PEDIATRÍA Grado

TEMA 19 MALNUTRICIÓN PROTEÍCO-

ENERGÉTICA. ETIOLOGÍA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO

Curso 2012-13

Prof Ignacio Obando Santaella

UNIDAD DOCENTE DE PEDIATRÍA

HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO

OBJETIVOS

Concepto

Relevancia de malnutrición. Mortalidad infantil en países en desarrollo

Definiciones

Medidas antropométricas. Perímetro mediobraquial. Tablas estandarizadas

OMS

Epidemiología de la malnutrición

Síndromes clínicos. Marasmo y kwashiorkor

Aspectos fisiopatológicos malnutrición

Anamnesis y clínica

Exámenes complementarios

Tratamiento en función de gravedad y medio

Mensajes clave

CONCEPTO MALNUTRICIÓN OMS

Desequilibrio a nivel celular entre el suministro de

nutrientes y energía y las demandas por parte del organismo

de estos para asegurar el crecimiento, mantenimiento y las

funciones específicas

Mortalidad Infantil y Malnutrición

> 50% de la mortalidad infantil en países en desarrollo

atribuible a la malnutrición:

Entre las 4 principales causas de mortalidad infantil, diarrea,

neumonía, sarampión y malaria, se considera que la causa de muerte

es atribuible a la malnutrición en 44.8%-60.7%

RR de mortalidad: 8.4 (malnutrición grave)

4.6 (malnutrición moderada)

2.5 (malnutrición leve)

> 80% de casos totales de mortalidad ocurren en niños con

malnutrición leve-moderada (peso para talla 60-80%)

Malnutrición Infantil en Países Desarrollados

Generalmente infraestimada

Prevalencia de malnutrición entre niños hospitalizados 6%-51%

Causado por perdida anormal de nutrientes, mayor gasto

energético o menor ingesta alimentaria, lo que ocurre en el

contexto de enfermedades crónicas:

Fibrosis quística, insuficiencia renal crónica, procesos oncológicos,

cardiopatías congénitas y enfermedades neuromusculares

DEFINICIONES DE MALNUTRICIÓN

Clasificación Definición Grado

Gómez Peso/ P50 peso para

edad

Leve (grado 1) 75%-90% PE

Moderado (grado 2) 60%-74% PE

Grave (grado 3) < 60% PE

Waterlow Peso/ P50 peso para

talla (PT)

Leve 80%-90% PA

Moderado 70%-80% PA

Grave < 70% PA

OMS (wasting) Score z (DE) media PT

Moderado -3≤ score z < 2

Grave score z < -3

OMS (stunting) Score z (DE) media altura para edad

Moderado -3≤ score z < 2

Grave score z < -3

Score z: valor en paciente- media valores poblacionales/ DE poblacional

Wasting mejor medidor de desnutrición aguda y stunting de crónica

Curvas de referencia OMS: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

DEFINICIONES DE MALNUTRICIÓN II

Clasificación Definición Grado

Kanawati Circunferencia braquial/ circunferencia occipitofrontal

Leve < 0,31

Moderado < 0,28

Grave < 0,25

Cole Score z (DE)de IMC para

edad

Grado 1 IMC score z < -1

Grado 2 IMC score z < -2

Grado 3 IMC score z < -3

Poskitt IMC/P50 IMC x 100

Subnutrición 89-90%

Malnutrición < 85%

Utilidad del Perimetro Mediobraquial para Evaluación de Malnutrición

Medida marcador de peso y perimetro craneal de talla. Útil

cuando no se dispone de medidas exactas de peso y talla

Presencia de edemas y perimetro mediobraquial (PMB) mejores

indicadores de malnutrición grave aguda

PMB < 110 mm malnutrición grave: mejor metodo evaluación

nutricional con independencia de edad ( simplicidad, exactitud,

sensibilidad y especificidad)

Buen predictor antropométrico de mortalidad por malnutrición.

