PCP: Demografia del Paciente

Bienvenido... gracias por elegirnos, aqui en I.T.S., esperamos con ansias ver a su ser querido(s).

Fecha de hoy: PCP:

Apellido del pacient: Nombre: Segundo Nombre:School: School Excuses:

Fecha de nacimiento del paciente: Edad: Sexo: SSN:

Domicilio: Ciudad: LA Zip

Telefono de casa: Celular:

Seguro primario: Seguro secundario:

Mama/Guardian nombre y apellido: Relacion: Empleador: Excusa de trabajo:

Domicilio: Ciudad: Estado: Zip El nino vive con usted:

tiemp completo

Direccion postal (si es diferente): Ciudad: Estado: Zip tiempo parcial


Direccion de correo electronico:

Papa/Guardian adicional nombre y apellido: Relacion: Empleador: El nino vive con usted:

tiemp completo

Domicilio: Ciudad: Estado: Zip tiempo parcial


Direccion de correo electronico:

Eligio la clinica porque o referido a la clinica por:

Familia

Cerca del trabajo/del hogar

Amigo

Familia o amigo (no vive con usted): Relacion: telepono de casa #: Celular #:

En Caso de Emergencia

La informacion anterior es fiel a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente al

preoveedor. Entiendo que soy responsible financieramente de cualquier saldo. Tambien autorizo soluciones de Terapia Integrativa o

seguro para liberar cuaquier informaiton requerida para procesar reclamos.

Dr._________________________________

Hosptial:_______________________________

Paginas amarillas

Otros: ____________

Demografia del Paciente

Si No

Si No

hombre mujer

Otros: ____________

Otros: ____________

1700 Kaliste Saloom RoadBldg 1, Suite 100-ALafayette, LA 70508

Phone#337-534-0235

Fax#337-534-0341

Firma del padre/guardian_______________________________________________________________Fecha__________________________________

1700 Kaliste Saloom Road, Building 1, Suite 100-A, Lafayette, la 70508

Enmendado no show/cancelación y política tardía

Le rogamos que lea a fondo y/o haga preguntas. Por favor entienda que estamos tratando de proveer lo mejor para sus hijos y darle la oportunidad de

que otra persona lo reprograme, si es necesario.

No se presenta l lacita/una cita 24/2/30:

Por favor, escriba sus iniciales ya que haya leido, o le hayan leido y’comprendido la siguiente informcion

Para garantizar que ofrecemos servicios apropiados y coherentes para usted y su familia

Le pedimos pídale que haga todo lo posible para asistir a todas las citas programadas.

Para Ser consistente y para nosotros poder servir a todos los pacientes, vamos a seguir la regla 24/2/30. Los que llegan más de 30 minutos más allá de su hora programada tendrau sesión de terapia más corta o necesitarán hacer una cita nueva.

Cancelacións: Si no puede asistir a una cita programada, por favor llame por lo menos 24 horasantes para notificar a nuestro personal de su ausencia prevista en (337) 534-0235.

o Entendemos que pueden surgir situaciones en las que tiene que cancelar su cita 2 horas antes de la hora programada con una razón válida.

o Las cancelaciones son consideradas citas que no se cancelen dentro de el aviso de la hora 24/2 con una razón válida y los que son más tarde de 30 minutos. * más tarde de 30 minutos se considera un "no show" y usted tiene que hace otra cita setendraque reprograma otra cita.

o Si usted tiene 3 “no show” “no se presento” habra un cobro de $25 enla cuarta cita “no se presento”

o Si se llega a la cuarta cita “no se presento” usted esta sujeto a ser dado de baja de los servicios de terapa. Las excepciones seran a discrecion del terapeuta y/o Gerente de la oficina de negocios.

No cancelar por lo menos 2 horas antes de la cita se considera un "no show" Más tarde que 30 minutos también se considera un "no show"

Soluciones de Terapia Integrativa sigue la política de las "compañías de seguros" Que Requieren que los pacientes asistan al 80% de sus visitas programadas por mes de tratamiento. Si es necesario que cancele una cita, por favor llámenos al (337) 534-0235. Usted debe proporcionar una razón específica por la cancelación. Si menos del 80% de las sesiones son atendidas, salvo circunstancias atenuantes, usted será dado de haja de los servicios de terapia.

Si su cita es para más de un familiar, los pacientes perderan el privilegio de programar citas múltiples parra el mismo día.

Nuevos pacientes que pierden su evaluación inicial tendrán una oportunidad de reprogramar su cita y si se pierde la cita el médico de referencia será notificado. No otra cita se programará a menos que sea solicitada por el medico de referencia.

Política de sala de espera:

Es obligatorio que registre su nombre la recepción por Cada Cita. Por favor, recuerde escribir el nombre de su hijo.

Después de registrarse, por favor espere en las áreas designadas hasta sea la hora des du terapia.

Debido al tamaño de la sala de espera, por favor sea respetuoso con los pacientes y sus familias.

Politica de no Fumar:

Soluciones de Terapia Integrativa es un área libre de humo para nuestros pacientes, visitantes y personal. Le pedimos que permanezca al menos a 25 metros de la entrada. ¡ Gracias por apoyar a una comunidad saludable!

Divulgación de la terapia:

La terapia en las etapas tempranas puede no ser "divertida" para su niño dependiendo de lo involucrado que sea su caso.

Nuestro objetivo es priorizar las cuestiones y abordar las áreas que son las más difíciles para su hijo.

Nuestra historia de éxito ha demostrado que una vez superados estos obstáculos; el tratamiento se hace más fácil y el niño tendrá una disminución en los síntomas y comportamientos.

