Patron ecograficos de tumores renales

R E S I D E N T E N E F R O L O G Í A : H E M E R H A D Y N C A L D E R Ó N A L V I T E S

PATRÓN ECOGRÁFICO DE TUMORES

RENALES

MASAS RENALE

S

BIATERALES

UNILATERALES

LESIONES VASCULARES

QUISTICAS

SOLIDAS

LESIONES VASCULARES

QUISTICAS

SOLIDAS

QUISTICAS Y SOLIDAS

A.-QUISTE RENAL.B.-NEFROMA QUISTICO.C.-HIDRONEFROSIS FOCAL AGUDA.

A.- TUMORES.B.-MASAS INFLAMATORIAS.

A.-FISTULAS ARTERIOVENOSAS.B.-ANEURISMAS.

A.-ENF. VON HIPPEL LINDAU.B.- ESCLEROSIS TUBEROSA.

A.-ENF. RENAL POLIQUISTICA.B.-QUISTES RENALES SIMPLES.

A.-TUMORES BENIGNOS

B.-TUMORES MALIGNOS

A.-ANGIOMIOLIPOMAB.-NEFROBLASTOMATOSIS

A.-CA. CELULAS RENALES.B.-TUMOR DE WILMS.C- METASTASIS.D.-LINFOOMA: ENF. DE HODGKIN.

Tratado de diagnostico por imagen ,Cesar Pedrosa; Rafael casanova , S.A. McGraw-Hill / Interamericana de España, 2009.

A.-TUMORES RENALES BENIGNOS

TUMORES RENALES BENIGNOS

EPITELIALESADENOMA

ONCOCITOMA

NO EPITELIALESMESENQUIMA

FIBROMA

MIOMA

RENINOMA

ANGIOMIOLIPOMA

DISONTOGENETICOSNEFROBLASTOMATOSIS

NEFROMA MESOBLASTICO

Avances en Diagnóstico por Imágenes: Retroperitoneo y páncreas Ros Mendoza, Luis H.Ros, Pablo R. - 1ºEdición Editorial: EDICIONES JOURNAL - 2011.

TUMORES BENIGNOS

Masa renal que altera la anatomía

Ecorrefringencia variable.

Bordes definidos

Desplaza formaciones anatómicas

Crecimiento lento

Hipovascularizado.

1.- ONCOCITOMA

Descrito por Klein y Valesi en 1976.Adenoma oxifilico o adenoma tubular proximal.Representa el 3-6 %.

Presencia de grandes células eosinófilas con citoplasma granular cargado de mitocondrias.Benigno pero puede dar metástasis en un 2.5-18%.Frecuente en varones 6ta-7ma. década de vida.

CLINICA: Asintomático, solo a veces hematuria, dolor en flanco y masa palpable.Tumor ligeramente marrones, homogéneos , bien circunscritos; presentan una seudocápsula y cicatriz central.


DiagnósticoSe diagnostican de forma incidental con

eco y TC. No podemos distinguirlos con seguridad del adenocarcinoma renal.

Ecografía, TAC y RM

Típica imagen en “rueda de carro”(cicatriz central) en TAC (no patognomónico)

No existe una prueba de imagen que nos permita diferenciarlo del hipernefroma.

PAAF o biopsia.

Ecografía

• Aspecto variable: icoecogenicos,hipoecoicos,hiperecoicos

• Pueden ser homogéneos ,heterogéneos, con una pared bien definida o mal definida, dependiendo de su tamaño

• Cicatriz central, necrosis central o calcificación ( pueden estar en CCR)

Imagen hipercogénico en la que se observa una masa sólida de 15 x 8 x 12 cm en hipocondrio - fosa renal derecha, dependiente del riñón derecho y que comprime vesícula biliar

• Diagnóstico por Ecografía (I tomo)Rumack, Wilson, Charboneau Editorial:Marban 3ra edición.

A.- Corte longitudinal muestra una masa solida, heterogénea.B.-Corte longitudinal muestra masa solida, uniformemente hipoecogénicas.

