Ped-27 Fiebre, Fisiopatologia y Tratamiento_v0-08

8/19/2019 Ped-27 Fiebre, Fisiopatologia y Tratamiento_v0-08

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PED-27

FIEBRE, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTORevisión: 0

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Fiebre:Fisiopatología y Tratamiento

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Dr. Fernando Lamas Dr. Gustavo Sastre

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INTRODUCCIÓN- La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.- El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotálamo.Este centro mantiene la temperatura corporal de los órganos internos o temperatura corporalcentral entre 37 y 38 ºC, principalmente por su capacidad para equilibrar la pérdida de caloren la periferia con la producción de calor en los tejidos, en particular el hígado y losmúsculos.- La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico máximovespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mínimo entre las 2.00 y las 4.00 de lamadrugada, siendo la amplitud de esta variación de unos 0,6 -1ºC. En las mujeres latemperatura aumenta medio grado en la segunda parte del ciclo menstrual, después de laovulación.

DEFINICIÓN: FIEBRE E HIPERTERMIALa fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos.

En la fiebre el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado,conservándose los mecanismos del control de la temperatura. Por consiguiente se conservael ciclo circadiano de la misma.

En la hipertermia fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que laproducción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico enniveles normotérmicos

De forma característica la hipertermia no responde a los antipiréticos (fármacos quedisminuyen el punto de ajuste hipotalámico de la temperatura), mientras que hay ciertadisminución de la temperatura corporal en los pacientes febriles luego de dosis adecuadas. Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoración en un paciente contemperatura elevada. Ausencia de variación circadiana de la temperatura. Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son:

- el golpe de calorla hipertermia maligna por anestésicos- el síndrome neuroléptico maligno- la hipertermia inducida por drogas

Fiebre hipotalámica o central.

Son pacientes donde el punto de equilibrio hipotalámico está elevado debido a una afecciónlocal (traumatismo, infarto, tumor, encefalitis, etc). Esta fiebre se caracteriza por la ausenciade variación circadiana, anhidrosis (uni o bilateral), resistencia a los antipiréticos conrespuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel deconsciencia.

BALANCE TÉRMICO- El cuerpo tiene una temperatura interna de 37ºC, mientras que la temperatura cutánea esde 33.5ºC.- Básicamente la temperatura corporal se obtiene del balance entre el calor producido y eleliminado. El mantenimiento de la temperatura corporal depende del calor producido por laactividad metabólica y el perdido por los mecanismos corporales, así como de lascondiciones ambientales y de la conductancia.


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Termogénesis o producción de calorLa termogénesis, o generación de la temperatura se realiza por dos vías:Rápida (termogénesis física): producida en gran parte por el temblor y el descenso delflujo sanguíneo periférico.Lenta (termogénesis química): de origen hormonal y movilización de sustratos procedentedel metabolismo celular. Calor Metabólico: la producción de calor se incrementa con la actividad metabólica del músculoesquelético, como ocurre durante el ejercicio. En condiciones basales, la producción total decalor genera entre 65-80 cal/h, que pueden incrementarse hasta 300-600-900 cal/h duranteel ejercicio. Además cuando se tirita de forma intensa, el trabajo muscular incrementa laproducción de calor y aumenta el metabolismo de las células musculares. También aumenta la producción de calor: la ingesta de alimentos y el aumento delmetabolismo basal (por la acción de las hormonas tiroideas, adrenalina (stress), en menorparte noradrenalina y la estimulación simpática) son importantes factores termogénicos. Enun cuerpo en reposo con intercambio de calor cero, el calor metabólico podría aumentar latemperatura corporal unos 2º por hora

