PDC HUSD Curso10 CrisisHipertensivas FdelaPrada (1)

CRISIS HIPERTENSIVAS.Francisco Jos de la Prada AlvarezAdjunto Servicio de Nefrologa

Paciente de 22 aos de edad, que acude por disnea progresiva en los ltimos 15-20 das, hasta hacerse de reposo.A. Familiares: sin inters.A. Personales: Fumador 20 cig/dia. Cefaleas de caractersticas migraosas que requieren frecuente ingesta de analgsicos. A los 18 aos de edad episodio autolimitado de orinas oscuras, tras dudoso antecedente de amigdalitis. No conoce sus cifras habituales de TA.Exploracin fsica: TA 220/136 mm Hg; Fc 91 lpm. Taquipneico. IY ++. Ritmo de galope. Crepitantes en ambas bases pulmonares. No edemas en MMII. Pulsos perifricos conservados.

CONCEPTO.Sndromes clnicos causados o complicados por HTA, que pueden provocar la muerte o dao importante en rganos vitales en horas o das, a menos que se inicie un tratamiento eficaz de forma inmediata.

CONCEPTO.Tradicionalmente se ha considerado en estos sindromes la presencia de TAD igual o mayor a 120 mmHg, pero el valor absoluto de la TA es menos importante que la velocidad o la magnitud del cambio de las cifras de la TA o el grado de dao en rganos diana.

CONCEPTO.Urgencia hipertensiva:Ausencia de sintomatologa aguda o dao en rganos dianas, pero que pueden desarrollar serias complicaciones si la TA no es controlada.Emergencia hipertensiva:Presencia de sintomatologa aguda o dao en rganos diana, en los cuales el retraso en el tratamiento puede producir secuelas irreversibles.

LESIONES EN ORGANOS DIANA.Hemorragia cerebral.Infarto cerebral.Encefalopata hipertensiva.Retinopata hipertensiva (hemorragia o papiledema).

Anemia hemoltica microangioptica.

Infarto agudo de miocardio.Isquemia miocrdica.Edema pulmonar.

Diseccin artica.

Insuficiencia renal aguda.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.Encefalopata HTA.HTA maligna*Sangrado en el SNC:Hemorragia intracraneal.Accidente trombtico.Hemorragia subaracnoidea.Insuf. Ventricular Izqda aguda refractaria a tto. habitual.Isquemia miocardica o infarto asociado con dolor torcico persistente.Diseccin artica agudaToxemia del embarazo: eclampsia* Pueden ser consideradas como Urgencias hipertensivas.HTA en estados hiperadrenrgFeocromocitoma.IMAO + Alimentos con tiramina.Agonista + antag no selec.Suspensin brusca de clonidina o guanebez.Quemados severos.HTA neurognica.HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.Traumatismo craneoenceflico.HTA posderivacin coronariaSangrado posoperatorio en suturas vasculares

URGENCIAS HIPERTENSIVAS.HTA acelerada y maligna*. Quemaduras extensas.*GNF aguda con HTA severa*Crisis de escleroderma.Vasculitis aguda sistmica con HTA severa*HTA relacionada con cirugaHTA severa en pac. Preqgicos.HTA postoperatoria*HTA tras trasplante renal.Epistaxis severa.

HTA de rebote tras supresin de frmacos antiHTA.*HTA provocada por frmacos*simpaticomimticos.Agonista + antag no selec.Crisis HTA provocada por metoclopramida.Sindrome de hiperreflexia autnoma.*HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.*

*Pueden ser consideradas como emergencias HTA..

ETIOLOGA.Bsicamente cualquier desorden causante de HTA puede, per se, provocar una crisis HTA.

ETIOLOGA.Hipertensin esencial.Hipert. renovascular.Enf renal:Glomerulonefritis aguda.Enfermedades del colageno.Enfermedades vasculares.Cerebrovascular:Hemorragia cerebral.Infarto cerebral.Tumores cerebrales.FeocromocitomaHiperact.autonmica:Porfiria aguda.Sind. Guiilen-Barr.Drogas simpaticomim:Anfetaminas.Cocaina.Antidepresivos.Pildoras dietticas.Ingestion de Tiramina e IMAO.

PRESENTACIN CLINICA.Cardiovasculares:Insuf. V Izq.IAMDiseccin articaAngor inestableNeurolgicas:Infarto cerebral.Traumatismo cranealEncefalopata HTAHemorragia parenquimatosaHemorragia subaracnoidea.

Nefrolgicas:Glomerulonefritis aguda.Esclerodermia.Hipertensin maligna/aceleradaVasculitis.Otras:Eclampsia.Hipertensin perioperatoria.

DIAGNSTICO.Historia clnica: Duracin de la HTA; Complicaciones; Tratamiento habitual; Otras enfermedades.Medida de la TA en supino y ortostatismo.Exploracin fsica: General y dirigida (soplos, signos de EAP, IAM, deficits neurolgicos)

DIAGNSTICO.Pruebas de laboratorio:Bioqumica: funcin renal, CPK, LDH, electrolitos, sedimento urinario.Hematologa, Fibrinogeno, T. de coagulacin.Frotis de sangre perifrica.Fondo de ojo.EKG. Rx de torax. Ecografa abdominal.TAC cerebral.

Hemograma: Ec 3.920.000; Hcto 38%; Hb 9.6 g%; Plaquetas 102.000; Leucocitos 7000; Reticulocitos 42.000/mm. Bioqumica: Creatinina 6 mg/dl; Urea 178 mg/dl; Ac. rico 8.2 mg/dl; Glucosa 104 mg/dl; Na 136 mEq/l; K 5.4 mEq/l. pH 7.24 pCO2 40 mmHg;Sedimento: 30 ec/campo de aspecto dismrfico a la luz polarizada. Proteinuria de +++.Frotis de sangre perifrica: Esquistocitos 4/campo.EKG: ritmo sinusal. Signos de creciemiento y sobrecarga VI.Rx torax: Aumento del tamao de la silueta cardiaca. Signos radiolgicos de Insuficiencia Ventricular Izquierda.

