PCE NEOOnatologia

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valoración, situacion problema, , organización de datos,diagnósticos, planeamiento,ejecucion

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  • Recin nacido de sexo femenino con iniciales R.F.D, con diagnostico al nacer G.E.G, pes 4.000gm, de 39 semanas por examen de Capurro, naci de parto distcico (cesrea) ,con una puntuacin de APGAR: 1 = 4pts ; 5 = 8 pts, present hipoglicemia a la hora de vida (24 mg/dl, por el cual recibi tratamiento EV, quedando en reposo gstrico por 12 horas.Al iniciar tolerancia enteral present distencin abdominal , vmitos de caractersticas amarillentas, de olor ftido ,motivo por el cual fue evaluada por Ciruga Peditrica, quienes determinan realizar intervencin quirrgica (Laparotoma Exploratoria) por presentar Enterocolitis Necrozante Grado III, donde le realizan Ileostoma de doble llave, quedando hospitalizada en el servicio de Neonatologa del hospital Guillermo Almenara Irigoyen hasta la actualidad.Actualmente se encuentra en el servicio de Patologa, en cuna, despierta, en decbito dorsal ,ventilando espontneamente ,presenta llanto irritable al estimulo, sin lagrimas, presenta va perifrica en MSD para administracin de antibiticos.Al examen fsico presenta buena implantacin de cabello , a la palpacin presenta fontanelas anterior y posterior normotensa, pupilas isocoricas fotoreactivas ,piel seca, plida, adelgazada a signo de pliegue 2 . Presenta escaso tejido sebceo, hipotona, abdomen distendido con ruido hidroareros presentes. Portadora de bolsa de ileostoma en cuadrante inferior del abdomen derecho con doble llave ,con presencia de deposiciones liquidas amarillentas, la piel circundante al estoma se encuentra eritematosa. Recibe alimentacin Nutramigen por jeringa de gastroclisis 80 cc durante 60 minutos c/3horas por 8 tomas en 24 horas.A la entrevista madre refiere con fascies de intranquilidad, preocupacin y voz temblorosa: Srta. estoy muy preocupada por mi hijita", "Yo lleve bien mi embarazo", Veo mal a mi hijita, temo que se complique mas su salud ,"Mi esposo y yo estamos mal, es nuestra primera y nica hija, no sabemos que ha pasado", "Me duele verla llorar, su piel se pone rojita, creo que le duele", Pens que al nacer me la llevara para mi casa, hasta cuando estar as, ya quisiera llevrmela, A cada rato le pinchan su venita", "Me da miedo que le pase algo, todo lo que come lo bota por esa bolsita.

    1. SITUACION PROBLEMTICA

  • FUNCIONES VITALES: DX MEDICO : POST OPERADA DE 20 DIAS DE LAPARATOMIA EXPLORATORIA + ILEOSTOMA DOBLE LLAVE POR NEC (ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE)

    FC: 125 x' T : 36.7 C FR : 42 x'

    Peso Actual : 2.600 gmP.C:34 cmP.T :38 cm talla:49 cm

  • VALORACION POR DOMINIOS

    TIPO DE DOMINIOSDOMINIO 4Datos Subjetivos:

    Madre refiere: "Me da miedo que le pase algo, todo lo que come lo bota por esa bolsita

    Datos Objetivos:R.N presenta:peso actual 2.600gm,hipotonia,piel plida ,adelgazada, deshidratada, escaso tejido sebceo, Mg:1.3 mg/dl ,Ca: 0.80 mEq/L

    NUTRICIONCLASE1: INGESTION ETIQUETA : 00002DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL : INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES

    TIPO DE DOMINIOSDOMINIO 7Datos Subjetivos:

    Madre refiere :Veo mal a mi hijita, temo que se complique mas su salud

    Datos Objetivos:

    RN presenta :PCR: 12.5 mg/L, Leucocitos: 13. 21 % mil /mm ,Linfocitos : 48 %.

    SEGURIDAD / PROTECCIONCLASE 2: Lesin fsica.PROCESO INFECCIOSO

  • TIPO DE DOMINIOSDOMINIO 4Datos Subjetivos: Madre refiere : "Me duele verla llorar, su piel se pone rojita, creo que le duele.