Termólisis o pérdida de calorSon diversos los mecanismos mediante los cuales se pierde calor: Evaporación: es el mecanismo principal. Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto nivel, se suda; al evaporarse elsudor se enfría la piel y este enfriamiento se transmite a los tejidos. Se pierde

aproximadamente 1 cal por cada 1.7 ml de sudor. Desafortunadamente, incluso en los casosde máxima eficacia, el sudor solo puede eliminar entre 400-500 cal /h. El mantenimiento de la sudación requiere la reposición de las pérdidas de líquidos yde iones de Cl y Na. De lo contrario, no sería posible mantener la producción de sudor deforma indefinida. La capacidad de sudoración también puede verse retrasada si no se ingiere glucosa. La humedad del ambiente también es un factor fundamental. A través de laevaporación, el sudor enfría la piel y ésta la sangre, pudiendo perderse hasta 585 caloríaspor litro de sudor. Si la humedad atmosférica es superior al 60% y la temperatura ambientalpor encima de 32º, el sudor no se evapora, no disipándose el calor.

Otras formas de ganancia o pérdida de calor son:

Conducción: Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies corporales con elexterior. Convección Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas, en estecaso el aire o el agua. Cuando el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se hacalentado por el contacto por la piel, cuanto mayor es el movimiento o cuanto más frío sea,por ejemplo en el agua, mayor es el ritmo de eliminación de calor. Aunque la conducción y la convección eliminan constantemente el calor cuando latemperatura exterior es menor que la del cuerpo, sólo supone una pequeña pérdida de entreel 10 y el 20%. No obstante un cuerpo sumergido en el agua puede perder hasta veintiséisveces más calor que con una temperatura similar del aire.


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Radiación En reposo es el método principal de pérdida del exceso de calor corporal.Aproximadamente el 60% del calor expelido corresponde a la radiación. Es liberado pormedio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas electromagnéticas. Si latemperatura exterior es superior al cuerpo este recibe por el mismo método calor irradiado.La radiación se emite en proporción inversa, el frío al caliente y el caliente al frío. El sol esun tremendo irradiador de calor.

Conductancia La condutancia se refiere al transporte o comunicación que existe entre las estructurasinternas del cuerpo (músculos, tejidos, centros de regulación) y la superficie corporal. El aumento de la conductancia requerido cuando se necesita eliminar calor desde elinterior del cuerpo, para lo cual se produce por un incremento del flujo sanguíneo ydistensión de la superficie de los vasos. El objetivo es hacer llegar a la superficie corporal lamayor cantidad de calor producido en el interior, para poder ser eliminado. Por otra parte cuando el organismo lo que quiere es conservar la temperatura, se generauna vasoconstricción cutánea.

CUADRO RESUMEN:Termolisis Pérdidas cutáneas

ConducciónConvección

RadiaciónEvaporación Vías respiratorias, piel y jadeo

Piel: sudorCalentamiento del aire inspiradoPérdida de calor por heces y orina

Termogénesis Ingesta de alimentosAumento del metabolismo basal celular

Por aumento de la actividad muscularAcción de la hormona tiroidea y la adrenalinaEstimulación simpática

REGULACIÓN HIPOTALÁMICA

• Para mantener constante esa temperatura, existen múltiples mecanismos que estáncontrolados por el hipotálamo, que es donde se centraliza la regulación de la temperatura. Elhipotálamo se encarga de regular las propiedades del medio interno y funciona de formaparecida al termostato. Cuando la temperatura es menor que aquella a la cual hemosajustado el termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos hasta que la temperaturaes igual a la deseada. Si la temperatura detectada es mayor que la del punto de ajuste,adecua las respuestas para que la temperatura baje.

El hipotálamo puede actuar sobre la temperatura corporal mediante múltiplesmecanismos.