TRATAMIENTO.El error ms frecuente es bajar la TA rpidamente a un nivel de normo o hipotensin, comprometiendo la perfusin de rganos.El descenso brusco de la TA puede tener consecuencias graves sobre todo en hipertensos antiguos de edad avanzada.Una de las circunstancias que ms potencia la accin antiHTA de lo frmacos es el estado de deshidratacin o hipovolemia.

TRATAMIENTO.Ingreso hospitalario. Establecer un objetivo:Reduccin de la TAD un 25% en las primeras 2 horas, en urgencias no neurolgicas.Reduccin de la TAD en un 25% en las primeras 6 horas en urgencias neurolgicas.TA a las 6 horas: 160/100 mmHg.Medidas generales: reposo, sedacin suave.

TRATAMIENTO.Si no hay manifestaciones clnicas que obliguen a una reduccin rpida de la TA, y existe la posibilidad, se debe emplear la via oral. La via sublingual no parece tener ninguna ventaja sobre la VO.Seleccionar el frmaco adecuado a la situacin clnica.

FARMACOS VO

FARMACO

DOSIS (Mxima)

INICIO

FRECUENCIA

PICO

DURACIN

(1 y (antagonista

LABETALOL

100-400 mg/12h (2400 mg)

1-2 h

2 horas

2-4 h

8-12 h

Agonista (2 central

CLONIDINA

0,2 mg inic., 0.1 mg/h (0,8)

30-60 min

1 hora

2-4 h

6-8 h

Calcioantagonistas.

DILTIAZEM

30-120 mg/ 8 h (480 mg)

< 15 min

2-3 h

8 h

NICARDIPINO

20-40 mg/ 8 h (120 mg)

TIPO DE CRISIS

FARMACO DE ELECCIN

CONTRAINDICADO

Encefalopata

1. Labetalol

2. Enalapril

3. Nitroprusiato

Clonidina

Metildopa.

HTA maligna crtica

1. Nitroprusiato

2. Enalapril.

3. Labetalol

Clonidina

Metildopa.

AVC hemorrgico

1. Labetalol.

2. Enalapril.

3. Nitroprusiato

4. Nimodipino.

Clonidina

Metildopa.

Insuficiencia cardiaca

1. Enalapril + Furosemida

2. Nitroglicerina + Furosemida

3. Nitroprusiato + Furosemida

Hidralacina

Diazxido

Labetalol

Cardiopata isqumica

1. Nitroglicerina.

2. Labetalol.

3. Nitroprusiato.

4. Enalapril

Hidralacina

Diazxido

Aneurisma artico disecante

1. Nitroprusiato +Labetalol

2. Trimetaphan

Hidralacina

Diazxido

Eclampsia

1. Hidralacina.

2. Labetalol.

3. Metildopa.

Nitroprusiato

Diazxido

Feocromocitoma

1. Fentolamina

2. Nitroprusiato.

3. Labetalol

Resto.

Aumento actividad simptica

1. Fentolamina

2. Labetalol.

3. Nitroprusiato

Betabloqueante solo.

Embarazo

1. Hidralazina

2. Labetalol.

3. Nicardipino.

Nitroprusiato.

IECA

FARMACOS IVNitroprusiatoGENRICO Nitroprusiato sdico (1)PRESENTVial 50 mgVIAIVCOMERCIAL Nitroprussiat Fides (1) Emplear suero de vidrio o plstico no flexible (consultar farmacia). Protegido de la luz se mantiene estable 24 h. Si no se protege de la luz al cabo de 4 h sufre una prdida de actividad del 20%.

RECONSTITUCION: Reconstituir el vial de 50 mg con los 5 ml disolvente especial (No debe emplearse otro disolvente). La estabilidad del vial as preparado es de 24 horas si se protege de la luz y a temperatura ambiente.

FARMACOS IVNitroprusiatoAccin: VDT mixto, arterial y venoso. Induce vasodilatation por generacion de GMP ciclico, que activa canales sensibles a potasio de la membrana celular. Incrementa el gasto cardaco por descenso de la poscarga. Reduce la resistencia de la aorta y del VI.

FARMACOS IVNitroprusiatoFrmaco de eleccin en emergencias HTA porque permite controlar la mayora de las situaciones y tiene escasas contraindicaciones; ademas su corta vida media (1-5 min) permite controlar las hipotensiones tan solo con reducir la perfusion. Precisa adecuada monitorizacin de la TA y no prolongar ms de 24-48 horas su perfusion, por la toxicidad por cianuros (antidoto Tiosulfato sodico 10% amp 5 ml (100 mg/ml) que se acumulan en I. Heptica (acidosis metablica, vomitos, ataxia) y tiocianatos que se acumula en I renal (parestesias, tinitus, vision borrosa, delirio) que puede ser paliada en parte por la infusin de cianocobalaminas (vit B12 10 amp en 500 cc de SG5%.).FDA recommendation is that maximum doses of 10 g/kg per minute should never be given for more than 10 minutes. Si la administracin es prolongada (> 2 dias), monitorizar los niveles de tiocianatos sricos, que deberan ser inferiores a 10 mg/dl.

