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INTRODUCCIÓN

Los recientes avances en materialesdentales, tecnología de laboratorio yprotocolos de adhesión han extendi-do significativamente nuestro arma-mentarium restaurador. Sin embargo,crear restauraciones estéticas indis-tinguibles de los dientes naturalesrepresenta un verdadero reto. Estereto involucra a todos los miembrosdel equipo restaurador que, a su vez,deben tomar en cuenta un sinfín dedetalles y consideraciones para lograrun efecto de naturalidad. Esto impli-ca un conocimiento profundo y preci-so de la anatomía, de la estructuradental, de los materiales dentales y desu comportamiento con la luz.Afortunadamente, los materiales con-temporáneos nos permiten una ciertaversatilidad con respecto a la luz quenos ayuda a imitar la naturalidad delos dientes. Sin embargo, para conse-guir nuestro objetivo, necesitaremosestablecer unos parámetros y un pro-tocolo de trabajo que nos lleven conpredicibilidad a unos resultados de-seados. Este artículo tiene como obje-tivo el presentar una metodología detrabajo basada en el diagnóstico delcolor, pasando por el tallado y el pro-tocolo del laboratorio en la elabora-ción de carillas feldespáticas.

DIAGNÓSTICO

Debido a la cantidad de factores queestán involucrados en la técnica aelegir de una carilla de porcelana,este artículo sólo se enfocará en laevaluación del color del diente. Elcolor existente del diente a tratarinfluencia directamente la técnicaque vamos a utilizar con respecto alas restauraciones de carillas feldes-páticas. Muchas veces el diente quetratamos no tiene el mismo color quelos dientes adyacentes. Esto repre-senta un verdadero problema cuandonos referimos a las carillas, ya que labelleza de este tratamiento es el deobtener el color de la restauración através del color base del diente, per-mitiéndonos así un aspecto natural.

Bien es así que, si el color deldiente a tratar es del mismo color queel de la restauración final, el talladode este diente será lo más conserva-dor posible (0,3 mm del contornototal y de 1,5-2 incisalmente según elefecto deseado) y así mimetizar almáximo la restauración final.

TALLADO

La evolución constante de losmateriales nos ha permitido cam-biar tremendamente los principios

del tallado de los dientes. Lasguías para el tallado de una carillaconvencional estarán determinadasen base a la cantidad de estructuradañada, a la cantidad y la calidadde estructura dental remanente y alespacio necesario para suplir lasnecesidades de forma y función enla restauración a confeccionar. Losprincipios geométricos del talladode una carilla se basan en maximi-zar la resistencia mediante la pre-servación del esmalte a su máximaexpresión, siempre que sea posi-ble. La adecuada reducción tridi-mensional del diente se debe efec-

CIENCIA Y PRÁCTICA

Aspectos Clínicos y de Laboratorio enla Elaboración de Carillas de Porcelana

DR. IÑAKI GAMBORENA QUEREJETA

AUTORDr. Iñaki Gamborena QuerejetaLicenciado en Odontología• Certificado en Prostodoncia y Master en

Ciencias Odontológicas (Universidad deWashington - Seattle - USA).

• Certificado en Implantología Oral y Craneofacial(Universidad de Texas - Houston - USA).

• Práctica privada de prótesis/implantes en SanSebastián.

Fig. 1. Situación inicial de la paciente cuyo motivo de consulta era su aspecto estético “fractura de

los dos centrales”. Se le propuso al paciente,como tratamiento ideal, manejar el caso de

manera conservadora a través de dos carillas para restaurar tamaño, proporción y función

y así optimizar el resultado estético.

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tuar a través de llaves de silicona confeccionadas deun encerado diagnóstico previo y transferidas a laboca del paciente. Los requisitos de reducción vestí-bulo-lingual para una carilla varían de 0,3 mm a 0,9mm, según el color del diente y el cambio de color quenecesitemos realizar en la restauración final. La reduc-ción incisal de 1,5 mm a 2 mm irá en función del efec-

to incisal que deseemos realizar; a mayor translucidezy efectos, mayor espacio. Tras el tallado tridimensio-nal procederemos a la impresión final y posteriorfabricación del provisional-réplica del encerado diag-nóstico previo. Reevaluaremos todos los aspectos esté-ticos, fonéticos y funcionales para obtener un resulta-do final predecible.