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La circulación cutánea: Cuando la temperatura es baja, el hipotálamo activa las fibrasnerviosas simpáticas que van a la piel, por lo que llega menos sangre a la piel. En cambio,cuando la temperatura es elevada las arterias cutáneas se dilatan, la sangre llega a lasuperficie de la piel y allí se enfría en contacto con el aire (por eso cuando hace calor la pielse pone enrojecida).El sudor. Cuando la temperatura es elevada las glándulas sudoríparas producen sudor, estese evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina calor.Contracción muscular. El frío produce contracciones musculares involuntarias, queaumentan el tono muscular o contracción basal que tienen los músculos, y si es más intensoproduce un temblor perceptible. Estas contracciones consumen energía que se transformaen calor.Piloerección. El pelo cutáneo se levanta debido a la contracción de unos pequeñosmúsculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce la “carne de gallina”. En humanoseste reflejo tiene poca importancia, pero en especies con un pelo tupido, hace que quedeatrapada una capa de aire debajo del pelo que aísla y disminuye la pérdida de calor.Aumento del metabolismo. El hipotálamo aumenta la producción del la hormona TRH, estaestimula la producción en la hipófisis de TSH, la cual a su vez incrementa la secreción dehormonas en la glándula tiroides, y finalmente estas, estimulan la producción de calor entodas las células del organismo. Esta respuesta no está muy desarrollada en humanos perosí es importante en otras especies animales.

PATOGENIA DE LA FIEBREMuchas proteínas, productos del metabolismo de las proteínas y otras sustancias,

especialmente toxinas de tipo polisacárido liberadas a partir de las membranas celulares delas bacterias, pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato hipotalámico. Lassustancias que producen este efecto se llaman pirógenos.

Pirógenos exógenos: Son agentes (animados e inanimados) que inducen la síntesis de una sustanciaintermediaria, el pirógeno endógeno, que determina cambios en el SNC y conduce a laproducción de fiebre. Incluye:o agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parásitos)o productos bacterianos (exotoxinas y lipopolisacáridos)o productos fúngicos (lipopolisacáridos, proteínas)

o esteroides (etiocolanona)o agentes farmacológicos (cochicina, bleomicina)o antígenos no microbianos (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina)o adyuvantes sintéticos, etc. Debido a su tamaño o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan su accióndirectamente en los centros hipotalámicos, ni que tengan receptores específicos a ese nivel.Se ha demostrado que actúan sobre células productoras de pirógenos endógenos,induciendo su formación y liberación. Entre los pirógenos exógenos más potentes se encuentra el lipopolisacárido de lasbacterias gram negativas (endotoxina) que es capaz de producir fiebre.


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Pirógeno endógeno: Se ha demostrado que el pirógeno endógeno es sintetizado a partir deaminoácidos cuando los macrófagos son activados por los pirógenos exógenos. Elleucocito no activado tiene reprimido el genoma para el pirógeno endógeno. Al activarse sedesreprime el genoma mencionado, el cual se transcribe en nuevo ARN mensajero,determinado la síntesis proteica para la formación del pirógeno endógeno. Además de las células mencionadas, existen otras también productoras de pirógenoendógeno; ellas son los monocitos y eosinófilos, macrófagos tisulares como las células deKupffer, queratinocitos, células endoteliales, células B, mesangiales, gliales y algunascélulas tumorales. Cuando las bacterias o productos de degradación de las bacterias están presentes enlos tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguíneos, los macrófagostisulares y los linfocitos T killer. Todas estas células, a su vez, digieren los productosbacterianos y después liberan a los líquidos corporales la sustancia interleuquina I,denominada pirógeno endógeno. Actualmente al hablar de pirógeno endógeno nos referimos a:- IL I -Factor de necrosis tumoral alfa- Interferones- Familia de sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor inhibidor de laleucemia, factor neurotrópico ciliar y oncostatina M)

Mecanismos de regulación de la temperatura:

Luego de producido el pirógeno endógeno, es liberado hacia la circulación, donde reaccionacon los receptores del centro termorregulador del hipotálamo anterior; por acción directa delpirógeno endógeno, o por producción local de prostaglandinas, se trasmite información delhipotálamo anterior a través del hipotálamo posterior lo que origina el estímulo de nerviossimpáticos, vasoconstricción dérmica, disminución de la pérdida de calor y fiebre.A partir de la formación del pirógeno endógeno se desencadenan los mecanismos queculminan en la elevación térmica.