FARMACOS IVNitroprusiatoADMINISTRACION:INYECCION IV DIRECTA: NOINYECCION IM: NO

FARMACOS IVNitroprusiatoADMINISTRACION:INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SI. Nitroprusiato se administra en infusin, regulando la velocidad de flujo segn la respuesta clnica obtenida. Diluir el vial reconstituido en 250, 500 1000 ml de SG5%. As se obtienen las siguientes concentraciones finales: 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG5%, concentracin final 200 mcg/ml1 vial de 50 mg en 500 ml de SG5%, concentracin final 100 mcg/ml1 vial de 50 mg en 1000 ml de SG5%, concentracin final 50 mcg/ml

FARMACOS IVNitroprusiatoADMINISTRACION:La solucin de Nitroprusiato es muy sensible a la luz. En presencia de luz, una elevada proporcin del medicamento ( 20 % o ms) se ha degradado al cabo de 4 horas. Desechar cualquier solucin que presente coloracin naranja fuerte, marrn oscuro o azul. El color azul indica una degradacin total del suero. Tampoco administrar si se presenta turbidez o precipitacin en el suero. Para evitar que se degrade la solucin, debe mantenerse resguardada de la luz, envolviendo el suero con una cubierta protectora opaca. Si se resguardan de la luz las soluciones son estables al menos 24 horas. Nitroprusiato debe administrarse mediante sistemas de infusin controlada (bombas de infusin u otros dispositivos reguladores de flujo) y lineas de infusin opacas. Evitar extravasacin.

SUEROS COMPATIBLES: SG5%.

FARMACOS IVNitroprusiato.DOSING: ADULTS I.V.: Initial: 0.3-0.5 mcg/kg/minute; increase in increments of 0.5 mcg/kg/minute, titrating to the desired hemodynamic effect or the appearance of headache or nausea; usual dose: 3 mcg/kg/minute; rarely need >4 mcg/kg/minute; maximum: 10 mcg/kg/minute.

When >500 mcg/kg is administered by prolonged infusion of faster than 2 mcg/kg/minute, cyanide is generated faster than an unaided patient can handle.

Note: Administration requires the use of an infusion pump. Average dose: 5 mcg/kg/minute.

FARMACOS IVNitroprusiato.DOSING: ELDERLY Refer to adult dosing. DOSING: RENAL IMPAIRMENT Limit use; accumulation of thiocyanate may occur. DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT Limit use; risk of cyanide toxicity.

FARMACOS IVNitroprusiato.Dilucin: 50 mg en SG5% (volumen suficiente hasta completar 50 cc). 1cc = 1000 mcgr.Preparacin: 1 vial de 5 ml + 45 ml de SG5%.

Mcg/kg/min50 60708090 kg0.51.51.82.12.42.7133.64.24.85.4267.28.49.610.83910.812.614.416.241214.416.819.221.65151821242761821.615.228.832.472125.229.433.637.882428.833.638.443.292732.437.843.248.6103036424854 ml/h

Preparacin: Diluir 1 vial de Nitroprusiato sdico (1 vial=50 mg) en 250 ml de SG5%. La concentracin de Nitroprusiato sdico en esta solucin es 200 mcg/ml.

mcg/kg/min

0,5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

kg

40

6

12

24

36

48

60

72

84

96

108

120

45

7

14

27

41

54

68

81

95

108

122

135

50

8

15

30

45

60

75

90

105

120

135

150

55

8

17

33

50

66

83

99

116

132

149

165

60

9

18

36

54

72

90

108

126

144

162

180

65

10

20

39

59

78

98

117

137

156

176

195

70

11

21

42

63

84

105

126

147

168

189

210

75

11

23

45

68

90

113

135

158

180

203

225

80

12

24

48

72

96

120

144

168

192

216

240

85

13

26

51

77

102

128

153

179

204

230

255

90

14

27

54

81

108

135

162

189

216

243

270

95

14

29

57

86

114

143

171

200

228

257

285

100

15

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300 ml/h

FARMACOS IVNitroprusiato.Y-site administration: Compatible: Atracurium, diltiazem, dobutamine, dobutamine with dopamine, dobutamine with lidocaine, dobutamine with nitroglycerin, dopamine, dopamine with lidocaine, dopamine with nitroglycerin, enalaprilat, esmolol, famotidine, heparin, inamrinone, indomethacin, insulin (regular), labetalol, lidocaine, lidocaine with nitroglycerin, midazolam, milrinone, morphine, nitroglycerin, pancuronium, propofol, tacrolimus, theophylline, vecuronium. Incompatible: Levofloxacin. Variable (consult detailed reference): Cisatracurium, haloperidol.

FARMACOS IVNitroprusiato. ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT 1% to 10%: Cardiovascular: Excessive hypotensive response, palpitation, substernal distress Central nervous system: Disorientation, psychosis, headache, restlessness Endocrine & metabolic: Thyroid suppression Gastrointestinal: Nausea, vomiting Neuromuscular & skeletal: Weakness, muscle spasm Otic: Tinnitus Respiratory: Hypoxia Miscellaneous: Diaphoresis, thiocyanate toxicity

FARMACOS IVNitroprusiato. WARNINGS / PRECAUTIONS Continuous blood pressure monitoring is needed. Except when used briefly or at low (

FARMACOS IVNitroprusiato. PREGNANCY RISK FACTOR C . Contraindicado en la eclampsia.LACTATION Excretion in breast milk unknown

FARMACOS IVNitroprusiato. MONITORING PARAMETERS Blood pressure, heart rate; cardiac monitor and blood pressure monitor required

monitor for cyanide and thiocyanate toxicity; monitor acid-base status as acidosis can be the earliest sign of cyanide toxicity; monitor thiocyanate levels if requiring prolonged infusion (>3 days) or dose 4 mcg/kg/minute or patient has renal dysfunction; monitor cyanide blood levels in patients with decreased hepatic function;

FARMACOS IVNitroprusiato.REFERENCE RANGE Monitor thiocyanate levels if requiring prolonged infusion (>4 days) or 4 mcg/kg/minute; not to exceed 100 mcg/mL (or 10 mg/dL) plasma thiocyanate Thiocyanate:Therapeutic: 6-29 mcg/mLToxic: 35-100 mcg/mLFatal: >200 mcg/mL Cyanide: Normal 3 mcg/mL

