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Fracturas subtrocantéricas:fijación intramedular

Historia 187 El clavo Y de Küntscher, detensor 187 Clavo de Zickel 188 Clavo Russell Taylor 188 El clavo gamma 188 Clavo deslizante, clavo femoral proximal, clavo

femoral proximal antirrotación, targon-PF 189 Clavo de Letzius 190 Clavo condilocefálico de Küntscher 190 Enclavamiento de Ender 190Clasificación 190 Boyd y Griffin 190 Fielding y Magliato 190 Zickel 190 Seinsheimer 190 Waddell 191 Russell y Taylor 192 AO/OTA 192Planeamiento preoperatorio y elección

del implante 192Técnica operatoria 193 Posicionamiento del paciente 193

Reducción de la fractura 195 Abordaje quirúrgico 196 Punto de entrada 196 Preparación del canal medular 196 Inserción del clavo 197 Inserción del tornillo de compresión

interfragmentario 197 Tornillo de bloqueo distal 199 Cierre de heridas 199Terapia física, seguimiento y cuidado 200Errores quirúrgicos comunes 200 Reposición incorrecta 200 Omisión del punto de interés trocantérico

diafisiario 202 Introducción incorrecta del clavo 202 Encarcelación del clavo 202 Fractura de la corteza lateral del fémur 202 Fractura del eje femoral producida por el clavo 202 Longitud y posición incorrectas de los tornillo de

compresión interfragmentario 203 Problemas con el bloqueo distal 205

13Pavel Douša

Las fracturas subtrocantéricas son una categoría de fracturas heterogénea y definidas de manera imprecisa en el área del trocánter menor. Estas fracturas se pueden dividir en dos grupos básicos.

El primer grupo comprende las fracturas trocantéricas. En la li- teratura éstas se han llamado fracturas intertrocantéricas reversas, fracturas oblicuas reversas; intertrocantéricas transversas y reversas oblicuas; subtrocantéricas altas; fracturas de Evans reversas; inter-trocantéricas-subtrocantéricas y fracturas subtrocantéricas.1-9 En la cla-sificación de la Association de Trauma (AO/OTA) Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic10 estas fracturas se llaman intertro-cantéricas (Fig.13-1). Adicionalmente, algunos investigadores utilizan el termino fracturas intertrocantéricas para las fracturas pertrocantéricas (31A1 y 31A2).11,12

En el segundo grupo, el término fractura subtrocantérica es utilizado por la mayoría de investigadores para fracturas que ocurren entre el trocánter menor y el istmo del eje femoral (ej., aproximadamente 5 cm distalmente del trocánter menor)13-15 (Fig. 13-2). Es más, existe una secuencia entre estos dos grupos. Esta situación ha llevado a confusión terminológica y morfológica que podría conducir a discrepancias en la comparación del tipo de tratamiento y el desenlace de estas fracturas.11,16-24

Tanto en las fracturas intertrocantéricas como subtrocantéricas, el fragmento proximal está formado por la cabeza femoral, el cuello femoral y el trocánter mayor incluyendo su base con la cresta del vasto (tuberculum vastoadductorium o tuberculo innominado) (Fig. 13-3). El músculo glúteo medio (proximalmente) y el origen del músculo vasto

186 Fracturas subtrocantéricas

A B C D

Figura 13-1 A a D, Fracturas intertrocantéricas, tipo 31A3 de acuerdo con la clasificación AO/OTA.

Figura 13-2 A a C, Fracturas que ocurren entre el trocánter menor y el istmo del eje femoral.

lateral (distalmente) están adheridos sobre este tubérculo. La tensión sobre estos músculos puede causar desplazamiento del fragmento proximal complicando así la reducción de la fractura. Esta situación se aplica en especial a ciertos tipos de fracturas subtrocantéricas, en las cuales una porción del tendón iliopsoas también se encuentra adherido a la corteza medial del fragmento proximal y hala el fragmento hacia la flexión. El eje femoral es el fragmento distal, y se puede formar otro fragmento como resultado de la avulsión del trocánter menor con la corteza medial. Puede que se presenten líneas de fractura secundarias en el área del trocánter mayor o del eje femoral. El área subtrocantérica

del fémur proximal está compuesta principalmente de hueso cortical. Este tipo de hueso es menos vascularizado y la superficie de la fractura disponible para la reparación es más pequeña que en la del hueso esponjoso en las fracturas pertrocantéricas.

El mecanismo de lesión es generalmente trauma directo, y varía con la edad. En pacientes más jóvenes estas fracturas generalmente son causadas por un trauma de alta energía como son accidentes vehiculares, accidentes peatón-vehículo, caídas de alturas significativas, y lesiones penetrantes. Las fracturas de trauma de alta energía generalmente son asociadas con trituración comprometiendo áreas grandes del extremo

Fracturas subtrocantéricas: fijación Intramedular

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Figura 13-3 El fragmento proximal está formado por la cabeza femoral, el cuello femoral, y el trocánter mayor incluyendo su base con la cresta del vasto (tuberculum vastoadductorium o tubérculo innominado). El eje femoral constituye el fragmento distal, y se puede formar otro fragmento como resultado de la avulsión del trocánter menor con la corteza medial.

A B

Figura 13-4 La diferencia entre fracturas que resultan de trauma de baja energía A) y aquellas causadas por trauma de alta energía B).

proximal del fémur y frecuentemente conllevan a daño significativo del tejido blando. En pacientes ancianos, las fracturas son el resultado de un trauma de baja energía, tal como podría ser una caída simple. Las fracturas provenientes de trauma de baja energía generalmente tienen trituración mínima y son transversas, oblicuas cortas o espirales (Fig. 13-4).

