PCE Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES FACULTAD CIENCIAS DE SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA ACV HEMORRAGICO ALUMNOS: Aguirre Madrid Mario Leonel Pacherres Fernández Rosa del Pilar DOCENTE: Mg. María Luz Bravo Pérez Lic. Balgelica Cervantes Rujel Tumbes-Perú 2015

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBESFACULTAD CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

ACV HEMORRAGICOALUMNOS:

Aguirre Madrid Mario LeonelPacherres Fernández Rosa del Pilar

DOCENTE:Mg. María Luz Bravo Pérez

Lic. Balgelica Cervantes Rujel

Tumbes-Perú2015

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  MARCO TEORI CO :

NN, Adulto de 79 años de edad, de sexo masculino, vive en compañía de  hija  domiciliado  en  Av.  28  de  Julio  159-  Los  Pinos.  Presenta trastorno  del  sensorio  con  relajación  de  esfínteres,  estando  en  su domicilio,  motivo  por  el  cual  es  llevado  al  C.S.  «zorritos»  Donde presenta  convulsiones  en  3  oportunidades,  luego  es  transferido  al Hospital  Regional  donde  es  evaluado  por  el  doctor  de  turno,  el mismo que  indica se  realice TAC Cerebral y  se evidencia Hematoma Intracraneal,  se deriva a UCI. Durante  su estadio presenta dificultad respiratoria  asociado  a  disminución  del  sensorio,  es  puesto  a Ventilación  mecánica,  luego  entubado,  realiza  PCR  en  2 oportunidades, posteriormente  se  le  realiza Traqueotomía, paciente con Dx reservado.

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1.-DATOS DE FILIACIÓN:Nombre: NNEdad: 79años Sexo: masculinoEstado Civil: Viudo.Grado de Instrucción: Primaria IncompletaReligión: Católico.Ocupación: Comerciante.Domicilio Actual: Av. 28 de Julio 159- Los Pinos.Talla: 1.60cmPeso: 50 KGServicio por el que ingreso: EmergenciaServicio en el que se encuentra: Medicina.Dx. Medico:  ACV HEMORRAGICO.

I.-VALORACIÓN:

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ANTECEDENTES

Tiempo de enfermedad:  4 días Forma de inicio: brusco Curso: Progresivo Síntoma Principal: Pérdida de la 

conciencia, relajación de esfínteres Y convulsiones repetitivas.

Funciones Biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Disminuida Orina : Disminuida Sueño: Aumentado Deposiciones: Disminuida

Antecedentes Personales Patológicos:

Alergia: Niega Transfuciones sanguínea: Niega. Traumatismo: No Interv. Qx: Ninguna Hospitalizaciones: 2 Veces  Enfermedades: bronquitis e HTA. Hábitos nocivos: alcoholismo crónico – 

cañazo.

ANAMNESIS

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General: AMEG, AMEH, AMEN con TQT Neurológico: No responde al estímulo verbal, Escala de Glasgow= 11Pts.Piel: seca, con palidez marcada++/+++.Mucosas: orales secas.Ojos: pupilas isocóricasConjuntivas: pálidas.Boca: Deshidratada, lengua saburrosa.Cuello: presencia de Tubo Endotraqueal.Tórax: normal.Pulmonar: se auscultan sibilancias.Abdomen: Blando distendido, doloroso a la palpación.Miembros Inferiores y Superiores : Edematizados.Genitales: presencia de sonda Foley.Rectal: heces escasa.

2.- EXAMEN FÍSICO

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ÓRDENES Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS:

Dieta  NET  por  SOG-VT=  1800cc en 6 tomas.

CFV + BHE Reposo  en  Colchón  anti  escaras 

cabecera 30°  Oxigeno  por  cámara  Venturi    <= 

94%  ClNa 9% x 1000cc(15 gts x min) ciprofloxacino 200mg EV c/12 hrs Clindamicina 600mg EV c/8hrs Omeprazol 0 mg X SOG c/24 hrs Bisoprolol 5mg 1 Tab V:O c/12 hrs Enalapril 10mg ½ Tab c/12hrs.

Heparina  Sodica  5000  UI  VSC c/12hrs

Acetil cisteína 400mg x SOG Salbutamol 4 puff c/6hrs Bromuro  de  Ipratropio  2  puff 

c/4hrs NBZ con ½ amp de Fluimicil + 5cc 

SF c/3hrs. Tramadol 100 mg EV PRN a Dolor cultivo aspirado Bronquial. Examen  de  glucosa,  urea  y 

creatinina. Hemograma completo. Examen de orina completo.

