PAUTAS DE SUPERVISION NORMAS DE IIH - hsjd.cl Intrahospitalarias/Normas... · PAUTAS DE SUPERVISION...

SERVICIO SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

PAUTAS DE SUPERVISION NORMAS DE I IH

NOMBRE Y CARGO FIRMA

FECHA

ELABORADO

EU Ma. Carolina Esturillo

Unidad de Calidad y Seguridad del paciente

Febrero 2010

REVISADO

EU Paula Contreras Jefa Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

Dra. Alejandra Cespedes Medico IIH

Marzo 2010

APROBADO

Dr. Mario Paublo Montenegro

Sub-Director Médico (s)

Dr. Juan Mendoza N. Presidente Comité IIH

Marzo 2010

Unidad de Calidad Y Seguridad del Paciente PAUTAS SUPERVISION NORMAS IIH

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Indice

A. Técnica de lavado clínico de manos ................. ..... 5 B. Oportunidad del Lavado Clínico De Manos ........... ..... 5 C. Técnica de Lavado Quirúrgico de Manos .............. ..... 6 D. Colocación guantes esteriles ....................... ..... 6 E. Tacto Vaginal ...................................... ..... 8 F. Revisión De Ficha Clínica: Numero De Tactos

Vaginales .......................................... ..... 8 G. Indicaciones Del Cateterismo Vesical ............... ..... 10 H. Instalación De Catéter Urinario A Permanencia ...... ..... 10 I. Medición De Diuresis Con Catéter Urinario .......... ..... 10 J. Toma De Muestra Para Exámenes En Catéter Urinario .. ..... 11 K. Toma de muestra para urocultivo .................... ..... 11 L. Mantención Del Circuito De Catéter Urinario ........ ..... 11 M. Instalación De Catéter Urinario Intermitente O

Aislado ............................................ ..... 12 N. Preparación Preoperatoria de la Piel en Sala

Hospitalizacion .................................... ..... 14 O. Post-Operatorio Manejo De Herida ................... ..... 14 P. Estadia Pre Operatoria :Auditoria De Ficha Clinica . ..... 14 Q. Preparación Preoperatoria Pabellón ................. ..... 14 R. Manejo De Ropa Estéril Del Campo Operatorio ........ ..... 15 S. Colocación Delantal Estéril ........................ ..... 15 T. Curación Plana ..................................... ..... 16 U. Manejo de Antisépticos y Desinfectantes ............ ..... 16 V. Profilaxis Antibiótica Revisión De Ficha Clínica ... ..... 16 W. Preparación de Piel ................................ ..... 19 X. Instalación ........................................ ..... 19 Y. Manejo y Cuidado de la Vía ......................... ..... 19 Z. Instalación ........................................ ..... 20 AA. Manejo y Cuidado de la Vía ......................... ..... 20 BB. Tratamientos Endovenosos ........................... ..... 20 CC. Preparación de Nutrición Parenteral ................ ..... 21 DD. Manejo y Cuidado de la Vía ......................... ..... 21 EE. Toma de Hemocultivos ............................... ..... 22 FF. Aspiración de Secreciones .......................... ..... 24 GG. Nebulización ....................................... ..... 24 HH. Oxigenoterapia No Invasiva ......................... ..... 24 II. Intubación Endotraqueal ............................ ..... 25 JJ. Aspiración de Secreciones en Ventilación Mecánica .. ..... 25 KK. Manejo del Paciente de Ventilación Mecánica ........ ..... 25 LL. Indicación De Aislamiento .......................... ..... 28 MM. Colocación Mascarilla Desechable ................... ..... 28 NN. Colocación Mascarilla N 95 ......................... ..... 28 OO. Uso de Aislamiento de Contacto ..................... ..... 29 PP. Uso de Aislamiento de Gotitas ...................... ..... 29 QQ. Uso de Aislamiento de Via Aérea .................... ..... 29 RR. Bundle Precauciones Estándares ..................... ..... 31 SS. Punciones Intramuscular - Subcutánea. .............. ..... 31 TT. Punciones Diagnosticas y Terapéuticas .............. ..... 31


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UU. Aspiración de Secreciones Y Endoscopias ............ ..... 31 VV. Instalación de Fleboclisis ......................... ..... 32 WW. Toma de Muestra de Laboratorio ..................... ..... 32 XX. Manejo de Derrames Descontaminación ................ ..... 32 YY. Transporte de Muestras ............................. ..... 32 ZZ. Lavado de Material ................................. ..... 32 AAA. Manejo Cortopunzantes y Basura .................... ..... 33 BBB. Prelavado Equipos de Edoscopia ..................... ..... 34 CCC. Desinfección de Alto Nivel ......................... ..... 35 DDD. Cadena de Frío ..................................... ..... 37 EEE. Inmunización ....................................... ..... 37 FFF. Evaluación Aplicación Pauta Supervisión ............ ..... 38