• El primer paso es la modificación del punto de ajuste de los centros termorreguladoreshipotalámicos, que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como consecuenciade ello, la zona preóptica del hipotálamo anterior actúa como si la sangre que lo irrigaestuviera a una temperatura inferior a la normal y envía señales al hipotálamo posterior, dedónde parten los estímulos hacia los sectores hipotalámicos que regulan la producción

térmica y la conservación de calor.- El incremento en la termogénesis se hace efectivo fundamentalmente al estimularse lazona dorsomedial del hipotálamo posterior, donde hay neuronas que trasmiten impulsos através del tronco encefálico hacia las columnas laterales de la médula y de ahí, a lasmotoneuronas del asta anterior. Estos estímulos aumentan el tono de los músculosesqueléticos hasta alcanzar un determinado nivel crítico en que se producen los escalofríos.- Por otra parte, por la excitación de los núcleos simpáticos del hipotálamo posterior seproduce vasoconstricción periférica que lleva a evitar la pérdida de calor.- A ello se agrega la sensación de frío que experimenta la persona y que lo llevaprocurar elevar su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo, calefacción,etc.). El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura de la

sangre que irriga el hipotálamo se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese


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momento, desaparecen los escalofríos y la sensación de frío, disminuyendo algo lavasoconstricción.- La eliminación y la ganancia de calor se balancean nuevamente pero a un nivel más altoque en condiciones normales.

- Esta situación persiste hasta tanto esté presente la causa que mantiene el estímulopara la producción del pirógeno endógeno. Al eliminarse la noxa, desaparece el pirógenoendógeno de la circulación, el punto de ajuste térmico retorna a su nivel normal y elorganismo pone en juego lo necesario para reducir la temperatura. Ello implica sudoraciónprofusa, vasodilatación cutánea e inhibición de la termogénesis hasta que la temperaturacorporal llegue a las cifras normales.

CLASIFICACIÓN: TIPOS DE FIEBRE

Según etiología

La fiebre es la manifestación más frecuente de una infección. Sin embargo, también puede ser producida por otros muchos trastornos:- trastornos vasculares (embolia pulmonar e infarto de miocardio)- enfermedades inmunitarias (fiebre por fármacos y trastornos del tejido conectivo)- neoplasias (en especial los linfomas y tumores sólidos) -enfermedades metabólicas (crisis tiroidea) -traumatismos. Fiebre de origen desconocido

Según la evolución:

Continua: oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca fluctuación. Es la queaparece en la fiebre tifoidea, en la neumonía neumocóccica, pero no en las infeccionesintravasculares.

Intermitente o “en agujas”: grandes oscilaciones diarias. La temperatura vafluctuando de la fiebre a la normalidad a lo largo de cada día. Suele deberse a procesossépticos por gérmenes piógenos, pero también puede originarla la tuberculosis miliar, loslinfomas y las drogas. Este tipo de fiebre es característico del paludismo (malaria), trasmitidopor el mosquito Anopheles hembra; el agente es el esporozoo plasmodium, que cumple unciclo vital que se repite cada 48 a 72 hs. lisando eritrocitos, lo que desencadena este tipo defiebre.


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Remitente: la temperatura vuelve a la normalidad cada día, pero sin llegar aalcanzarla. Se da en muchas enfermedades febriles, supuraciones y sinusitis.