Figs. 2 y 3. Sondaje a hueso en el sector anterior en vestibular e interproximal, verificando así la relación dentogingival para la posterior ubicación del margen gingival(complejo dentogingival normal 3 mm en vestibular y 4,5 mm en interproximal).

Figs. 4, 5, 6 y 7. Diferentes fases del tallado de carillas con fresas calibradas por el fabricante. Reducción incisal de 2 mm para crear el efecto de los mamelones,reducción vestibular e interproximal a 0,30-0,50 mm. Kit con las fresas utilizadas (fresas Intensiv - Lloret Dental / kit Dr. Gamborena).

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Figs. 8 y 9. Colocación del hilo retractor (técnica de doble hilo -Ultrapack 000 y 00-) y ubicación del margen subgingival a la mitad del surco gingival existente.

Fig. 10 y 11. Impresión definitiva tras la remoción del segundo hilo retractor, donde podemos apreciar la perfecta retracción de la encía del margen.

Figs. 12 y 13. Confección de las carillas provisionales con la ayuda de una férula de vacío. El acrílico utilizado es un simple metilmetacrilatoy cementado con “clear” Tempbond.

Figs. 14, 15 y 16. Selección de los colores a utilizar con la guía de color de la propia porcelana (porcelana utilizada: Creation).Dentina, incisales, transparentes y translúcidos.

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Figs. 17, 18, 19 y 20. Secuencia de la técnica por capas tras el duplicado de los tallados en yeso refractario. Ubicación tridimensional de la dentina, cervicales,mamelones, translúcidos, transparentes e incisales.

Figs. 21, 22, 23 y 24. Carillas terminadas y listas para su prueba en boca con cementos de prueba, eligiendo el mejor cemento tras evaluar la repuesta del valor total de la restauración antes de ser cementada definitivamente.

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CASO CLÍNICO

Esta paciente de 21 años se presen-ta con la fractura de ambos centralesy buscando una solución definitivaa su problema. Se le propuso la con-fección de dos carillas feldespáticas

donde el color, anatomía y texturade la superficie debían ser lo másperfectamente copiadas a su dientesoriginales. Obviamente, en estecaso, la reproducción del bordeincisal con sus mamelones, transpa-rencias y translucideces eran las

determinantes para el éxito estéticoen este caso. El color del dientecoincide con la gama de color A dela guía Vita Lumin, el croma es cla-vado al A1 y el valor es algo menorque A1; es decir, condiciones idea-les para una perfecta restauración.

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Figs. 25, 26 y 27.Tras la prueba y la elección del cemento se procede al aislamiento con hilo retractor del fluido intracrevicular, al tratamiento de limpieza(microetcher) de la superficie del diente y al grabado del esmalte con ácido fosfórico hasta conseguir una superficie opaca perfecta.

Figs. 30, 31 y 32.Acabado y pulido del exceso del cemento alrededor de las restauraciones con la ayuda del sistema oscilante EVA y de las fresas de Bevelshape (Intensiv-Lloret Dental).

Figs. 28 y 29.Al mismo tiempo procederemos al grabado de las carillas mediante ácido fluorhídrico y su correspondiente silanizaciónpara maximizar el bonding de la restauración al diente.

Debido a que el color de los dientes era perfecto y quese trataba más bien de un caso de restitución estructu-ral, realizamos unas preparaciones conservadoras parabeneficiarnos de la condición existente del color den-tal. Para crear estas carillas en el laboratorio utiliza-mos la técnica por capas, para ubicar todos los coloresy translucirlos en su sitio. Una vez que la porcelana harecibido su primera cocción, es muy difícil aumentarsu valor o luminosidad, por lo que siempre es reco-mendable elegir un valor algo mayor de lo deseado. Essiempre más fácil disminuir el valor e imposible ele-varlo. Los mamelones, el color, los intensivos y todaslas características de los centrales existentes fueronplasmados en las carillas a través de las diapositivasefectuadas previamente.