FARMACOS IVNitroprusiato.PHARMACODYNAMICS / KINETICSOnset of action: BP reduction

FARMACOS IVNitroprusiato. TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE Symptoms include hypotension, vomiting, hyperventilation, tachycardia, muscular twitching, hypothyroidism, cyanide or thiocyanate toxicity. Thiocyanate toxicity includes psychosis, hyper-reflexia, confusion, weakness, tinnitus, seizures, and coma. Cyanide toxicity includes acidosis (decreased HCO3, decreased pH, increased lactate), increase in mixed venous blood oxygen tension, tachycardia, altered consciousness, coma, convulsions, and almond smell on breath. Nitroprusside has been shown to release cyanide in vivo with hemoglobin. Cyanide toxicity does not usually occur because of the rapid uptake of cyanide by erythrocytes and its eventual incorporation into cyanocobalamin. However, prolonged administration of nitroprusside or its reduced elimination can lead to cyanide intoxication.

FARMACOS IVNitroprusiato.TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE In these situations, airway support with oxygen therapy is germane, followed closely with antidotal therapy of amyl nitrate perles, sodium nitrate 300 mg I.V. for adults (range based on hemoglobin concentration: 6-12 mg/kg for children), and sodium thiosulfate 12.5 g I.V. for adults (range based on hemoglobin concentration: 0.95-1.95 mL/kg of the 25% solution for children). Nitrates should not be administered to neonates and small children. Thiocyanate is dialyzable. May be mixed with sodium thiosulfate in I.V. to prevent cyanide toxicity.

FARMACOS IVNITRITO SODICO GRUPO FARMACOLOGICO: Antdoto PRESENTACION: Nitrito sdico 3% amp de 300 mg en 10 ml INYECCION IV DIRECTA: SIUsado como antdoto en la sobredosificacin o intoxicacin de Nitroprusiato sdico, se recomienda administrar a la velocidad de 4-6 mg/Kg (aproximadamente 0,2 ml/Kg de la solucin que contienen las ampollas) en aproximadamente 2-4 minutos. A continuacin se administra Tiosulfato Sdico.sodium nitrate 300 mg I.V INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLEINFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE INYECCION IM: NOSUEROS COMPATIBLES: NO se dispone de informacin.

FARMACOS IVTIOSULFATO SODICO

GRUPO FARMACOLOGICO: Antdoto. PRESENTACION: Tiosulfato sdico al 10 % amp de 500 mg en 5 ml.ADMINISTRACION: INYECCION IV DIRECTA: SI (sodium thiosulfate 12.5 g I.V)Usado como antdoto en la sobredosificacin o intoxicacin de Nitroprusiato Sdico. Se recomienda administrar 150-200 mg/kg de una solucin al 10% (unas 15-25 ampollas para un adulto) en un periodo de 10 minutos. Puede repetirse a las 2 horas la administracin de tiosulfato sdico, a la mitad de las dosis inicial. INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLEINFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE INTRAMUSCULAR: NO SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5% OBSERVACIONES:El protocolo de tratamiento de la intoxicacin por nitroprusiato incluye la administracin previa de nitrito sdico.

Nitroglicerina.MECHANISM OF ACTION Works by relaxation of smooth muscle, producing a vasodilator effect on the peripheral veins and arteries with more prominent effects on the veins. Primarily reduces cardiac oxygen demand by decreasing preload (left ventricular end-diastolic pressure); may modestly reduce afterload; dilates coronary arteries and improves collateral flow to ischemic regions.

Presentacin:Solinitrina inyectable amp de 5 mg en 5 ml de alcohol absoluto (1 mg/ml).Solinitrina forte amp de 50 mg en 10 ml de alcohol absoluto (5 mg/ml).

USE Treatment of angina pectoris; I.V. for congestive heart failure (especially when associated with acute myocardial infarction); pulmonary hypertension; hypertensive emergencies occurring perioperatively (especially during cardiovascular surgery

Nitroglicerina.ADMINISTRACION:

INYECCION IV DIRECTA: NO RECOMENDABLESe utiliza en casos de extrema urgencia previa dilucin al 0,01% para ello tomar 1 ml de la ampolla de 1 mg/ml con una jeringa y completar el volumen hasta 10 ml con SF. Inyectar de 1 a 3 mg (10 a 30 ml de la dilucin preparada) en un periodo de 30 segundos.

INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SILa concentracin utilizada se elige en funcin de la dosificacin individual y de los requerimientos de fluidos de cada paciente.

INTRAMUSCULAR: NO

SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%.

La disolucin debe hacerse siempre en ENVASE DE VIDRIO y sistemas de baja absorcin dado que la nitroglicerina es adsorbida por muchos tipos de plstico.

Nitroglicerina.DOSING: ADULTS I.V.: 5 mcg/minute, increase by 5 mcg/minute every 3-5 minutes to 20 mcg/minute. If no response at 20 mcg/minute increase by 10 mcg/minute every 3-5 minutes, up to 200 mcg/minute.

Note: Hemodynamic and antianginal tolerance often develop within 24-48 hours of continuous nitrate administration. Nitrate-free interval (10-12 hours/day) is recommended to avoid tolerance development; gradually decrease dose in patients receiving NTG for prolonged period to avoid withdrawal reaction.

Diluir 30 mg en 250 ml de SG5% de vidrio. La concentracin de Nitroglicerina en esta solucin es 120 mcg/ml.