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LAVADO DE MANOS

I.- PROPÓSITO: Mejorar técnica y oportunidad del Lavado de Manos como medida de

prevención de I.I.H. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento del lavado de manos como principal medida

de prevención de I.I.H. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: - LAVADO CLÍNICO DE MANOS:

a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de Odontología, Alumnos de Odontología b) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería. c) Matronas, Internos de Obstetricia, Alumnos de Obstetricia. D) Técnicos Paramédicos, Alumnos de Técnico Paramédicos. e) Auxiliares de servicio

- LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS:

a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de Odontología, Alumnos de Odontología b) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería. C) Matronas, Internos de Obstetricia, Alumnos de Obstetricia. D) Arsenaleras, Alumnos de Auxiliares Paramédicos.

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %. V.- FRECUENCIA: 2 veces al año. VI.- SERVICIOS: todos los servicios clínicos y unidades de apoyo clínico. VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO.

• Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas

• Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 %

VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOST ICADO:

• Se considera óptimo: 90% cumplimiento • Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento • Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios


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A. Técnica de lavado clínico de manos

Nº SÍ NO %

1 Lavamanos, toalla desechable, jabón líquido, basurero

2 Se saca anillos, reloj y mangas sobre el codo.

3 Moja con agua manos y antebrazos.

4 Jabona sus manos hasta el tercio medio antebrazo, produciendo abundante espuma y manteniéndolo al menos 20 seg.

5 Se enjuaga las manos.

6 Se seca las manos con toalla desechable.

7 Cierra las llaves con los codos o con toalla desechable sin contaminar

B. Oportunidad del Lavado Clínico De Manos

Nº SÍ NO %

1 Previo a realizar una Técnica Aséptica

2 Previo contacto con un paciente

3 Después del contacto con fluidos corporales

4 Después del contacto con el paciente

5 Después del contacto con el entorno del paciente


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C. Técnica de Lavado Quirúrgico de Manos

Nº SÍ NO %

1 Utiliza jabón antiséptico Clorhexidina o Yodoforos.

2 Moja con agua manos y antebrazos.

3 Toma una porción de jabón hace abundante espuma. Luego enjuaga.

4 Coge 2º porción por 2 min. y haga abundante espuma.

5 Se limpia las uñas con espátula

6 Se enjuaga con agua corriente.

7 Secado de manos con compresa estéril.

8 Mantiene las manos asépticas hasta el final.

D. COLOCACIÓN GUANTES ESTERILES

Nº SÍ NO %

Colocación:

1 Lavado de manos según técnica

2 Abre el envoltorio de papel estéril sin contaminar

3 Se coloca guante tomándolo por cara interna del puño.

4 Con la mano enguantada toma el segundo guante por cara externa del puño

5 Acomodar puños de los guantes sin tocar la cara externa (contacto con piel)

Retiro:

1 Retira el primer guante tomando borde de la caña y lo da vuelta completo.

2 Retira segundo guante tomándolo por la cara interna y lo da vuelta completamente.

3 Elimina los guantes en recipiente correspondiente.

4 Lavado de manos según técnica.


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PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS

I.- PROPÓSITO: Disminuir la tasa de endometritis asociado a parto vaginal y cesárea. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de endometritis. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

• Médicos: indicación de tacto vaginal. • Médicos, Matronas, internos de medicina, internos de obstetricia, alumnos de

medicina y alumnos de obstetricia: técnica tacto vaginal, mantención campo estéril en la atención de parto vaginal

• Médicos e internos de medicina: mantención del campo estéril en parto cesárea. • Técnicos Paramédicos preparación de piel previo a cesárea, preparación de piel

previo a parto vaginal. IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %. V.- FRECUENCIA: 2 veces al año VI.- SERVICIO: OBSTETRICA Y GINECOLOGIA, UNIDAD DE PARTO S, UNIDAD DE EMERGENCIA OBSTETRICA VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO.



VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTI CADO:



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E. Tacto Vaginal

Nº SÍ NO %

1. Realiza tacto vaginal según indicación y norma establecida.

2. Lavado clínico de manos con jabón antiséptico.

3. Se realiza aseo genital con solución jabonosa.

4. Lavado clínico de manos.

5. Utiliza guantes limpios y estériles en caso de RPM.

6. Separa vulva con dedo meñique y pulgar efectuando el tacto vaginal con el dedo índice y medio, sin contaminar.

7. Lavado clínico de manos posterior.

8. Registra él número de personas que realizó el procedimiento tacto vaginal.

F. Revisión De Ficha Clínica: Numero De Tactos Vaginales

Nº SÍ NO %

1 Existe norma de numero de tactos vaginales en el servicio

2 Se constata un número menor de 6 tactos por pacientes


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PREVENCIÓN DE INFECCIÓN TRACTO URINARIO

I.- PROPÓSITO: Mantener la tasa de infección urinaria asociada a Catéter Urinario

Permanente dentro de los estándares nacionales. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infección

urinaria asociada a catéter urinario. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Médicos: indicación de C.U.P. b) Enfermeras y Matronas: Instalación de C.U.P, Mantención de CUP c) Técnicos Paramédicos: Medición diuresis. Mantención C.U.P., Toma de muestra examen laboratorio

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % . V.- FRECUENCIA: 2 VECES AL AÑO VI.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.