Nuestro objetivo es abordar tantas cuestiones, tan pronto como sea posible, para superar la barrera para una vida más útil y funcional para usted y su hijo.

He leído, o se ha leído a mí y yo entendi y acepte las condiciones mencionadas anteriormente.

Nombre del paciente: Fecha

de nacimiento:

Firma del padre o cuidador: Fecha:

Lista de comprobación de auto ayuda

Comer

No puedo hacer. Requiere asistencia completa

Puede hacer parcialmente. Necesita ayuda

Puede hacer independientemente

Sostiene la botella

Come sin ayuda galletas, masca

Acepta nuevos alimentos sólidos

Bebe de un vaso derramando muy poco liquido

Se alimenta el mismo con la cuchara sin derramar mucha comida

Copas de boca abierta con poco derrame (2)

Le da el vaso a los padres cuando ya estávacio

Detiene el torneado de la cuchara antes de que llegue a la boca

Utiliza el tendedor bien

Vierte bien de una jarra

Corta y unta con el cuchillo

Baño




Aviso cuando se orino

Inodoro regulado durante el día (tanto en el intestino como en la vejiga)

Seco por la noche

Constantemente, verbalmente o haciendo señas indica que necesita usar el baño

Va al baño sin ayuda excepto para limpiarse

Realiza todas las necesidades de aseo

Vestir




Coopera al ayudarlo a vestirse extendiendo el brazo o la pierna

Puede quitar los calcetines

Trata de ponerse los zapatos

Se pone prendas simples, encontrando los orificios para los brazos y mete los brazos por ahí

Puede quitarse los zapatos si las agujetasestán desatadas

Se pone camisas con botones en el frente

Lista de comprobación de auto ayuda

Se quita pantalones con elástico en la cintura

Se pone loas calcetines con alguna dificultad, gira el talón

Se pone calzoncillos y pantalones

Puede ponerse una chaqueta con cierre, lo puede abrir y cerrar

Se pone ropa con botones a presión, o ganchitos en el frente

Abotona/desabonta botones de tamaño mediano

Se pone los calcetines, cuando son colocados en el talón

Se pone los zapatos con poca ayuda

Se viste y desviste con poca ayuda

Se amarra las agujetas de los zapatos

Ropa con botones, botones de presión y cierres en la parte posterior

Aseo e higiene




Lava y seca las manos

Se cepilla los dientes

Se peina y cepilla el cabello

Se lava y enjuaga el cabello

Se lava y enjuaga el cuerpo en la bañera o en la ducha

Formulario de historia del caso pediátrico

Este formulario debe ser completado y devuelto antes de la hora de evaluación programada del paciente para ayudar a crear la experiencia de evaluación más efectiva. Por favor también proporcione copias de reportes de otros especialistas incluyendo patólogos del habla-lenguaje, quienes han evaluado y/o tratado a su hijo. Además, se apreciarán copias de la IFSP de su hijo, el IEP y cualquier otra información que usted sienta útil.

Información general

Fecha: _________________ Nombre de la persona que completa este formulario/relación con el paciente/nino: _______________________ _______________________________________________________________________

Nombre del niño: ___________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________nombre_______mujer_______ Dirección: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Teléfono: (casa) _____________________________ (trabajo) _____________________________ Nombre de la madre: __________________________________ (celular) _________________ Nombre del padre: ___________________________________ (celular) _________________

Diagnósticos médicos del niño: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Fuente de referencia: __________________________________________________________ Médico: _______________________________________________________________ Dirección del médico: ______________________________________________________ Teléfono del médico: _____________________________ Fax del médico: _______________________________

Otros médicos que brindan atención médica: Nombre Tipo de especialista ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Historia del paciente

Describa en sus propias palabras el tipo de dificultad que tiene su hijo (es decir, cuáles son sus preocupaciones específicas): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿Cuándo se notó el problema por primera vez? ________________________________________________________________________

¿está su hijo consciente del problema? Sí No si sí, ¿cómo se siente su hijo al respecto? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Información familiar

HermanosNombre Fecha de

nacimientoSexo Grado Problemas de

salud/dificultadesPreocupaciones/dificultades educativas

¿Hay algún antecedente de problemas de aprendizaje, neurológicos, psicológicos o hereditarios en la familia inmediata o en las familias de la madre o el padre? Si es así, por favor describa. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿Qué idiomas habla su hijo? (si más de uno, por favor indique el idioma primario)? ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Información de adopción

¿su hijo es adoptado? Sí No ¿a qué edad fue adoptado su hijo? _________________________________________ ¿Dónde estaba su hijo antes de ser adoptado? (país y ambiente) _________________ ________________________________________________________________________

Historia de salud y medicina

¿alguna vez su hijo ha sido examinado por alguno de los siguientes profesionales: Proveedor Fechas de

Examen/evaluaciónNombre del proveedor Actualmente bajo

el cuidado del proveedor

Neurólogo Sí NoTerapeuta ocupacional

Sí No

Fisioterapeuta Sí NoPatólogo del habla Sí NoPsicólogo Sí NoMédico ortopédico Sí NoCardiólogo Sí NoPediatra del desarrollo

Sí No

Trabajador social Sí NoEspecialista en comportamiento

Sí No

Otorrinolaringólogo (ENT)

Sí No

¿está su hijo (a) actualmente en algún medicamento? Sí No Por favor enumere los nombres y la lista de medicamentos: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Por favor indique si su hijo ha tenido alguno de los siguientes (si no, por favor escriba "no" en la columna de edad):