La translucidez cervical es un aspecto muy importan-te en el éxito estético de las carillas de porcelana, por loque la mezcla de modificadores naranjas y rosas es aña-dida a la masa translúcida. El otro aspecto crucial, que eltécnico tiene que controlar constantemente cuando tra-bajamos con carillas de porcelana, es el del control delespesor de porcelana de la carilla. Por último, la tempe-ratura de glaseado no tiene que ser la que controle eldetalle de la textura de la restauración sino el empleomecánico de diferentes grosores, texturas de fresas ypulidores, permitiendo así un mejor resultado estético.

CONCLUSIÓN

Este artículo describe otra manera más de ejecutar laconfección de carillas feldespáticas en dientes delmismo color a la restauración. La selección apropiadadel material de restauración para obtener grandesexpectativas estéticas dependerá, en gran medida, delcolor de los dientes del paciente, de las propiedadesinherentes del material utilizado, de la destreza delclínico y del técnico dental, así como de la comunica-ción entre estos dos últimos.

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Figs. 33, 34 y 1. Integridad de las carillas dentro del contorno tisular, de color yde forma al mes de su colocación (ceramista: Íñigo Casares).

Bibliografía

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CIENCIA Y PRÁCTICA

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Corrección de una Mordida Abierta Esqueletalde Clase III con Agenesia de Caninos Superiores

de forma Ortodóncica-Quirúrgica(filosofía del doctor Arnett)

DR. ÁLVARO LARRIU CASTRO

AUTORESDr. Álvaro Larriu CastroLicenciado en Odontología. Diplomado en Ortodoncia deadultos por la Sociedad Argentina de Ortodoncia.Diplomado en Ortodoncia por la Escuela de Postgradode la Asociación Odontológica Argentina. Diplomado enOrtopedia dento-facial por la Fundación Armando Monti(BSAS), CCO Roth -Williams Center.Arnett Facial Reconstruction Courses, Inc.Práctica privada y exclusiva de Ortodoncia. Pamplona.E-mail: Larriu@sikeytec.com

Dr. Ramón Palomero RodríguezMédico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral yMaxilofacial. Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial delHospital Virgen del Camino. Práctica privada. Pamplona.

Dr. Ángel Fernández BustilloMédico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.Práctica privada. Pamplona.

Dra. Isabel Quílez SardaMédico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.Pamplona.

INTRODUCCIÓN

La importancia de la planificaciónprequirúrgica en cirugía ortognáticaha hecho de la centésima de milíme-

tro un error evitable. El sistema deplanificación ortodóntico-quirúrgi-co, desarrollado por el doctor Arnettpermite predecir resultados en esasdimensiones.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo femenino, de 24 añosde edad, que acude a nuestra consultapor un problema funcional y de ATM.

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Observamos un tercio inferior aumentado con Clase III,mordida abierta y agenesia de ambos caninos superiores.

Examen clínico:• Altura facial inferior aumentado.• Falta de competencia labial.• Hipoplasia maxilar superior.• Síndrome de Williams (figs. 1 a 4).

Examen intraoral, modelos y articulador:• Clase III dentaria (figs. 5 a 7).

• Mordida abierta anterior con contacto exclusivamen-te de primeros y segundos molares superiores consegundos molares inferiores.

• Agenesia de 13 y 23 (figs. 8 y 9).• Facetas de desgaste en molares.• Mamelones dentarios en incisivos inferiores.• Discrepancias en el CPI (figs. 11 a 14).

Examen radiográfico:La ortopantomografía nos muestra dentición permanen-te completa, los números 18 y 28 en evolución intraósea,

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el número 46 se encuentra endodonciado y presentaagenesia de los dientes 13 y 23 (fig. 10).

La telerradiografía lateral nos muestra una mordidaabierta con Clase III esqueletal (fig. 18).

DIAGNÓSTICO

Paciente dolicofacial severo Clase III esqueletal conmordida abierta, producida por un exceso vertical delmaxilar superior y rotación posterior mandibular, pre-senta una convexidad de −2´4, agenesia de los números13 y 23, no presenta apiñamiento superior ni inferior.

PLAN DE TRATAMIENTO

• Exodoncia de los terceros molares números 18, 28 y 48.• Alineación y nivelación superior e inferior.• Dejar los premolares con el tip adecuado para lograr

una buena desoclusión.• Planificación de Osteotomía Lefort I de adelantamien-

to e impactación junto con osteotomía sagital de rama.• Fijación rígida superior y semirrígida inferior para

mejor asentamiento condilar.• Se le ofrece rinoplastia simultánea de reducción, a lo

que la paciente no accede.