• Umbral de cumplimiento del programa 85 %

VII.- SERVICIOS: MEDICINA, GINECOLOGIA, CIRUGIA ADULTO, UPC ADULTO, PEDIATRIA, ESPECIALIDADES

VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.






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G. Indicaciones Del Cateterismo Vesical

Nº SÍ NO %

1. La indicación del cateterismo vesical es médica.

2. La indicación de cateterismo vesical corresponde a la indicada en Normas de Prevención I.T.U.

3. Al momento de supervisión persiste el motivo que originó la indicación de cateterismo vesical.

H. Instalación De Catéter Urinario A Permanencia

Nº SÍ NO %

1. Realiza el procedimiento con ayudante.

2. Lavado Clínico de Manos.

3. Aseo genital realizado no más de 30 min. Antes del procedimiento.

4. Usa guantes estériles, prepara campo estéril y mantiene el material estéril.

5. Realiza fijación efectiva de la sonda.

6. Coloca la sonda libre de la contaminación, cambia la sonda si la contamina.

7. Instala circuito cerrado estéril de recolección de orina y lo coloca bajo el nivel de la vejiga del paciente.

I. Medición De Diuresis Con Catéter Urinario

Nº SI NO %

1. Lavado de manos.

2. Usa copa graduada limpia.

3. Protege la punta y llave de la bolsa recolectora de la contaminación evitando que toque en la copa.

4. Cierra la válvula en forma hermética.

5. Lava la copa graduada.


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J. Toma De Muestra Para Exámenes En Catéter Urinario

Nº SÍ NO %

1 El operador se lava las manos.

2 Desinfecta el extremo distal del catéter urinario en forma amplia.

3 Mantiene sostenido el catéter evitando contaminar el sitio a puncionar.

4 Punciona el catéter en la zona desinfectada.

5 Vaciar muestra en tubo estéril sin contaminar los bordes del tubo

6 Lavado de manos según técnica.

K. Toma de muestra para urocultivo

Nº SÍ NO %

1 Realiza aseo genital según norma

2 Si es mujer y presenta leucorrea o menstruación pone tapón vaginal

3 Toma muestra en frasco estéril y envía de inmediato al Laboratorio

4 Refrigera muestra para un envío posterior

5 Anota la hora de toma de la muestra.

L. Mantención Del Circuito De Catéter Urinario

Nº SÍ NO %

1. Mantiene circuito cerrado.

2. Se ha realizado aseo genital al menos 2 veces al día.

3. Posición de la bolsa bajo la vejiga del paciente se mantiene conexiones libres de acodaduras.

4. Se realiza vaciamiento periódico de la bolsa recolectora (no mas de ¾ de capacidad)

5. Capacitación del procedimiento al paciente.

6. Fijación de catéter en zona superior del muslo

7. Rotación sitio de fijación cada 12 horas


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8. Mantiene la bolsa colgando en baranda fija del catre en forma segura

M. Instalación De Catéter Urinario Intermitente O Aislado

Nº SÍ NO %

1. Realiza el procedimiento con ayudante

2. Lavado Clínico de Manos y se coloca guantes estériles

3. Aseo genital realizado no más de 30 min. antes del procedimiento.

4. Prepara campo estéril y mantiene el material estéril.

5. Coloca la sonda libre de la contaminación, cambia la sonda si la contamina.

6. Mide la orina posterior a la realización del `procedimiento


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PREVENCIÓN I . I .H. DE HERIDA OPERATORIA

I.- PROPÓSITO: Contribuir a mantener la tasa de I.I.H., de herida operatoria, dentro de

los estándares nacionales. II.-OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de Infección de

Herida operatoria III.-APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Médicos, Enfermeras, Matronas, Técnicos Paramédicos sala de hospitalización: Preoperatorio : Preparación de la piel. Intra operatorio: Técnica aséptica pabellón Post-operatorio: Curación de la herida operatoria. Sala Manejo de herida infectada. Sala, Manejo de Drenajes. b) Médicos, Enfermeras, Matronas y técnicos paramédicos Preoperatorio: Preparación de la piel. Intra operatorio: Técnica aséptica pabellón, Profilaxis antibiótica

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: 2 veces al año. VI.-SERVICIOS: Todos los pabellones, Cirugía Adulto e Infantil , Especialidades Quirúrgicas, Obstetricia y Ginecología ,UCIQ, UCO. VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.