Enfermedad

Edad

Severidad

Hospitalizado/medicación

Enfermedad

Edad

Severidad

Hospitalizado/medicación

Adenoidectomía

Sarampión

Alergias MeningitisAsma PaperasEnfermedad sanguínea

Trastorno muscular

Cataratas Trastorno nervioso

Varicela OrtodonciaLabio leporino, paladar hendido

Neumonía

Ojo cruzado

Polio

Crup Infección respiratoria

Problemas dentales

Fiebre reumática

Difteria Convulsiones

Infecciones del oído

Escarlatina

Encefalitis Amigdalectomía

Jaquecas Amigdalitis

Traumatismo craneal

Tos ferina

Problemas cardíacos

Gripe

Fiebre alta Mastoidectomy

Eczema Problemas de visión

Anoxia Reflujo

Otros: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿su hijo ha tenido convulsiones? Sí No Edad ¿medicación actual para las convulsiones? ________________________________________________________________________

Hospitalizaciones/cirugías

Fecha Edad del niño Motivo de hospitalización

Ubicación Duración de la estancia

Alergias

Sí/no A que Reacción TratamientoPiel

Medio Ambiental

Alimentos

Medicamentos

¿está su hijo en una dieta especial? Sí No

Si es así, ¿cuál y por cuánto tiempo? ___________________________________________ ________________________________________________________________________

Describa las fortalezas de su hijo: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿muestra su hijo una reacción aversivo al tocar ciertos objetos o texturas? Sí No

¿se asusta fácilmente cuando se toca inesperadamente? Sí No

Describa cualquier problema en el control intestinal o vejiga: ____________________________ _______________________________________________________________________

Describa cualquier problema al dormir: _____________________________________________ ________________________________________________________________________

Historia prenatal y de nacimiento

¿requirió la madre intervención médica para lograr el embarazo? Sí No

Por favor indique si la madre tuvo alguna de las siguientes durante el embarazo?

Condición Mes del embarazo

Hospitalización, medicamentos

Condición Mes del embarazo

Hospitalización, medicamentos

Vómito excesivo

Condición cardíaca

Sangrado Asma

Hinchazón Problemas de tiroides

Fiebre alta Enfermedad renal

Toxemia Rayos X

Sangre Rh-negativa

Accidentes

Convulsiones Cirugía

Infección por virus

Consumo de alcohol

Sarampión alemán

Nicotina

Diabetes Drogas

¿se tomaron medicamentos durante el embarazo? Sí No Medicamentos: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Longitud del embarazo ________________ duración del parto ______________________ Tipo de parto _____________________ ________________________ de peso al nacer ¿en qué hospital estabas? _________________________________________________ ¿se usaron drogas o anestésicos durante el parto? _______________________________ ________________________________________________________________________

¿Hubo algún problema durante el parto? Si es así, por favor describa: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo permaneció su hijo en el hospital? ________________________________________________________________________

Describa cualquier atención médica que necesito la madre o el niño. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Historia del desarrollo

Dé la edad aproximada de su niño en meses o años cuando él/ella logró lo siguiente:

Sonreir Miró a su cara _________________ Como el solo ____________________________ Seguia objetos con los ojos ___________ se vistio el solo_____________________ Sostenia objetos________________ Bebió de una/vaso taza/del vidrio _____________ Recongia objetos ___________________ Tenía control intestinal ____________________ Rodaba en la cama/sueio_________________ Tenía control de la vejiga _______________ Se sento el solo __________________________ Se deslizaba de estomago ______________________ Se arrastró en las manos/las rodillas ________________ Se levanto por si solo ________________________

Historia del lenguaje y del habla

Durante el primer año, aparte de llorar, ¿cómo describiría a su hijo:

Un bebé silencioso ____________________________________________________________ Un bebé muy tranquilo ________________________________________________________ Un bebé ruidoso medio ____________________________________________________ Muy ruidoso bebé _________________________________________________________ Por favor, describa sus vocalizaciones/sonidos: _______________________________________________________________________

¿a qué edad dijo su primera palabra? _______________________________________________________________________

¿Dijo una o dos palabras y luego pasó mucho tiempo antes de decir nuevas palabras? _______________________________________________________________________

¿a qué edad usó combinaciones de dos palabras como "Quiero galleta"? ________________________________________________________________________

¿a qué edad usó frases cortas completas como "subo arriba"? ________________________________________________________________________

¿Fueron fáciles de entender? Sí No

¿Qué esfuerzos hizo/hace su hijo para comunicar su deseos cuando no lo entiende? _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿Parecria que el aprendizaje del habla alguna vez se detuvo durante un período? Sí No

Si es así, describa: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿con qué facilidad puede su hijo seguir las instrucciones? ________________________________________________________________________

¿tiene que repetir las instrucciones con frecuencia? Sí No

¿parece tener alguna dificultad para escuchar? Sí No

¿tiene algún problema visual? Sí No

¿Qué ha hecho para ayudar al habla y al lenguaje de su hijo? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Desarrollo de la alimentación/historia

¿Hubo algún problema de alimentación en las primeras etapas? Sí No Por favor, describa: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Describa cualquier problema actual de alimentación/alimentacion (incluya las preocupaciones de la textura): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿tiene dificultad para masticar o tragar? Sí No

¿babea? Sí No

¿Cuando? _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Qué come su hijo?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

¿Qué no le gusta comer? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Enumere los suplementos nutricionales que recibe su hijo: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Historia educativa

Indique el tipo de escenario el que el nino estaba/esta: Casa Hogar con el cuidador Guardería Preescolar Kindergarten Escuela