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ETAPAS DE TRATAMIENTO

Prequirúrgica:Se comienza la ortodoncia con bracketts 0’22, prescrip-ción del doctor Roth; seguimos una secuencia de arcosascendente hasta 19 x 25 (dejamos el 21 x 25 para elmomento postquirúrgico en caso que necesitemos mástorque en los dientes (figs. 15 a 17).

Se realizan Rx prequirúrgicas lateral y orto, tomandolos puntos de referencia del doctor Arnett (fig. 18).

Montamos los modelos en articulador Sam III, realiza-mos el STO, Morphing del paciente y mediciones con elescalímetro de Ellis; se decide realizar una Lefort I con unavance de 5´85 mm, con una impactación de 3´78 mm.

Quirúrgica:La operación la realizan los doctores Ángel Fernández,Ramón Palomero e Isabel Quílez. Se realiza osteosínte-sis mediante miniplacas de titanio preformadas y técni-ca de manejo de partes blandas para el mantenimientode la estética nasal (cincha nasal y plastia en v-y), colo-camos el cóndilo en RC en quirófano, según la técnicadel doctor Arnett.

Postquirúrgica:• Fotografiamos al paciente al término de la interven-

ción (obsérvese la excelente oclusión y los puntos enel fondo del surco) (figs. 19 a 21). 21

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• A los 10 días retiramos los puntos y ajustamos laamarra esqueletal (obsérvese el excelente estadoperiodontal) (figs. 22 a 24).

• Vemos al paciente con arcos Braided antes de retirarlos aparatos (figs. 25 a 27).

• Vemos el antes y el después de la paciente (figs. 28 y 41).• Se tomaron Rx, registros finales y se siguió el proto-

colo postquirúrgico del doctor Arnett (figs. 42 a 44).• Vemos las guías del paciente.

• Guía anterior (figs. 45 a 47).• Lado de trabajo derecho y desoclusión izquierda

(obsérvese el tip del premolar conseguido para lograruna buena guía (figs. 48 y 49).

• Lado de trabajo izquierdo y desoclusión derecha(obsérvese el tip del premolar izquierdo (fig. 50 y 51).

• Se le colocó una férula de descarga nocturna condesoclusión en ambos premolares para proteger elprimer premolar.

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CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos nos han demostrado la uti-lidad del trabajo en equipo y el papel determinanteque el ortodoncista desempeña en la planificación ycontrol del caso, siendo la oclusión definitiva respon-sabilidad exclusiva del ortodoncista.

Bibliografía

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RESUMEN

El objetivo de este artículo es permi-tir al odontólogo generalista profun-dizar en sus conocimientos sobre laetiología y las terapéuticas de rece-siones gingivales.

De esta manera, después de haberidentificado etiologías de recesionese indicaciones de tratamiento, se nospresentará un panorama completo delas técnicas quirúrgicas y de los facto-res de elección: colgajos pediculados,injertos gingivales libres e injertosconjuntivos, técnicas combinadas,técnicas de regeneración tisular conmateriales reabsorbibles y no reab-sorbibles. El punto sobre los diferen-tes tipos de ataches obtenido y sobrela incidencia terapéutica estará reali-zado. En una última fase, una compa-ración de las ventajas e inconvenien-tes y de los resultados posibles de lasdiferentes opciones será establecido,apoyándose sobre la literatura ysobre numerosos casos clínicos.

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

Cuidado estético creciente de nues-tros pacientes, las recesiones gingi-vales, consideradas durante muchotiempo como una elección de fracasoterapéutico, se han convertido en unaindicación de técnicas quirúrgicasespecíficas. La recesión gingival sedefine como una migración de teji-dos periodontales a distancia de launión amelo-cementaria. Recesiónde los tejidos blandos o recesiónperiodontal han sido propuestastambién como otras terminologías.

