Oftalmología Clínica

CARLOS MARVIN HERNANDEZ FELICIANO

VÍTREO Y RETINA

Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas

VÍTREO

GENERALIDADES

HEMORRAGIA EN VÍTREO

OPACIDADES VÍTREAS

GENERALIDADES

Ubicado detrás del lente. Es el mas voluminoso de los

medios transparentes del ojo

Membrana vítrea: resulta de la condensación de las

capas periféricas del humor vítreo. No contiene

ninguna célula

Humor vítreo: masa de aspecto gelatinoso semejante

a la clara de un huevo, se encuentra atravesado por

el conducto hialoideo

HEMORRAGIA EN VÍTREO

PADECIMIENTO FRECUENTE,

QUE SE DA POR DIFERENTES

CAUSAS

La hemorragia leve (A) produce:

• La aparición repentina de visión borrosa difusa

• Elementos flotantes

• No puede afectar a la agudeza visual.

La hemorragia grave (B):

• Puede dar lugar a una pérdida visual grave.

OPACIDADES VÍTREAS

Miodesopsias (Moscas volantes) Son opacidades fisiológicas minúsculas extremadamente frecuentes

similares a moscas o a gusanos que se observan mejor contra un

fondo pálido.

Es muy probable que correspondan a diminutos restos embriológicos

en el gel vítreo.

Hialosis asteroide

(Enfermedad de Benson)

Patogenia: Proceso degenerativo frecuente en el cual seacumulan glóbulos de pirofosfato de calcio dentro del gelvítreo. Sólo causa problemas visuales excepcionalmente yen la mayoría de los casos resulta asintomático.laprevalencia aumenta con la edad. afecta al 3% (75 y 86años de edad). Es más frecuente en hombres que enmujeres.

Signos. Numerosas partículas redondas y muy pequeñasde color amarillo-blanco y que varían en tamaño y endensidad. Se desplazan con el humor vítreo durante losmovimientos del ojo, pero no sedimentan inferiormentecuando el ojo está inmóvil.

Sínquisis centelleante

(colesterolosis bulbi)

Patogenia. Es consecuencia de una hemorragia vítrea crónica,

a menudo en un ojo ciego. El cuadro suele descubrirse cuando

ya no hay una hemorragia franca. Los cristales están compuestos

por colesterol y derivan de células plasmáticas o productos

degradados de los eritrocitos, y permanecen libremente o

englobados dentro de células gigantes de cuerpo extraño.

2. Signos. Numerosas partículas planas de color doradomarrón

que producen refracción y que tienden a sedimentar

inferiormente cuando el ojo está inmóvil. En ocasiones,

la cámara anterior también está afectada.

Amiloidosis

Es un cuadro localizado o sistémico en el cual existe un

depósito extracelular de una proteína fibrilar. Suele producirse

una opacificación vítrea en la amiloidosis familiar, que además

se caracteriza por polineuropatía, nervios corneales

prominentes y disociación con luz cercana de las reacciones

pupilares.

Signos. Las opacidades vítreas pueden ser unilaterales o

bilaterales y son inicialmente perivasculares. Más adelante,

afectan al humor vítreo anterior y adoptan un aspecto

característico similar a láminas («lana de vidrio»)

Quiste vítreo

Son restos congénitos inusuales del sistema hialoides

primario o del epitelio pigmentario del cuerpo ciliar.

No suele ser necesario su tratamiento, aunque se ha

sugerido el empleo de la fotocistostomía con láser o la

vitrectomía en los pacientes con síntomas molestos.

RETINA

Generalidades

Oclusión de la vena retiniana

Oclusión de la arteria retiniana

Retinopatía hipertensiva

Retinopatía diabética

Fibroplasia retrocristaliniana

Retinosis pigmentaria

Desprendimiento de retina

Retinoblastoma

Generalidades

Se ubica entre la coroides y el cuerpo vítreo. Se divide en dos

porciones

el epitelio pigmentario retinal (próximo a la coroides):

la retina neurosensorial (próxima al vítreo): fotorreceptores,

células bipolares, células ganglionares, interneuronas y células

gliares.

La irrigación:

porción más interna: arteria central de la retina

porción más externa: proviene de la coroides.

Retinopatía hipertensiva

La retinopatía consiste en un espectro de cambios

vasculares retinianos relacionados patológicamente

con lesión microvascular transitoria o persistente por la

hipertensión arterial.

La respuesta primaria de las arteriolas retinianas a la

hipertensión sistémica es la vasoconstricción. Sin

embargo, el grado de vasoconstricción depende de

la cantidad de fibrosis sustitutiva anterior (esclerosis

involutiva.

Signos:

1. Ensanchamiento arteriolar: focal o

generalizado

1. Exudados algodonosos

(hipertensión grave)

1. Extravasación vascular

(hemorragias en forma de

llama y edema retiniano)

Arteriosclerosis

(prod.

Engrosamiento

de la pared

vascular):

pinzamiento AV

Grado 1: ensanchamiento sutil del reflejo lumínico

arteriolar, atenuación arteriolar generalizada leve,

especialmente de las ramas pequeñas, y ocultación de

las venas.

Grado 2: ensanchamiento evidente del reflejo lumínico

arteriolar y deflexión de las venas en los cruces

arteriovenosos (signo de Salus).

Grado 3:

• Arteriolas en hilo de cobre

• Dilatación venosa distalmente a los cruces arteriovenosos

(signo de Bonnet).

• Adelgazamiento de las venas a cada lado de los cruces

(signo de Gunn), y deflexión en ángulo recto de las venas.