C.- Corte longitudinal, masa solida, hiperecogénicas. Imagen indistinguible de un Ca. De células renales

Ecografia, Middleton, Kurtz,Herztberg, 1ra. Edicion. Editorial Marban -2007

TC con contraste. Se observa una gran tumoración sólida bien definida con realce homogéneo y una cicatriz central estrellada hipotensa.


Diagnostico diferencial 1.- Carcinoma renal de células cromófobas.No existen medios clínicos ni radiológicos que permitan discriminar fiablemente entre este tumor y un carcinoma de células renales

C.- Corte longitudinal, masa solida, hiperecogénicas. Imagen indistinguible de un Ca. De células renales

A.- Corte longitudinal, masa solida, hiperecogénicas. CCR.

2.- ANGIOMIOLIPOIMA

Neoplasia clonal benigna HAMARTOMATOSA. Compuesto de tejido adiposo maduro, músculo liso y vasos de pared

gruesa.

Deriva de células epitelioides perivasculares y su crecimiento hormono-dependiente, predominio en mujeres (4/1) y escaso diagnóstico antes de la pubertad.

Hasta el 50% de pcts con AML tienen estigmas de Esclerosis Tuberosa, y hasta 80% de los pctes con ET tiene uno o mas AML. *

Tratado de diagnostico por imagen ,Cesar Pedrosa; Rafael casanova , S.A. McGraw-Hill / Interamericana de España, 2009.* Diagnóstico por Ecografía (I tomo) Rumack, Wilson, Charboneau Editorial:Marban 3ra edición. Pag.363.

• Hay dos formas:• Esporádico• Unilateral y unifocal• Incidencia 40-70 años• Mas frecuentes en mujeres

• Congénita, asociada a la esclerosis tuberosa • Se presenta en el 80% de la esclerosis tuberosa• Se asocia a quistes, son multifocales y bilaterales

Ambas formas son asintomáticas.Los vasos neoformados carecen de muscular, pueden

romperse

Carece de capsula, crecimiento lento con distorsión de sistemas caliciales sin destruirlos.

Lesiones únicas y habitualmente menores de 4cm. Tumores grandes: hematuria, dolor en flancos

DIAGNOSTICO

• Se diagnostican por ECO se confirman por TAC• ECOGRAFIA

• El patrón depende de la proporción de grasa, musc. Liso, elementos vasculares y hemorragia

• Clásicamente son muy HIPERECOICOS.• Pueden estar en el interior del parénquima o ser exofiticos• Predominio de musculo, elementos vasculares o hemorragia :

hipoecoicas

Corte longitudinal de RD; Imagen hiperecogénico con sombra posterior.

Paspulati RM et al. Ultrasound Clin 2006 ; 1 : 25 – 41.

A. Pequeña masa hiperecogénico periféricaB. Pequeña lesión hiperecogenica con leve sombra posterior.


Imagen que muestra Masa exofitica ecógena que afecta corteza y espacio perirrenal.

* Diagnóstico por Ecografía (I tomo) Rumack, Wilson, Charboneau Editorial:Marban 3ra edición. Pag.362.

Imagen de AML de gran tamaño exofitico. La masa (flecha) muestra aumento de ecogenia por la grasa del AML y una gran hemorragia hipoecoica (H)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Los CCR pequeños < 3cm también son hiperecoicos y simulan AML

• Masas hiperecogénicas que incluye • Lesiones malignas : ADENOCARCINOMA, LIPOSARCOMAS,

LINFOMA.• Lesiones benignas : LIPOMAS,ONCOCITOMAS, HEMANGIOMA

CAVERNOSOS.

A.- Corte longitudinal, masa PEQUEÑA hiperecogénicas. CCR.

Corte longitudinal de RD; Imagen hiperecogénico con sombra posterior.