DIAGNÓSTICO

Previamente a toda terapéutica debeestablecerse un diagnóstico etiológi-co preciso y necesario. La recesiónestá ligada frecuentemente a un cepi-llado traumático, pero también a unapráctica iatrogénica o un tratamientoortodóntico, a un control de placaineficaz en relación con un vestíbulo

poco profundo, a un defecto de acce-sibilidad o a la presencia de frenilloso inserciones musculares. En algunoscasos, hábitos nocivos del pacientehan sido descritos, los cuales necesi-tan una anamnesis completa.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

Después de la realización de un con-trol bacteriano eficaz, pero no trau-mático, la terapéutica quirúrgicapuede ser abordada con el fin derecubrir las raíces desnudas y resta-blecer un entorno periodontal satis-factorio, así como una estética com-patible con el deseo del paciente. Sinembargo, todas las recesiones gingi-vales no se pueden tratar quirúrgica-mente. Si no existe prejuicio estéticoo doloroso, la vigilancia anual o unaterapéutica que establezca el nivel derecesión serán suficientes. Además, laincapacidad del paciente para modifi-car sus hábitos de higiene oral, pararealizar un control de placa eficaz,

CIENCIA Y PRÁCTICA

Tratamiento de las RecesionesGingivales: qué TécnicaQuirúrgica para qué Resultado

DR. JOSÉ RAMÓN

MOGORRÓN HUERTA

AUTORDr. José Ramón Mogorrón HuertaDoctor en Medicina por la Universidad París VII.Médico del Deporte (París VI).Estomatólogo. Cirujano oral.Director del Master Internacional de Periodoncia (París-Barcelona).Director del Máster Internacional de Rehabilitación,Implantología y Periodoncia (Barcelona-París-Madrid).Director de la Especialidad de Implantología Oral de laUniversidad Autónoma de Santo Domingo (República Dominicana).Barcelona.

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pero no traumática, o la persistencia de factores etiológi-cos locales constituyen las contraindicaciones temporalesdel tratamiento quirúrgico de recubrimiento. Por el con-trario, un injerto de estabilización puede ser abordado.Las visitas de mantenimiento permitirán la vigilancia deestas recesiones gingivales, su evolución indica la necesi-dad de una intervención quirúrgica interceptiva.

PREPARACIÓN RADICULAR

Sea cual sea la elección quirúrgica, es indispensable unapreparación radicular mecánica. La preparación químicapor tetraciclina o por ácido cítrico ha sido durantemucho tiempo objeto de controversias. Si los estudios invitro han mostrado modificaciones aparentemente inte-resantes, eliminando la “smaer layer” y exponiendo elcolágeno dentinario, los resultados clínicos no han sidomejorados por una preparación química.

LOS PARÁMETROS DE ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Una larga lista de técnicas quirúrgicas está a nuestra dispo-sición. Algunas resultan más complicadas de realizar queotras y la elección del procedimiento más indicado será elresultado de un análisis preciso, teniendo en cuenta todoslos factores. Por otra parte, debido a los factores generales,ligados al paciente en sí mismo, deben evaluarse un grannúmero de parámetros locales: el número, la forma, la clase,la localización, la etiología de la recesión, el tipo de perio-donto, la cantidad de encía queratinizada en proximidad oen distancia, la forma del paladar, la línea de la sonrisa, enparticular en el caso de una rehabilitación protética anterior.La motivación del paciente en cuanto a su demanda estéti-ca y el plan de tratamiento global deben tenerse en cuentaantes de la elección definitiva de la técnica quirúrgica.

LA CLASIFICACIÓN DE LAS RECESIONES PERIODONTALES

Entre las diferentes técnicas presentadas, destacaremos lade Preston D. Miller, descrita en 1985, que tiene en cuentano solamente la extensión de la recesión gingival sino tam-bién el pronóstico terapéutico. Las clases I y II conciernensectores en los que las papilas interdentarias están presen-tes y donde es posible obtener un 100 por 100 de recubri-miento radicular, mientras que clases III y IV concernien-tes a sectores en los que el hueso alveolar interdentario esreducido y el recubrimiento total no es posible. Las clasesI y III se diferencian respectivamente de las clases II y IVpor el hecho de que no sobrepasan la línea muco-gingival.

LOS INJERTOS GINGIVALES LIBRES

Las primeras tentativas quirúrgicas utilizan técnicas pedi-culadas por desplazamiento coronario o lateral de la encíaqueratinizada presente en la proximidad del sitio.Después de los colgajos desplazados coronariamente des-critos al principio del siglo XX, Grupe y Warren (1956)

describieron los colgajos desplazados lateralmente condiferentes variantes. Los injertos gingivales epitelio-con-juntivo o libres constituyen otra aproximación.

