PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

MONOGRAFIA DE PARALISIS CEREBRAL INFANTILI. INTRODUCCION

Durante el perodo madurativo del sistema nervioso central pueden presentarse determinadas influencias que provoquen daos en el mismo ya sea en las etapas en que el nio se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o despus. Cuando esto ocurre especficamente en el cerebro, pueden aparecer trastornos motores, psquicos, conductuales, auditivos, pticos o del lenguaje, pudiendo llegar a constituirse en un grupo de sndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parlisis cerebral.

La parlisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El nio que padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relacin entre razonamiento y movimiento daado, y por ende el desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relacin.

Hay mltiples factores la producen, el mayor por ciento ocurre en el momento del nacimiento en que por distintos motivos puede ocurrir una hipoxia del cerebro, lesionando zonas del mismo. Esta lesin provoca diferentes incapacidades tales como trastornos de la postura y el movimiento que pueden estar acompaadas o no de convulsiones, retraso mental, problemas visuales, auditivos y del lenguaje.

La mayora de los casos tienen posibilidades de rehabilitacin teniendo en cuenta la magnitud del dao cerebral, la edad del nio, el grado y otros problemas que puedan estar asociados.

La rehabilitacin pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante los cuales una persona incapacitada se coloca mental, fsica, ocupacional y laboralmente en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo ms cercano posible al de una persona normal dentro de su medio social.II. OBJETIVOS

Normalizar el tono muscular, por lo que se deben realizar movimientos teraputicos especficos y no slo ejercicios, para poder lograr el control de puntos clave: cabeza, cuello, gateo, caminar, etc.

Inhibir los patrones de postura refleja anormal. Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio, as como el uso de frulas y aditamentos inhibitorios.

Facilitar las posturas adecuadas y los movimientos normales.

la rehabilitacin o habilitacin de cada una de las reas afectadas, teniendo en cuenta las necesidades educativas y potencialidades de las personas con parlisis cerebral, con vistas a lograr la integracin social, escolar y laboral.

Mejorar los problemas relacionados con la comunicacin y el lenguaje.

Mejorar los problemas conductuales y emocionales.

Facilitar la descarga de la familia en general o del cuidador principal en particular.

Potenciar al mximo el nivel de independencia de la persona con parlisis cerebral.

Favorecer la integracin social de la persona con parlisis cerebral y de la familia en el medio.

PARALISIS CEREBRAL INFANTILIII. Definicin

La parlisis cerebral (PC) es un trastorno no progresivo del movimiento y la postura causado por un dao en el cerebro que surge en el periodo de crecimiento temprano de tal rgano (antes de los dos aos de vida). La mejora en la atencin prenatal y perinatal se ha orientado a llevar al mnimo la accin de factores lesivos en el sistema nervioso central, pero el incremento en la supervivencia en las unidades de vigilancia intensiva de neonatos ha hecho que la incidencia de la parlisis cerebral sea casi constante. No todo el cerebro queda daado, solo algunas partes, sobre todo las que controlan 1os movimientos. Una vez daadas, las partes del cerebro no se recuperan, pero tampoco empeoran. Pero 1os movimientos, las posiciones del cuerpo y 1os problemas relacionados con ellos pueden mejorar o empeorar dependiendo de como cuidemos al nio y de que tan daado este su cerebro.

Sus caractersticas diferentes, segn se encuentran afectadas las vas:

Piramidal

Extra piramidal

Cerebelosas

1. Etiologa

Existen diferentes factores etiolgicos que pueden dar lugar a una parlisis cerebral. Una de las causas son las dificultades durante el parto, o tambin si el problema es anterior o posterior al parto. A) Causas Prenatales

Hereditarias: Algunas formas de parlisis cerebral son hereditarias en su origen; debido a enfermedad hemoltica del recin nacido, o la paraplejia con temblor, que se presenta con caractersticas familiares. Asimismo, citan una forma familiar atetsica con parientes oligofrnicos que no sufren de parlisis cerebral. La existencia de consanguinidad en los padres. La parlisis cerebral, como enfermedad familiar acompaada de un marcado componente atetosico en ua gran parte de los miembros de la familia, una posible relacin entre espermatozoides anormales y estas anomalas congnitas, relacin actualmente sometida a estudio. Infeccin materna: No hay evidencia de que el sarampin o infecciones virisicas aumenten la frecuencia de la parlisis cerebral. Anoxia prenatal: Por intoxicacin, anemia, hipotensin o asfixia materna. Apopleja o hemorragia intracraneal. La apopleja es un complejo sintomtico que se caracteriza por la abolicin del funcionalismo cerebral y cuya causas principales son la embolia y la hemorragia intracraneal. Factor Rh: La incompatibilidad de este factor (madre-feto). Trastornos metablicos: Diabetes Embarazos mltiples: Parece existir una mayor incidencia de parlisis cerebrales en casos de embarazos mltiples. Prematuridad: Por la mayora de los autores se considera que un tercio de todos los casos de parlisis cerebral son nios. Edad de la madre.B) Causas Natales: Anoxia: Los nios espsticos nacen con anoxia no respiran espontneamente por seis o ms minutos. Las causas de anoxia pueden ser de diverso tipo: obstruccin mecnica respiratoria, atelectasias, anestsicos o drogas, placenta previa, parto de nalgas, etc. Traumas y hemorragias: Impacto de un parto complicado lesin durante el parto. Entre las causas ms frecuentes productoras de estas lesiones se encuentran las distocias, aplicaciones incorrectas de frceps, inductores qumicos del parto sin suficiente control, cambios bruscos de presin (cesrea, parto rpido) y partos prolongados. Mal uso y aplicacin de instrumentos (frceps). Placenta previa o desprendimiento. Presentacin pelviana con retencin de cabeza. Cianosis al nacer. Bajo peso al nacer. Pato prolongado o difcil.