3.- TUMOR DE CELULAS YG. RENINONA

Tumor raro benigno, segrega RENINA Mujeres jóvenes. La mayoría signos y síntomas relacionados con hipertensión grave

Ecografía: lesiones variables pero en su mayoría son hiperecogénicas

Corte longitudinal donde muestra masa ecogenica compleja en el riñón izquierdo


• Incidencia 3m-4ª, 40-60 años• Niños M, adultos F• Tamaño 3-30cm• Tienen una cápsula gruesa con lesiones

quísticas separadas por tabiques finos que o se comunican entre si ni con la pelvis renal• Necrosis o hemorragia son raras• Capsula y tabiques son hipointensos en T1.

4.- NEFROMA QUISTICO MULTILOCULAR

Nefroma quístico multilocular en diversos pacientes.A y B.- Imágenes muestran masas predominantemente quísticas, complejas que contienen regiones quísticas, tanto de pequeño como gran tamaño

TAC:Capsula y tabiques son hipointensos en T1.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Carcinoma quístico de células renales. Tumores quísticos de Wilms

Masa con múltiples quistes DEBEN EXTIRPARSE por posibilidad de NEOPLASIA

Nefroma quístico multilocular

CCR Quístico. Son inusuales, 5%.Quiste con múltiples tabiques de gran groso y pared gruesa o irregular.

5.- ADENOMA RENAL

• También llamado adenofibroma renal• Tumor renal más frecuente (necropsia)• Se asocia a• Hidronefrosis, tuberculosis, carcinoma renal.

• BENIGNO: Tamaño menor a 2 cm SIN precensia de cel. Claras,actividad mitotica,polimorfismo nuclear.

• Asintomáticos, • Se originan en el túbulo contorneado proximal Macroscópicamente son redondeados, bien

delimitados (no encapsulados), sin zonas hemorrágicas ni necrosis

Pueden crecer y malignizarse

• Lesiones únicas en el 75% de los casos. • Tumores epiteliales TRES TIPOS• A.- TUBULOPAPILARES ( autopsias)• B.-METANEFRICOS• C.- ONCOCITICOS.

• Difícil de distinguir del adenocarcinoma renal. • La imagen radiológica es similar, lo que

obliga a realizar cirugía (nefrectomía parcial o tumorectomía).

Adenoma. Corte longitudinal del riñón, donde se visualiza una masa sólida isoecoica con el parénquima vecino, de pequeño tamaño, y bien definida, que desborda el contorno renal (2 flechas). Hay un cálculo a nivel del grupo calicial inferior que no produce dilatación de las cavidades (flecha)

En ecografía y TC los adenomas son indistinguibles de un CCR.

TUMORES MALIGNOS

1.- CARCINOMA DE CELULAS RENALES (CCR)

Incidencia está en aumento (7% en varones y 9% en mujeres), es decir, el 3% de todos los cánceres

90% de todas las neoplasias renales primarias. La mayoría son esporádicos Más comunes en niños. H/M = 2/ 1 Edad : 50 a 70 años.

Ultrasonido Clínico – 3ra Edición . 2014 Paul L. Allan - Grant M. Baxter - Michael J. Weston

Riesgo incrementado en: fumadores, pacientes en diálisis de larga data, exposiciones a plomo, cadmio, dietilestilbesterol, Enf. Von Hippel Lindau.

A menudo es un hallazgo incidental en la imagen transversal. Tamizaje en la población no ha probado tener efecto.

*Tipos histológicos de CCR

Ultrasonido Clínico – 3ra Edición . 2014 Paul L. Allan - Grant M. Baxter - Michael J. Weston+ Tumores renales, M. Peycelon, R. Renard-Penna, M. Rouprêt, 2011 Elsevier Masson SAS

1.-Carcinoma convencional de células claras (CCCC). 80-90% de los CCR ,dilección cr.3 (3p). Constituido por células claras, eosinófilas o fusiformes.

2.-Carcinoma tubulopapilar, 10-15% de los CCR. Ocho veces más frecuente en varones . Frecuente multifocalidad y su bilateralidad, su pronóstico es más favorable que en el CCC.

