAR PROBABILIDAD 9 ... su operación A8 Omitir...
46
Pedro Silva Dic 2010
Transcript of Pedro Silva Dic 2010 - · PDF file8- ESTIMAR PROBABILIDAD 9 ... su operación A8 Omitir...
Pedro SilvaDic 2010
Confiabilidad Operacional = Reto actual
Confiabilidad del proceso
Confiabilidad física
Confiabilidad humana
Tipos de análisis
Causa Raíz
Cualitativo Cuantitativo
Modelo de Causalidad
Raíz
Básica
Inmediata
Modelo de Causalidad
Raíz –Falta de control
Básica -Condición
Inmediata – Acto o item en falla
Causas de las fallas
Física Humana
Modelo de causalidad para fallas humanas
No Sabe No puede No quiere
Condición del trabajo o del trabajador
Error
SHARP
ATHEANA
THERP
SHERPA
Systematic Human Action Reliability Procedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el análisis de fiabilidad humana.
Cada una de estas actividades consta de inputs, análisis, reglas y resultados.
Los inputs se derivan de las tareas preliminares del análisis de fiabilidad de sistemas y otras fuentes de información, como son procedimientos e informes de incidentes.
Las reglas dan instrucciones de cómo actuar para cada actividad.
Los resultados son el producto de las actividades realizadas.
SHARP - Actividades
• Definición: Determinación de la clase de errores humanos a modelar, para asegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar estén contempladas.
• Selección: Identificar las acciones humanas que son significativas para el análisis de fiabilidad que se esté realizando.
• Análisis cualitativo: Desarrollo de una descripción detallada de las acciones humanas importantes.
• Representación: Selección y aplicación de técnicas para la modelización de las acciones humanas a través de una estructura lógica de modelización. Ej.: Árboles de fallo, árboles de sucesos, diagramas de bloques de fiabilidad, etc.
• Evaluación del Impacto: Analizar las acciones humanas significativas, desarrolladas y representadas en las actividades anteriores.
• Cuantificación: Donde se aplican las técnicas apropiadas para el análisis cuantitativo de cada acción humana. Desarrollo del modelo apropiado y cálculo de la probabilidad.
• Documentación: Incluye la información necesaria para una buena documentación y su trazabilidad.
IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 12
THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP
STEP 1DEFINITION
STEP 2SCREENING
STEP 3BREAKDOWN
STEP 5IMPACT ASSESSMENT
STEP 4REPRESENTATION
STEP 6QUANTIFICATION
STEP 7DOCUMENTATION
FURTHER EVALUATION REQUIRED?
DETAILED ANALYSIS
REQUIRED?
YES
YES
NO
NO
Clasificación de las acciones humanas
• Tipo 1: Acciones relacionadas con pruebas, mantenimiento, calibraciones y realineamientos anteriores a generarse el incidente/accidente.
• Tipo 2: Acciones humanas que, a partir de un error, generan un comportamiento anómalo del sistema, fuera de las condiciones normales de operación, normalmente llamado incidente/accidente.
• Tipo 3: Acciones que, de acuerdo a un procedimiento, un operador puede operar sistemas (o subsistemas), cara a la recuperación de las condiciones normales del sistema.
• Tipo 4: A partir de acciones incorrectas del operador tras un incidente, el operador empeora la situación o complica el comportamiento del sistema.
• Tipo 5: Durante la secuencia de un incidente, son aquellas acciones del operador, no procedimentadas, pero que por su conocimiento o experiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado.
Tomado de: Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Técnico Superior en Prevención de riesgos laborales NTP 619 Ministerio del trabajo y asuntos sociales de España
A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por U.S. Nuclear RegulatoryCommission (NUREG/CR-6350, 1996)
Es un método desarrollado para identificar situaciones que puedan generar errores humanos y contextos potenciales que puedan forzar errores que resulten en una falla humana para realizar correctamente una acción, y para estimar las probabilidades de error humano (HEPS) para los eventos humanos señalados en el modelo de evaluaciones probabilísticas de riesgo (ARP).
ATHEANA - Continuación
• Los errores graves no son causados simplemente por no seguir los pasos de un procedimiento
• Causas de errores graves:– Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formación– Diagnóstico erróneo de las condiciones o respuesta requerida– Negativa a creer indicaciones contradictorias o información– "Errores de comisión"
• El contexto es el factor más importante que determina la probabilidad de error– Condiciones de la planta– Factores que determinan el comportamiento Humano
IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 17
DIAGRAMA DE ANÁLISIS
FACTORES QUE FORZAN EL ERROR
ERROR(HFE)
ACTOS INSEGUROS(UA)
FALLAS POR CAUSAS
HUMANAS
CONDICIONES DE LA PLANTA
ESCENARIO
DISEÑO DE PLANTA
OPERACIONES, MANTENIMIENTO
DECISIONES BASADAS EN
RIESGO
CONTEXTO EN EL CUAL
ES FORZADO EL ERROR
“ERROR HUMANO” MODELO PSA
PSA - Probabilistic Safety Assessment
IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 18
LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
1- DEFINICIÓN Y ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS
2. DEFINICIÓN DEL ALCANCE DEL ANÁLISIS
3. DESCRIPCIÓN DE ESCENARIOS CASO BASE
8- ESTIMAR PROBABILIDAD
9- INCORPORAR EN PSA
7. IDENTIFICAR Y EVALUAR FACTORES COMPLICADOS
4. DEFINICIÓN HFEs Y UAs DE PREOCUPACIÓN
6. BUSQUEDA DE DESVIACIONES A LOS CASOS BASE
5. IDENTIFICACIÓN DE VULNERABILIDADES POTENCIALES
PROCEDIMIENTOS, MMI, ENTRENAMIENTO, ETC.