Nombre y ubicación de la escuela actual: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Nivel de grado: ________________________

Indique el nivel de rendimiento en la escuela: Por encima de lo normal Promedio Normal Por debajo de lo normal Si es así, ¿qué grado (s)? __________________

¿tiene su hijo un

Ifsp Sí No Iep Sí No 504 Plan Sí No

Sírvase indicar cualquier asistencia o servicio especial que su hijo/a reciba en la escuela:

Servicio Sí/no Nombre del proveedor Terapia ocupacional Sí NoFisioterapia Sí NoLogopedia Sí NoEl PE adaptante Sí NoTrabajo social Sí NoAyudante Sí NoEspecialista en lectura Sí NoLD (recurso) Sí NoPsicólogo Sí NoOtros: Sí No

1700 Kaliste Saloom Rd, Bldg 1, Suite 100-A ● Lafayette, LA 70508 Phone: (337) 534-0235

Autorización de atención ambulatoria

I, _________________________________________________ (paciente o parte responsable), por la presente autorizo

voluntariamente Soluciones de Terapia Integrativa, LLC realizar evaluaciones ambulatorias y/o procedimientos y administrar tales

tratamientos de terapia ambulatoria que, en opinión del médico y del proveedor de salud aliado, sean/sean necesarios o

apropiados. Se me ha explicado que el tratamiento/terapia médica no es una ciencia exacta y no se ha hecho ninguna garantía

en cuanto al resultado de cualquier tratamiento o cuidado administrado.

Firma ___________________________________________________________________ fecha _______________________ (pAciente)

Firma ___________________________________________________________________ fecha ________________________ (otro/parte responsable)

Razon por la que el paciente no puede Firmar:_______________________________________________________________

Autorización para divulgar información

Yo, que firmo en la linea inferior, autorizo por este medio a Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, para divulgar la informacion

del expediente medico por medio del telefono, la reproduccion, el facsimil, referente a cualquier terapia de un paciente externo,

tratamiento (s), o evaluacion (s), al medico de referencia para el estado de tratamiento, al medico familiar que proporcionando

atecion medica. Pagador (s) de grupos terceros, para comprobar las necesidades medicas y verificacion de cobros (cargos), y/o al

administrador de casos para determinar la necesidad medica o revision de utilizacion.

Esta autorización será válida durante el curso del tratamiento y expirará 365 días después del alta.

Firma ___________________________________________________________________ fecha _________________ (pAciente)Firma ___________________________________________________________________ fecha _________________ (otro/parte responsable)


Consentimiento para fotografiar y autorizar para liberar fotografía

I, _________________________________________________ (paciente o parte responsable), por la presente autorizo

Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, sus agentes, y empleados a tomar fotografías de mí con el uso de cualquier y todo tipo de

equipos fotográficos. Lo entiendo Soluciones de Terapia Integrativa, LLC puede utilizar tales fotografías para mostrar el progreso

y/o retroceso en la curación de las heridas, lesiones y o la enfermedad que se trata. Soluciones de Terapia Integrativa, LLC no

asume ninguna responsabilidad por el uso de tales fotografías, negativos o reproducciones de las mismas. El abajo firmante

reconoce que el permiso aquí otorgado es incondicional y que tal permiso puede ser revocado sólo por escrito por el abajo

firmante. Cualquier tal, la revocación debe ir acompañada de una identificación suficiente de los firmantes, lo que permitirá

Soluciones de Terapia Integrativa, LLC identificar la fotografía para la que se retira el permiso de uso. El abajo firmante renuncia

a todas y cada una de las reclamaciones que podría tener contra Soluciones de Terapia Integrativa, LLC para cualquier uso de tal

fotografía, ya sea antes o después de cualquier retiro de permiso.

Firma _________________________________________________________________ fecha _________________

(pAciente)

Firma _________________________________________________________________ fecha __________________

(otro/parte responsable)



Asignación de beneficios y garantía de pago

Enconsideración de los servicios que se prestarán a __________________________________, por la presente

acepto lo siguiente en este ________day de ________________________, 20_____.

1. Asignación de beneficios

En el caso de que tenga derecho a beneficios ambulatorios de cualquier tipo que surjan de cualquier reclamación o póliza de seguro asegurando al paciente, o cualquier otra parte responsable ante el paciente, dichos beneficios son irrevocablemente asignados a Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, y/o corporaciones profesionales y otros proveedores de salud aliados que me proporcionen servicios para solicitar la factura (s) del paciente. El pago descargará a la compañía de seguros de cualesquiera y todas las obligaciones bajo la póliza en la medida de tal pago, y yo seré responsable de los cargos no cubiertos por esta asignación. Cualquier importe que no esté cubierto por el seguro o los servicios prepagados en el momento en que se presten se abonará a los recibos de una factura interina prestada de vez en cuando mientras el paciente está bajo cuidado de Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, o en el momento de la descarga del paciente de Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, lo que ocurra primero, a menos que se hayan hecho otros arreglos de pago.

Se estiman todas las estimaciones de cobertura de seguro citadas a mí y/o a otra parte (s) responsable (es), y yo y/u otra parte responsable (s) será responsable de todos los cargos no cubiertos por el seguro si dicha cobertura está de acuerdo con la cantidad estimada.