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N. Preparación Preoperatoria de la Piel en Sala Hospitalizacion

Nº SÍ NO %

1. Lavado de manos del operador.

2. Corta el pelo con tijera o máquina de cortar vello.

3. Mantiene indemne la piel posterior al procedimiento de corte de vello.

4. Baño de esponja o ducha, la noche antes o la mañana de la intervención.

5. Supervisa el baño realizado

6. Coloca ropa de cama y camisa de dormir limpia posterior al baño.

O. Post-Operatorio Manejo De Herida

Nº SÍ NO %

1. Se manipula la herida sólo si hay signos de infección.

2. Se realiza curación solo según necesidad

3. Se maneja herida operatoria con gasas secas

4. Los drenajes se manipulan con técnica aséptica.

5. Los drenajes se mantienen en circuito cerrado

6. Se consigna en hoja de enfermería características de material drenado

P. Estadia Pre Operatoria :Auditoria De Ficha Clinica

Nº SÍ NO %

1. Existe norma de estadía preoperatoria

2. Se hospitalizan los pacientes menos de 24 horas de intervención electiva.

Q. Preparación Preoperatoria Pabellón

Nº SÍ NO %


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1 Lavado clínico de manos del operador.

2 Lava la zona operatoria con jabón antiséptico y agua por arrastre.

3 Mantiene el vello en su sitio, evita rasurar.

4 Realiza el proceso no más de 30 min. Antes de la intervención.

5 Pincela la piel con antiséptico residual y efectivo (Povidona, Clorhexidina.)

R. Manejo De Ropa Estéril Del Campo Operatorio

Nº SÍ NO %

1 Utiliza ropa estéril para el campo operatorio sin contaminar.

2 La arsenalera arma su mesa estéril sin contaminar

3 La arsenalera mantiene el instrumental limpio libre de sangre

4 La arsenalera mantiene la mesa seca

5 Usa mascarilla y cambia según necesidad

6 Mantiene la técnica aséptica durante toda la intervención.

S. Colocación Delantal Estéril

Nº SÍ NO %

1. Lavado de manos según técnica.

2. Toma el delantal por el cuello.

3. Se coloca el delantal manipulándolo por el lado interno

4. Presentan cintas de amarre

5. Se saca el delantal introduciendo un dedo de la otra mano por debajo del puño

6. Desamarra las cintas de la cintura y cuello

7. Se saca la segunda manga usando la primera para ayudar a deslizarla

8. Elimina el delantal en recipiente correspondiente

9. Lavado de manos según técnica


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T. Curación Plana

Nº SÍ NO %


2. Descubre herida y elimina apósito

3. Lavada de manos según técnica.

4. Abre equipo estéril sin contaminar

5. Postura de guantes según técnica

6. Observa las condiciones de la incisión

7. Limpia la piel que rodea la incisión, con antisépticos en una sola dirección con tórulas de un solo uso.

8. Cubre la incisión con gasa o apósito estéril

9. Retirar los guantes

10. Fija apósito en forma segura.

11. Retira equipo utilizado


U. Manejo de Antisépticos y Desinfectantes

Nº SÍ NO %

1. Mantiene los antisépticos y desinfectantes en envase original tapados

2. Almacena en lugar seguro ,limpio y seco

3. Registro en envase de antisépticos y desinfectantes la fecha de apertura

4. Se constata eliminación de antisépticos al mes de apertura

5. Los antisépticos y desinfectantes en uso están aprobados por comité de IIH

V. Profilaxis Antibiótica Revisión De Ficha Clínica

Nº SÍ NO %


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1 Existe norma de antibioprofilaxis en el servicio

2 Se administra la profilaxis menos de 1 hora de la intervención quirúrgica

3 Repite dosis de antibiótico sí la intervención dura sobre 3 horas

4 Cesa la indicación a las 24 horas.


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PREVENCIÓN INFECCIÓN TORRENTE SANGUÍNEO

l.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir las complicaciones por infecciones del torrente

sanguíneo. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infección del

torrente sanguíneo. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

• Médicos Pabellón y Servicios: Instalación de vía venosa central.

• Enfermeras : Manejo y cuidados de la vía venosa central, Instalación vía venosa periférica, Manejo y cuidado vía venosa periférica

• Técnicos Paramédicos: Preparación de piel, Manejo y cuidados de la vía venosa central, Manejo y cuidado vía venosa periférica, Preparación y administración de medicamentos endovenosos.