C) Causas Postnatales Traumatismos craneales. Infecciones en particular meningitis tuberculosa o pigena y encefalitis.

Intoxicaciones, con degeneracin nerviosa (tipo encefalitis periaxial). Accidentes vasculares: aneurisma, congnito, encefalopata hipertensiva, embolias endocarditicas o grasas, trombosis. Las oclusiones arteriales o del seno longitudinal superior o sus venas aferentes. Anoxia, por estrangulamiento, hipoglucemia, grandes alturas, etc.2. SINTOMATOLOGIA

El defecto motor de la parlisis cerebral surge como resultado de una interferencia con el mecanismo del reflejo postural producido por la lesin. El resultado es una liberacin de reflejos posturales anormales procedentes de ms altos centros de control. La liberacin de reflejos tnicos se encuentra ntimamente asociada con la espasticidad o con espasmos intermitentes los cuales se pueden ver en nios atetoides. Todos los nios con parlisis cerebral presentan persistencia de los caracteres reflejos primitivos de la postura y movimientos con actividad anormal de los reflejos tnicos. Una persistencia anormal de los reflejos puede darnos un ndice de disfuncin enceflica. Reflejo de succin y orientacin al tocar los labios o cara. Es anormal su persistencia al ao de edad Reflejo de moro: Un ruido fuerte, hacen que el beb estire las piernas, los brazos y los dedos. Duracin: cuatro a seis meses. Reflejo de Babinski: Duracin: entre seis meses y dos aos, despus de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo. Reflejo e marcha: Duracin: variable pero generalmente un mes. Reflejo de pensin: Duracin: tres o cuatro meses Reflejo de extensin cruzada: Duracin: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparece mas o menos a los seis mesesTIPOS DE PARALISIS CEREBRALA. Parlisis cerebral EspasticaEn estos, casos, el umbral del reflejo de estiramiento es bajo, el rea reflexolgica se encuentra aumentada, apareciendo clonus, en tanto que la exploracin electromiogrfica es normal.Si a las seis semanas de edad el nio despierto permanece en actitud fetal, con las rodillas debajo del abdomen, sospecharemos un trastorno motor, as como si persiste el reflejo de aprehensin despus de los tres meses. La flexin unilateral de la cadera, en decbito prono, con la rodilla flexionada al estimular la planta del pie, es un ndice de espasticidad, mientras que en el nio normal la contraccin es bilateral.

En estos casos, son frecuentes los espasmos de abduccin de muslos y extensin de pierna y pie ante un movimiento pasivo rpido. La respuesta extensora plantar, despus de los dos aos, indica una afectacin piramidal. La espasticidad en la mano se observa al permanecer sta fuertemente cerrada con el pulgar aducido a travs de la palma (el nio normal permanece fcilmente con la mano abierta a los tres meses de edad).

B. Parlisis cerebral AtetosicaEste sntoma se caracteriza por el aumento anormal de movimientos involuntarios, acompaados de reflejos y exploracin electromiogrfica normal. Su diagnstico slo puede efectuarse al aparecer dichos movimientos. El enfermo, atetsico muestra un tono muscular constantemente fluctuante entre la hipo e hipertona y, si bien es capaz de moverse con ms facilidad que el espstico, la ejecucin de sus movimientos est alterada por espasmos intermitentes o movimientos involuntarios. El mantenimiento de la posicin se hace con dificultad, siendo sus movimientos mal coordinados, bruscos e imperfectamente dirigidos.

Entre los diversos subtipos de atetosis, pueden destacarse los siguientes: a) Rotatoria. Caracterizada por movimientos circulares y lentos de las extremidades.b) Temblor atetosis. Se presentan contracciones irregulares involuntarias y relajacin que afectan a los mecanismos flexo extensores y de la abduccin-adduccin.c) Distnica. Actitudes distorsionadas mantenidas involuntariamente por perodos de pocos segundos a minutos que pueden afectar al cuello, tronco y extremidades.d) Hemiatetosis.e) Hipoacsica. Se acompaa de prdida de percepcin de los tonos altos y, con frecuencia, limitacin de los movimientos verticales del ojo. f) Con prdida de equilibrio. Suele presentar sbitas prdidas de equilibrio sin cada, asociada a movimientos involuntarios.g) Tensional.h) Incontinente emotivo. Consistente en una atetosis temblorosa o rotatoria con liberacin de explosionen de risa, llanto clera.

C. Parlisis cerebral AtaxicaSe aprecia una incoordinacin primaria debida a alteracin del sentido cenestsico o del equilibrio, disinergias, fenmeno del rebote, estereoagnosia y alteraciones de la percepcin que se acompaa de atona o hipotona. El trastorno es manifiesto con movimientos intencionados. El enfermo atxico presenta, en general, un tono muscular bajo que le dificulta para la obtencin de una fijacin postural de sus movimientos. La accin de los msculos antagonistas est falta de una regulacin adecuada. Cuando un grupo muscular se contrae, sus antagonistas se relajan de forma sbita y total en vez de hacerlo de manera gradual (como ocurre en toda persona normal en la que los antagonistas se adaptan gradualmente a la ejecucin de un movimiento dado). La falta de graduacin en la accin muscular del atxico es causa de un dficit de estabilidad y que la amplitud del movimiento, sea demasiado grande, mal regulada, traspasndose los lmites del movimiento intencionado. Los casos de ataxia pura son raros entre los nios afectos de parlisis, cerebral, encontrndose por lo general combinadas las formas espsticas con las atetsicas.