http://www.msf.es/cibermaraton08/pdf/

brazaleteMuac.pdf

http://www.who.int/childgrowth/software/en/

http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/antropometria.htm

Epidemiología de Malnutrición Infantil en Países en Desarrollo

Unicef 2005: 20% niños < 5 años en paises con ingresos

bajos-medios estaban desnutridos (score z peso para edad <

2DE) y 32% stunted (crecimiento disminuido de origen

nutricional) (score z talla para edad < 2DE)

UN estableció como uno de los objetivos del milenio reducir a

la mitad las personas que pasan hambre en el mundo 1990-

2015. Mejoria en Latín-América y Sudeste asiático. Africa

continua incrementándose (inestabilidad político-social y VIH)

Síndromes Clínicos en Malnutrición Grave

Marasmo y kwashiorkor representan los dos principales síndromes clínicos de las formas extremas de malnutrición proteico-calórica

Con frecuencia se suelen presentar formas con cuadro clínico mixto

Se diferencian en base a los hallazgos clínicos siendo la principal diferencia la presencia de edema en el kwashiorkor .

Características Clínicas del Marasmo

Formá más comun y se caracteriza por:

Depleción marcada de las reservas grasas subcutáneas

Atrofia muscular (comienzo en axila y pliegue inguinal, seguido de muslo y glúteos, torax , abdomen y cara)

Ausencia de edema

Ocurre en < 5 años y especialmente en primer año (mayores demandas energéticas y mayor susceptibilidad a infección). Otras características físicas relevantes incluyen:

Piel xerótica y arrugada

Bradicardia, hipotensión e hipotermia

Facies senil/simiesca

Apatia con irritabilidad y llanto cuando se les coge

Características Clínicas del Kwashiorkhor

Descrita en 1935 (enfermedad del destete). Afecta a lactantes mayores y niños pequeños como resultado de dieta con proteinas inadecuadas pero con ingesta calórica razonable

Se caracteriza por:

Peso casi normal para edad

Edemas generalizados

Dermatosis y pelo hipopigmentado (amarillo rojizo)

Distensión abdominal y hepatomegalia

El edema por una combinación de albumina baja, incremento en cortisol e incapacidad para activar la ADH

Características Clínicas del Kwashiorkhor Marasmático

Cuadro con clínica mixta

Se caracteriza por:

Atrofia grasa y muscular importante

Edemas y cierto grado de hepatomegalia

Crecimiento disminuido

Cambios leves en piel y pelo

Fisiopatología en la Desnutrición y Mecanismos Adaptativos

Afecta a todos los órganos y sistemas, especialmente si

están en una fase de crecimiento

Las consecuencias fisiopatológicas de la reducción

energética dependen de tipo de restricción energética,

edad, duración, existencia de infecciones crónicas

asociadas y estado nutricional previo

Estos factores difieren en países en desarrollo y

desarrollados y condicionan la clínica

Fisiopatología en la Desnutrición y Mecanismos Adaptativos II

La principales adaptaciones fisiológicas a la ingesta

energética inadecuada incluyen:

Reducción del crecimiento

Pérdida de la masa grasa, muscular y visceral

Metabolismo basal reducido

Disminución del gasto energético global

El marasmo representa una respuesta adaptativa a la

inanición y el kwashiorkor una respuesta maladaptativa

Fisiopatología en la Desnutrición y Mecanismos Adaptativos III

A nivel bioquímico se producen cambios metabólicos

hormonales y glucoregulatorios

Fase precoz con gluconeogénesis rápida uso de aa y

pérdida de masa muscular

Fase posterior: conservación proteínas y mobilización de grasas

con lipolisis y cetogénesis

A nivel electrolítico: retención de Na y depleción de K

intracelular (actividad disminuida de la bomba de Na)