PSAObjetivos y
preocupaciones técnicasdel análisis
evento inicial, secuenciade eventos
Relevant IEs, sequencias, criterios de éxito
Parametros, comportamientos esperados
Lista de acciones claves que puedan causar el evento
Expectativas operacionales, tendencias, trampas potentiales, etc.
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs
Descripción de escenarios y Uas específicos
Evaluación cualitativa de EFCs for UAs / HFEs
Procedimientos, indicadores (MMI), capacitación, etc.
EOPs y “reglas” de operación
FSAR, EOPs y otras fuentes de espectativas de operación
Technique for Human Error Rate Prediction - THERP
La metodología THERP (Nureg CR/1278) desarrollada por Swain y Guttman (1983) es la técnica más utilizada y más antigua en fiabilidad humana.
Las etapas del THERP son similares a las de los análisis de confiabilidad convencional, excepto en que las actividades humanas sustituyen a los equipos y componentes.
Technique for Human Error Rate Prediction - THERP
Los pasos a realizar son: 1. Definición de los sistemas y de las funciones
2. Lista y análisis de las operaciones humanas requeridas
3. Estimación de las probabilidades de error relevantes
4. Estimación de los efectos de los errores humanos en el sistema o proceso
5. Desarrollo y recomendación de cambios que puedan reducir la rata de fallas
Factores de rendimiento
• Complejidad de la tarea
• Disponibilidad del personal
• Formación
• Tiempo disponible
• Dependencia entre el personal
• Dependencia entre las tareas
Tomado de: Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Técnico Superior en Prevención de riesgos laborales NTP 621 Ministerio del trabajo y asuntos sociales de España
IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 24
ARBOL DE EVENTOS EN UN ANÁLISIS DE CONFIABILIDAD HUMANA
TAREA DE CALIBRACIÓN
A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY
= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION, FAILURE TO B' = FOR A LARGE MISCALIBRATION, FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION, FAILURE TO C' = FOR A LARGE MISCALIBRATION, FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION, FAILURE TO D' = FOR A LARGE MISCALIBRATION, FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
Beneficios del THERP
• Fácil de usar
• Costo relativamente bajo
• Por tener valores tabulados reduce la necesidad de juicio del analista
• Reduce variabilidad en los resultados al haber normas de selección
• No son necesarios programas especializados
Limitaciones del THERP
• Excesivo énfasis en los aspectos de procedimiento
• Detallados modelos de causas de errores pueden enmascarar los verdaderos
• Falso confianza que analiza es muy precisa
• No hay una entrada estructurada del personal de las plantas
• Uso limitado para entender cuestiones importantes y recomendar mejoras
The Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach
(SHERPA)• (Embrey 1986) Fué desarrollado originalmente en
la industria nuclear.
• Utiliza una estructura computarizada de pregunta y respuesta para identificar posibles errores en el análisis de tareas.
• Los errores detectados se basan en la habilidad, normas y conocimiento (SRK), modelo elaborado por Rasmussen et al (1981) y Reason’s (1987) sistema de modelamiento de errores genéricos (GEMS).
SHERPA - Continuación
• SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del árbol jerárquico de tareas (HTA) en sus entradas. Estas son las operaciones o pasos de la tarea realizada para lograr la meta de nivel superior.
• Las operaciones se evalúan para el error potencial utilizando la taxonomía de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1.
• Hay cinco categorías de comportamiento dentro de las cuales pueden ocurrir los tipos de error:– La acción – El control – La recuperación – La comunicación – La selección
• Cada tipo de error en la taxonomía se codifica y se asocia con un modo de error.
Tomado de:Hierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors
Authors:Rhonda LaneNeville A Stanton,David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PHTel: 01895 274000Email:[email protected]
HFMEAHuman Failure Mode and Efect Analisys
Pregunas del HFMEA
• ¿Cuales son sus funciones?
• ¿Qué error se puede cometer?
• ¿Qué causas pueden haber para que cometa ese error?
• ¿Qué sucede cuando se comete el error?
• ¿Qué impacto tiene el error?
• ¿Se puede prevenir el error?