    Datos Objetivos:

    Recin nacido presenta:Piel circundante a los estomas de la ileostoma se encuentra eritemosa.

    SEGURIDAD / PROTECCIONCLASE 2: Lesin Fsica ETIQUETA: 00046DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

    TIPO DE DOMINIOSDOMINIO 7Datos Subjetivos:Madre refiere:Estoy muy preocupada por mi hijita Yo lleve bien mi embarazo, Mi esposo y yo estamos mal, es nuestra primera y nica hijita, Pens que al nacer me la llevara para mi casa, hasta cuando estar as, ya quisiera llevrmela

    Datos Objetivos:A la entrevista se observa: Madre preocupada y atemorizada frente a la situacin de su hija

    ROL/RELACIONESCLASE 3 : Desempeo del RolETIQUETA: 00064CONFLICTO DE ROL PARENTAL

  • 2. EXAMENES AUXILIARESCUADRO HEMATICOELECTROLITOS

    Sodio 137 mEq/L V.N : 135 145 mEq/L Cloro102 mEq/L V.N : 100- 106 mEq/L Urea 10 mg/dl V.N : 5 a 18 mg/dLCreatinina 0.18 mg/dl V.N : 0,5-1,2 mg/dlFosforo 6.38 mg /dL V.N 4.4-7.5 mg/dL

    Calcio 0.80 mEq/L V.N: 9.0 -11.0 mg/dL

    Magnesio 1.3 mg/dl V.N:1.6 -2.8 mg/dl

  • RESULTADO DE PROTEINA C REACTIVA : 12.5 mg/L VN : 10 mg/LSUSTANCIAS REDUCTORAS EN HECES : 0.5 g/dl VN : 0.5 g/dl PERFIL DE COGULACION BASICO FIBRINOGENO 3.3 VN : 1.8 5g/dlTiempo de protrombina : 180 segControl normal : 10.70 seg

  • 3. TRATAMIENTO MEDICO 4. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL PO 20 LE + Ileostoma doble llave por NEC (Enterocolitis Necrozante)Sepsis IntrahospitalariaSndrome de mala absorcin

    Nutramigen 80 cc en una hora c/ 3 horas por 8 tomasVancomicina 40 mg EV c/8 horasPiperaciclina 300 mg EV c/8 horasFluconazol 21 mg Ev c/24 horasBalance Hdrico Estricto c/4 horasCFV c/3horas

  • PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

    DIAGNOSTICO DE ENFERMERIANRO DE ORDENDESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C aporte diettico insuficiente y elevacin de la tasa metablica(sepsis neonatal) E/P peso actual: 2600 gr, hipotona, piel plida ,adelgazada ,deshidratada, escaso tejido sebceo. Mg:1.3 mg/dl ,Ca: 0.80 mEq/L .1PROCESO INFECCIOSO R/C inmadurez relativa de mecanismos inmunes E/P PCR: 12.5 mg/L, Leucocitos : 13.21 % mil mm , Linfocitos 48 % . 2DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C presencia de Ileostoma E/P piel circundante a los estomas de la ileostoma se encuentra eritematosa .3

    CONFLICTO DEL ROL PARENTAL R/C separacin del neonato por proceso de enfermedad E/P Madre se encuentra preocupada ,atemorizada refiere: Estoy muy preocupada por mi hijita, Yo lleve bien mi embarazo, Mi esposo y yo estamos mal , es nuestra primera y nica hijita. 4

  • DIAGNOSTICO DE ENFERMERIANRO DE ORDENANSIEDAD DE LA MADRE R/C cambios en el estado de salud del neonato E/P facies de intranquilidad, preocupacin y voz temblorosa de la madre.5INTERRUPCIN DE LA LACTANCIA MATERNA R/C estado de salud del neonato E/P separacin madre-hijo, nio con sndrome de mala absorcin de la leche materna.6

  • VALORACIONDIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOSINTERVENCIONES RESULTADOS ESPERADOSDatos subjetivos:

    Madre refiere: "Me da miedo que le pase algo, todo lo que come lo bota por esa bolsita