Después de algunos éxitos aislados utilizando losprincipios descritos por Sullivan y Atkins (1968), Miller(1982, 1985) aporta modificaciones que aumentaron laprevisibilidad en los resultados. El injerto gingival esextraído a nivel del paladar y es reposicionado sobre larecesión y sobre un lecho periostado preparado previa-mente. Estos injertos espesos permiten una estabiliza-ción y/o un recubrimiento de la recesión. Bernimoulindescribe una aproximación en dos tiempos, que consis-te en un injerto libre seguido, diez semanas después, porun colgajo desplazado coronalmente.

LOS COLGAJOS PEDICULADOS

Las técnicas pediculadas han sido mejoradas por dife-rentes autores. Sitios edentados adyacentes (Robinson,1964) o papilas largas (Nelson, 1987) han sido utilizadasen colgajos pediculados para recubrir recesiones. Alleny Miller (1992) presentaron excelentes resultados porcolgajos coronarios en el tratamiento de las clases I y II.

LOS INJERTOS CONJUNTIVOS

Raetzke (1985) y Langer (1980, 1982, 1985), en aproxi-maciones quirúrgicas diferentes, utilizaron injertos detejido conjuntivo enterrado. Langer extrae el tejido con-juntivo con una banda de epitelio y lo recubre parcial-mente con un colgajo coronario. Más recientemente,Allen ha descrito una variante tunelizada que evita undespegue de las papilas. La ventaja del tejido conjuntivoenterrado es una excelente revascularización bilaminar,así como una perfecta integración estética, lo que no es elcaso del injerto libre que presenta una falta colorimétrica.Por otro lado, el sitio donante cicatriza más rápidamentey es menos doloroso con las extracciones conjuntivas.

LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA

Desde hace algunos años, los principios de la regeneracióntisular guiada han sido aplicados con éxito en el tratamien-to de las recesiones gingivales por otros autores italianos. Sehan utilizado membranas no reabsorbibles y después mem-branas reabsorbibles. Su interés reside en la ausencia desitio donante, lo que limita los procedimientos quirúrgicos.Sin embargo, la contracción de las membranas no reabsor-bibles constituye un inconveniente. Las membranas cuandoestán bien utilizadas e indicadas tienen, sin embargo,demostrada su biocompatibilidad y una calidad y cantidadde tejido gingival creada del todo satisfactoria.

LA CICATRIZACIÓN DEL ATACHE EPITELIO-CONJUNTIVO

El tipo de atache gingivo-dental obtenido varía en funciónde la técnica quirúrgica utilizada. Si el epitelio de uniónlarga es obtenido con las técnicas convencionales, la RTG

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favorece la formación de un atache conjuntivo. Estadiferencia histológica no ha demostrado una diferenciaen los resultados y no tiene probablemente significa-ción clínica. En sí, los porcentajes de recubrimiento noson significativamente mejorados por las técnicas deregeneración, incluso en las recesiones profundas, enrelación con las técnicas convencionales.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

El éxito se considera total si el sondaje es de 2 mm comomáximo y la encía marginal recubre la raíz previamentedescubierta. Recubrimientos del orden del 70 al 80 por 100son posibles con todas estas técnicas quirúrgicas en el trata-miento de las clases I y II. El recubrimiento total, aunqueafrontable, no es sistemático. En el caso de clases III y IV, siel recubrimiento está limitado por la altura del hueso resi-dual interdentario (50 por 100 de media), la mejora del

entorno periodontal constituye el coobjetivo del tratamien-to. Además, cualquiera que sea la técnica quirúrgica, en elcaso del fumador deben esperarse resultados inferiores, asícomo la eventualidad de complicaciones postoperatorias.

Un atache rampante (creeping attachement), definido co-mo la migración coronaria postoperatoria de la encía mar-ginal sobre la raíz, ha sido descrita en la literatura, en par-ticular en los injertos. Totalmente imprevisible, tanto enaparición como en cantidad, no debe esperarse despuésdel tercer mes de postoperatorio.