Reincidente, recurrente, periódica u ondulante: alternancia de períodos de fiebrecontínua con otros de normalidad térmica (apirexia). Aparece en la malaria, fiebrereincidente del piojo o garrapata, enfermedad de Hodgkin, también en la brucelosis. Pero elmejor ejemplo de este tipo de fiebre es la borreliosis o “fiebre recurrente”. Esta enfermedades de comienzo repentino con un período febril de 3 a 4 días, seguido de uno afebril de másde una semana(con un rango de 3 a 36 días) solo para ser seguido por otro período febril dela misma duración que el primero, pero con menor severidad. De esta manera existenperíodos sucesivos febriles y afebriles disminuyendo gradualmente los períodos febriles ensu severidad hasta que la enfermedad termina, por lo general, después de 3 meses si no serecibe tratamiento

Según la intensidad:

subfebril o febrícula: menos de 37,5ºC fiebre ligera: menos de 38ºC fiebre moderada: 38 – 39ºC fiebre alta: 40ºC hiperpirexia: 41ºC


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Según la duración:

De corta duración: de horas o pocos días, inferior a las dos semanas.Ejemplos: Infección de vías respiratorias superiores, faringo-amigadlitis estreptocócicasotitis media aguda, infecciones urinarias, neumonía atípica, hipersensibilidad a drogas, etc Persistente: de más de dos semanas o meses.Ejemplos 3 causas infecciosas comunes son: tuberculosis diseminada, abscesosintrabdominales pirógenos ocultos, y con menor frecuencia, endocarditis infecciosa. Losniveles duraderos y notables de fiebre a menudo provienen de las llamadas enfermedadesvasculares del colágeno y algunas neoplasias, en particular linfomas.

CLÍNICA DE LA FIEBRE PODEMOS DISTINGUIR 3 FASES:

a) Prodrómica o de preparación: Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias, cefaleas, depresión,palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal. Existe un ascenso térmico progresivo. Este período dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rangonormal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógenos endógeno y estosse encuentran en la circulación. Se incrementan la producción y conservación de calor, acumulando calor endógenocomo consecuencia del predominio de los fenómenos de termogénesis sobre los de

termólisis, de ahí la palidez, frialdad cutánea y la piloerección, así como de la contracciónmuscular (escalofríos). La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, pero también puede serasintomática y pasar inadvertida. Es más evidente clínicamente cuando la forma deinstauración es brusca.

b) Estacionaria o de estado : La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores yse llega a esta fase de estabilización. Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios sonvarios y constituyen el síndrome febril. En esta etapa aumenta el gasto cardíaco, y la frecuencia cardíaca aumenta en forma

paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. La hiperventilaciónpresente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a nivel del centrorespiratorio y también a la acumulación de CO2 en el centro respiratorio como consecuenciade la disminución del flujo sanguíneo cerebral durante la fase de escalofríos. Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses, dependiendo del procesocausante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc. El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado detemperatura por encima de 37ºC, predominando las vías catabólicas que incluyen laproteólisis a nivel muscular. La proteólisis sería causada por el pirógeno endógeno a travésde la formación de PE2 a nivel local, esto se refleja por aminoaciduria y proteinuria. Tambiénaumenta la eliminación urinaria de calcio que proviene de la descalcificación ósea.Disminuye la absorción intestinal de hierro, y aumenta su captación por el sistema


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mononuclear fagocítico produciéndose un descenso en su circulación, pudiendo jugar un rolen la anemia que se observa en los procesos febriles prolongados.

c) Defervescencia o declinación: Luego del período de estado, la temperatura corporal aún se encuentra alta pero elhipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC. Cuando la temperatura cutánease acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril, y sellega a la normotermia, desapareciendo el pirógeno de la circulación. Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor, la termólisis supera a latermogénesis, y se elimina el calor acumulado, por lo tanto se produce sudoración, pielcaliente por la vasodilatación generalizada, poliuria poco concentrada Cuando es brusca se considera en forma de crisis, siendo menos evidente si seproduce en forma lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinámicas yrespiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requierenvarios días para su recuperación. Antes de la era antibiótica, la crisis era siempre esperada,porque una vez ocurrida, el médico sabía inmediatamente que la temperatura del pacientebajaría pronto.

SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE DEBEN A LA FIEBRE:

Pirexia: aumento de la temperatura Cardiovasculares:o taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo normal por cada grado de elevación

térmica, lo que conlleva un incremento del gasto cardíaco, necesario para hacer frente a lasmayores necesidades energéticas tisulares; en pacientes ancianos la sobrecarga circulatoriapuede ser un factor de significado negativo. Este aumento del gasto cardíaco secorresponde al aumento del consumo de oxígeno. Se observa relacionado, aumento de lavelocidad circulatoria, pulso saltón e irregular, vasoconstricción arteriolar inicial yvasodilatación en defervescencia. Respiratorios:o aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y de la profundidad(batispnea). El aumento de la actividad respiratoria sirve para eliminar parte del calor y esestimulada por el aumento de temperatura de la sangre que riega el centro respiratorio.

Alcalosis respiratoria como consecuencia de la hiperventilación. Neurológicos:o cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser pulsátil al comienzo de lareacción térmica; luego se transforma en un dolor sordo de intensidad variable. Suele sergeneralizada y percibirse predominantemente en las zonas frontotemporal, occipital osuboccipital. Se agrava con los movimientos corporales. Diversos mecanismos puedenintervenir en la patogenia de la cefalea que tiene lugar durante la fiebre dependiente deinfección.o insomnio, estupor, excitación, delirio y convulsiones por disfunción neuronal,si la fiebre es muy alta, sobre todo en los niños. En alcohólicos, ancianos y enarterioesclerosos la fiebre es responsable, a veces, de delirio y obnubilación. La pérdida deconciencia es casi constante a partir de los 42ºC y la supervivencia excepcional a partir delos 43ºC. Osteomusculares:o artralgias y mialgias.


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Digestivos:o anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad intestinal, sed, boca seca,lengua saburral. Renales: o oliguria, e hiperconcentración; orina escasa y concentrada, muy coloreadadebido a la eliminación acuosa predominantemente por el sudor. Deshidratación y depleciónde sodio por el sudor.o También azouria y albuminuria. Metabólicos:o aumento metabólico: 10 a 15% por cada grado de temperatura, mayorconsumo energético y mayor gluconeogénesis hepática y muscular.o destrucción proteica: gluconeogénesis y pérdida de masa muscular.o lipólisis: gluconeogénesis, cetosis (tendencia a la acidosis) y adelgazamiento.o hidrosalino: retención líquida inicial y pérdida final.o mineral: hipoabsorción intestinal de hierro. Hematológicos:o anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación, leucocitosis(generalmente granulocitosis) y aumento de inmunoglobulinas. Endocrino:o hiperproducción de corticosteroides, tirosina, antidiurética, trofinashipofisarias.

FUNCIÓN DE LA FIEBRE

Valor Positivo Bacteriostático. Estimula el sistema inmune. Acorta duración de las enfermedades.

Valor negativo:

Puede agravar otras enfermedades. Riesgo de convulsiones, sobre todo en los niños. Agrava la insuficiencia cardíaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede aumentarla demanda de oxígeno y aumenta el gasto cardíaco). Alteraciones del estado mental en pacientes con demencia.

La fiebre muy elevada produce daño en el sistema nervioso central. Cuando es prolongada, lleva a consunción (adelgazamiento y pérdida muscular).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Detección de signos de alarma Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en las que es urgente eimprescindible adoptar medidas terapéuticas para lograr un descenso de la temperaturacorporal. Los signos de alarma son: Inestabilidad hemodinámica. Insuficiencia respiratoria. Sospecha de shock séptico. Signos de CID (petequias). Signos meníngeos.


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Abdomen agudo. Hipertermia superior a 41ºC. Hipertermia post anestesia. Convulsiones febriles.

Detección de focalidadEn el paciente sin signos de alarma se procederá, tras la historia clínica y la exploración, aidentificar aquellos signos de focalidad que orienten a la localización de la causa del procesofebril, y que determinarán los exámenes complementarios a realizar para confirmar lalocalización sospechada e iniciar el tratamiento más adecuado.