    Datos Objetivos:R.N presenta:peso actual 2.600gm,hipotonia,piel plida ,adelgazada, deshidratada, escaso tejido sebceo, Mg:1.3 mg/dl ,Ca: 0.80 mEq/L

    Desequilibrio nutricional por defecto R/C aporte diettico insuficiente y elevacin de la tasa metablica(sepsis neonatal) E/P peso actual: 2600 gr, hipotona, piel plida ,adelgazada ,deshidratada, escaso tejido sebceo. Mg:1.3 mg/dl ,Ca: 0.80 mEq/LOBJETIVO GENERAL :Recin nacido lograra un estado nutricional adecuado mediante las intervenciones del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

    OBJETIVO ESPECIFICO :

    Evitar la perdida de nutrientes del RN mediante la alimentacin a travs de las intervenciones de enfermera durante el turno.Realizar lavado de manos ,antes y despus de cada procedimiento.Control de funciones vitales c/3horas.

    Pesar y evaluar el peso diariamente y registrar en hoja grafica.

    Administrar adecuadamente Nutramigen 80cc en una hora c/3 horas(8 tomas en 24 horas)

    Realizar el cambio de la jeringa de gastroclisis. Recin nacido recibir dieta enteral Nutramigen de acuerdo a su necesidad nutricional, logrando alcanzar un peso adecuado.

  • Observar caractersticas de las deposiciones.

    Medir las gasas de deposiciones c/ 3 horas.

    Educar a la madre sobre la adecuada alimentacin a travs de la jeringa.

    Realizar balance hdrico c/4 horas.

    Realizar registro en las notas de enfermera.

  • VALORACIONDIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOSINTERVENCIONES RESULTADOS ESPERADOSDatos Subjetivos:

    Madre refiere :Veo mal a mi hijita, temo que se complique mas su salud

    Datos Objetivos:

    RN presenta :PCR: 12.5 mg/L, Leucocitos: 13. 21 % mil /mm ,Linfocitos : 48 %.

    Proceso infeccioso R/C inmadurez relativa de mecanismos inmunes E/P PCR: 12.5 mg/L, Leucocitos : 13.21 % mil mm , Linfocitos 48 %OBJETIVO GENERAL:

    Controlar el proceso infeccioso intrahospitalario mediante las intervenciones del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

    OBJETIVO ESPECIFICO:

    RN recibir tratamiento contra la sepsis intrahospitalaria bajo prescripcin medica para disminuir la proliferacin de las sepas infecciosas con ayuda de las intervenciones de enfermera durante el turno.

    Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento

    Control de funciones vitales c/ 3horas.

    Observar signos y sntomas relacionados con la sepsis.

    Coordinar con el medico de turno y laboratorio para realizar examen completo de hemograma.

    Administrar el tratamiento a travs de los 10 correctos. Paciente lograra disminuir el proceso infeccioso, alcanzando los valores normales de PCR 10 mg/L ,leucocitos V.N: ( 5.00 10.00 mil/mm) y linfocitos. V.N (17 45 %)

  • Administrar vancomicina 40 mg en 60 minutos EV c/8 horas. Administrar piperacilcina durante 60 ' 300 mg EV /8hAdministrar fluconazol 21 mg en una hora EVc/24h.Realizar cambio de va perifrica cada 3 das.Observar la presencia de signos de flebitis en la piel del RN.Mantener los medicamentos preparados almacenados adecuadamente.Realizar registro en las notas de enfermera.

  • VALORACIONDIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOSINTERVENCIONES RESULTADOS ESPERADOSDatos Subjetivos: Madre refiere : "Me duele verla llorar, su piel se pone rojita, creo que le duele.

    Datos Objetivos:

    Recin nacido presenta:Piel circundante a los estomas de la ileostoma se encuentra eritemosa.Deterioro de la integridad cutnea R/C presencia de Ileostoma E/P piel circundante a los estomas de la ileostoma se encuentra eritematosa. OBJETIVO GENERAL

    Recin nacido lograra mejorar la integridad cutnea de la piel circundante al estoma de ileostoma ,mediante las intervenciones del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

    OBJETIVO ESPECIFICO

    Recin nacido evitara la laceracin de la piel con ayuda de las intervenciones de enfermera durante el turno.Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.Controlar funciones vitales y valorar c/3 horas.Evaluar el estado y condicin de la piel un vez por turno.Realizar el manejo de la ileostoma con medidas aspticas y calzado de guantes estrilesAplicar gasa con vacelina estril sobre piel circundante al estoma de ileostoma .Mantener una adecuada higiene de la estoma.Recin nacido mantendr la piel circundante a los estomas de ileostoma libre de laceracin cutnea.