Grado 4: Arteriolas en hilo de plata y cambios de grado

3

Arteriolas en hilo de cobre (grado 3)

Retinopatía diabética Es una microangiopatía, que afecta arterioles precapilares y vénulas de la retina, pero también puede afectar vasos de mayor tamaño. Presenta características de oclusión microvascular y de hemorragias o extravasación de sangre.

Factores de riesgo

Duración de la diabetes: se produce RD a los 5 años

del inicio de la diabetes y antes de la pubertad.

Control deficiente de la diabetes

El embarazo

Hipertensión

Enfermedad renal

Hiperlipidemia, tabaquismo, cirugía de cataratas,

obesidad y anemia

Patogenia:

Oclusión microvascular: engrosamiento del capilar,

lesión y proliferación de células endoteliales capilares,

alteración en hematíes, aumento adhesividad y

agregación plaquetaria.

Hipoxia:

Formación de comunicaciones arteriovenosas

Neovascularización

Extravasación microvascular:

Salida de componentes del plasma a la retina

Lesiones básicas

Microaneurismas: puntos rojos, redondeados con bordes

lisos bien definidos.

Hemorragias intrarretinales: ruptura de microaneurismas, capilares o vénulas.

Profundas y superficiales

Exudados duros: depósitos blancos o amarillentos

Exudados blandos: redondeados u ovales,

blancoamarillentos, de bordes impresisos

Arrosariamiento venoso: vénulas retinales de calibre

irregular con zonas sucesivas de dilatación y estenosis.

Anomalias microvasculares intrarretinianas: alteraciones

de la red capilar en forma de segmentos vasculares

intrarretinales, dilatados y tortuosos alrededor o

adyacentes a las zonas de no perfusión.

Edema retiniano: ocacionado por hiperpermeabilidadde los capilares dretinianos.

Edema macular: engrosamienro de la retina a menos de

500 micras del centro de la fóvea

Maculopatia: causa mas frecuente de deterioro visual. Y

pueden ser focal, difusa e isquémica.

microaneurismas

Hemorragias

retinianas

Maculopatia diabética difusa e isquemica Exudados algodonosos

Exudados

Neovascularización papilar

Neovascularización

Clasificación de RD

Fotocoagulación con laser

Retinoblastoma

Neoplasia maligna primaria intraocular más frecuente de la infancia, y explica alrededor del 3% de los cánceres infantiles.

Histología. Formado por pequeñas células basofílicas(retinoblastos), con grandes núcleos hipercromáticos y citoplasma escaso.

Rosetas de FLEXNER-WINTERSTEINER: luz central rodeada de células columnares

Rosetas de HOMER-WRIGHT: no tienen luz y las células se forman alrededor de una masa enredadaa

Las FLORETAS: focos de células tumorales que muestran diferencciacion de fotorreceptores.

Patrón de diseminación tumoral:

Patrón de crecimiento es endofitico (vítreo)

Invasión del nervio óptico

Infiltración difusa de la retina, sin crecimiento exofitico ni

endofitico.

Diseminación metastasica a ganglios regionales,

pulmones, cerebro, y hueso.

Deriva de la transformación maligna de células retinianas primitivas antes de la diferenciación final.

Hereditario: 40% de los casos, surge de la línea terminal embrionaria. Pacientes predispuestos a tener canceres no oculares (glandula pineal, tumor neuroectodermico primitivo “pinealoma, retinoblastoma trilateral”

No hereditario: somatico, 60% de los casos. Tumor unilateral, no transmitible y no predispone al paciente sufrir canceres no oculares secundarios.

Presentación

Leucocoria (reflejo pupilar blanco) 60%

Estrabismo 20%

Glaucoma secundario

Retinoblastoma difuso que invade el segmento anterior (niños mayores)

Inflamación orbitaria

Invasion orbitaria con proptosis y afección ósea

Metastasis: afeccion a ganglios regionales

Signos

Con oftalmoscopia indirecta: identificación escleral

en los dos ojos con midriasis máxima

Según el tamaño y patrón del crecimiento:

Tumor intrarretiniano: homogénea, color blanco, forma

de cúpula, irregular, frecuencia con manchas blancas

de calcificación

Tumor endofitico: se proyecta en el vítreo como una

masa de color blanco

Tumor exofitico: forma masas subrretinianas,

multilobuladas de color blanco, y causa

desprendimiento de retina subyacente.

Pruebas

Prueba del fulgor

pupilar

Exploracion con

anestesia

Ecografia

TAC, RM

Estudios genéticos

Tratamiento (t. pequeños)

Fotocoagulacion

Crioterapia

Quimioterapia

Mediano

Braquiterapia con I 125

Quimioterapia primaria

Radioterapia con haz externo

Grandes

Quimioterapia

Enucleacion

OCLUSION DE LA VENA

RETINIANA Perdida de la visión dolorosa y súbita.

Microhemorragias dispersas y retinitis albuminurica.

TRATAMIENTO

fotocoagulación selectiva de la retina afectada en

algunos casos muy seleccionados, control de las

alteraciones sistémicas predisponentes,

fundamentalmente de la HTA.

OCLUSION DE LA ARTERIA

RETINIANA

Perdida visual catastrófica indolora.

TRATAMIENTO

Paracentesis de la cara anterior y aplicación de

acetazolamida para disminuir la presión intraocular

DESPRENDIMIENTO DE

RETINA

Por tracción: causado por retinopatía diabética

proliferativa puede igual asociarse a trauma ocular.

Hemorragico y seroso: enfermedades del epitelio

pigmentado retiniano

RETINITIS PIGMENTARIA

Degeneración retiniana hereditaria cursa con disfunción

progresiva de células de los fotoreceptores perdida

progresiva y atrofia final de capas retinianas

ceguera nocturna y perdida progresiva del campo visual