Tratamiento de la fiebre:Las razones para bajar la fiebre incluyen mejorar el estado general del niño para que coma,se hidrate, duerma mejor y pueda ser evaluado clínicamente.Para muchos médicos y padres, el tratamiento de la fiebre también tiene como objetivoevitar convulsiones febriles. El descenso de aproximadamente 1ºC producido tanto por elparacetamol como por el ibuprofeno puede ser suficiente para ver una mejoría en el estadogeneral del niño.Manejo de la fiebre con medios físicos:Mantenga una temperatura ambiente confortable y una suave circulación de aire.Desvista al niño o déjelo con ropa muy ligera.Moje la piel de todo el cuerpo con agua tibia.

Puede estar acostado en su cama o en brazos.No es necesario un baño de inmersión.Es más útil luego de la administración de medicamentos antifebriles.No es conveniente el uso de compresas frías o la inmersión en agua fría, dado que sondesagradables para el niño y los escalofríos que producen pueden volver a elevar latemperatura.Manejo farmacológico de la fiebre :La tres drogas más usadas usualmente en pediatría son el paracetamol, el ibuprofeno, ladipirona y sus combinaciones.Paracetamol:La dosis recomendada es de 12-15 mg/kg cada 6 horas. Logra la máxima reducción de latempertatura a las 2 horas de la ingesta aproximadamente.

La dosis oral tóxica en humanos está alrededor de los 10 g o 150 mg/kg.

Ibuprofeno:La dosis recomendada es 5-10 mg/kg cada 8 horas. Logra el pico de máxima reducción detemperatura dentro de las 3 horas de la ingesta. Dosis máxima 40 mg/kg/día.

Dipirona:La dosis recomendada es de 7 a 25 mg/kg. La dosis máxima es de 40 mg/kg/día. El tiempode respuesta inicial luego de su administración oral en fiebre es 30 min –1 hora. El tiempo alque alcanza la respuesta máxima oral es 4-6 hrs en fiebre.El tiempo al que alcanza la concentración máxima luego de su administración oral es 1-2hrs.


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Recordar que como efectos adversos presenta cuadro de agranulocitosis y discrasiassanguíneas.

Con respecto a la seguridad del uso de los antitérmicos, está descripta la asociación deinsuficiencia renal aguda con el uso de ibuprofeno en niños deshidratados, y la combinaciónde drogas (ibuprofeno y paracetamol) podrían teóricamente provocar necrosis tubularaguda considerando que el ibuprofeno inhibe la producción de glutatión renal, el cualdetoxifica y previene la acumulación del metabolito hepato y nefrotóxico del paracetamol.Ambos, pero sobretodo el ibuprofeno, suman la vasoconstricción renal por su acciónantiprostaglandínica. Si bien no hay estudios que demuestren un daño mayor con el usocombinado que con drogas individuales, un estudio reciente sugiere que las alteraciones dela función renal provocados por el uso de antitérmicos en niños es más frecuente de lo queuno cree, sobre todo en niños deshidratados.También es conocida la hepatotoxicidad que puede llevar a la insuficiencia hepática,provocada por sobredosis no intencionales y supraterapéuticas de paracetamol. Lapotencialidad de errores en la dosificación de los antitérmicos es frecuente por las múltiplespresentaciones, tanto de monodrogas como de asociaciones con otros fármacos.Si bien es muy controvertido el uso de combinación de drogas (paracetamol – ibuprofeno)para el control de la temperatura, hay muy pocos trabajos en la actualidad que avalan dichapráctica. No existe evidencia de la combinación de estas drogas con dipirona.Usar dos drogas aumenta el riesgo de sobredosis y de efectos adversos, así como mayorescostos y el riesgo de incrementar la “fobia a la fiebre”.Por todo ello, salvo en situaciones muy especiales, no debería recomendarse alternar

antipiréticos para el tratamiento de la fiebre en el niño.


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