D. Parlisis Cerebral Mixta

La parlisis cerebral mixta produce manifestaciones de tipo espstico y extrapiramidal. Los pacientes con cuadripleja predominantemente espstica pueden tener un grado leve o importante de coreoatetosis. Por el contrario, es corriente que los pacientes con predominio de sntomas coreoatetsicos puedan presentar tambin alteraciones de la motoneurona superior. Estos patrones de afectacin motora son consecuencia del compromiso de amplias zonas enceflicas con secuelas de deterioro de ganglios bsales, corteza y regin subcortical. Comentamos las caractersticas de estos pacientes en las secciones en que se describe cada uno de los diferentes tipos. La mayora de los casos pueden clasificarse dentro de alguno de los tipos comentados en funcin de las manifestaciones predominantes.

CLASIFICACIN TOPOGRFICA EN FUNCIN DE LA EXTENSIN DEL DAO CEREBRALEl sufijo plejia, significa ausencia de movimiento, cuando hay algn tipo de movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y monoparesias).

Cuadripleja: Estn afectados los cuatro miembros.

Tetrapleja: Afectacin global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio de afectacin en miembros superiores.

Tripleja: Afectacin de las extremidades inferiores y una superior.

Diapleja: Afectacin de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.

Hemipleja: Est tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el ms afectado es el miembro superior.

Doble hemiplejia: Cuando existe una afectacin de las cuatro extremidades, pero mucho ms evidente en un hemicuerpo, comportndose funcionalmente como una hemiparesia.

Parapleja: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores. Monopleja: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco comunes.IV. TRASTORNOS ASOCIADOS

Trastornos convulsivos

Aproximadamente un tercio de todos los casos han padecido o padecen convulsiones. Las crisis se presentan durante el primer ao. Las convulsiones son dos veces ms frecuentes en hemipljicos y tetrapljicos que en parapljicos o atetsicos. Dichas crisis convulsivas pueden surgir segn muy distintas formas: gran mal, masticatoria, adversiva, tnica postural, sensorial, somato sensorial, mioclnica, etc.Trastornos sensitivos

La exploracin de las alteraciones en la sensibilidad puede ser dificultosa por la poca colaboracin del paciente. En casos de hemipleja se aprecia disminucin de las sensaciones en la mano afectada y heminopsia. Estas alteraciones tambin pueden hallarse en tetrapljicos y tripljicos, aprecindose anomalas en los contactos, sentido de posicin, movimientos pasivos, vibraciones, localizacin, estereoagnosia, separacin entre dos puntos y reconocimiento de texturas.Trastornos visuales

Los paralticos cerebrales sufren de defectos oculomotres, teniendo una visin por debajo de lo normal .Entre las muchas alteraciones visuales encontradas en estos enfermos, se citan: estrabismo, ambliopa, desviacin conjugada, nistagmo, fijacin defectuosa, parlisis de elevadores de los ojos, disquinesia de msculos oculares, hemianopsia, atrofia ptica y defectos visuales perceptivos.La desviacin conjugada, es de tipo hiperquintico o hipertnica. Trastornos auditivosSe ha hablado de la existencia de prdidas auditivas en los paralticos, cerebrales. En los nios con enfermedad hemoltica del recin nacido y kernicterus se encuentra prdida auditiva de tonos altos.

La alteracin auditiva puede ser debida a lesin del VIII par, a sordera perceptiva o a defecto laberntico. Nios con sndrome rgido tienen marcada prdida auditiva.

Trastornos del lenguaje

Debido a la afectacin de la musculatura de la laringe, trax, diafragma y abdomen, trastornos auditivos e intelectivos, lesin cortical, lateralizacin, causas psicgenas, disfunciones musculares de la lengua y anomalas de dientes y paladar, no es extrao que hasta un 73 por 100 de los paralticos cerebrales presenten trastornos del lenguaje.

Los atetoides suelen ser los que presentan mayores defectos en su lenguaje, pudindose encontrar: lenguaje retrasado, disartria, tartamudeo y trastornos cualitativos o tonales. Las caractersticas del lenguaje en los espsticos suelen ser: Prdida de suavidad y ritmo, Lenguaje pobremente articulado con sonidos inadecuados, omitidos o distorsionados.Prdidas de inflexin, entonacin y volumen; presencia de movimientos inapropiados parciales o generales.

Las dificultades respiratorias de estos pacientes pueden producir insuficiente concentracin de oxgeno en la sangre y elevacin del dixido de carbono, lo cual irritara el centro respiratorio aumentando las irregularidades respiratorias. Importante papel juegan en la alteracin del lenguaje las dificultades de estos enfermos para mascar, chupar y tragar.Trastornos perceptivos

En estos enfermos no es extrao encontrar dificultades para el reconocimiento de formas visuales, alexia, acalculalia, agnosia, agrafa y apraxia. Trastornos de la percepcin motovisual, con prdida de la habilidad para copiar, recordar o visualizar formas simples. Estos pacientes no distinguen las formas geomtricas con tanta facilidad como los individuos normales.