Las fracturas subtrocantéricas generalmente se han considerado un grupo homogéneo de lesiones provenientes de traumas de baja energía en pacientes ancianos con osteoporosis o trauma de alta energía en pacientes más jóvenes con hueso normal. Por esta razón, las recomendaciones son confusas acerca del método más exitoso para tratar fracturas subtrocantéricas.

El enclavamiento intramedular cada vez se vuelve más común para el tratamiento de fracturas subtrocantéricas y representa actualmente la mejor técnica de implante disponible para fracturas del fémur proximal. Adicionalmente, las placas de bloqueo construidas específicamente para el fémur proximal cada vez son más populares gracias a la técnica de reducción indirecta, que preserva la integridad del suministro de sangre alrededor de la fractura. Sin embargo, la experiencia general con la técnica de reducción indirecta aún es limitada, y el enclavamiento intramedular probablemente permanecerá por algún tiempo como la técnica preferida escogida por la mayoría de los cirujanos que tratan este tipo de fracturas.

Historia

En los últimos 30 años, las técnicas de enclavamiento intramedular sufrieron un proceso de innovación rápida aunque los pilares de este proceso se asentaron en 1940. Para mejor entendimiento del estado actual del enclavamiento intramedular, es crucial conocer cuándo y cómo se desarrollaron los principios de su estructuración.25

Esencialmente, el desarrollo de este abordaje tomó dos direcciones. Primero, el clavo se introducía desde el área del fémur proximal (fossa piriformis, trocánter mayor) dentro del canal medular. Acto seguido, varios tipos de implantes se introducían a través del clavo y dentro del cuello y cabeza femorales.

El clavo Y de Küntscher, detensor

Los comienzos del enclavamiento intramedular de las fracturas del fémur proximal se relacionan con los nombres de G. Küntscher y R. Maatz. En 1940, justo después de haber presentado con éxito el enclavamiento intramedular de las fracturas del eje femoral, Küntscher desarrolló un clavo cónico para el tratamiento de fracturas subtrocantéricas altas. Este clavo se insertaba desde el ápice del trocánter mayor. Poco después, este avance fue seguido por el llamado clavo Y, un precursor de los clavos reconstructivos que se usan actualmente (Fig. 13-5). Desde el ápice del trocánter mayor, un clavo intramedular en forma de U de 32 centímetros de largo se introducía en la cavidad medular del eje femoral. A una distancia de 8 centímetros del extremo proximal, este clavo tenía un orificio para introducir uno transverso más corto, (11,5 cms) con un perfil de doble T. Este clavo transverso se introducía en el cuello y cabeza femoral a un ángulo de 135 grados con la ayuda de un dispositivo objetivo adherido al clavo diafisiario.26 Los instrumentos que utilizó Küntscher eran muy avanzados para la época. Él más tarde informó que

188 Fracturas subtrocantéricas

Figura 13-5 Clavo Y de Küntscher y equipo de inserción de clavos. (redibujado de Küntscher G, Maatz R. Technik der Marknagelung. Leipzig: Thieme; 1945; y Küntscher G. Die Marknagelung. Berlin: Saenger; 1950)

Figura 13-6 Clavo de Zickel. (redibujado de Zickel RE. Un nuevo dispositivo de fijación para fracturas subtrocantéricas del fémur: Informe preliminar). Clin Orthop Relat Res 1967; 54:140-5).

había tratado exitosamente más de 150 fracturas pertrocantéricas con esta técnica.27

El método del clavo Y tenía sus seguidores al igual que sus detractores. En 1983, casi 40 años después de su introducción, esta técnica se describió en detalle en una monografía realizada por Maatz y cols.28 Esta publicación incluye textos citados de los cirujanos que habían utilizado la técnica.

En 1962, Küntscher29 modificó su abordaje. Ciertamente, él lo revirtió al introducir el clavo transverso al cuello femoral primero, y luego a través de la abertura en la región lateral expandida del clavo transverso, insertando el clavo intramedular desde la punta del trocánter mayor dentro del canal medular.

Clavo de Zickel

En 1967, otro clavo intramedular fue descrito por Zickel.30 Este dispositivo se ingenió para las fracturas subtrocantéricas y se parecía al clavo Y de Küntscher en su forma. La forma del clavo de Zickel imitaba la forma de la cavidad medular femoral, con su porción proximal curvada en valgo y también en anteversión. Después del escariado, un clavo trifin se insertaba en la cabeza femoral en un ángulo de 125 grados con la ayuda de un dispositivo objetivo y un alambre guía. Este clavo era asegurado en posición por un tornillo de bloqueo insertado desde el ápice de la parte proximal distendida del clavo intramedular. (Fig.13-6).

Clavo Russell Taylor

Como resultado de una combinación de ventajas del clavo intramedular y un principio del tornillo deslizante del cuello femoral, fueron creados los clavos reconstructivos (clavos de segunda generación). Los clavos reconstructivos son intramedulares ,femorales, anterógrados diseñados para proveer bloqueo dentro de la cabeza femoral. Originalmente fueron diseñados para fracturas femorales subtrocantéricas, fracturas

femorales patológicas, y fracturas del eje y del cuello femoral ipsilateral seleccionadas. El clavo de reconstrucción original fue el clavo de reconstrucción Russell-Taylor introducido en 1986.31 Se trató de un implante de sección cerrada para entrar por la fosa piriforme. Dos tornillos de hueso esponjoso son dirigidos dentro de la cabeza femoral a un ángulo de 135 grados a través de la parte proximal expandida del clavo. Este dispositivo es un clavo largo fresado con bloqueo distal.

El clavo gamma

En un esfuerzo por minimizar la deformidad de la fractura y la pérdida de reducción o fijación, se diseñaron clavos reconstructivos de tercera generación para ser usados con el trocánter como portal de entrada. A