IV.- COBERTURA: 100% personal involucrado. V.- FRECUENCIA: 3 VECES AL AÑO VI.- SERVICIOS: UPC Adulto, UCI/UTI Pediátrica, UCI neo VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.






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VÍA VENOSA CENTRAL:

W. Preparación de Piel

Nº SÍ NO %

1. Realiza aseo minutos previos (menor a 30 min) a la instalación del catéter

2. Para preparación de piel, utiliza compresa y bandeja estéril

3. Realiza Lavado clínico de manos con jabón antiséptico y se coloca guantes de procedimientos.

4. Lava el sitio de punción por arrastre con agua y jabón.

5. Seca el sitio de punción a utilizar con compresa estéril y deja protegido

X. Instalación

Nº SÍ NO %

1. Lavado quirúrgico de manos con jabón antiséptico del operador

2. Utiliza Mascarilla, Delantal estéril, guantes estériles

3. Pincela con tórulas estériles y Clorexhidina

4. Delimita áreas con campo estéril Amplio

5. Instala o punciona de primera intención.

6. Limpia y seca la piel y la pincela con antiséptico

7. Sella el sitio de punción con gasa estéril

Y. Manejo y Cuidado de la Vía

N SÍ NO %

1. Uso exclusivo para los fines indicados.

2. Registra en hoja de enfermería revisión diaria que incluye sitio de punción, mezcla, goteo.

3. Realiza curación del sitio de punción según necesidad

4. Mantiene el circuito cerrado.

5. Verifica permeabilidad de catéter durante el día.

6. Mantiene el catéter sellado y fijo

7. Mantiene fecha en llave de paso de equipo de infusión


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VÍA VENOSA PERIFÉRICA:

Z. Instalación

Nº SÍ NO %

1. Lavado clínico de manos

2. Lava la piel por arrastre con agua y jabón.

3. Prepara la piel con antiséptico alcohol 70% y espera que seque

4. Mantiene la asepsia en el procedimiento.

5. Cubre con gasa estéril el sitio de punción.

6. Inmoviliza y fija el catéter

7. Realiza la instalación de primera intención.

8. Desecha conductor en caja de cortopunzante

9. Registra fecha de instalación y numero de vía en parche protector

AA. Manejo y Cuidado de la Vía

Nº SÍ NO %

1. Higiene de manos previa manipulación VVP


3. Mantiene técnica aséptica al manipular VVP

4. Registra revisión diaria (Hoja Registro Enfermería).

5. Fecha de vigencia menor de 72 horas.

6. Mantiene protegido con parche estéril en sitio de

7. Mantiene la fecha de vigencia en el sitio de punción.

8. Mantiene el catéter inmovilizado y fijo.

BB. Tratamientos Endovenosos

Nº SÍ NO %

1. Lavado clínico de manos

2. Asegura esterilidad del material durante procedimiento

3. Prepara el medicamento minutos previos a administrarlo y lo mantiene protegido sin contaminar

4. Rotula los medicamentos a administrar

5. Usa tórulas con alcohol 70% recién preparadas

6. Maneja tapón VVP con técnica aséptica


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7. Verifica permeabilidad de la vvp previo a administrar medicamento

8. Mantiene el circuito de la vía cerrado y con tapón

Preparación matraz

1 Limpieza y desinfección del gollete del matraz con alcohol70%

2 Corte del suero con tijera, seca y desinfectada

3 Evita tocar bordes del matraz con la jeringa al introducir medicamento

4 Se consigna en matraz fecha de preparación, tipo aditivo y dosis con papel adhesivo.

NUTRICION PARENTERAL FARMACIA

CC. Preparación de Nutrición Parenteral

Nº SÍ NO %

1. Realiza preparación con ayudante

2. El ayudante realiza lavado clínico de manos

3. El operador realiza lavado quirúrgico de manos

4. El operador maneja técnica aséptica rigurosa y solo maneja material estéril

5. Conecta todo el circuito con técnica aséptica. NUTRICION PARENTERAL EN SALA

DD. Manejo y Cuidado de la Vía

Nº SÍ NO %

1. Uso exclusivo para nutrición parenteral

2. Registra revisión diaria ( Hoja Registro Enfermería).

3. Realiza curación según necesidad del sitio de inserción del catéter.

4. Se observa sitio de inserción seco, limpio y sellado


6. Cambia la mezcla, equipos y conecciones cada 24 horas

7. Cambia circuito con técnica aséptica que incluya campo estéril y guantes estériles

8. Mantiene sellada unión de catéter y bajada


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EE. Toma de Hemocultivos

Nº SÍ NO %

1 Ubica vena periférica de fácil acceso

2 Realiza preparación previa de piel

3 Usa agua jabonosa para realizar aseo de piel

4 Enjuaga el sitio elegido con agua corriente

5 Seca el sitio elegido y frota en forma concéntrica con tórula embebida en alcohol al 70%

6 El operador realiza lavado de manos según técnica

7 Usa guantes de procedimiento

8 Toma muestra de 1er intento

9 Realiza un 2° intento de punción en otro sitio.

10 Limpia con alcohol la goma de viales de hemocultivos .

11 Evita hablar al inocular el matraz

12 Envía muestra de inmediato al Laboratorio

13 Refrigera muestra para envío posterior.


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PREVENCIÓN INFECCIÓN RESPIRATORIA INFERIOR

I.- PROPÓSITO: Contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria por medio de