Trastornos dentales y de la nutricin

Los paralticos cerebrales sufren con mucha frecuencia de defectos de esmalte, caries, gingivitis o mal oclusin., presentan una anormal funcin articular temporomaxilar.

Los problemas de la alimentacin son frecuentes debidos al trastorno mental, dificultad para los movimientos de lengua y boca, espasmos e incoordinacin de msculos de la deglucin y respiracin, alimentacin forzada y dientes imperfectos. Los casos graves con gran inactividad pueden dar lugar al desarrollo de obesidades.Trastornos de la personalidad

Las tres cuartas partes del contingente de paralticos cerebrales presentan signos de inadaptacin emocional. Esta inadaptacin se refiere e incluye: actitudes no realistas, intenso sentimiento de inseguridad, inmadurez marcada, miedos excesivos, fuerte sentimiento de inferioridad, baja tolerancia a la frustracin, dificultades en las relaciones interpersonales y prdida de la motivacin. Tpico de los casos de disfuncin cerebral suele ser el llamado sndrome hiperquintico, caracterizado por hiperactividad involuntaria y constante, escasa atencin y pobreza de concentracin, variabilidad de conducta, impulsividad, irritabilidad, explosividad, escolaridad de escaso aprovechamiento, trastornos del sueo y trastornos emocionales con ms matiz de conducta psicoptica que neursica.V. DIAGNSTICOEl diagnstico de la PC se realiza mediante un examen fsico, durante el cual el mdico obtiene los antecedentes prenatales y de nacimiento completos del beb. En general, el diagnstico de la PC no se realiza hasta que el nio tiene al menos entre 6 y 12 meses de vida. En este perodo, el nio debera alcanzar etapas de desarrollo como por ejemplo, caminar y controlar las manos y la cabeza. Examen neurolgico (para evaluar los reflejos y las funciones cerebral y motora)

Radiografa - examen de diagnstico que utiliza rayos de energa electromagntica invisible para producir imgenes de los tejidos, los huesos y los rganos internos en una placa radiogrfica.

Electroencefalograma (EEG) - procedimiento que registra la actividad elctrica contina del cerebro mediante electrodos adheridos al cuero cabelludo.

Anlisis de sangre: Anlisis del laboratorio de la marcha (para evaluar el patrn de la marcha del nio) Imgenes por resonancia magntica (IRM) - procedimiento de diagnstico que utiliza la combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras internas del cuerpo.

Tomografa computarizada (TAC.) - Procedimiento de diagnstico por imgenes que utiliza una combinacin de radiografas y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los msculos, el tejido adiposo y los rganos. Las tomografas computarizadas muestran ms detalles que las radiografas generales.

Estudios genticos - exmenes de diagnstico que se utilizan para evaluar las enfermedades a las que son propensas algunas familias.

Estudios metablicos - exmenes de diagnstico que se utilizan para evaluar la ausencia o la falta de una enzima especfica (por ejemplo, los aminocidos, las vitaminas, los carbohidratos) que son necesarios para mantener la funcin qumica normal del cuerpo.VI. TRATAMIENTOPrincipios de tratamientoEn el proceso de rehabilitacin se deben tener en cuenta determinados factores para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos encontramos los principios bsicos de la rehabilitacin.

1. Prevenir la deprivacin sensorial.

2. Promover la participacin activa.3. Repetir con y sin variaciones.

4. Lograr que se comprenda la utilidad.

5. Lograr la plena motivacin.

6. "Forzar" el proceso.

7. Seguir la ley del desarrollo crvico-cfalo-caudal.

8. Tener presente que la integracin subcortical precede a la integracin cortical.

9. Manejar bien la facilitacin-inhibicin.

10. Tener paciencia y brindar una atencin sensible y afectuosa.

Tratamiento quirrgico

Las tcnicas quirrgicas en Los paralticos cerebrales tienden a lograr un mejor equilibrio muscular que evite las marcadas desarmonas existentes entre grupos musculares. Para ello se efectan resecciones de nervios, intervenciones-sobre inserciones musculares o estabilizaciones de articulaciones. Si la intervencin evita cualquier deformidad, se efectuar precozmente (dos o tres aos de edad), pero si han de ejecutarse sobre huesos con dao para su crecimiento, se procurar esperar, por lo menos, hasta la adolescencia.

Numerosas han sido las tcnicas e indicaciones operatorias preconizadas para el paraltico cerebral. No obstante, entre todas ellas mantienen especial vigencia prctica, las siguientes:

Intervenciones Quirrgicas Sobre Extremidades Inferiores:a) Contractura en aduccin de cadera. Se preconiza la miotoma de aductores combinada con neurectoma del obturador (Stoffel).b) Contractura en flexin de cadera. Se obtienen buenos resultados con la operacin de Soutter. En casos de contractura media con rotacin interna, podremos efectuar estiramientos bajo anestesia, inmovilizando ms. tarde con un yeso en marcada rotacin externa durante seis semanas. Si la rotacin interna es muy persistente, la operacin de Durham suele ser eficaz.c) Contractura en flexin de rodilla. En casos simples suele ser suficiente con una tenotoma de flexores. Pero, si la flexin afecta la cpsula articular, deberemos ejecutar una capsulotoma posterior, en tanto que si la deformidad flexora es irreversible, tendremos que llegar a la osteotoma supracondlea de fmur.d) Pie equino. Si existe una retraccin del tendn de Aquiles, se elongar ste, permitiendo como mximo el ngulo recto para evitar el desarrollo de un talo.Terapia FarmacolgicaDe acuerdo a las caractersticas de cada cuadro clnico y las necesidades individuales de los nios, se debern prescribir distintos tipos de medicacin:

Anticonvulsivos

Relajantes musculares (antiespsticos orales e inyectados, como el diacepan, el baclofn y la dantrolina)

Inyecciones de alcohol en el msculo, que reduce la espasticidad en un perodo corto de tiempo.