Solicito que el pago de Medicare, Medicaid y/u otros beneficios autorizados se hagan en mi nombre para Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, y/o corporaciones profesionales y otros proveedores de atención de salud aliados que me proporcionen servicios. Autorizo Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, si elige, para perseguir en mi nombre cualquier apelación de la negación de Medicare, Medicaid, u otros beneficios de seguro. Autorizo Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, liberar toda o parte de los registros médicos del paciente para este o cualquier servicio relacionado, y cuando sea necesario para determinar los beneficios pagaderos por las compañías de seguros, las compañías de compensación de trabajadores, los órganos de revisión de la utilización. Centros para los servicios de Medicare y Medicaid, fondos de bienestar, el empleador del paciente y sus agentes, así como cualquier médico (s) responsable de continuar la atención. Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, sus agentes y empleados quedan liberados de toda responsabilidad de cualquier naturaleza que pueda derivarse de la divulgación de dicha información.

2. Garantía de pago

Garantizo el pago de la totalidad y toda la cantidad de las facturas prestadas para el paciente. En el evento de pago que se espera que se hizo a integrante terapia Solutions, LLC, dentro de 45 (45) días de facturación, estoy de acuerdo en pagar la cantidad adeudada inmediatamente después de la notificación de no pago. Cualquier monto no pagado dentro de los treinta (30) días de la notificación de no pago estará sujeto a un cargo por intereses sobre el saldo no pagado a una rata de ocho (8) por ciento al año a partir de la fecha de la descarga. Además, estoy de acuerdo en que esta garantía cubrirá e incluirá todos los gastos en los que pueda incurrir la Terapia Integrativa Solutions, LLC, en la recolección de los montos garantizados por la presente, incluyendo pero sin limitarse a, honorarios de abogado y honorarios de agencia de cobro.

3. Cuota de cita perdida y tardía


Entiendo que estoy obligado a proporcionar soluciones de Terapia Integrativa, LLC, 24 horas de antelación de notificación de cancelación de la cita y se requiere para llegar con prontitud para la hora de la cita programada. Si no puedo dar aviso de cancelación de 24 horas por adelantado y/o llegar 20 minutos tarde para una cita programada, acepto pagar una cuota de $25,00 perdida/tardía de la cita. Una cita excesiva puede resultar en la terminación de la atención basada en el incumplimiento del plan de tratamiento del paciente prescrito.

Firma__________________________________ Fecha____________/____________/____________

(pAciente)

Fecha Firma_________________________________ ___________/____________/____________

(partido responsable)

Razon por la que el paciente no puede firmar __________________________________________________

Testigo_____________________________________ Fecha___________/____________/____________

Aviso de prácticas de privacidad

Soluciones de Terapia Integrativa, LLC

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO

PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.

Resumen:

La información sobre usted se considera información de salud protegida y esta Oficina tomará los esfuerzos

razonables y hará salvaguardias razonables para asegurar que su información esté protegida contra uso y divulgación

no autorizados. Esta oficina usará y divulgará su información de salud protegida de acuerdo con los requisitos de las

leyes y reglamentos federales y estatales.

Sus derechos de privacidad-usted tiene el derecho de:

Recibir una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad

Solicite acceso a su información médica protegida y/o una copia de su información

Solicite que esta oficina modifique su información médica protegida

Solicite una restricción sobre el uso y divulgación de su información médica protegida. Esta oficina no tiene que aceptar la restricción

Solicite una contabilidad de los usos y divulgaciones de su información médica protegida. Puede solicitar una contabilidad por un período de hasta seis años

Solicite alojamiento con respecto a nuestras comunicaciones. Esta oficina se adaptará a su solicitud si se puede hacer razonablemente

Opt fuera de un directorio de instalaciones y restringir la información sobre usted que podemos revelar a la familia, amigos, cuidadores, y otros

Revocar una autorización para uso y divulgación específicos

Soluciones de Terapia Integrativa, LLC obligaciones de privacidad:

Esta oficina le proporcionará un aviso de prácticas de privacidad y obtendrá su confirmación por escrito de que lo recibió.

Esta oficina usará y divulgará su información de salud protegida sólo para operaciones de tratamiento, pago y atención médica (con excepciones enumeradas a continuación) sin obtener su autorización por escrito que permita un uso y divulgación específicos.

Las excepciones al requisito de una autorización son:

Revelaciones exigidas por la ley, para la salud pública o para fines de administración de alimentos y medicamentos y para fines de aplicación de la ley.

Se pueden hacer algunas otras Divulgaciones para las actividades de supervisión del brezo, para las personas fallecidas, para los propósitos de la remuneración de los trabajadores, y al Secretario del Departamento de la salud y de los servicios humanos.

Esta oficina tiene un proceso donde usted puede expresar sus preocupaciones y esta oficina ayudará a resolverlos.

Aviso de prácticas de privacidad

Soluciones de Terapia Integrativa, LLC

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO

PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, póngase en contacto con 337-207-0319 y pregunte por LORRI malagare.

Este aviso de prácticas de privacidad describe: sus derechos de acceso y control de su información médica

protegida; y cómo esta oficina puede utilizar y divulgar su información protegida de la salud para llevar a cabo el

tratamiento, el pago o las operaciones del cuidado médico y para otros propósitos que son permitidos o

requeridos por ley.

La información de salud protegida es información acerca de usted, incluyendo información demográfica, que

puede identificarle y que se relaciona con su pasado, presente o futuro de salud física o mental o condición y

servicios relacionados de cuidado de la salud

Esta oficina está obligada a cumplir con los términos de este aviso de prácticas de privacidad y se reserva el derecho

de cambiar los términos de la notificación, en cualquier momento. El nuevo aviso será efectivo para toda la

información de salud protegida que se mantiene en ese momento. Puede solicitar una copia revisada por cualquiera

de los siguientes métodos.