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3-INFORMACIÓN ESCRITA: EXÁMENES DE

LABORATORIO

EXÁMENES HEMATOLÓGICOS:

Rto de leucocitos : 8,000/mm3Rto de eritrocitos:2740,000/mm3Rto de plaquetas : 248,000/ mm3 Hemoglobina : 7.3 gr/dlHematocrito : 21%

FORMULA LEUCOCITARIA

Abastonados : 06 % Segmentados : 85%Eosinófilos : 04 % Basófilos : 00 %Monocitos : 01 %Linfocitos : 08%

BIOQUÍMICOS: Glucosa : 122

mg/dl Urea : 94

gr/dl Creatinina : 2.0

gr/dl

URO ANALISIS:

Color : Amarillo. Aspecto: claro

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ENTREVISTA

Enfermera:

Personal de salud / Médico:

Familiar:

Durante el reporte se informa sobre el estado del paciente, Refiere que el paciente tiene una evolución estacionaria, desde que ingreso al servicio pero que se ha tratado de controlar los problemas que presenta y que se le debe vigilar constantemente.

Durante la visita médica el medico refiere que se debe tener en cuenta todos los riesgos que se puedan presentar; por ello se le ha brindado tratamiento farmacológico y monitoreo constante.

Hija refiere que sabe del estado de gravedad de padre y que está preocupada por el mal estado de salud pero espera se restablezca y logre mejorar.

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4.- INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA

Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno la cual las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.

Accidente cerebro vascular

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Tipos ACV isquémico

ACV hemorrágico

Causas: síntomas: • Hipertensión

arterial.• Diabetes.• Colesterol alto.• Cardiopatías.• Fibrilación

auricular.• Mala

circulación sanguínea.

• Un estilo de vida inadecuado.

• Tabaquismo.

• Cambios en la lucidez mental.

• Vértigos.• Perdida del

equilibrio y coordinación.

• Falta de control de esfínteres.

• Debilidad muscular.

• Dificultad para deglutir.

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fisiopatologíaConsume mayor

cantidad:- oxigeno.- glucosa.

Necesita una quinta parte de

la sangre.

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Se encuentra paciente Adulto mayor postrado en su unidad de reposo en el servicio de medicina en su 4 día de hospitalización, con ayuda ventilatoria O2 x Venturi a 15 lts x min con Dx. Médico: ACV HEMORRAGICO Paciente, AMEG, AMEN, AMEH, No LOTEP y escala de Glasgow= 11pts, Al examen físico, se evidencia TQT con secreciones en abundante cantidad color blanquecina y de contextura espesa, con SOG para nutrición y tto, se observa piel y mucosas secas, con marcada palidez ++/+++, lengua saburrosa, con vía endovenosa permeable en MSD, trasfundiendo ClNa al 9% x 1000cc (pp 800cc); Miembros superiores Edematizados, abdomen b/d, no doloroso a la palpación, a la exploración genital se evidencia Presencia de Sonda Foley eliminando orina en escaza cantidad, con edema en M.I.CFV. PA: 130/90 MmHg P: 90 x´ R: 32 x´ SO2: 92% T: 37°c

SITUACIÓN PROBLEMA:

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LISTADO DE PROBLEMAS:

O2 x Venturi a 15 lts x min. No LOTEP y escala de Glasgow= 11pts. Presencia de tubo Endotraqueal con

secreciones en abundante cantidad color blanquecina y de contextura espesa.

piel y mucosas secas, con marcada palidez (++/+++).

Edema en Miembros Superiores e Inferiores.

Presencia de sonda Foley.

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DIAGNOSTICOS REALES

II.- Dx ENFERMERIA

NANDA Dominio 04: Actividad/ Reposo. Clase 04: Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar.1.- Dx:  Perfusión  Tisular  cerebral  ineficaz  R/A cambios fisiopatológicos  que  reducen  el  flujo  sanguíneo  E/P paciente  no lotep y escala de Glasgow=11 pts.