Ansiolticos, antidepresivos.

Medicamentos para el manejo de la hiperactividad en pacientes con PCI atetoide, como los anticolinrgicos (benzotropina, hidrocloruro de prociclidina,..)

Adems de las medicaciones peditricas que requiera habitualmente (por ejemplo si presenta reflujo gastroesofgico, enfermedades pulmonares, etc.)

CirugaLa ciruga se recomienda a menudo cuando las contracturas son lo suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. En la sala de operaciones, los cirujanos pueden alargar los msculos y tendones que estn proporcionalmente demasiado cortos. Sin embargo, primero deben identificar exactamente cules de los msculos estn defectuosos, ya que si se alarga el msculo incorrecto el problema puede empeorar.Identificar los msculos con problemas que necesitan corregirse es una tarea muy difcil. Existe una nueva herramienta llamada anlisis del modo de andar que permite a los mdicos reconocer anormalidades en el paso, localizar msculos problemticos y separar problemas reales de los ajustes por compensacin. El anlisis del paso combina cmaras que graban al paciente caminando, computadoras que analizan cada seccin del paso del paciente, planchas de fuerza que detectan cuando los pies tocan el suelo, y la electro miografa.

Rozotomia dorsal selectivaUna segunda tcnica quirrgica, conocida como rizotoma selectiva de la raz dorsal, intenta reducir la espasticidad en las piernas reduciendo la cantidad de estmulo que llega a los msculos de las piernas a travs de los nervios. En este procedimiento, los mdicos tratan de localizar y cortar selectivamente algunas de las fibras nerviosas sobre activadas que controlan el tono muscular de la pierna.

Ortesis A menudo son recetadas y colocadas a pacientes de parlisis para retardar la aparicin de contracturas, y mejorar su funcin, al limitar el clono inducido por estiramiento y disminuir el consumo de energa.

En nios con la forma hipotnica son tiles ortesis slidas para brindar estabilidad a nivel del tarso, para la marcha.Las ortesis para abduccin de las caderas se colocan para evitar la subluxacion de dicha zona, por la espasticidad o contractura de msculos aductores

Los nios en crecimiento necesitan ortesis hechas a su medida, de modo que la mejora de la funcin y el retraso en la aparicin de deformidades justifica tal gasto.

Los inmovilizadotes de rodilla que son hechos a la medida son tiles para tratar la tensin de las flexiones de la rodilla; sostienen dicha articulacin en extensin para que el nio se siente y flexione la cadera (posicin sedente larga) y con ello estire los msculos isquiotibiales, y se usan durante el sueo, para evitar que la rodilla se conserve en posicin de flexin.FrulasPara mantener una buena posicin o buena movilidad podemos indicar el uso de frulas durante el reposo o en la noche. Las ms utilizadas son para el pie equino y la mueca o dedos en flexin.Se prescriben para evitar contracturas o deformidades o para mejorar una funcin.

Terapia Fsica y OcupacionalLos objetivos consisten en estimular la relajacin muscular, mejorar la coordinacin de los msculos y conseguir un control de los de carcter voluntario, de forma que sea posible obtener patrones adecuados de movimiento. Se debe ensear al nio afectado de parlisis cerebral, mediante un paciente y repetido adiestramiento, las actividades sencillas que un nio puede aprender por si mismo, tales como permanecer de pie, caminar, comer y vestirse. El estiramiento pasivo de los msculos espsticos realizado a diario con el intento de prevenir la deformidad, tiene un valor limitado en los nios que presentan una notable espasticidad y desequilibrio muscular. Este difcil desarrollarla habilidad en las manos, en particular en presencia de un dficit sensorial central (cortical); no obstante, muchos nios con parlisis cerebral pueden adquirir una relativa independencia gracias a un repetido adiestramiento.Logoterapia

Esta Terapia ayuda a los nios a comunicarse con los dems, en los nios espsticos el comer es con frecuencia difcil, esta terapia les puede ayudar para aprender a deglutir, succionar y masticar. La terapia de lenguaje su principal objetivo es el control muscular adecuado en este caso de los labios, lengua, y garganta, que cuando se desatiende pueden no aprender los movimientos necesarios. Terapia Recreacional Los nios con P.C., como todo nio necesitan divertirse y aun as tomar otro tipo de terapias, como natacin, hidroterapia, baile o equino terapia. Algunos con mejores habilidades pueden participar en artes u horticultura, o cualquier otro hobby que a ellos les sea interesante. Rizotoma Dorsal Selectiva Tcnica quirrgica que puede reducir de forma permanente la espasticidad y mejorar la capacidad del nio de sentarse, ponerse de pie y caminar. El procedimiento consiste en identificar y recortar algunas de las fibras nerviosas presentes en la base de la columna vertebral que ms contribuyen a la espasticidad. Por lo general, se recomienda nicamente para nios con espasticidad grave que no han respondido bien a otros tratamientos.