la disminución de Infecciones Respiratoria Inferior. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infecciones

respiratoria inferior. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Médicos: Intubación Endotraqueal. b) Enfermeras, Matronas, Aux. Paramédicos: Aspiración de secreciones, Manejo de circuitos, Nebulización, Oxigenoterapia, Aislamiento por gotitas y vía aérea.

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: Mínimo 2 veces al año VI.- SERVICIO: UPC adulto, UCI pediátrica, UCI neo, Unidad de anestesia, pabellón y recuperación VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.






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RESPIRATORIA SUPERIOR

FF. Aspiración de Secreciones

Nº SÍ NO %

1. Operadores utilizan EPP

2. Aspira según necesidad

3. Realiza Lavado clínico de manos

4. Aspira con Técnica Aséptica, guantes estériles en ambas

5. Realiza procedimiento con ayudante.

6. Realiza procedimientos sin contaminar el material.

7. Elimina material y suero ocupado

GG. Nebulización

Nº SÍ NO %

1. Realiza Lavado Clínico de Manos

2. Realiza el procedimiento con material limpio y seco y reservorio de un solo uso.

3. Reúne material en área limpia.

4. Realiza el procedimiento con técnica aséptica y la mantiene durante todo el Procedimiento.

5. Desinfecta ampolla o tapón al de vaciar medicamento y suero.

6. Realiza Lavado Clínico de Manos post procedimiento

HH. Oxigenoterapia No Invasiva

Nº SÍ NO %

1. Mascarilla y nariceras son de uso individual y se desinfectan entre cada paciente.

2. Los humidificadores de O2 se mantienen secos y protegidos al estar sin uso.

3. El agua que se utiliza en los humidificadores es destilada estéril

4. Humedificador y agua del humedificador se cambia cada 48 hrs.

5. El líquido condensado en los corrugados del humidificador


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se elimina con técnica aséptica evitando el reflujo de agua al humidificador.

VIA RESPIRATORIA INFERIOR

II. Intubación Endotraqueal

Nº SÍ NO %

1 Utilizan EPP

2 Realiza Lavado Clínico de Manos

3 Prepara campo estéril y utiliza guantes estériles.

4 Intuba con Técnica Aséptica

5 Realiza procedimientos sin contaminar el material.

6 Realiza procedimiento con ayudante.

JJ. Aspiración de Secreciones en Ventilación Mecánica

Nº SÍ NO %

1 Operador y ayudante utilizan EPP

2 Realiza Lavado Clínico de Manos

3 Aspira según necesidad

4 Realiza procedimiento con ayudante.

5 Operador directo usa Técnica Aséptica y con guantes estériles en ambas manos

6 Realiza procedimientos sin contaminar el material.

7 Aspira la cavidad oral posteriormente al tubo endotraqueal

8 Elimina material y suero ocupado

KK. Manejo del Paciente de Ventilación Mecánica

Nº SÍ NO %

1 Se mantiene el paciente en posición semisentado 30º - 45 º

2 Se mantiene circuito libre de condensación

4 Existe registro de nivel de tubo endotraqueal

5 Se mantiene el tubo endotraqueal fijo

6 Cambia el filtro humedificador o cascada cada 24 horas

7 Aseo cavidad oral según norma


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AISLAMIENTO DE PACIENTES

I.- PROPÓSITO: Prevenir las infecciones intrahospitalarias a través del cumplimiento

de normas de técnicas de aislamiento. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de aislamiento. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

A) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de medicina. B) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería. C) Técnicos Paramédicos de Enfermería, Alumnos curso técnicos Paramédicos. D) Auxiliares.

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: 3 veces al año. VI.- SERVICIO: Todos los servicios hospitalizados VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.






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LL. Indicación De Aislamiento

Nº SÍ NO %

1 Se indica aislamiento contacto en la ficha y hoja de enfermería que concuerda con la patología y mecanismo de transmisión del agente del paciente.

2 Se encuentra presente letrero según aislamiento contacto en la puerta de habitación o cabecera de la cama del paciente.