NANDA• Dominio 04: Actividad/ Reposo.• Clase 04: Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar.2.-Dx: Patrón respiratorio ineficaz R/A lesión cerebral E/P oxígeno x sistema Venturi a 15 lts x min y dificultad al respirar R=26 x min 

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NANDADominio 11: Seguridad/ Protección.Clase 02: Lesión Física3.-Dx: Limpieza  ineficaz  de  las  vías  aéreas  R/A  incapacidad  para controlar secreciones E/P secreciones en abundante cantidad color blanquecina y de contextura espesa.

NANDA Dominio 2: Nutrición. Clase 05: Hidratación.4.-Dx: Exceso  de  volumen  de  líquidos  R/A  compromiso  de  los mecanismos  reguladores    E/P  Miembros  superiores  e  inferiores Edematizados

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NANDA Dominio 2: Nutrición. Clase 01: Ingestión.5.-Dx: Deterioro  de  la  Deglución  R/A   incapacidad  para alimentarse  y obstrucción mecánica E/P  presencia de  sonda oro gástrica y  tubo de traqueotomía  

NANDAo Dominio 04: Actividad/ Reposo.o Clase 2: Actividad/ ejercicio.6.-Dx: Deterioro de la movilidad física R/A derrame sanguíneo en la parte intracraneal E/P paciente postrado en cama y  reducción de la fuerza y tono muscular.

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NANDA Dominio 03: Eliminación e Intercambio Clase 1: Función Urinaria.7.-DX: Deterioro  de  la  eliminación  Urinaria  R/A  deterioro sensitivo motor por lesión cerebral  E/P presencia de sonda Foley con orina en escaza cantidad

NANDA Dominio 11: Seguridad/ Protección. Clase 1: Infección.8.-Dx:  Riesgo  de  infección  R/A  presencia  de  dispositivos  (sonda orogástrica, tubo Endotraqueal y sonda Foley)

B.- DIAGNÓSTICOS POTENCIALES:

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III.- P

LANIFICACIÓN D

E

CUIDADOS D

E ENFERMERIA

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1.-Dx: Perfusión Tisular cerebral ineficaz R/A cambios fisiopatológicos que reducen el flujo sanguíneo E/P paciente no lotep y escala de Glasgow=11 pts.

Objetivo: Mejorar la perfusión Tisular cerebral ineficaz en el paciente.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

CFV.

 

 

 

 Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano, y esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darán las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente, indicando su estado de salud presente, así como los cambios o su evolución Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente.

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Evaluar el estado neurológico.

- Escala de Glasgow.

El control neurológico se define como el procedimiento exploratorio que nos da a conocer el estado neurológico de un paciente y su evolución.El control neurológico (u observación neurológica) es un procedimiento periódico y rápido que permite una evaluación continuada del estado del paciente y con ello identificar la gravedad o no del daño cerebral causado.

Administración de Heparina

Sódica.

 

La heparina. Actúa sobre la trombina, que desempeña un importante papel en la formación del coágulo en la sangre. Se usa para prevenir el desarrollo de coágulos. Funciona al detener la formación de sustancias que provocan la formación de coágulos.

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Mantener reposo en posición de fowler o

semi fowler.

Esta posición ayuda a disminuir la irrigación cerebral, y con ello disminuir el aumento de la Presión intracraneal.

Evaluación: Paciente mantiene una perfusión tisular cerebral suficiente para que su estado no empeore

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2.- DX: Patrón respiratorio ineficaz R/A lesión cerebral E/P oxígeno x sistema Venturi a 15 lts x min y dificultad al respirar, R=32 x min 

Objetivo: Mejorar patrón respiratorio eficaz en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

continuar con oxigenoterapia con O2

Venturi (alto flujo) 

 Valorar el patrón respiratorio y las

demandas de ventilación y oxigenación.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.  Las personas con alteración neurológica requieren un aporte ventilatorio, al estar afectada la frecuencia respiratoria, su profundidad, ritmo y estado ácido básico, para garantizar la perfusión tisular; situación que exige la vigilancia permanente, porque el bajo aporte de oxígeno al cerebro, complica el funcionamiento de los órganos sistémicos.

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Colocar al paciente en posición fowler- semi

fowler.   

La posición fowler permite el descenso del diafragma aumentando la expansión de la caja torácica, facilitando una mayor expansión pulmonar durante la inspiración, facilitando el ingreso del aire a nivel alveolar con un mayor intercambio gaseoso, que mejora la oxigenación en todas las células del cuerpo humano.

 

Valorar la SO2 mediante la Pulsioximetria

Es un método no invasivo, que permite determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre.

