Patologías del Mediastino Anterosuperior

DR. JOSUÉ PERDOMO RODRÍGUEZ

R-2 Imagenología

DRA. ODALYS YANES YSRAY

Especial ista en Imagenología

HGAL-CIENFUEGOS-CUBA MARZO DE 2016 DEPTO DE IMAGENOLOGÍA

Localización Anatómica Anterior: entre la cara posterior del esternón y saco pericárdico y troncos braquiocefálicos.

Superior: línea trazada por el ángulo de Louis hasta D-IV

SUP

MED

INF

POST

MED

ANT

División Topográfica del Mediastino

Órganos que se encuentran en el mediastino

Mediastino antero-superior:

Timo. Gang linfáticos. Vasos linfáticos. T. conectivo. T. adiposo. G.Paratiroideas T. Tiroideo ect.

Mediastino Medio

Pericardio. Corazón. Grandes vasos. Traquea. División de bronquios. Esófago. N. vagos. N. Frénico. Cond. torácico. Gang. linfáticos

Mediastino Posterior•N intercostales prox.•Ganglios espinales torácicos.•Cadena gang simp.•T. conectivo.•T. linfático.•Est. Neurales.

AFECCIONES EN GENERAL DEL MEDIASTINO:

1- Tumores y masas mediastinales.

2- Afecciones inflamatorias: Mediastinitis.

3- Enfisema mediastínico.

Incidencia Incidencia en tumores malignos fluctúa entre 40 y 72%. Solo 1/3 de las masas mediastinales ocurre en menores de 2 años. Existe una proporción casi igual de tumores malignos y benignos sin tener en cuenta la edad.

La supervivencia es de 88% en los menores de 2 años y 33% en los mayores; después del tratamiento. esto se debe a que en los niños pequeños predomina el neuroblastoma con pronostico favorable; en los mayores predominan los tumores linfomatosos.

CUADRO CLÍNICO GENERAL.1. Pueden cursar asintomáticos cuando son pequeños.

2. Efecto de masa.

3. Tos.

4. Dificultad respiratoria.

5. Dolor torácico.

6. Disfagia.

7. Pérdida de peso.

8. Disnea.

9. Sx de vena cava superior.

Principales estudios Imagenológicos

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL: PA, LAT, OBLICUAS, ESOFAGO BARITADO, Rx DE ESTRUCTURAS OSEAS.FLUOROSCOPÍA (BIOPSIA PERCUTANEA)ANGIOCARDIOGRAFIABRONCOGRAFIAFLEBOGRAFIALINFOGRAFIAACIGOGRAFIANEUMOMEDIASTINOULTRASONIDOTACRMI

MASAS MEDIASTÍNICA (SIGNOS RADIOLÓGICOS)

Opacidad paramediana redondeada u ovalada de bordes regulares y bien delimitados (tumores neurógenos, quistes dermoides, aneurismas, etc)

Imagen redondeada de bordes policíclicos (neoformaciones poliganglionares) Imagen redondeada de bordes mal definidos (adenopatías inflamatorias y tumorales)

Opacidad paramediana de límites imprecisos e irregulares (tumores, mediastinitis)

Imagen fusiforme o trapezoidal (Bocio e hipertrofias tímicas)

Patologías mas frecuentes del Mediastino

Anterosuperior en el Adulto1. Tumores Tiroideos2. Tumores Tímicos3. Teratomas y quistes dermoides4. Quistes Pleuropericardicos

Patologías menos frecuentes del Mediastino Anterosuperior

1. Adenoma Paratiroideo2. Lipoma3. Fibromas4. Hemangioma5. Linfagiomas6. Adenopatía Hodgkin7. Hernia Diafragmática Anterior8. Hernia Hepática9. Aneurisma de la Aorta Ascendente10. Aneurisma del seno Valsalva11. Tumores de Pericardio12. Tumores y Aneurismas Cardiacos13. Necrosis Grasa del Pericardio14. Pericarditis

Tumores del Mediastinoen el niño:

Mediastino

antero-superior:

*Timo:-Hiperp quística.-Lipoma.-Timoma.-Carcinoma.

*L no Hodkin y LH

*Dermoide.

*Teratoma.

*T de cel germinativas (seminoma)

*Higroma Quistico.

*Lipoblastoma.

Mediastino Medio• Linfoma de cel T y B.• Enf de Hodgkin.• Granuloma Inflamatorio.• Quiste Broncogénico.• Quiste enterogeno• Hemangioma.• Teratoma Pericardico.• Tumor cardiaco:

mixomaRhabdomiomaFibroma.Lipoblastoma.Hemangioma.

Mediastino Posterior

•Feocromocitoma.•Quiste Neuroentérico.•T. primitivo neuroectodermico.•Hamartoma.•Higroma Quístico.•Lipoma-lipoblastoma.•Meningocele anterior torácico.•T Neurogénicos:

• Neuroblastoma.• Ganglioneuroma.• Neurofibroma.• Neurilemoma.