1. Llamar al número anterior y solicitar que se le envíe una copia; O 2. Pedir una copia en su próxima cita o visita programada.

Sus derechos: Inspeccione y copie sus registros. Usted tiene el derecho de inspeccionar su información médica protegida y obtener

una copia. Para revisar su información médica protegida, comuníquese con LORRI malagare para programar una

reunión para inspeccionar y/o obtener una copia de su información.

Solicite una restricción de su información médica protegida: Usted puede pedir que esta oficina no utilice o divulgue

ninguna parte de su información protegida de la salud para los propósitos del tratamiento, del pago o de la operación

del cuidado médico. Usted también puede solicitar que cualquier parte de su información de salud protegida no sea

divulgada a los miembros de la familia o amigos que puedan estar involucrados en su cuidado o para propósitos de

notificación como se describe en nuestro aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar qué información

es Para restringir y a quién desea que se aplique la restricción.

Esta oficina no está obligada a aceptar una restricción que usted puede solicitar. Si esta oficina no está de acuerdo

con la restricción, no usaremos ni divulgaremos su información médica protegida en violación de esa restricción a

menos que sea necesaria para proporcionar tratamiento de emergencia. Por favor Discuta cualquier restricción que

desee solicitar con su proveedor de atención médica. Después de discutir la restricción con su proveedor de atención

médica, usted debe solicitar la restricción por escrito. Enviar esta solicitud a Soluciones de Terapia Integrativa, LLC,

1700 Kaliste Saloom Rd, Bldg 1, Suite 100-A, Lafayette, La 70508.

Recibir comunicaciones confidenciales de esta oficina por medios alternativos o en un lugar alternativo. Esta

oficina se acomodará a una solicitud razonable para enviarle comunicaciones por medios alternativos o en un lugar

alternativo. Esta oficina puede condicionar este alojamiento pidiéndole información sobre cómo se manejará el

pago de una dirección alternativa u otros medios de contacto. Esta oficina no le preguntará por qué desea este

alojamiento. Por favor solicite este alojamiento por escrito a Soluciones de Terapia Integrativa, LLC, 1700 Kaliste

Saloom Rd, Bldg 1, Suite 100-A, Lafayette, La 70508.

Modifique su información médica protegida. Usted puede solicitar que esta oficina modifique su información

médica protegida en su expediente médico. En ciertos casos, su solicitud puede ser denegada por una enmienda.

Si es así, usted tiene el derecho de presentar una declaración de desacuerdo con y esta oficina puede preparar una

refutación a su declaración y le proporcionará una copia de esta refutación. Por favor comuníquese con esta oficina

para determinar si tiene alguna pregunta sobre cómo enmendar su expediente. Cualquier enmienda solicitada que

se acuerde, será adjunta como una adición a su expediente médico o vinculada a su expediente médico.

Recibir una contabilidad de ciertas divulgaciones. Usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de las

divulgaciones de su información de salud protegida para propósitos que no sean el tratamiento, el pago o las

operaciones de atención médica. Esta contabilidad excluye las divulgaciones hechas a usted, para un directorio de

la facilidad, a los miembros de familia de los amigos implicados en su cuidado, o para los propósitos de la notificación,

y para las excepciones enumeradas en este aviso. Usted tiene el derecho de recibir información específica sobre

estas divulgaciones que ocurrieron después April 14, 2003. Usted puede solicitar información sobre las divulgaciones

hechas hasta seis años. El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y

limitaciones. En cualquier período de doce meses, el informe contable se proporcionará gratuitamente, pero los

informes adicionales durante ese período estarán sujetos a una tasa de $25.

Derecho a obtener una copia impresa de este aviso. A petición, se le dará una copia de este aviso. Usted tiene el

derecho de recibir una copia adicional o copia revisada. Usted puede obtener una copia en papel de este aviso,

incluso si usted ha aceptado recibir este aviso electrónicamente.

Usos y divulgaciones de información sanitaria protegida

Se le pedirá que firme un acuse de recibo de este aviso de prácticas de privacidad. Se le preguntará si ha recibido

este aviso y comprende su contenido. Esta oficina puede usar su información de salud protegida para los propósitos

de: tratamiento, y operaciones de cuidado de salud. A continuación se muestran ejemplos de cómo podemos usar

y revelar su información médica protegida para los propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención

médica. Estos ejemplos no están destinados a ser exhaustivos, sino a proporcionar ejemplos.

Tratamiento: Esta oficina usará y divulgará su información de salud protegida para proveer, coordinar, o manejar

su cuidado médico y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención médica

con un tercero que ya le ha proporcionado su notificación de prácticas de privacidad. Por ejemplo, esta oficina

divulgaría su información médica protegida, según sea necesario, a un médico que está supervisando su cuidado y a

otros médicos a quienes usted ha sido referido. Además, su información de salud protegida puede ser

proporcionada a otro proveedor de atención médica (por ejemplo, un especialista o laboratorio) que, a petición de

su médico, se involucre en su cuidado proporcionando ayuda con su diagnóstico o tratamiento de atención médica

a su médico.

Pago: Su información médica protegida será usada, según sea necesario, para obtener el pago de sus servicios de

atención médica. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro médico puede emprender antes de

que apruebe o pague por los servicios de atención médica que le recomendamos, tales como: hacer una

determinación de elegibilidad o cobertura para beneficios de seguro, revisión de servicios proporcionado a usted

para la necesidad médica, y emprender actividades de la revisión de la utilización. Por ejemplo, esta oficina puede

verificar la cobertura antes de proporcionar los servicios y puede informar sobre esos servicios a su pagador, bajo

petición.