Evaluación: Paciente ventilando mejor mantiene SO2 95%, FR= 26 x min.

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3.- DX: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/A incapacidad para controlar secreciones E/P secreciones en abundante cantidad color blanquecina y de contextura espesa.

Objetivo: Mejorar una Limpieza eficaz de las vías aéreas en el paciente.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizar nebulización  

 Aspirar secreciones

La realización de nebulizaciones realizadas con broncodilatadores nos va a permitir que los músculos bronquiales se relajen y se abran las vías respiratorias, brindándonos así la fluidificación de las secreciones bronquiales para una mejor movilización y evacuación de estas. La aspiración tiene por objeto la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias superiores y permitir la permeabilidad de las vías respiratorias porque hay una acumulación de estas con el objetivo de aspiración de las mismas.

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Cuidados del tubo endotraqueal e Higiene diaria de las fosas nasales y boca.

Es importante que se mantenga el área alrededor de la abertura de su traqueotomía y cánula limpias, realizando el lavado correcto del tubo con solución salina y agua oxigenada para que así no se pueda producir una infección.

Evaluación: Paciente mantiene las vías respiratorias permeables y no sufre aspiraciones.

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4.- DX: Exceso de volumen de líquidos R/A compromiso de los mecanismos reguladores E/P Miembros superiores e inferiores Edematizados

Objetivo: Aminorar el volumen de líquidos y electrolitos en el paciente.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Balance Hídrico Estricto

Controlar la diuresis.

Realizando el balance hídrico podemos controlar y registrar los ingresos y egresos de líquidos en una determinada unidad de tiempo, con el objetivo de prevenir la sobre hidratación que puede traducirse en sobrecarga cardiovascular con edema pulmonar y/o insuficiencia cardiaca, o de lo contrario prevenir la deshidratación o déficit hídrico que puede alterar la función renal y el crecimiento.

Medir la diuresis es importante para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar la evolución clínica y ayuda a decidir una conducta adecuada en el tratamiento del paciente.

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Mantener el correcto suministro de líquidos. 

El balance de líquidos y electrolitos está determinado por el volumen de ingresos y el volumen egresos. Los electrolitos son aquellas sustancias que se hallan disueltas en los líquidos del organismo: potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbonato sódico, magnesio y fosfato. La concentración de estos electrolitos debe mantenerse dentro de un rango muy estrecho correspondiente a la normalidad.

Evaluación: se logra disminuir edema en Miembros Superiores e Inferiores,

REPORTE EN EL TURNO BHE= +1500A LA ENTREGA DEL TURNO BHE = + 500

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5.-  DX:  Deterioro de la Deglución R/A incapacidad para alimentarse y obstrucción mecánica E/P presencia de sonda oro gástrico y tubo de traqueotomía

Objetivo: recuperar el mecanismo de deglución en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Colocación de sonda

nasogástrica.  

Proporcionar dieta fraccionada.

La sonda nasogástrica u orogástrica es un dispositivo de material plástico más o menos flexible que al introducirla esta llega hasta el estómago la cual tiene como objetivo principal la alimentación del paciente y en otros casos también se utiliza para administrar el tratamiento, etc. La ingestión de una dieta fraccionada tiene por finalidad que el tracto gastrointestinal tenga una mejor absorción de los nutrientes y evitar una sobrealimentación para que de esta manera no se produzca vómitos.

Evaluación: paciente puede recibir dieta indicada y tratamiento.

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6.- DX: Deterioro de la movilidad física R/A derrame sanguíneo en la parte intracraneal E/P paciente postrado en cama y reducción de la fuerza y tono muscular.

Objetivo: Mejorar la movilidad física en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Cambio de posición cada dos horas de

acuerdo a capacidad de movilización.

  Manejo de presiones. 

Mover y acomodar al paciente en la cama, ayudará a que esta se sienta confortable y cómodo. Con cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan, además, las Úlceras por Presión o de Decúbito (escaras). Las movilizaciones frecuentes mejoran el tono muscular, la respiración y la circulación. Para movilizar al paciente encamado debemos tener en cuenta su estado y conocer si puede colaborar con nosotros o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. Las úlceras por presión son áreas en que se han esfacelado la piel. Pueden desarrollarse en personas encamadas por mucho tiempo, en especial si no pueden moverse libremente. Se deben a presión prolongada en una parte del cuerpo, con la consiguiente pérdida de circulación en el área y destrucción tisular. Suelen ocurrir en las salientes óseas del cuerpo.