Dosis mcg/min

Ml/h o mcgotas/min

15

7

20

10

25

12

30

15

40

20

50

25

60

30

70

35

80

40

90

45

100

50

110

55

120

60

130

65

140

70

150

75

160

80

170

85

180

90

190

95

200

100

Preparacin 50 mg de Solinitirna + 500 cc SG5%. 1 cc = 0.09 mg.USAR FRASCO DE CRISTAL y sistemas de baja absorcin.1 mg/h11.1 ml/h2 mg/h22.2 ml/h3 mg/h33.3 ml/h.4 mg/h44.4 ml/h5 mg/h55.5 ml/h.

Nitroglicerina.ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANTIntravenous: Frequency not defined:Cardiovascular: Hypotension (infrequent), postural hypotension, crescendo angina (uncommon), rebound hypertension (uncommon), pallor, cardiovascular collapse, tachycardia, shock, flushing, peripheral edemaCentral nervous system: Headache (most common), lightheadedness (related to blood pressure changes), syncope (uncommon), dizziness, restlessnessGastrointestinal: Nausea, vomiting, bowel incontinence, xerostomiaGenitourinary: Urinary incontinenceHematologic: Methemoglobinemia (rare, overdose)Neuromuscular & skeletal: WeaknessOcular: Blurred visionMiscellaneous: Cold sweat

Nitroglicerina.CONTRAINDICATIONS Hypersensitivity to organic nitrates; hypersensitivity to isosorbide, nitroglycerin, or any component of the formulation; concurrent use with phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors (sildenafil, tadalafil, or vardenafil); angle-closure glaucoma (intraocular pressure may be increased); head trauma or cerebral hemorrhage (increase intracranial pressure); severe anemia; allergy to adhesive (transdermal product)

Additional contraindications for I.V. product: Hypotension; uncorrected hypovolemia; inadequate cerebral circulation; constrictive pericarditis; pericardial tamponade

Nitroglicerina.WARNINGS / PRECAUTIONS Severe hypotension can occur. Use with caution in volume depletion, hypotension, and right ventricular infarctions. Paradoxical bradycardia and increased angina pectoris can accompany hypotension. Orthostatic hypotension can also occur. Ethanol can accentuate this. Tolerance does develop to nitrates and appropriate dosing is needed to minimize this (drug-free interval).

Nitroglicerina.DRUG INTERACTIONSAlteplase (tissue plasminogen activator) has a lesser effect when used with I.V. nitroglycerin; avoid concurrent use. Ergot alkaloids may cause an increase in blood pressure and decrease in antianginal effects; avoid concurrent use. Ethanol can cause hypotension when nitrates are taken 1 hour or more after ethanol ingestion. Heparin's effect may be reduced by I.V. nitroglycerin. May affect only a minority of patients. Sildenafil, tadalafil, vardenafil: Significant reduction of systolic and diastolic blood pressure with concurrent use (contraindicated). Do not administer sildenafil, tadalafil, or vardenafil within 24 hours of a nitrate preparation.

Nitroglicerina.PREGNANCY RISK FACTOR C LACTATION Excretion in breast milk unknown/use caution

Nitroglicerina.MONITORING PARAMETERS Blood pressure, heart rate

TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE Symptoms include hypotension, flushing, syncope, throbbing headache with reflex tachycardia, and methemoglobinemia with extremely large overdoses. I.V. overdose may additionally be associated with increased intracranial pressure, confusion, vertigo, palpitations, nausea, vomiting, dyspnea, diaphoresis, heart block, bradycardia, coma, seizures, and death. After gastric decontamination, treatment is supportive and symptomatic. Hypotension is treated with positioning, fluids, and careful use of low-dose pressors, if needed.

Methemoglobinemia should be treated with methylene blue (1-2 mg/kg over 5 minutes). Additional doses may be necessary (0.5-1 mg/kg) based on follow-up methemoglobin levels (obtained after 30 minutes).

Nitroglicerina.PHARMACODYNAMICS / KINETICSOnset of action: Sublingual tablet: 1-3 minutes; Translingual spray: 2 minutes; Sustained release: 20-45 minutes; Topical: 15-60 minutes; Transdermal: 40-60 minutes; I.V. drip: ImmediatePeak effect: Sublingual tablet: 4-8 minutes; Translingual spray: 4-10 minutes; Sustained release: 45-120 minutes; Topical: 30-120 minutes; Transdermal: 60-180 minutes; I.V. drip: Immediate Duration: Sublingual tablet: 30-60 minutes; Translingual spray: 30-60 minutes; Sustained release: 4-8 hours; Topical: 2-12 hours; Transdermal: 18-24 hours; I.V. drip: 3-5 minutes

Protein binding: 60% Metabolism: Extensive first-pass effect Half-life elimination: 1-4 minutes Excretion: Urine (as inactive metabolites)

Labetalol.GENRICO Labetalol (1)PRESENTComp 100 mgComp 200 mgAmp 100 mg/20 mlCOMERCIAL Trandate

MECHANISM OF ACTION Blocks alpha-, beta1-, and beta2-adrenergic receptor sites; elevated renins are reduced

Labetalol.ADMINISTRACION: INYECCION IV DIRECTA: SIAdministrar lentamente, 10 ml (50 mg) de la ampolla durante 1 minuto por lo menos. A intervalos de 5 minutos se puede repetir la dosis pero sin sobrepasar los 200 mg. INFUSION INTERMITENTE: SIDisolver el contenido de 2 ampollas (200 mg) con SF o SG5% hasta completar un volumen de 200 ml, obteniendo una concentracin de 1 mg/ml. Infundir la dosis prescrita a una velocidad de 2 ml (2 mg) por minuto hasta que se obtenga una respuesta satisfactoria, despus interrumpir la infusin. No sobrepasar los 300 mg (3 amp) INFUSION CONTINUA: SIVer apartado anterior.

INYECCION IM: NO

SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%

OBSERVACIONES:Evitar colocar al paciente en posicin vertical dentro de las 3 horas siguientes a la administracin por posible hipotensin ortosttica.