• ¿Qué hacer si no se puede prevenir?
Calificación de la Severidad
Descripción Codigo Definición
Fatalidad, daño grave a lasinstalaciones, alto costo. Impacta producción
5 Fatalidad en el eventoCosto > us$100.000
Herida Severa, daño severo a las instalaciones, impacto en costo, producción
4 Fracturas importante de huesos, lesiones agudas que requieran tratamientos médicos o cualquier lesión que requiera 30 días de incapacidad.Costo > us$70,000 y < us$ 99.999
Herida Mayor, dano mayor a instalaciones, costo medio, impacta producción
3 Fracturas de la mano, muñeca o tobillo, perdida del conocimiento, o cualquier lesión con incapacidad entre 3 y 30 díasCosto >us$30,000 y < us$ 69,999
Herida Menor, daño menor , bajo impacto en costo y no producción
2 Fractura de falanges, torceduras, raspones, moretones, heridas resultantes en menos de 3 días de incapacidadCosto > us$10,000 y < us$29,999
Herida superficial, no impacto en costo, producción
1 Heridas donde se necesita primeros auxilios pero no se incurre en incapacidadesCosto < us$9,999
Descripción Codigo Definición
Altamente probable 5 El evento ocurrirá si no hay controles
Probable 4 El evento es muy probable que ocurra (Al menos unavez) durante la parada
Posible 3 El evento podría ocurrir en varias paradas. Uno en tresaños
Improbable 2 No se espera que ocurra. Uno en cinco años
Remoto 1 Muy rara vez se presenta. Uno en 10 años
Calificación de la Probabilidad
Aislamiento eléctrico
Tarea
Aislamiento eléctricoCodigo
Error Descripción Consecuencia Revisión Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos "as built" el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretación del plano No aisla 1 4 Revisión por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
su operación A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energía (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee el arranque automático y confirme que cada una de las C3 Verificación en objeto equivocado No verifica 1 4 Revisión por parte del Supervisor
fases del interruptor estén aisladas, verificando ausencia de tensión C4 Mal uso del instrumento de medidaNo verifica 1 4 Revisión por parte del Supervisor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del instrumento de medidaNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Señalice el interruptor con tarjeta de "No operar" diligenciada por el I1 Omitir la tarea Posible energización involuntariaTarea 6 1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energización involuntariaTarea 6 1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados, así: Uno del (los) ejecutante (s), I1 Omitir la tarea Posible energización involuntariaTarea 8 1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energización involuntariaTarea 8 1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado, y opere el botón de arranque para asegurarse de que éste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompañamiento del operador
no operará.
8 Si el trabajo eléctrico a realizar requiere aislamiento eléctrico positivo, A8 No realiza la tarea Posible energización involuntaria1 4 Check list con firma del grupo
extraiga el cubículo siguiendo el procedimiento de Extracción
e introducción de cubículos de baja tensión.
Tarea
Evaluación de Riesgos
RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Altamente
Probable5
Probable4
Posible3
Improbable2
Remoto1
Fatal 25 20 15 10 5
Severo 20 16 12 8 4
Mayor 15 12 9 6 3
Menor10 8 6 4 2
Superficial5 4 3 2 1
SEV
ERID
AD
10
Evaluación de Riesgos
ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigar el caso, removiendo/reduciendo los riesgos o mejorando las medidas de control.
MEDIORiesgo no aceptable. Necesita investigación para considerar las mejoras razonablemente practicables para llevarlo tan bajo como sea razonablemente practicable).
BAJODetallado trabajo para soportar la conclusión
Donde:
=1
MTBE
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
R
1
0,37
t1
(Rata constante de falla)
e -tR =
Confiabilidad humana
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
Métodos de análisis
• Los análisis de fallas humanas pueden ser realizados usando las mismas técnicas usadas para el análisis de fallas de los equipos:
– RCA
– RCFA
– FMEA
• Igual el riesgo se evalúa utilizando la matriz de riesgos: Probabilidad por Consecuencia
Recomendaciones
• Comenzar el análisis confiabilidad humana durante la construcción de la planta o sistema, no después
• Caracterizar los errores y sus causas básicas
• Habilidades importantes para el equipo de trabajo:– Conocimiento del modelo de árbol de fallas
– Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de la planta
– Capacidad de mantener la perspectiva de construcción de escenarios de eventos
– Capacidad para integrar los modelos y métodos
Pasos a seguir
• Establecer un proceso de análisis de fallas humanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medio entre errores humanos)
• Caracterizar los errores y las causas básicas de las fallas humanas (Condiciones del trabajo y del trabajador)
• Realizar análisis de causa raíz para fallas humanas
• Realizar HFMEA para tareas criticas
• Mejorar, mejorar y mejorar
Modelo de causalidad para fallas humanas
No Sabe No puede No quiere
Condición del trabajo o del trabajador
Error
Visite http://www.youtube.com/watch?v=Y5ywMb6SeGc para ver el video de esta presentacion