VII. TECNICAS DE TRATAMIENTO Mtodo Phelps

Para este autor, el paraltico cerebral carece de muchas funciones automticas que se encuentran en el nio normal (patalear, alcanzar, coger, etc.) y las cuales deben establecerse mediante una enseanza minuciosa en ntima relacin con. la teraputica ocupacional y del lenguaje. El mtodo debe utilizarse con gran constancia, estableciendo sus diversas indicaciones segn los distintos tipos de enfermedad, ayudndose en muchas ocasiones de la ciruga, teraputica medicamentosa y ortopedia. En conjunto, sus medios de accin teraputicos pueden subdividirse en los siguientes apartados:

1. Masaje: Aplicado a msculos espsticos antagonistas dbiles y en msculos dbiles de atetosicos y atxicos.2. Movilizacin pasiva: Adems de producir efectos relatadores; sirve para la enseanza de movimientos suaves y concienciacin de sensaciones cenestsicas.3. Movimientos activos ayudados: Que sealan la direccin, velocidad y clase de movimiento.4. Movimiento activo: Incrementa el movimiento y la rapidez del mismo, preparando al paciente para las tareas de la vida diaria.5. Movimiento resistido: Para el desarrollo de antagonistas y msculos dbiles.6. Movimiento condicionado: Con el cual se inicia el tratamiento de los atxicos.7. Movimiento automtico y confuso: Indicado en msculos a cero.8. Movimiento combinado: Utilizarle en todos los tipos de la enfermedad.9. Descanso: Aplicable, asimismo, en todos los casos.10. Relajacin: Aplicable a reas espsticas trabajadas y para iniciar el tratamiento de los atefsicos.11. Movimiento partiendo de la relajacin: Slo indicado en atefsicos y temblorosos.12. Equilibrio: Para todos los casos.13. Movimientos recprocos: Indicando en todos los casos.14. Alcanzar y aprehender: En los espsticos se inicia esta enseanza de forma pasiva en articulaciones sencillas, estando el paciente sentado.

15. Destreza: que constituye la fase final de todo tratamiento.

16. El mtodo descrito, muy eficaz cuando se aplica de forma correcta, da resultados muy semejantes haciendo sesiones diarias o alternas.

Mtodo Deaver

Sobre todo, intenta la obtencin de cuatro objetivos que considera claves en la rehabilitacin de estos enfermos:

1. Mxima utilizacin funcional de las manos.

2. Obtencin de un lenguaje adecuado.

3. Habilidad para efectuar desplazamientos.

4. Llegar a adquirir una apariencia normal o casi normal.

Antes de aplicar el mtodo, se efecta un estudio previo de todas las actividades que el nio es capaz de ejecutar, a la vez que un minucioso balance de la situacin muscular. Luego, se pretender hacer al nio tan fsicamente independiente como corresponda a su edad mental y cronolgica, tipo de lesin, partes afectas y gravedad del proceso.

Los ejercicios se establecern para mantener al mximo la movilidad articular y preparar al nio en la ejecucin de los movimientos coordinados voluntarios ms esenciales en la vida diaria. La espasticidad se combate con estiramientos pasivos que, a la vez eviten las contracturas y deformidades, utilizndose la correccin ortopdica que se precise a expensas de frulas o aparatos. Para la mxima funcin de las manos, se efecta una enseanza progresiva de alcanzar, coger, soltar y colocar objetos. El adiestramiento se inicia por las articulaciones ms grandes y simples, antes de llegar a la enseanza de las articulaciones ms finas y discriminativas. Considera fundamental el empleo de aparatos ortopdicos que permitan tan slo la ejecucin de dos movimientos esenciales (por ejemplo, flexextensin de antebrazo) anulando todos los restantes.

La habilidad para efectuar desplazamientos depende de la libertad de movimientos de articulaciones: tronco y extremidades inferiores, as como de los movimientos recprocos. En un principio, el enfermo ser enseado: a. Desplazarse en una silla de ruedas. Ms tarde y con la ayuda de aparatos ortopdicos, se le adiestrar en los movimientos recprocos, equilibrio, pasos, vueltas, elevaciones y descensos, etc. Los aparatos ortopdicos sern, al principio, muy completos, con bloqueos que anulen todos los movimientos, salvo los de flexoextensin de muslo, inmovilizndose el pie en posicin de 90: La marcha se efectuar en las paralelas con la ayuda del fisiterapeuta, desbloquendose luego progresivamente las distintas articulaciones, a la vez que se van suprimiendo partes del dispositivo ortopdico (cors, cinturn plvico, etc.).

La apariencia normal se logra evitando contracturas y deformidades, higiene completa, trajes adecuados, lenguaje correcto, etc.

Deaver insiste, sobre todo, en la enseanza de las tareas de la vida diaria.

Mtodo Fay

Mediante esta tcnica se intenta compensar la falta de centros superiores cerebrales (que han sido lesionados) con la utilizacin de la actividad refleja latente de centros ms bajos, con lo cual pueden lograrse formas tiles de movimiento. En su aplicacin prctica se utilizan esquemas primitivos de movimiento en fases progresivas de evolucin. As, se inician las actividades ejecutando movimientos tipo anfibio (nio situado sobre su estmago). La fase siguiente, tipo reptil, se efecta elevando ya el abdomen y colocando debajo del mismo las extremidades, llegndose finalmente a la fase tipo cuadrpedo, con el nio a cuatro patas. Estos ejercicios se practican dos veces diarias en sesiones de una hora.

El mtodo es completado con la inhalacin de mezclas de dixido de carbono y oxgeno en los casos de rigidez con manifestaciones distnicas. Los reflejos tambin se emplean como formas de ejercicio muscular (el reflej patelar estimulado por percusin se utiliza para fortalecer el cuadriceps).