Operación de la salud: Esta oficina puede usar o revelar, según sea necesario, su información de salud protegida

para apoyar las actividades comerciales de nuestra oficina. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a,

actividades de evaluación de la calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de personal médico,

licencias, actividades de mercadeo y recaudación de fondos, y dirección o organización de otras actividades

comerciales.

Por ejemplo, esta oficina puede usar o revelar su información de salud protegida, según sea necesario, para

comunicarse con usted para recordarle su nombramiento. Además, esta oficina puede utilizar una hoja de señas o

una hoja de asignación. Si se ve en un entorno de oficina, podemos llamarle por su nombre para decirle que el

proveedor está listo para verlo.

Esta oficina compartirá su información protegida de atención médica con terceros "socios comerciales" que realizan

diversas actividades (por ejemplo, servicios de facturación, acreditación y servicios financieros). Siempre que un

acuerdo entre esta oficina y un asociado de negocios implique el uso de la divulgación de su información de salud

protegida, habrá un contrato por escrito que contendrá términos que protegerán la privacidad de su información

protegida de salud.

Esta oficina puede usar o revelar su información médica protegida, según sea necesario, para proporcionarle

información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan

ser de su interés. Esta oficina también puede usar y revelar su información de salud protegida para otras actividades

de mercadeo. Por ejemplo, su nombre y dirección se pueden utilizar para enviarle un boletín informativo sobre esta

práctica y los servicios ofrecidos, o para enviarle la información sobre los productos o los servicios que pueden ser

beneficiosos a usted. Esta oficina también puede enviarle un formulario de encuesta pidiéndole que comente acerca

de nuestros servicios. Tales encuestas serán mantenidas confidenciales, a menos que usted informe a esta oficina

que usted quiere que compartamos la información.

Usted puede ponerse en contacto con LORRI malagare para solicitar que cualquiera de estos materiales no sea

enviado a usted.

Autorización por escrito Otros usos y divulgaciones de su información médica protegida serán hechos solamente con nuestra autorización

escrita, a menos que la ley permita o exija de otra manera. Usted puede revocar esta autorización, en cualquier

momento, por escrito, excepto en la medida en que se haya tomado la decisión de depender de ese uso y divulgación

indicado en la autorización.

Opportunity objeto Esta oficina puede usar y revelar su información médica protegida en los siguientes casos. Usted tiene la

oportunidad de acordar o objetar el uso o divulgación de toda o parte de su información médica protegida.

Si usted no está presente o está en condiciones de acordar o objetar el uso o divulgación de la información

de salud protegida, entonces esta oficina, usando el juicio profesional, determinará si la divulgación es en

su mejor interés; sin embargo, sólo se divulgará la información de salud protegida pertinente a su atención

médica.

Otros involucrados en su cuidado de salud: A menos que usted objeta, esta oficina puede revelar a un

miembro de su familia, un pariente, un amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su

información de salud protegida que se relaciona directamente con la participación de esa persona en su

cuidado médico. Si usted no puede estar de acuerdo o objetar tal divulgación, esta oficina puede revelar

la información que sea necesaria si determinamos que es en su mejor interés basado en nuestro juicio

profesional. Esta oficina puede usar o revelar información de salud protegida a una entidad pública o

privada autorizada para ayudar en los esfuerzos de socorro en casos de desastre y coordinar los usos y

divulgaciones a la familia o a otras personas en su cuidado de salud.

Emergencias: Esta oficina puede usar o revelar su información médica protegida en una situación de

tratamiento de emergencia. Si se requiere que lo trate antes de recibir un acuse de recibo de la

notificación de prácticas de privacidad, esta oficina tratará de obtener su reconocimiento tan pronto como

sea razonablemente factible después de la entrega del tratamiento.

Recaudación: Esta oficina puede usar o revelar su información demográfica y las fechas en que recibió el

tratamiento para ponerse en contacto con usted sobre actividades de recaudación de fondos apoyadas

por nuestra oficina. Si no desea recibir estos materiales, póngase en contacto con LORRI malagare y

solicite que no se le envíen estos materiales.

Otros usos y divulgaciones requeridos y permitidos Esta oficina puede utilizar y divulgar su información de salud protegida en las siguientes circunstancias sin su

autorización:

1. Requerido por la ley: Estas situaciones incluyen pero no se limitan a las liberaciones de información solicitada bajo orden judicial u otra liberación legalmente requerida. Usted será notificado, como lo requiere la ley, de cualquier divulgación.

2. Salud pública: Esta oficina puede revelar su información de salud protegida para actividades y propósitos de salud pública a una autoridad de salud pública que está permitida por ley para recoger o recibir la información. La divulgación será hecha con el propósito de controlar enfermedad, lesión o incapacidad. Esta oficina también puede revelar su información de salud protegida, si es dirigida por la autoridad de salud pública, a una agencia gubernamental extranjera que está colaborando con la autoridad de salud pública.

3. Enfermedades transmisibles: Esta oficina puede revelar su información de salud protegida, si está autorizada por la ley, a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad transmisible o puede estar en riesgo de contraer o diseminar la enfermedad.

4. Supervisión de la salud: Esta oficina puede revelar información de salud protegida a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías, investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión que buscan esta información incluyen agencias gubernamentales que supervisan el

sistema de atención de salud, programas de beneficios gubernamentales, otros programas de reglamentación gubernamental y leyes de derechos civiles.