Daño oxidativo por deficiencia de antioxidantes directos o

micronutrientes que actuan como cofactores de estos

Alteraciones en Sistemas Orgánicos

Sistema orgánico Alteraciones

Endocrino Niveles disminuidos T3, insulina, IGF-1

Niveles elevados de GH y cortisol

Depleción niveles de glucógeno, intolerancia leve glucosa

Inmune Alteración inmunidad celular: atrofía tímica, CD4/CD8

Función fagocítica alterada, IgA secretoria disminuida

Resultado: incremento susceptibilidad infecciones invasivas

Gastrointestinal Atrofia vellosidades (perdida de disacaridasas, alteración permeabilidad intestinal), sobrecrecimiento bacteriano

Atrofia pancreática (malabsorción grasas), Estetatosis hepática

Cardiovascular Alteración contractilidad, disminución gasto cardiaco (proporcional a pérdida de peso)

Bradicardia e hipotensión (casos graves), volumen intravascular

Arritmias

Alteraciones en Sistemas Orgánicos II

Sistema orgánico Alteraciones

Respiratorio Ventilación minuto reducida (masa torácica reducida, tasa metabólica disminuida, alteraciones electrolíticas)

Respuesta ventilatoria a hipoxia alterada

Neurológico Reducción en nº neuronas, sinapsis, arborizaciones dendríticas y mielinización tamaño cerebral disminuido

Retraso en funcionamiento global, función motora y memoria

Neonatos y lactantes pequeños mayor susceptibilidad

Hematológico Anemia normocrómica (deficit hierro y folatos e infecciones)

Coagulación preservada

Anamnesis en la Desnutrición

Factores sociales

Antecedentes pre/postnatales

Hª nutricional y evolución peso/talla

Patología favorecedora

Procesos que aumenten requerimientos energéticos

Trastornos gastrointestinales incluyendo alergias alimentarias

Alteraciones masticación/deglución

Tratamientos farmacológicos

Trastornos conducta alimentaria

Hallazgos Clínicos en la Desnutrición

Hallazgos iniciales: carencia masa adiposa, pobre masa

muscular e irritabilidad

Progresión afecta al crecimiento (stunting) y afectación de

otros sistemas

La deficiencia de micronutrientes (vitaminas y minerales)

es frecuente y produce síntomas correspondientes:

Más habituales: Fe, Zn, ioduro y vitamina A.

También son importantes Ca, Vitamina C y D, tiamina, folatos y

riboflavina

Signos Clínicos de la Desnutrición

Lugar Signos

Facies Luna llena (kwashiorkor), simiesca (marasmo)

Ojos secos, manchas Bitot (vitamina A), edema periorbitario

Boca Estomatitis angular, queilitis, glositis, encias sangrantes (vitamina C)

Hipertrofia parotídea

Dentición Moteado esmalte, erupción retardada

Piel y uñas Piel fláccida y arrugada (marasmo), brillante y edematosa (Kwashiorkor), hiperqueratosis folicular, areas parcheadas hipo e hiperpigmentación,

erosiones, mala cicatrización, coiloniquia, uñas quebradizas con vetas y surcos

Pelo Quebradizo, bandas alternantes pelo normal y claro

Signos Clínicos de la Desnutrición II

Lugar Signos

Muscular Atrofia muscular particularmente muslos y nalgas, signos de Chovstek o Trousseau (hipocalcemia)

Esqueleto Deformidades consecuencia deficiencia calcio, vitamina D y C

Abdomen Distensión abdominal, hepatomegalia con hígado graso , ascitis posible

Cardiovascular Bradicardia, hipotensión, gasto cardiaco disminuido, vasculopatía microvasculatura

Neurológico Retraso global del desarrollo, alteraciones de memoria, ausencia reflejos tendinosos

Hematológico Palidez, petequias

Comportamiento Letargia, apatía, irritabilidad al manipularlo

Exámenes Complementarios

OMS recomienda solicitar en países en desarrollo:

glucemia, Hb y frotis, electrolitos, albúmina sérica,

elemental y cultivo de orina elemental análisis microscópico

de heces y cultivo incluyendo parásitos y VIH

Exámenes Complementarios II Países Desarrollados

Análisis inicial hemograma con metabolismo férrico, PCR,

albumina, F Alcalina, elemental y cultivo de orina

Estudios de otros marcadores de malnutrición no son

necesarios rutinarios (alterados en 1%). Entre estos destacan:

Proteinas nutricionales de vida media corta (prealbumina, RBP), IGF-1

Determinación de aa., ac. grasos esenciales, vitaminas y elementos

trazas

Estudios función inmune

Otros estudios incluyendo determinaciones hormonales e imagen

según necesidad

Tratamiento. Generalidades

La OMS ha elaborado un manejo en tres

Resucitación y estabilización

Rehabilitación nutricional

Seguimiento y prevención de recurrencias

Una vez empezado ttº puede fallecer durante la fase inicial por

síndrome de realimentación: deshidratación, trastornos

electrolíticos e insuficiencia cardíaca

http://www.alimentacion.org.ar/documentos/directrices_desnutricion_OMS_2004.pdf

Algoritmo para Decidir Necesidad Hospitalización en Países en Desarrollo

Triage Inicial en la Comunidad

Presencia de edema

Score z P. para T. < -3 o CMB < 110 y alguno de signos clínicos de gravedad*

Desnutrición aguda grave complicada

Ingreso

No Si

Score z P. para T. < -3 o CMB < 110 y clínicamente bien, alerta y buen apetito

Score z P. para T. < -2 o CMB > 110 y clínicamente bien, alerta y buen apetito

Desnutrición grave no complicada

Desnutrición moderada no complicada

Ttº ambulatorio Alimentación suplementaría ambulatoria

* Letargia, hipotermia, fiebre alta dificultad

respiratoria, insuficienia cardíaca, deshidratación o

anorexia

Fase de Resucitación y Estabilización

Duración aproximada una semana

Inicio lento y gradual de alimentación (60-80% necesidades

calóricas)

Generalmente necesidad alimentación sonda NG continua o

tomas pequeña frecuentes con suplementación vitaminas y

fosfato oral

Sindrome realimentación: inhibición gluconeogénesis y

liberación insulina: Influjo intracelular de K, Mg y P

Antibioterapia si sospecha infección

Fase de Rehabilitación Nutricional

Una vez resueltas complicaciones agudas, correccion de

trastornos electrolíticos y recuperación de apetito.

Duración 2-6 semanas

Objetivos principales:

Incrementar ingesta calórica (120-140%). Ferroterapia

Tratar infecciones ocultas

Inmunizaciones

Mejorar el soporte familiar

Estimulación actividad sicomotora

Fase de Seguimiento y Prevención de Recurrencias

Intervenciones efectivas en prevención de recurrencias

incluyen:

Promoción lactancia materna

Alimentación complementaria y suplementaria

Suplementación con Zn y vitamina A

Yodación universal de la sal (reduce stunting 36% y

mortalidad 25% en < 3 años)

Lavado de manos y otras medidas de higiene

Mensajes Claves I

Malnutrición principal causa mortalidad infantil en paises no desarrollados

y asociada a secuelas somáticas y neurocognitivas graves y permanentes.

Infraestimada en pacientes hospitalizados en países desarrollados.

Generalmente asociada a enfermedades subyacentes

Utilidad de valoración antropométrica para definir la existencia y grado de

malnutrición. Perímetro mediobraquial medida muy útil y sencilla de aplicar

en medios con pocos recursos

Desnutrición inicialmente afectación ponderal con perdida masa grasa y

muscular y posteriormente al crecimiento (talla y PC)

Mensajes Claves II

Afectación de todos los órganos o sistemas. Vigilancia de trastornos

electrolíticos y déficit de micronutrientes y vitaminas asociados

Riesgo incrementado de infecciones parasitarias e invasivas que favorecen

perpetuación del proceso

Tratamiento estructurado en función de la gravedad. Hospitalización

únicamente en casos graves . Vigilar en estos casos riesgo de síndrome de

realimentación en la fase inicial de tratamiento

Necesidad de incrementar la sensibilización y grado de participación

individual y colectivo en este problema de salud de tan gran magnitud