MM. Colocación Mascarilla Desechable

Nº SÍ NO %

1. Colocar antes de entrar a aislamiento

2. Tomando de cintos, amarrar y ajustar de tal manera de cubrir totalmente la nariz y el mentón.


4. Desamarra las cintas sin tocar el cuerpo de la mascarilla

5. Desecha mascarilla en basurero


NN. Colocación Mascarilla N 95

Nº SÍ NO %

1. Rotular mascarilla con nombre del funcionario que la utilizara y Colocar antes de entrar a aislamiento

2. Poner mascarilla , cubrir totalmente la nariz y boca.


4. Una vez retirado de habitación, lavado de manos según técnica.

5. Retiro de mascarilla

6. Guardar mascarilla en bolsa de papel limpia o con toalla de papel desechable.


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OO. Uso de Aislamiento de Contacto

Nº SÍ NO %

1. Se coloca correctamente el delantal si necesita entrar en contacto directo con el paciente


3. Usa guantes de procedimiento y pechera al tener contacto directo con el paciente, fluidos o material contaminado.

4. Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento

5. Retiro y eliminación de pechera y guantes posterior a la atención, muda u otro contacto con fluidos .


PP. Uso de Aislamiento de Gotitas

Nº SÍ NO %

1 Se mantiene el paciente separado a un metro del otro paciente o se utiliza habitación individual

2 Se coloca mascarilla en radio de un metro del paciente

3 Lavado clínico de manos con jabón antiséptico.

4 Usa guantes de procedimiento y pechera al tener contacto directo con el paciente, fluidos o material contaminado.

6 Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento

7 Retiro de pechera ,guantes y mascarilla sin contaminar posterior a la atención

8 Realiza lavado clínico de manos con jabón antiséptico

QQ. Uso de Aislamiento de Via Aérea

Nº SÍ NO %

1 Se encuentra el paciente en habitación individual y con puertas cerradas

2 Se coloca correctamente mascarilla de alta eficiencia

3 Lavado clínico de manos con jabón

4 Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento


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PRECAUCIONES ESTANDAR

I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir accidentes por material cortopunzante en el

personal de la salud. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de precauciones estándar. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Médicos-Odontólogos durante: • Examen físico de pacientes • Punciones diagnosticas y terapéuticas b) Enfermeras, Matronas, Técnicos Paramédicos durante: • Aspiración de secreciones. • Toma de muestra para exámenes de laboratorio. • Instalación de fleboclisis. c) Técnicos Paramédicos durante: • Control de signos vitales • Medición de drenajes, diuresis. • Confort paciente • Traslado -Recepción-Lavado material d) Auxiliares durante: • Manejo de derrames • Traslado de pacientes • Transporte de muestras • Manejo de basuras

• Transporte cadáver

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: 2 veces al año. VI.- SERVICIOS: TODO LOS SERVICIOS CLINICOS VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.






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RR. Bundle Precauciones Estándares

SÍ NO % 1. Correcto Lavado de manos

2. Correcto Uso de elementos de protección personal

3. Correcto manejo elementos cortopunzantes

4. Correcta definición y manejo de áreas de trabajo

5. Técnica aséptica correcta

SS. Punciones Intramuscular - Subcutánea.

SÍ NO % 1. Lavado de manos del operador

2. Mantiene caja de seguridad en el lugar del procedimiento

3. Elimina el cortopunzante en caja de seguridad.

4. No recapsula agujas.

TT. Punciones Diagnosticas y Terapéuticas

SÍ NO %

1. Usa guantes al puncionar

2. Mantiene caja de seguridad en el lugar del procedimiento

3. Elimina el cortopunzante en caja de seguridad.

4. No recapsula agujas.

5. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame.

UU. Aspiración de Secreciones Y Endoscopias

N SÍ NO %

1. Usa guantes al contacto con fluidos de alto riesgo.

2. Cambia guantes al perder la indemnidad.

3. Cambia guantes entre paciente y paciente.

4. Usa mascarilla y anteojos por el riesgo de salpicaduras aerosoles.

5. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame.


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VV. Instalación de Fleboclisis

SÍ NO % 1. Usa guantes al puncionar 2. Mantiene caja de seguridad en el lugar del 3. Elimina el cortopunzante en caja de seguridad. 4. No recapsula agujas. 5. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame.

WW. Toma de Muestra de Laboratorio

SÍ NO %

Usa guantes en la toma de muestra

No recapsula agujas.

Elimina el cortopunzante en caja de seguridad.

Elimina el cortopunzante en el lugar donde se hace el procedimiento.

Mantiene frascos libres de derrames

XX. Manejo de Derrames Descontaminación

SÍ NO %

Utiliza paño absorbente para contener derrame y limpiar superficie

Descontamina superficie con derrames con hipoclorito al 1%.

La limpieza se realiza con guante domestico.