3.- Carcinoma de células cromófobas. Supone el 4-10%

4.-Carcinoma de los túbulos colectores extrapiramidales de Bellini.l1-6% y su pronóstico es muy sombrío.

DIAGNOSTICO Se ha transformado radicalmente gracias a la ecografía y a la TC. Los 2/3 de los tumores renales se descubren por casualidad en un estadio más

precoz y asintomático, lo que mejora el pronóstico.

ECOGRAFIA

CCR es una masa heterogénea que dilata y deforma el riñón.

Puede contener zonas de degeneración quística o de calcificación, o de ambas.

Predilección por diseminarse dentro de la vena renal ipsilateral y la VCI.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL; Como, por qué y cuando 3ra edición 2012.Elsevier España, Jane Bates MPhil DMU DCR


Carcinoma de células renales

Deforma el riñón: patrón de crecimiento « En Balón» Tumores pequeños son lúcidos en el US; a veces se observa reborde

hipoecoico en el CCR pero no en AML. Tumores grandes p/ necrosis central y sangrado Ocurrencia sincrónica con otro CCR entre 2 -5 %

a.- Cáncer ISOECOGENICO de células renales. Corte transversal muestra una masa exofitica de ecogenicidad similar al resto e corteza renal.

b.- Masa d menor tamaño que surge en corteza renal central

C.-La TC muestra una masa blanda uniformemente contrastada (CCR)

A.-Tumor exofitico que parece hipoecoico en el US.B.- El doppler-color confirma que hay flujo en la lesión considerando que no es un quiste

A B

C

Estatificación y supervivencia del carcinoma de células renales

ESTADIO DESCRIPCION SUPERVIVENCIA

ESTADIO I Tumor confinado al riñón 5 años: 67 %

10 años: 56 %

ESTADIO IIInvasión de grasa perinefrica

5 años: 51%10 años: 28%

ESTADIO IIICompromiso venoso y ganglionar

5 años: 33%10 años: 20%

ESTADIO IVInvasión de órganos adyacentes o metástasis distante.

5 años: 13%10 años: 3%

CARCINOMA DE CELULAS RENALES (CCR)

Ultrasonido Clínico – 3ra Edición . 2014 Paul L. Allan - Grant M. Baxter - Michael J. Weston. Pag. 516.

C.-Doppler power en vena renal, muestra vascularización tumoral dentro del trombo.

A.- Corte transversal del RD muestra masa hipoecogenica, de gran tamaño (M) con trombo sólido en van renalB.- Corte transversal con masa hipoecogenica y trombo en vena renal.


Tto. Estándar : NEFRECTOMIAEMBOLIZACION PERIOPERATORIA : Tumores grandes.

NEFRECTOMIA PARCIAL: Tumor que no infiltra el sistema pielocalicial

Técnicas de Ablación: Radiofrecuencia en Tumores pequeñosQT,IMT,RT = Enfermedad diseminada

TRATAMIENTO


2.- CARCINOMA DE CONDUCTO COLECTOR (CCC)

Patrón infiltrativo de crecimiento central y medular en tumores grandes (8cm)

Relación Hombre / Mujeres : 2/1Edad: 45- 55 años.

DIFERENCIA ENTRE C.C.COLECTOR VS CCR en:1.-ORIGEN: En lugar de T. Contorneados (CCR); los CCC lo hacen en túbulos colectores distales de Bellini.

2.- PATRON: En lugar del «Patrón en balón» (CCR); los CCC patrón infiltrativo.

Patrón isoecoico en relación al parénquima. Aunque el US no es suficiente.

A y B. Tumor ubicado centralmente con un patrón infiltrativo de diseminación.Patrón de infiltración central y metástasis temprano, debe elevar la posibilidad de CCT, y demostrarlo por histología


3.- CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES (CCT)

Tumores de la pelvis renal > 8-10% son T. sólidos (CCT.)