Bocio Intratorácico

5-10% Masas mediastínicas. Mujeres en edad media.Grupos:A) Cervicotoráxicos.B) Únicamente mediastínicos.C) Bocios aberrantes.

Bocio Intratorácico.

Bocio Intratorácico prominente hacia el lado derecho con desviación de la tráquea hacia la izquierda.

US 3D RV. Bocio con crecimiento hacia el MA.

IRM T1 CS. Bocio con crecimiento hacia el MA.

Bocio con crecimiento hacia el MP.

Adenoma paratiroideo ectópico en el MA.

MALFORMACIONES VASCULARES

Higroma quístico: localizado en el triángulo cervical posterior y se extiende al mediastino, es raro que sea primario en el mediastino.

La resección total es difícil y debe intentarse siempre para disminuir los síntomas compresivos y la posibilidad de sepsis.

Insición cervical combinada y esternotomía media si es necesario

Masas tímicas.1) Hiperplasia tímica propia de la infancia.2) Los tumores del timo aislados propios del adulto.3) Los tumores del timo asociados a trastornos de orden general.

Hiperplasia tímica propia de la infanciaEl timo grande es una ocurrencia normal en lactantes y niños pequeños, a veces oscureciendo el corazón por su tamaño . Continua creciendo en la infancia alcanzando su máximo peso a los 11 años. En las radiografías , la sombra del timo es grande en los 3 primeros años de la vida, para luego disminuir de tamaño.Radiología: Forma redondeada.Forma triangular (Signo de la vela). Puede verse en el lado derecho en el 6% de los niños normales.Forma trapezoidal.Signo del oleaje.Forma redondeada prominente a ambos lados( Imagen de dos corazones superpuestos).

Hipertrofia tímica (Opacidad triangular paramediastínica

derecha).

Hipertrofia tímica

Hiperplasia del timo que simula una neumonía del LSI.

TimomaTumor derivado del epitelio tímico, compuesto de células linfocíticas y epiteliales. Es el 2do tumor en frecuencia del MA, solo precedido por el linfoma. La edad de aparición ocurre entre 45 y 50 años, muy raros por debajo de los 20 años.A menudo se asocia con un cuadro de miastenia gravis, así como aplasia de los hematíes e hipogammaglobulinemia. Se presenta en el 28% de los pacientes con miastenia.

Hallazgos ImagenológicosMasa redondeada u oval de bordes lisos, cerca del origen de los grandes vasos o a la altura de la base del corazón, recordando la forma del timo.En ocasiones hay predominio del componente quístico.Puede existir invasión de la capsula (33-50%) y y extenderse a la pleura o al abdomen.

Timoma

Timoma en un paciente de 37 años con un cuadro de miastenia.

Timoma invasivo en el MA

Linfoma del timo (Timolinfoma)

El timo se interesa en el 50% de los pacientes con esta afección, sobre todo en la variedad de Esclerosis

nodular.

Por lo general hay adenopatías en otras localizaciones del mediastino, abdominales y periféricas.

Hallazgos imaginológicos

Indiferenciable de un linfoma del MA.

Timolinfoma que engloba los troncos venosos toráxicos superiores.

Carcinoma del timo

Por lo general se trata de un tumor neuroendocrino derivado de las células de la cresta

neural (APUD) o células de Kulchitsky.

En el 40%. se asocian con un síndrome de Cushing

Hallazgos imaginológicos

Por lo general son pequeños en el momento del diagnóstico y son indiferenciables de los

timomas.

Ca del timo que invade la VCS.

Disembriomas heteroplásticosA. TeratomasB. Quistes dermoidesC. CorioepiteliomasD. Seminomas primitivos

Teratomas y quistes dermoides. Más frecuentes entre 15 y 30 años. Gran tamaño(variable). Formas quísticas y teratomas sólidos(fragmentos de órganos diversos, pelo,huesos,dientes). Pueden descubrirse en un examen radiológico o dar manifestaciones clínicas debidas al crecimiento del tumor. Opacidad única, paramediana, redondeada, densa, bien delimitada, departamento medio, mediastino anterior. Con mayor frecuencia izquierda.

Raro, calcificaciones periféricas,densidad superior a la cardíaca. No se modifica con los movimientos respiratorios ni con la deglución. Nivel líquido horizontal.

Quiste dermoide (Forma redondeada, densidad homogénea, nivel líquido). Teratoma( Mayor volumen, falta de homogeneidad, contornos irregulares).

Los quistes dermoides típicos contienen una pared fibrosa fina, epitelio escamoso, apéndice cutáneo, detritus y otras estructuras (pelos, dientes, uñas).

Tratamiento: siempre quirúrgico, fáciles de resecar a no ser que halla existido sepsis previa o degeneración maligna.