Labetalol.DOSING: ADULTSAcute hypertension (hypertensive urgency/emergency):I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total doseI.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump.

Labetalol.DOSING: RENAL IMPAIRMENT Not removed by hemo- or peritoneal dialysis; supplemental dose is not necessary.

DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT Dosage reduction may be necessary.

Incompatible: Sodium bicarbonate.

Labetalol.ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT>10%:Central nervous system: Mareos (1% to 16%)Gastrointestinal: Nausea (0% to 19%)

1% to 10%:Cardiovascular: Edema (0% to 2%), hypotension (1% to 5%); with IV use, hypotension may occur in up to 58%Central nervous system: Fatigue (1% to 10%), paresthesia (1% to 5%), headache (2%), vertigo (2%)Dermatologic: Rash (1%), scalp tingling (1% to 5%)Gastrointestinal: Vomiting (

Labetalol.PREGNANCY RISK FACTOR C PREGNANCY IMPLICATIONS Labetalol crosses the placenta. Beta-blockers have been associated with persistent bradycardia, hypotension, and IUGR; IUGR is probably related to maternal hypertension. Available evidence suggests beta-blockers are generally safe during pregnancy (JNC 7). Cases of neonatal hypoglycemia have been reported following maternal use of beta-blockers at parturition or during breast-feeding. Monitor breast-fed infant for symptoms of beta-blockade. LACTATION Enters breast milk/use caution (AAP rates "compatible")

Labetalol.PHARMACODYNAMICS / KINETICSOnset of action: Oral: 20 minutes to 2 hours; I.V.: 2-5 minutesPeak effect: Oral: 1-4 hours; I.V.: 5-15 minutes Duration: Oral: 8-24 hours (dose dependent); I.V.: 2-4 hours

Distribution: Vd: Adults: 3-16 L/kg; mean:

Hidralacina.PRESENTACIONES: Hydrapes (Hidralazina) amp de 20 mg en 1 ml de agua p.i.C, y seco. NoConservar en lugar fresco, entre 15 y 30 refrigerar. ADMINISTRACION:INYECCION IV DIRECTA: SIAdministrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2 amp = 20-40 mg) en forma de inyeccin IV lenta. INFUSION INTERMITENTE: SIDiluir la dosis prescrita en 100 ml de SF 0 SG5%. No se debe sobrepasar la velocidad de 5 mg/minuto. INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE INYECCION IM: SIAdministrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2 amp = 20-40 mg).

SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%.OBSERVACIONES:No guardar en nevera pues se forman cristales por precipitacin.Cuando hay problemas de suministro, como alternativa se puede emplear la especialidad:Nepressol (Dihidralazina) amp de 25 mg + amp 2 ml de agua p.i.

Hidralacina.Hydralazine is a direct arteriolar vasodilator with little or no effect on the venous circulation. The hypotensive response to hydralazine is less predictable than that seen with other parenteral agents and its current use is primarily limited to pregnant women. USE Management of moderate to severe hypertension, congestive heart failure, hypertension secondary to pre-eclampsia/eclampsia; treatment of primary pulmonary hypertension

Hidralacina.DOSING: ADULTSAcute hypertension: I.M., I.V.: Initial: 10-20 mg/dose every 4-6 hours as needed, may increase to 40 mg/dose; change to oral therapy as soon as possible.

Pre-eclampsia/eclampsia: I.M., I.V.: 5 mg/dose then 5-10 mg every 20-30 minutes as needed

Hidralacina.DOSING: RENAL IMPAIRMENTClcr 10-50 mL/minute: Administer every 8 hours. Clcr

Hidralacina.ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT Frequency not defined. Cardiovascular: Tachycardia, angina pectoris, orthostatic hypotension (rare), dizziness (rare), paradoxical hypertension, peripheral edema, vascular collapse (rare), flushing Central nervous system: Increased intracranial pressure (I.V., in patient with pre-existing increased intracranial pressure), fever (rare), chills (rare), anxiety*, disorientation*, depression*, coma* Dermatologic: Rash (rare), urticaria (rare), pruritus (rare) Gastrointestinal: Anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, constipation, adynamic ileus Genitourinary: Difficulty in micturition, impotence Hematologic: Hemolytic anemia (rare), eosinophilia (rare), decreased hemoglobin concentration (rare), reduced erythrocyte count (rare), leukopenia (rare), agranulocytosis (rare), thrombocytopenia (rare) Neuromuscular & skeletal: Rheumatoid arthritis, muscle cramps, weakness, tremor, peripheral neuritis (rare) Ocular: Lacrimation, conjunctivitis Respiratory: Nasal congestion, dyspnea Miscellaneous: Drug-induced lupus-like syndrome (dose related; fever, arthralgia, splenomegaly, lymphadenopathy, asthenia, myalgia, malaise, pleuritic chest pain, edema, positive ANA, positive LE cells, maculopapular facial rash, positive direct Coombs' test, pericarditis, pericardial tamponade), diaphoresis *Seen in uremic patients and severe hypertension where rapidly escalating doses may have caused hypotension leading to these effects. .

Hidralacina.PREGNANCY RISK FACTOR CPREGNANCY IMPLICATIONS Crosses the placenta. One report of fetal arrhythmia; transient neonatal thrombocytopenia and fetal distress reported following late 3rd trimester use. A large amount of clinical experience with the use of this drug for management of hypertension during pregnancy is available. Available evidence suggests safe use during pregnancy. LACTATION Enters breast milk/compatible .