La mayoría de CCT se originan en la vejiga, solo el 5% en el tracto superior.


Relación H/M = 3/1 Edad: 50 a 70 años.

Factores de riesgo: fumar (3v); sustancias carcinogénicas ( anilina, bencina, colorantes aromáticas, etc. ); analgésicos (fenacetina), anomalías estructurales como Riñón en herradura.

Usualmente presenta hematuria. Patrón de crecimiento, reteniendo la forma

renal La dilatación de los cálices puede ser el

único signo en US

A.- Corte Transversal muestra una masas sólida localizada en el hilio renal.*

* Ecografia, Middleton, Kurtz,Herztberg, 1ra. Edicion. Editorial Marban -2007

DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA:

Masa sólida y relativamente hiperecoicos que distiende seno renal.

Cierta dilatación pielocalicial.

Un CCT puede imitar una columna de Bertin hipertrófica , en caso de duda TC.

Al crecer, invade el parénquima renal circundante y en la ecografía se vuelve indistinguible del carcinoma de células renales.

La urografía con TC tiene mayor sensibilidad, especialmente por lo que se refiere a demostrar las lesiones ureterales.

A.-Un CCT (flecha) en el RD. Los cambios sonmas sutiles que los del CCR y el contorno del órganopermanece intacto.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL; Como, por qué y cuando 3ra edición 2012.Elsevier España, Jane Bates MPhil DMU DCR.Pag. 208

A.- CCT, muestra que la pelvis renal esta llena de tejido hjipoecoico rodeada de grasa sinusal ecogenica.

A

CCTA.-El US muestra que el cáliz del polo superior esta dilatado, pero es difícil de identificar algo mas.B.- La TC axial muestra el R.I difusamente reemplazado por el tumor (CCT); comparado con el RD normalC.-La TC en fase urográfica coronal muestra que el riñón derecho excreta normalmente pero el izquierdo no.

A B C

Ultrasonido Clínico – 3ra Edición . 2014 Paul L. Allan - Grant M. Baxter - Michael J. Weston.

Estatificación y supervivencia del carcinoma de células transicionales

ESTADIO

DESCRIPCION SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

Tis Carcinoma en situ

T 1Invasión el tejido conectivo subepitelial. 77-87%

T2 Invade la capa muscular. 44%

T3Invasión mas allá del musculo hacia la grasa periureteral o parénquima renal

0- 20 %

T4 Invade órganos adyacentes, la pared abdominal o a través del riñón hacia la grasa perinefrica

CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES (CCT)

Ultrasonido Clínico – 3ra Edición . 2014 Paul L. Allan - Grant M. Baxter - Michael J. Weston. Pag. 516.

4.- LINFOMAS

Frecuente afectación renal en linfomas dependiente del estadio de la enfermedad

Las masas pueden presentar aumento de latransmisión del sonido y simular complejas lesiones liquidas, por ejemplo hematomas o abscesos

Imágenes ecográficas son variables van desde MASA SOLITARIA hasta M. MULTIPLES, generalmente HIPOECOICAS, a veces anecoicas, hiperecoicas o mixtas.


B.- Corte longitudinal muestra un quiste renal tamaño y una lesión linfomatosa mas pequeña que simula un quiste.*

A.- Corte longitudinal muestra varias masas HIPOECOGENICAS.*

* Ecografia, Middleton, Kurtz,Herztberg, 1ra. Edicion. Editorial Marban -2007

(C) Linfoma renal: una masa hipoecoica, mal perfundida, que distiende el riñón izquierdo.

(D) TC del caso expuesto en (C).

5.- METASTASIS

Las metástasis renales provenientes de un tumor primario distante suelen encontrarse solo en casos de metástasis extensas y con frecuencia son múltiples.

Los tumores primarios mas frecuentes son:1.- Ca. De pulmón.2.- Ca de mama.3.-Ca. De células renales contralateral.

Clínicamente SILENTE, algunos HEMATURIA y Dolor en flanco.