Teratoma

Teratoma Mediastinal Calcificado

Quistes mediastínicos.

Tumor de las células germinales

Incluyen a los teratomas, seminomas, coriocarcinomas, tumores de los senos endodérmicos y el carcinoma

de células embrionarias.

Siempre hay que descartar que se trate de una metástasis de un tumor gonadal testicular o de un tumor

germinal del ovario.

La variedad mas frecuente es el teratoma, que puede ser quístico o sólido. La variedad de teratoma maduro

es la más frecuente.

A diferencia de los teratomas quísticos del ovario, los del mediastino están compuestos por la 3 capas

blásticas, de ahí lo incorrecto de utilizar el término de quiste dermoide en en los tumores mediastinales. Los

teratomas sólidos son por lo general malignos.

La mayoría se detectan en la 3ra-4ta décadas de la vida y hay un ligero predominio en la mujer.

Tumor de las células germinales (cont.)

Hallazgos imaginológicos

Se parecen mucho a los timomas y si bien la mayoría se localizan en el MA, más del 10% se sitúan el

mediastino posterior.

Los tumores benignos aparecen como masas redondeadas u ovales de bordes lisos, polilobulados, pero a

veces mal definidos.

La calcificación esta presente el 33 a 50% de los casos, que a veces recuerda a un diente.

TAC. Los teratomas benignos son usualmente quísticos, y pueden contener masas sólidas, huesos, grasa, y

raras veces niveles líquido/líquido.

Los restantes tumores germinales casi siempre son malignos y ocurren en persona más jóvenes. El seminoma

es el más frecuente (30%). Los hallazgos en la TAC son inespecíficos y aparecen como grandes masas

lobuladas con presencia de hemorragia, necrosis y calcificación. Puede haber elevación de la AFP o de la GCH,

así como ginecomastia.

Tumor maligno de células germinales del MA que invade la VCS con metástasis pulmonares.

Corioepiteliomas y seminomas primitivos

Los corioepiteliomas se presentan en hombres jóvenes,son muy malignos y se acompañan de una triada endocrina:

1. Ginecomastia2. Atrofia testicular3. Aumento de las gonadotropinas

Rx: Semejante a los teratomas malignos, de contornos lobulados.

Quiste pleuropericárdico Se descubren en la edad adulta. Origen celómico. Se localizan en el mediastino anteroinferior, ocupando el seno cardiofrénico derecho frecuentemente.

Son asintomáticos y se descubren en Rx. Rx: Contorno externo nítido, redondeado o cuadrangular. DD: Pleuresía enquistada, secuestro pulmonar, hernia diafragmática, tumores de corazón y pericardio.

Quiste pleuropericárdico.

Linfoma no Hodgkin Es la masa mas común en el mediastino anterior en niños seguida del LH. Se muestra mas agresivo que el LH ,la mayoría a diferencia del adulto son de tipo difuso y tienen tendencia la diseminación leucemica en el 90% de los casos.

El linfoma de Burkit descrito en 1958 en niños de africa central aparece predominatemente en niños con una incidencia maxima entre 3 y 5 años,en europa despues de los 12 años.

Enfermedad de Hodgkin. Adenopatías paratraqueales derechas e hiliares bilaterales.

Linfoma no Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin. Adenopatías mediastínicas bilaterales.

Adenopatía hiliar Izquierda Hodgkiniana.

Tumores mesenquimalesLipomasFibromasHemangiomasLinfangiomasXantomasCondromasOsteocondromasMixomasMiomasVariedades sarcomatosas de los mismos.

Lipomas Son bien tolerados, pueden acompañarse de disnea, dolores y tos. Rx: Gran sombra en el mediastino anteroinferior, que se extiende hacia ambos lados, de forma ovoide o fusiforme, en ocasiones polilobuladas. Es una gran sombra homogénea, es la masa mediastínica de menor densidad radiológica (disminuye la densidad del centro a la periferia).

DD: Hipertrofias cardíacas, derrames pericárdicos y quistes pleuropericárdicos.

Fibromas Son únicos, muy vascularizados y rechazan los órganos vecinos. Rx: Opacidad redonda u ovoidea, de contornos bien limitados, nítidos, de estructura homogénea y de gran densidad.

Pueden tener degeneración maligna.

Hemangiomas Se localizan en cualquier punto del mediastino, con predilección del anterior.

Rx: Opacidades redondeadas y homogéneas de contornos poco precisos. Pueden apreciarse calcificaciones.

Las formas malignas son hemangiosarcomas.

Linfangiomas El linfangioma se adhiere a los órganos vecinos y es con frecuencia multilocular.

Rx: Opacidades redondeadas y polilobuladas, su tamaño es variable. Su contorno es poco preciso y se deforman con los movimientos respiratorios. Se han descrito calcificaciones.

GRACIAS