Hidralacina.PHARMACODYNAMICS / KINETICSOnset of action: Oral: 20-30 minutes; I.V.: 5-20 minutes Duration: Oral: Up to 8 hours; I.V.: 1-4 hours; Note: May vary depending on acetylator status of patient Distribution: Crosses placenta; enters breast milk Protein binding: 85% to 90% Metabolism: Hepatically acetylated; extensive first-pass effect (oral) Bioavailability: 30% to 50%; increased with food Half-life elimination: Normal renal function: 2-8 hours; End-stage renal disease: 7-16 hours Excretion: Urine (14% as unchanged drug) .

Urapidil.URAPIDILACCION : Antihipertensivo.PRESENTACION :ELGADIL 50, ampollas inyectables de 50 mg en 10 ml.INDICACIONES :Crisis hipertensivas.Hipertensin arterial en los perodos peri y post operatorios, especialmente en neurociruga y ciruga cardaca en adultos y nios.Proteccin peri-operatoria contra incrementos tensionales provocados por maniobras indispensables en el curso de la anesteria (intubacin, extubacin).

Urapidil.DOSIS : La duracin del tratamiento ser de no ms de siete dasCrisis hipertensivasDosis inicial :Inyeccin intravenosa ampolla de ELGADIL 50 en 20 segundos, cada 5 min. hasta controlar la crisis.Perfusin intravenosa2 mg/min.Dosis de mantenimiento :Perfusin : 9 a 30 mg/h.

Urapidil.EFECTOS SECUNDARIOS :Pueden aparecer cefaleas, vrtigo, transpiracin abundante, agitacin, fatiga, palpitaciones, bradicardia sonora, extrasstoles que pueden implicar sensaciones de opresin torcica o ahogo.CONTRAINDICACIONES :Alergia conocida al Urapidil.Elgadil no debe utilizarse en caso de estenosis artica.PRECAUCIONES :En casos de individuos de edad avanzada y de insuficiencia renal, hay que vigilar las constantes hemodinmicas.Es preferible disminuir la posologa en casos de insuficiencia heptica grave.

FARMACOS IVVASODILATADORES DIRECTOS:Diazxido (Hiperstat 300 mg/20 ml)Dosis: I: 7.5-30 mg B: 1 mg/kg/5-15 min (150-300 mg)I: 1-5 min P: 30 min D: 4-12 horasI: HTA maligna. Encefalopata.CI: Eclampsia, Diseccin, AngorE2: Aumento del gasto cadiaco, taquicardia (asoc bloq), crisis de angor, hiperreninemia, hiperuricemia, hiperglucemia, retencin de agua y sal (asoc diurticos). Nauseas y vmitos.Reducir dosis en I Renal. Baja dialisancia.

FARMACOS IVANTAGONISTAS 1 ADRENRGICOSEsmololDosis: Dinicial:250-500 g/kg/min, y luego I: 50-100 g/kg/min (max 300 g/kg/min).I: 1-2 min P: 5 min D: 10-30 minI: HTA postoperatoria, Insuficiencia coronaria.E2: Inotropo y cronotropo negativo.Hipotensin, Insuficiencia Cardiaca, Broncoconstriccin.Debe usarse con cuidado en insuficiencia renal.

FARMACOS IVAGONISTA 2 CENTRAL.MetildopaDosis: B: 250-500 mg/6 horas (max: 2 gr)I: 2-3 horas P: 3-5 horas D: 6-12 horasI: EclampsiaE2:Sedacin, boca seca, fiebre, hepatotoxicidad, test de coombs positivo, ginecomastia y galactorrea, disfuncin sexual. HTA de rebote tras la supresin. Debe reducirse en Insuficiencia renal.

FARMACOS IVBLOQUEANTE GANGLIONAR.TrimetaphanDosis: I: 0.5-10 mg/minI: Inmediato P: 1-2 min D: 5-10 minI: Aneurisma aortico disecanteE2: Hipotensin postural severa. Taquifilaxia tras 48 horas. Liberacin de histamina. Bloqueo simptico y parasimptico (paralisis muscular, vesical. Intestinal, sequedad).Requiere control intraarterial de la TA.

FARMACOS IVIECA.Enalapril (Renitec 1 mg/ml)Dosis: B: 0.625-5 mg en 5 min /6 horasI: 5-15 min P: 1-4 horas D: 6 horasI: Insuficiencia cardiaca. Estados con ARP elevada.Urgencias neurolgicas.CI: Estenosis art. Renal. Embarazo. Angioedema. IAM. E2: Respuesta variable y no predecible, dependiente de la ARP y del estado de volumen del paciente.Insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal.

FARMACOS IVANTAGONISTA PERIFRICO.Fentolamina (Regitine 10 mg/ml)Dosis: I: 05-1 mg/min B: 2.5-5 mgI: Inmediato P: 3-5 min D: 10-15 minI: Feocromocitoma. Exceso de catecolaminas.E2:Taquicardia, Hipotensin ortosttica.

FARMACOS IVCALCIOANTAGONISTA.NicardipinoDosis: I: 5-15 mg/hI: 5-10 min P: 45 min D: 50 horasI: HTA postciruga. La mayora.CI: Insuficiencia cardiaca aguda. Precaucin en isquemia coronaria.E2: Hipotensin, cefaleas, nauseas, vmitos, flash, cefalea e irritacin venosa.

FARMACOS IVAGONISTA DOPAMINERGICO.FenoldopanDosis: I: 0.1-0.3 g/minI:

TIPO DE CRISIS

FARMACO DE ELECCIN

CONTRAINDICADO

Encefalopata

1. Labetalol

2. Enalapril

3. Nitroprusiato

Clonidina

Metildopa.

HTA maligna crtica

1. Nitroprusiato

2. Enalapril.

3. Labetalol

Clonidina

Metildopa.

AVC hemorrgico

1. Labetalol.

2. Enalapril.

3. Nitroprusiato

4. Nimodipino.

Clonidina

Metildopa.