PATRON DE METASTASIS RENAL1.- Masa solitaria o múltiples2.- Masas infiltrativas de manera difusa que produce aumento de tamaño con mantenimiento de forma reniforme


A.- Corte longitudinal MASA SOLIDA con un anillo hiperecogenico.

ECOGRAFIA

Metástasis solitaria = Se ve como masa solida indistinguible del CCR.( En ca. Colon)

Metástasis múltiples = Son hipoecoicas pequeñas de bordes mal definidos Afectación del espacio perinefrico ( en M. Maligno y Ca. Pulmón) Infiltración difusa = Aumento de tamaño con distorsión de arquitectura y perdida

de la diferenciación cortico-medular.


A.- Ecografía sagital. Metástasis renal solitaria. No se puede diferenciar de un ca. De células renales

B.- Infiltración tumoral parenquimatosa difusa. Se mantiene la forma reniforme.

A B

TUMOR DE WILMS

CUADRO CLÍNICO: Masa abdominal: grande y molesta.

Puede cruzar la línea media o alcanzar la pelvis

Hematuria. Dolor abdominal. Fiebre. Obstrucción intestinal. HTA.

Tumor maligno más frecuente en los niños 97% Es la 4ª enfermedad maligna en la infancia Incidencia 2-8% Edad de presentación: 1-14 años, con un pico máximo a los 3,5 . Son bilaterales, simultáneos

Aspecto macroscópico Tumor grande, redondeado, no encapsualdo Al corte focos de necrosis y hemorragia Puede invadir la pelvis produciendo hematuria Invade la vena renal en un 20% con trombos .

• H.C.• Test de función hepática y renal• Citoquimico de orina: proteinuria y hematuria• Mielograma: rara vez hace metástasis a hueso pero se

recomiendo como estudio de base para ptes que requieren quimioterapia.

• Ecografía:

• TAC:

• Masas quísticas de solidas• Si existe o no trombos en la

VCI• Metástasis hepáticas• Riñón contralateral.

• Áreas de necrosis, hemorragias, quistes

• Relaciones.• Riñón contralateral.

DIAGNOSTICO

(B) US en corte longitudinal que muestra una seudocápsula (lechas) formada por un tumor heterogéneo.**

(A) Tumor de Wilms en el R.I. Hay dilatación de los cálices del polo superior debido a la compresión que ejerce el tumor. *

B

* Diagnóstico por Ecografía (I tomo) Rumack, Wilson, Charboneau Editorial:Marban 3ra edición.

**Ultrasonido Clínico – 3ra Edición . 2014 Paul L. Allan - Grant M. Baxter - Michael J. Weston

CLASIFICACIÓN DEL TUMOR DE WILMS

GRADO CARACTERÍSTICAS

I El tumor esta confinado a la capsula renal sin invasión capsular y es extraído completamente.

II El tumor se ha extendido más allá de la capsula o con infiltración vascular, pero es extraído completamente

III Ganglios linfáticos abdominopélvicos positivos, división del tumor en la cirugía, invasión peritoneal, tumor no resecable o resección incompleta del tumor

IV Metástasis distal más allá del abdomen y la pelvis ( pulmón, hígado, cerebro, ganglios)

V Compromiso renal bilateral en la presentación



CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS: TUMOR DE WILMS VS NEUROBLASTOMA

CARACTERÍSTICA TUMOR DE WILMS NEUROBLASTOMA

Edad 2 – 5 años < 2 años

Órgano de origen

Riñón (es) Tejido de la cresta neural ( Retroperitoneo)

Letalidad 5-10% 85-95%

Calcificaciones 5-10% 85-95%

Efecto de masa Intrarrenal ( signo de gancho)

Compresión extrínseca

Invasión localDesplaza vasos renalesExtensión directa hacia la vena renal, VCI y AD

Encierra y desplaza vasosExtensión al agujero neural

Sitios de metástasis

Pulmón Hueso

GRACIAS

Patron ecograficos de tumores renales

Education

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