Mtodo Kabat

En esta tcnica se pretende lograr la mayor excitacin y sumacin de activaciones neuronales motoras mediante una respuesta muscular mxima subsiguiente a una mxima demanda. El mtodo que constituye la base de la facilitacin neuromuscular propioceptiva, puede resumirse en los siguientes puntos:1. Obtencin de una actividad muscular contra-resistencia mediante ejercicios que logren un incremento en la respuesta muscular voluntaria. La resistencia aplicada a los msculos distendidos produce una respuesta ms eficaz e intensa que la ejecutada sobre los msculos acortados.2. Los reflejos son eficaces como mtodos de facilitacin, estimulando simultneamente el reflejo y el movimiento voluntario sobre el mismo grupo muscular. Pueden utilizarse los reflejos de extensin, posturales y de enderezamiento. 3. Los movimientos deben intentarse en masa y no aislados. 4. La contraccin de los antagonistas contra-resistencia debe ir precedida de un inmediato ejercicio resistido de agonistas. Kabat utiliza, como facilitadores, la estabilizacin rtmica, la inversin isotnica de antagonistas con contraccin isomtrica y la inversin rpida de antagonistas.

Mtodo Collis

Tiende a considerar la actividad neural como un todo, afirmando la existencia de un trastorno combinado por alteracin del desarrollo mental, reflejos posturales y tono muscular. Busca, desde las edades ms precoces, una seguridad postural que sirva de base a la coordinacin muscular.

La base esencial de la eficacia teraputica sera la capacidad mental del nio y, el segundo factor, la exactitud diagnstica. Se asemeja al Pohl, al considerar que el empleo de aparatos ortopdicos es totalmente contraproducente por interferir en el aprendizaje del equilibrio y la funcin motora.

Mtodo Bobath

El tratamiento se basa sobre la idea de que el aprendizaje de los movimientos normales y la correccin de la postura son imposibles en tanto que los reflejos tnicos liberados sean activos y el tono muscular anormal. Antes de esperar a que el enfermo tenga una coordinacin normal de los movimientos voluntarios y de la destreza manual, se le ayudar a inhibir sus reacciones posturales y sus movimientos anormales, estimulando el desarrollo de movimientos automticos normales como las reacciones de enderezamiento y equilibrio. El paciente que no sabe volverse sobre uno de sus costados de forma normal no podr aprender a sentarse o ponerse de pie normalmente. Si el enfermo, en otro caso, carece de equilibrio en posicin sentado o arrodillado, no podr permanecer de pie o desarrollar una marcha. Para dar al paciente una funcin motora normal, previamente habr que normalizar su tono bsico muscular. Se deber reducir la espasticidad en el paciente espstico y regularizar y estabilizar, las fluctuaciones del tono muscular en el enfermo atetsico o atxico. Asimismo, se dar a estos pacientes la habilidad para ejecutar movimientos aislados con cada parte del cuerpo independientemente de la posicin o actividad de las otras partes. El enfermo deber abandonar sus esquemas de postura y movimientos globales estereotipados.

Bobath utiliza tcnicas especiales de manipulacin que inhiben la actividad refleja anormal de la postura. Los esquemas posturales anormales del enfermo son estudiados y analizados en diferentes posiciones, colocndosele a continuacin en las posiciones opuestas. Estas ltimas posiciones son las denominadas por Bobath posiciones inhibidoras de los reflejos (PIR).El terapista mantendr la postura hasta sentir que la resistencia disminuya, una vez lograda la captacin de la postura en el paciente quien se adaptar y se deber mantener en esa posicin sin ayuda del terapista.

Puntos clave:

Cabeza

Tronco

Pelvis

Cadera tobillo

Pierna

A) DE CUBITO SUPINO

Flexin y siempre la cabeza en lnea media

1.- paciente flexin total

Para inhibir:

El tnico extensor

El reflejo del moro

El tnico cervical asimtrico2.- con miembro inferior flexionado y los brazos a los costados Para inhibir:

El tnico laberntico El tnico cervical asimtrico3.- miembros inferiores flexionados, brazos abducidosPara inhibir: diplejicos

4.- miembros superiores al costado, miembros inferiores flexionados y girados a un lado

Para inhibir:

El tnico cervical asimtrico Laberntico Reflejo del Moro

Hemipljicos5.- miembros superiores en extensin, cabeza en lnea media y a nivel de rodilla deja caer la pierna

Para inhibir: sinergia flexora de cadera

DECUBITO PRONO

Siempre con la cabeza girada hacia aun lado

1.- Miembro superior en elevacin, miembro inferiores extensin o flexin

Para inhibir:

Sinergia flexora

Tnico cervical simtrico Sinergia flexora de miembro inferior

2.- miembro superiores extendidos y miembros inferiores extendidos y en abduccin, los miembros ayudados con una almohadaPara inhibir: diparesico

3.- vamos a formar un ngulo de 90 grados de codo, el peso descansa sobre antebrazo y manos. La cabeza levantada

Para inhibir:

La retraccin de hombro

El tnico laberntico Flexora de cadera

B) SENTADO SOBRE TALONES:1.- con el tronco inclinado hacia delante, miembro superior en elevacin, cabeza hacia delante y en lnea media y al paciente se le cojera a nivel de pelvis, la cabeza no esta extendida ni flexionada.

Para inhibir:

El tnico cervical asimtrico

El tnico cervical simtrico

2.- similar a la anterior y brazos cruzados con la cabeza en lnea media.