  • Realizar bao de esponja al recin nacido, para el cuidado general de la piel.

    Realizar el cambio frecuente de las gasas que cubren la ileostoma.

    Educar a la madre sobre el cambio y proteccin de las gasas para un mayor cuidado.

    Realizar el registro en las notas de enfermera.

  • VALORACIONDIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOSINTERVENCIONES RESULTADOS ESPERADOSDatos Subjetivos:Madre refiere:Estoy muy preocupada por mi hijita Yo lleve bien mi embarazo, Mi esposo y yo estamos mal, es nuestra primera y nica hijita, Pens que al nacer me la llevara para mi casa, hasta cuando estar as, ya quisiera llevrmela

    Datos Objetivos:A la entrevista se observa: Madre preocupada y atemorizada frente a la situacin de su hija.Conflicto del rol parental R/C separacin del nonato por proceso de enfermedad E/P Madre se encuentra preocupada ,atemorizada refiere: Estoy muy preocupada por mi hijita, Yo lleve bien mi embarazo, Mi esposo y yo estamos mal , es nuestra primera y nica hijita. OBJETIVO GENERAL

    Padres lograran manejar adecuadamente las situaciones de estrs con respecto al estado de salud del recin nacido mediante las intervenciones del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

    OBJETIVO ESPECIFICO

    Padres disminuirn manifestaciones de preocupacin y temor, comprendern mejor la realidad de la situacin de salud del recin nacido, con ayuda de las intervenciones de enfermera durante el turno.Realizar la relacin teraputica enfermera y los padres del RN.Brindar apoyo emocional (empata)a ambos padres.Permitir que los padres participen en los cuidado de su hija.Evitar sobrecargar a los padres con informacin detallada sobre la enfermedad del RN.

    Padres mostraran actitudes positivas ante la situacin de salud su hija y mantendrn la calma ante la evolucin de su enfermedad logrando su asimilacin.

    Padres se preocuparan por una adecuada relacin con su hija.

  • Estar presente en el encuentro de los padres con el medico que esta cargo del RN.Identificar la percepcin que tienen los padres acerca de estado de su salud de su hija.Evaluar peridicamente que y cuanto entienden y saben , entienden los padres sobre el estado de salud de su hija.Permitir a los padres la libertad de expresar ideas negativas, sin ser juzgados.Estimular a los padres a compartir sus preocupaciones, inquietudes, dudas y temores. Realizar peridicamente reuniones de padres para que puedan confraternizar los unos a los otrosRealizar registro en las notas de Enfermera.

  • SER ENFERMERA ES MAS QUE UNA PROFESION ,ES DAR Y RECIBIR , ES ENTREGA, ES DEDICACION A CADA UNO DE NUESTROS PACIENTES PARA LOGRAR SU MEJORIA ,SIN IMPORTAR SU CLASE SOCIAL ,SU NIVEL DE EDUACCION O SU COLOR DE PIE , PUES SIMPLEMENTE , SER ENFERMERA ES UNA BELLA PROFESION QUE ABARCA EL CUIDADO DEL SER HUMANO DE MANERA HOLISTICA ,YA QUE CONSISTE FUNDAMENTALMENTE EN ATENDER AL PACIENTE EN AQUELLAS ACTIVIDADES QUE CONTRIBUYEN AL MANTENIMIENTO Y RESTABLECIMIENTO DE SU SALUD MOSTRANDO ACTITUD DE TOLERANCIA, SENSIBILIDAD, RESPETO Y AMOR LOGRANDO LA SATISFACCION FISICA ,SOCIAL , MENTAL Y EMOCIONAL DE NUESTROS PACIENTES..!!!!

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