5. Abuso o negligencia: Esta oficina puede revelar su información de salud protegida a una autoridad de salud pública que está autorizada por la ley para recibir reportes de abuso o negligencia infantil. Además, esta oficina puede revelar su información médica protegida si BelieVe que usted ha sido víctima de abuso, negligencia, o violencia doméstica a los requisitos de la entidad gubernamental de las leyes federales y estatales aplicables.

6. Administración de alimentos y medicamentos: Esta oficina puede revelar su información de salud protegida a una persona o compañía requerida por la administración de alimentos y medicamentos para reportar eventos adversos, defectos o problemas de productos, desviaciones de productos biológicos, productos de rastreo; para permitir la rellamada del producto; para hacer reparaciones o reemplazos, o para llevar a cabo la vigilancia post marketing, según sea necesario.

7. Procedimientos jurídicos: Esta Oficina podrá revelar información de salud protegida en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden de un tribunal o tribunal administrativo (en la medida en que dicha divulgación esté expresamente autorizada), en determinadas condiciones en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.

8. Aplicación de la ley: Esta oficina también puede revelar información de salud protegida, siempre y cuando se cumplan los requisitos legales aplicables, para fines de aplicación de la ley. Estos propósitos de la aplicación de la ley incluyen (1) procesos legales y de otra manera requeridos por la ley, (2) peticiones limitadas de la información para la identificación y propósitos de la localización, (3) perteneciendo a las víctimas de un crimen, (4) suspicacia que la muerte ha ocurrido como resultado de criminal conducta, (5) en caso de que ocurra un delito en nuestro lugar de trabajo, y (6) emergencia médica y es probable que se haya producido un delito.

9. Forenses, directores funerarios y donación de órganos: Esta oficina puede revelar información de salud protegida a un forense o examinador médico para fines de identificación, determinando la causa de muerte o para el forense o el examinador médico para desempeñar otras funciones autorizadas por la ley. Esta oficina también divulga la información protegida de la salud a un director fúnebre, según lo autorizado por la ley, para permitir que el director fúnebre lleve a cabo sus deberes. Podemos revelar dicha información en previsión razonable de la muerte. La información médica protegida puede ser usada y divulgada para propósitos de donación de órganos, ojos o tejidos de cadáveres.

10. Investigación: Esta oficina puede revelar su información de salud protegida a los investigadores cuando su investigación ha sido aprobada por una Junta de revisión institucional que ha revisado la propuesta de investigación y protocolos establecidos para asegurar la privacidad.

11. Actividad delictiva: De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, esta oficina puede revelar su información médica protegida, consideró que el uso o divulgación es necesario para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o del público. Esta oficina también puede revelar información de salud protegida, ya que es necesario que las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley identifiquen o arresten a un individuo.

12. Actividad militar y seguridad nacional: Cuando se apliquen las condiciones apropiadas, esta Oficina podrá utilizar o revelar información de salud protegida de personas que sean personal de la fuerza armada (1) para las actividades que se consideren necesarias por las autoridades de mando militares apropiadas; (2) para el propósito de una determinación por el Departamento de asuntos de veteranos de su elegibilidad para beneficios, o (3) a la autoridad militar extranjera si usted es un miembro de ese servicio militar extranjero. También podemos revelar su información de salud protegida a funcionarios federales autorizados para la realización de actividades de seguridad nacional e inteligencia, incluyendo la prestación de servicios protegidos para el Presidente u otros legalmente autorizados.

13. Indemnización de los trabajadores: Esta oficina puede revelar su información médica protegida para cumplir con las leyes de compensación de trabajadores y otros programas legalmente establecidos.

14. Internos: Esta oficina puede usar o revelar su información de salud protegida si usted es un preso de un centro correccional y su médico creó o recibió su información de salud protegida en el curso de proveerle cuidado.

15. Usos y divulgaciones requeridos: En virtud de la ley, esta oficina debe hacer revelaciones a usted y cuando sea requerido por el Secretario del Departamento de salud y servicios humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la sección 164,500 et seq.

Preocupaciones Usted puede decirle a esta oficina o a la Secretaria de salud y servicios humanos si usted cree que sus derechos de

privacidad han sido violados. Usted puede decirle a esta oficina sus inquietudes notificando a Soluciones de Terapia

Integrativa, LLC o escribiendo a 1700 Kaliste Saloom Rd, Bldg 1, Suite 100-A, Lafayette, La 70508. No habrá

represalias por expresar sus preocupaciones.

Puede ponerse en contacto con LORRI malagare al (337) 207-0319 para obtener más información acerca de este

proceso y cómo usted puede ser asistido con sus preocupaciones.

Fecha de vigencia es January 1, 2018.

Acuse de recibo del aviso

Soluciones de Terapia Integrativa, LLC. Nombre del paciente: Primera fecha de servicio:

Número de seguro social: Número de expediente médico:

N/A

Nombre del proveedor de impresión:

Lorri Malagarie

Credenciales

LOTR

Esto reconoce que se me dio una copia de la notificación de prácticas de privacidad de la solución de

Terapia Integrativa. He leído el aviso o tenía la información en el aviso explicado a mí.

En cualquier momento, usted puede solicitar otra copia del aviso poniéndose en contacto con esta oficina.

El aviso de prácticas de privacidad explica cómo se usará y/o divulgará su información médica.

Firma del paciente/guardián: Fecha:

Firma del proveedor:

Sólo para uso en la oficina:

Si el paciente no firma este reconocimiento, dé la razón y documente sus esfuerzos de la buena fe para

obtener el reconocimiento escrito.

Firma: Fecha:

PCP: Demografia del Paciente

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