Para inhibir: sinergia extensora de miembros superiores y miembros inferiores

3.- Igual a la anterior pero con un miembro inferior extendido Para inhibir: hemiparesicos

C) CUATRO PUNTOS1.- cabeza flexionada, miembros inferiores en abduccin, miembros superiores apoyados en colchoneta

Para inhibir: diparesicos con sinergia extensora

2.- similar con cabeza extendida, 4 puntos realizando balanceo hacia delante y hacia atrs.

Para inhibir: tnico cervical simtrico extensor.

3.- con un miembro inferior flexionado y el otro extendido.

Para inhibir: hemiparesicos, Diaparesicos

D) ARRODILLADO:

1.- pierna abducida, miembro superior hacia delante, cabeza siempre en lnea media

Para inhibir: diparesico

Tnico cervical simtrico flexor

2.- arrodillado con una pierna hacia delante:

Para inhibir:

Hemiparesico

Hemipljicos

Tnico cervical asimtrico flexor

E) SENTADO:

1.- paciente sentado o cabeza en lnea media, brazos a los costados y las piernas abducidas y flexionadas.

Para inhibir: tnico cervical asimtrico flexor2.- sentado sobre la camilla y brazos fijos y extendidos y las piernasabducidas y colgando.Para inhibir: hemiparesicos

3.- similar a la anterior pero con los brazos girados hacia un lado.

Para inhibir: hermiparesicos

F) BIPEDESTACION:

1.- con una pierna llevada hacia atrs y los brazos llevados hacia delante PIR para graspin plantar.

2.- con piernas abiertas y miembros superiores extendidos a los costados en abduccin, PIR para diplejicos3.- rodilla flexionada y apoyada en n banquito

Para inhibir: hemipljicos

4.- con un miembro inferior flexionado a nivel de la rodilla y el otro extendido.

Para inhibir: hemipljicos, Sinergia flexora de cadera

Mtodo Kood

Se ha desarrollado un mtodo de tratamiento basado en la estimulacin de los receptores cutneos y musculotendinosos para la activacin de las respuestas musculares, tanto en la contraccin como en la relajacin..

Los receptores cutneos son estimulados mediante ligeros golpeteos, o bien por la aplicacin de hielo, producindose una inhibicin recproca entre agonistas y antagonistas. Las terminaciones nerviosas propioceptivas son estimuladas por estiramientos o presiones. El tratamiento se efecta segn los esquemas de la evolucin. Las actividades funcionales no se estimulan hasta que el tratamiento de las diferentes partes corporales indica que stas se encuentran en condiciones. El estiramiento de partes contracturadas se sustituir por la estimulacin de los grupos antagonistas.

VIII. CONCLUSIONES La precocidad con que se inicie el tratamiento rehabilitador ser directamente proporcional a la positividad de la evolucin. El aprendizaje y el aumento del rendimiento son mejores en aquellas circunstancias en las cuales la repeticin o la atencin son mayores. La variedad de PCI espstica es la ms frecuente, pero tambin la que se beneficia de los mejores resultados evolutivos. La etiologa perinatal es la ms frecuente, pero a su vez es la de mejores resultados en la evaluacin tras llevar a cabo el tratamiento rehabilitador. El tratamiento que utilicemos debe partir de la valoracin individual de cada paciente del curso evolutivo, y cualquiera que sea el mismo, la familia debe tener una participacin activa para que resulte realmente eficaz. La necesidad de iniciar precozmente el tratamiento cuando solo estn presentes las manifestaciones iniciales, pues resulta desde nuestro punto de vista la manera ms efectiva de evitar el empeoramiento del curso del proceso y la aparicin de las complicaciones asociadas.IX. RECOMENDACIONES La buena alimentaci6n de la madre, antes y durante el embarazo, reduce la posibilidad de que un bebe nazca antes de tiempo y de que tenga parlisis cerebral.

Si es posible, las adolescentes no deben embarazarse hasta que se hayan desarrollado por completo (1 4 6 17 aos de edad).

Evite toda medicina innecesaria durante el embarazo.

Vacunarse contra la rubola antes de embarazarse.

Durante el embarazo, vaya a que la examinen regularmente (cuidado prenatal). Si parece que el parto ser difcil, trate de que la atienda una partera o un doctor muy capaz si es posible un hospital. Alimente al bebe con leche de pecho (la leche de pecho ayuda a prevenir y combatir las infecciones), y asegrese que el bebe coma lo suficiente.

Vacune al bebe (sobre todo contra el sarampin).

Cuando su bebe tenga diarrea, prepare un suero para tomar (liquido rehidratante) y dselo a1 nio a cada ratito para evitar o corregir la deshidratacin (perdida de agua).

X. BILIOGRAFIA

KNOT. Rehabilitacin del Paraltico Cerebral 3a edicin.1985

KRUSEN. Medicina Fsica y Rehabilitacin 4a Edicin. Editorial Mdica Panamericana - Madrid 1993.

CASH. Patricia A. Dwnie Neurologa Para Fisioterapeutas 4a Edicin. Editorial Medica Panamericana

IVE Y HARDEZ Vademcum de Kinesioterapia tcnica, patologa e indicaciones de tratamiento. Editorial El Ateneo ROBERT BRUCE SALTER Trastornos y lesiones del sistema msculo esqueltico 2a Edicin. Editorial Ciencia y cultura Latinoamrica, S.A. DE C:VXI. ANEXOS

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