Insuficiencia cardiaca

1. Enalapril + Furosemida

2. Nitroglicerina + Furosemida

3. Nitroprusiato + Furosemida

Hidralacina

Diazxido

Labetalol

Cardiopata isqumica

1. Nitroglicerina.

2. Labetalol.

3. Nitroprusiato.

4. Enalapril

Hidralacina

Diazxido

Aneurisma artico disecante

1. Nitroprusiato +Labetalol

2. Trimetaphan

Hidralacina

Diazxido

Eclampsia

1. Hidralacina.

2. Labetalol.

3. Metildopa.

Nitroprusiato

Diazxido

Feocromocitoma

1. Fentolamina

2. Nitroprusiato.

3. Labetalol

Resto.

Aumento actividad simptica

1. Fentolamina

2. Labetalol.

3. Nitroprusiato

Betabloqueante solo.

Embarazo

1. Hidralazina

2. Labetalol.

3. Nicardipino.

Nitroprusiato.

IECA

EVOLUCIN: Se inici tratamiento Con Furosemida 40 mg IV + Enalapril 0.5 mg IV en 3 minutos. Treinta minutos despus la TA era de 180/112 mmHg. Se prosigu con Captopril 25 mg/8 horas VO, con aumento progresivo de la dosis hasta 50 mg/8 horas VO y Furosemida 80 mg/8 horas EV. La TA fue disminuyendo gradualmente hasta 160/110 mmHg, aadiendose Amlodipino 10 mg/dia VO.Mejor rpidamente la Insuficiencia cardiaca, manteniendo buena diuresis. La funcin renal mostr un deterioro progresivo, aumentado la Cr a 8,4 mg/dl.Ecografa abdominal: riones ligeramente disminuidos de tamao con adelgazamiento cortical.Ecocardiografa cardiaca con hipertrofia VI y funcin sistlica conservada.

DIAGNSTICOS:HIPERTENSIN MALIGNA.INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.CARDIOPATIA HIPERTENSIVAANEMIA HEMOLTICA.

Requieren reconocimiento y tratamiento rpido, porque representan amenazas graves para la funcin y la vida.La clnica y la presencia de dao en rganos diana no depende del nivel de TA que se alcanza. Los cambios vasculares adaptativos en la HTA crnica pueden mitigar el dao en las crisis hipertensivas.Asi pacientes con HTA crnica severa pueden tener TAD de 120-140 mmHg sin clnica y por el contrario pacientes jovenes que desarrollan crisis HTA aguda pueden presentar clnica con TAD de 110 mmHg.Urgencias: el riesgo inmediato es menor, pero la institucin rpida del tratamiento farmacolgico (generalmente por via oral) con reduccin de la TA en las primeras 24 horas es adecuado.

Emergencias: son situaciones que necesitan reduccin inmediata de la TA, aunque no necesariamente al nivel normal.

Existe una amplia superposicin en la clasificacin de las urgencias y de las emergencias HTA, y algunas veces es dificil establecer una clara distincin, pero debe intentarse, basandonos no solo en el grado y elevacin de la TA, sino, y de mayor importancia, en la presencia o ausencia de sucesos agudos o dao a rganos diana.

Existe una amplia superposicin en la clasificacin de las urgencias y de las emergencias HTA, y algunas veces es dificil establecer una clara distincin, pero debe intentarse, basandonos no solo en el grado y elevacin de la TA, sino, y de mayor importancia, en la presencia o ausencia de sucesos agudos o dao a rganos diana.

El tratamiento debe iniciarse antes de tener los resultados de los estudios de laboratorio iniciales, en un intento por reducir la TA a un nivel ms seguro.El lmite inferior de la autoregulacin en los pacientes hipertensos puede estar desplazado, fallando la autoregulacin a niveles ms altos de TA que en individuos normotensos, especialmente en la circulacin cerebral, renal y cardiaca.El lmite inferior de la autoregulacin en los pacientes hipertensos puede estar desplazado, fallando la autoregulacin a niveles ms altos de TA que en individuos normotensos, especialmente en la circulacin cerebral, renal y cardiaca.La TA debe ser reducida ms o menos rpidamente dependiendo de la severidad de los sintomas y signos de dao en rganos diana.Independientemente del tipo de emergencia hipertensiva o del frmaco utilizado para controlar la TA, un objetivo debe ser iniciar un rgimen oral tan pronto como sea posible. Esto permite la disminucin ms precoz y la suspensin de los agentes parenterales.

El cambio brusco de la via venosa a la via oral puede ocasionar elevacin sbita de la TA.VDT mixto. A bajas dosis reduce la precarga y a altas dosis disminuye la poscarga.Dilata los vasos coronarios epicardicos estenosados y sus colaterales, incrementado el flujo de suplencia en regiones isqumicas.Disminuye el consumo miocrdico de oxgeno. Mantiene el flujo coronario efectivo, probablemente porque no disminuye mucho la TA y porque no incrementa significativamente la frecuencia cardiaca.

VDT mixto. A bajas dosis reduce la precarga y a altas dosis disminuye la poscarga.Dilata los vasos coronarios epicardicos estenosados y sus colaterales, incrementado el flujo de suplencia en regiones isqumicas.Disminuye el consumo miocrdico de oxgeno. Mantiene el flujo coronario efectivo, probablemente porque no disminuye mucho la TA y porque no incrementa significativamente la frecuencia cardiaca.


























Si no hay efecto (controlado por la TA y la frecuencia cardiaca) puede administrase otra dosis inicial y luego aumentar la Infusin.El lmite inferior de la autoregulacin en los pacientes hipertensos puede estar desplazado, fallando la autoregulacin a niveles ms altos de TA que en individuos normotensos, especialmente en la circulacin cerebral, renal y cardiaca.

PDC HUSD Curso10 CrisisHipertensivas FdelaPrada (1)

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