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Colchón anti escaras

Son la principal ayuda técnica en la prevención de las UPP en los pacientes que carecen de movilidad y permanecen postrados en cama. Casi todos están formados por cubos o celdas cuadradas que se adaptan a los relieves generales del cuerpo, lo que permite distribuir mejor el peso y reducir la presión excesiva en las zonas de riesgo, a la vez que permiten una mejor ventilación a través de los espacios que quedan entre los bloques o celdas

Vigilancia y cuidados de la

piel.

La piel debe inspeccionarse frecuentemente, lavarse con agua y jabón neutro y secarse bien con una toalla afelpada pero sin frotar. Es conveniente la aplicación posterior de una loción emoliente para conservarla suave, flexible e hidratada. Las sábanas se deben mantener firmemente estiradas y sin arrugas, porque en ocasiones son causa de irritación. Debe evitarse la humedad mantenida, secundaria a la incontinencia y sudoración, porque ésta macera la piel y predispone a las úlceras cutáneas e incluso a una infección secundaria.

Masaje y ejercicio.

El masaje y el ejercicio estimulan la circulación y mejoran así la nutrición de las células de la piel.

Evaluación: El paciente permanece libre de lesiones.

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7.-  DX:  Deterioro de la eliminación Urinaria R/A deterioro sensitivo motor por lesión cerebral E/P presencia de sonda Foley con orina en escaza cantidad

Objetivo: Mejorar la eliminación urinaria en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Colocación de sondaje vesical

  

 Valorar

características de la orina.

El sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Las indicaciones son: el control cuantitativo de la diuresis, la obtención de una muestra limpia de orina cuando no se puede obtener por los medios habituales, la recogida de orina de varias horas en pacientes incontinentes, la retención urinaria.

La orina es producto de la filtración de la sangre. Valorando las características nos permite tener un monitoreo estricto acerca de la recuperación de la función urinaria o a su complejidad por la enfermedad.

Page 32: PCE Medicina

Obtener muestras para exámenes de

laboratorio

El análisis de orina proporciona información

valiosa para la detección, diagnóstico

diferencial y valoración de alteraciones nefro-

urológicas, y ocasionalmente, puede revelar

elementos de enfermedades sistémicas que

transcurren silentes o asintomáticas.

Evaluación: Paciente logra tener una diuresis adecuada

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8.- DX: Riesgo de infección R/A presencia de dispositivos (sonda oro gástrico, tubo Endotraqueal y sonda Foley.

Objetivo: prevenir las infecciones en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Cuidados de los dispositivos

conectados en el paciente.

 

Como todos sabemos que todo dispositivo conectado al cuerpo de la persona es una puerta de entrada de microorganismos la cual nos puede producir una infección, entonces con más frecuencia debemos de mantener limpios dichos dispositivos (sonda orogástrica, tubo endotraqueal y sonda Foley) para que así no puedan causar un mayor daño en la persona de cuidado, además de ello se tiene que estar pendiente en que los dispositivos se mantengan correctamente colocados y puedan cumplir su función de manera adecuada.

Evaluación: se logra prevenir infecciones en el paciente.

Page 34: PCE Medicina

IV.- EJECUCIÓN

Durante el proceso de cuidado de enfermería la valoración se hizo de manera provechosa lo que permitió incrementar nuestros conocimientos científicos como futuros profesionales de enfermería.

La valoración se hizo priorizando los problemas de salud presentes en la persona de cuidado y teniendo en cuenta las necesidades; descubriendo los factores de riesgo que modifiquen su estado de salud, y actuando de manera oportuna en los problemas reales disminuyéndolos para de esta manera favorecer a la recuperación de salud en la persona de cuidado.

Page 35: PCE Medicina

V.- EVALUACIÓNEl presente proceso de cuidado de enfermería

fue realizado gracias a la colaboración del personal de salud, de la paciente, y de los familiares para ejecutar un buen plan de cuidados.

Se utilizo la entrevista como instrumento para identificar los problemas, reales y lograr así el objetivo planteado para restablecer su salud e inculcar el autocuidado.

Este objetivo se ha logrado en un 60% durante el tiempo de cuidado del paciente en el servicio de medicina ya que se monitoreo al paciente en los turnos realizados por ambos internos en dicho servicio.

Page 36: PCE Medicina

GRACIAS

…!!!