YY. Transporte de Muestras

SÍ NO %

Se trasladan en bolsas plásticas y caja de seguridad

Caja de seguridad se observa limpia y seca

Utiliza guantes de procedimiento durante el traslado

ZZ. Lavado de Material

SÍ NO %

Usa pecheras impermeables.

Usa guantes de goma gruesos.

Usa gafas

Separa el material cortopunzante no desechable del resto del material.


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AAA. Manejo Cortopunzantes y Basura

Nº SI NO %

1 El receptáculo para eliminación del material cortopunzante es resistente a las punciones

2 El llene de los receptáculos esta bajo 2/3 de su capacidad.

3 El traslado a sala de acopio de los receptáculos es inmediata luego del llene de la capacidad permitida

4 La unidad dispone de insumos para la eliminación del material cortopunzante

5 El receptáculo permanece en un lugar seguro de la manipulación de pacientes/personal y con sujeción antivuelco

Manejo de basura

7 Receptáculos con bolsa plástica en su interior

8 Desechos se manipulan con guantes

9 Los guantes son de uso doméstico

10 El servicio cuenta con lugar para almacenar total de basura

11 Contenedor de tamaño apropiado

12 Contenedor manejable, lavable y con tapa

13 Contenedores se observan limpios


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DESINFECCION DE ALTO NIVEL

I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir infecciones intrahospitalarias asociadas al

procedimiento de desinfección de alto nivel. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de la norma de desinfección de alto nivel III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Técnicos Paramédicos Encargada: Procedimientos de desinfección de alto nivel IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO : 85 % V.- FRECUENCIA: 2 veces al año. VI.- SERVICIOS: Sala DAN , unidades que realizan prelavado equipos Dan VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.





BBB. Prelavado Equipos de Edoscopia


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Nº SI NO %

1. Contenedores diferenciados para equipos limpios y contaminados

2. Prelavado con detergente enzimático

3. Realiza test hermeticidad según corresponda

4. Existen supervisiones del proceso de prelavado

5. Existe espacio físico e insumos adecuados para realizan prelavado

CCC. Desinfección de Alto Nivel

Nº SI NO %

6. Aspira el endoscopio y realiza lavado por arrastre, lo sumerge en detergente enzimático y lo introduce por todos los canales

7. Enjuaga con abundante agua corriente y aspira los canales.

8. Sumerge el equipo en glutaraldehido haciendolo pasar por todos los canales.

9. Mantiene sumergido el endoscopio por 20 minutos y lo controla con cronometro.

10. Enjuaga con abundante agua destilada estéril, por todos los canales

11. Utiliza contenedores estériles de uso exclusivo para enjuagar.

12. La solución tiene su fecha de vencimiento.

13. Utiliza glutaraldehido activado en farmacia.


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CADENA DE FRIO E INMUNIZACION

I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir infecciones intrahospitalarias asociadas al

proceso de inmunización y mantención de cadena de frío II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de la norma de inmunización y cadena de frío III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Enfermeras de unidades clínicas donde se encuentren vacunas

b) Matrona de unidades clínicas donde se encuentren vacunas IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: Mínimo 2 veces al año. VI.- SERVICIOS: Puerperio, Poli Gastro, Poli Pediatría, Urgencia Adulto VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.





DDD. Cadena de Frío

Nº SI NO %

1 Registro de curva de temperatura según norma

2 Hielo en freezer se mantiene a menos de 1 cm

3 Termómetro de Min. y Max operativo

4 Existe cooler de transporte

5 Existen unidades refrigerantes congeladas para casos de corte de luz

EEE. Inmunización

Nº SI NO %

1 Vacunas se mantienen en gaveta central

2 Vacunas ordenadas y claramente identificadas

3 Cumple con norma cadena de frío

4 El equipo esta conectado a grupo electrógeno


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FFF. Evaluación Aplicación Pauta Supervisión

NORMA______________________________________________________ PROCEDIMIENTO: _________ FECHA: ________ Nº total pautas aplicadas: Nº total pautas programadas: % Total cumplimiento pautas aplicadas: Estamento: = PAUTAS: _______% cumplimiento Estamento: = PAUTAS: _______% cumplimiento Estamento: = PAUTAS: _______% cumplimiento Estamento: = PAUTAS: _______% cumplimiento Estamento: = PAUTAS: _______% cumplimiento Estamento: = PAUTAS: _______% cumplimiento


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RESUMEN

MEDICO ENFERM MATRONAS TEC. PAR TOTAL %

SI NO SI NO SI NO SI NO TOTAL %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Nota : Califique con “SI” sólo cuando la pauta sea evaluada con un 100% de grado de cumplimiento. ANÁLISIS DE CUMPLIMIENTO POR CADA PUNTO SUPERVISADO Y POR ESTAMENTO:

__________________________________ _____________________________ ____________________________

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR

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