Los resultados que pueden ser contabilizados de-penden no solamente de la calidad y de la elección de latécnica quirúrgica, sino también de las condiciones loca-les evaluadas previamente. Por otro lado, las particulari-dades anatómicas y las características de la recesión yuna modificación duradera de la técnica de cepillado yla eliminación de factores etiológicos constituyen pará-metros importantes de éxito a largo plazo.

CASO CLÍNICO 1

Injerto gingival libre de estabilización o de detención sobre 41, 31 y 32.

Fig. 1. Recesión gingival de clase IV sobre 41 y 31 y de clase III sobre 32.Es notable la pérdida de la papila interdentaria entre 31 y 41 y que

la denudación radicular se extiende hasta la línea mucogingival.

Fig. 2. Preparación del lecho periostado receptor a nivel del 41, 31 y 32: las fibrasmusculares están disecadas. El epitelio gingival está,

afortunadamente, eliminado, mientras que la imposibilidad de realizar unrecubrimiento radicular total nos lleva a preservar las papilas.

Fig. 5. La cicatrización al cabo de 10 semanas muestratejidos formados y muy adherentes. El sulcus no essondable. Se nota la discromía y el aspecto desigual

típico de un injerto gingival libre.

Fig. 4. Cicatrización a los 10 días: notamos zonas de revascularización completa y ligeras zonas

de necrosis epitelial superficial.

Fig. 3. El injerto gingival es extraído del paladar anivel de un sitio desdentado y es aplicado

íntimamente sobre el sitio receptor mediante suturas proximales de estabilización y suturas de colchonero verticales.

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CASO CLÍNICO 2

Colgajo desplazado coronariamente con tejido conjunti-vo enterrado en el tratamiento de recesiones gingivalesde clase I a nivel del 13 y 12 en el cuadro de una armo-nización preprotética.

Fig. 9. El injerto conjuntivo es suturado separadamente con suturas suspendidas alrededor de 13 y 12 Vycryl de rápida reabsorción

en 15 días (Ethicon, Johnson & Johnson).

Fig. 11. Cicatrización a un mes: las denudaciones han sido completamenterecubiertas. Una línea de demarcación residual entre el injerto y el colgajo es

visible a nivel del canino.

Fig. 12. Cicatrización a un año: se han colocado coronas ceramo-metálicas sobre el12, 13 y 15. La línea de demarcación se ha atenuado después de la plastia gingival yde la maduración tisular. Se nota la buena integración estética del injerto de tejido

conjuntivo enterrado comparativamente con el injerto gingival libre.

Fig. 7. Es extraído un colgajo trapezoidal de espesor total y después parcialenglobando las papilas proximales en los sitios concernidos. Los límites

protéticos iatrogénicos del 12 son acotados y las papilas desepitelializadas.

Fig. 10. El colgajo es reposicionado coronariamente de manera pasiva yestabilizado por suturas suspendidas y suturas a nivel de las incisiones dedescarga. Una pequeña parte del injerto no es recubierta por el colgajo.

Fig. 6. Presencia de una banda de encía queratinizada unida en preoperatorio:recesión gingival de clase I.

Fig. 8. El tejido conjuntivo es extraído a nivel de la zona canino-premolarpalatino. El tejido adiposo amarillento apical y el borde epitelial son conservados.

El injerto mide aproximadamente 22 mm de largo y 8 mm de alto.

CIENCIA Y PRÁCTICA

MAXILLARIS • FEBRERO - 200258

Bibliografía

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CASO CLÍNICO 3

Injerto conjuntivo tunelizado a nivel de dos recesiones de clase I sobre 21 y 22.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 13. Recesiones de clase I sobre 21, 22 y 23 que presentan un composite clase V. Se nota la diferencia de nivel cervical con el 11.

Fig. 15. Cicatrización a un mes: notamos la diferencia a nivel del 13.

Fig. 16. Cicatrización a un año. Notamos la integración estética perfecta y elrestablecimiento de un contorno gingival armonioso de 13 a 23. El composite sobre

el 13 no ha sido recolocado después de la corrección gingival.

Fig. 14. Injerto conjuntivo tunelizado bajo la papila entre 21 y 22. La preservación de esta papila mejora las condiciones de revascularización local. Una pequeña parte del injerto es visible. La canina ha debido sertratada separadamente para que el injerto no fuera demasiado largo.