Patologiadelhombro [autoguardado]

HOMBRO DOLOROSOHOMBRO DOLOROSO

..

Mayo 2009Mayo 2009

El hombro es la estructura anatómica con El hombro es la estructura anatómica con mayor movilidad del cuerpo y a su vez es una mayor movilidad del cuerpo y a su vez es una de las más complejas. de las más complejas. En ella intervienen las siguientes En ella intervienen las siguientes articulaciones: articulaciones:

Glenohumeral Glenohumeral AcromioclaviculaAcromioclavicular r Esternoclavicular Esternoclavicular Escapulotorácica Escapulotorácica

RECUERDO ANATÓMICO.RECUERDO ANATÓMICO.

Glenohumeral :Glenohumeral :


Cabeza HumeralCabeza Humeral

Cavidad Cavidad GlenoideaGlenoideaCápsula ArticularCápsula Articular

No “recubrimiento” No “recubrimiento” de la cabeza.de la cabeza.

““Redundancia” Redundancia” capsular para capsular para aumentar el aumentar el movimiento.movimiento.




Cavidad Cavidad GlenoideaGlenoideaCápsula ArticularCápsula Articular

Giro en Tres Giro en Tres PlanosPlanos



Antepulsión Antepulsión /Retropulsión/RetropulsiónAbducción / Abducción / AdducciónAdducciónRotación interna / ExternaRotación interna / Externa

Giro en Tres Giro en Tres PlanosPlanos

AcromioclaviculaAcromioclavicular :r :


AcromionAcromion

ClavículaClavícula

Ligamentos Ligamentos

CoracoacromialCoracoacromial

CoracoclavicularesCoracoclaviculares

ConoideConoide

TrapezoideTrapezoide

Estenoclavicular:Estenoclavicular:


Esternón.Esternón.


Escapulotorácica:Escapulotorácica:

Bursa Bursa subescapularsubescapular

Báscula Báscula escapularescapular

Espacio Subacromial.Espacio Subacromial.


AcromionAcromion


Ligamentos Ligamentos

CoracoacromialCoracoacromial

CoracoclavicularesCoracoclaviculares




Manguito Manguito RotadorRotadorSupraespinosoSupraespinoso

InfraespinosoInfraespinoso

Redondo MenorRedondo Menor






SubescapularSubescapular






SubescapularSubescapular Se insertan formando un Se insertan formando un abanico en la cabeza abanico en la cabeza

humeralhumeral






SubescapularSubescapular

““Starter” de la ABD/ Starter” de la ABD/ RotadorRotadorRotador Rotador ExternoExternoRotador Rotador Externo/ADDExterno/ADDRotador Interno/ADDRotador Interno/ADD

Tendón del BícepsTendón del Bíceps


Forma parte de la Forma parte de la patología del patología del hombro pero no hombro pero no interviene en la interviene en la mecánica del mecánica del hombrohombro



Tendón CortoTendón Corto

Corredera BicipitalCorredera Bicipital

Tendón LargoTendón Largo



Tendón CortoTendón Corto

Supinador del Supinador del AntedbrazoAntedbrazo

Flexor del CodoFlexor del Codo

Tendón LargoTendón Largo

Bursa subacromio-Bursa subacromio-subdeltoideasubdeltoidea


Favorece el deslizamiento tendinoso Favorece el deslizamiento tendinoso

Deltoides.Deltoides. ““Forma” del hombro.Forma” del hombro.

Inserción en Inserción en acromion, espina y acromion, espina y clavícula, y converge clavícula, y converge en la V deltoidea en en la V deltoidea en la cara externa del la cara externa del húmerohúmero

Interviene en todos Interviene en todos los movimientoslos movimientos


Los movimientos del hombro requieren la Los movimientos del hombro requieren la total integridad y libertad de las 4 total integridad y libertad de las 4 articulaciones .articulaciones .

Cualquier alteración en una de ellas Cualquier alteración en una de ellas repercute en las restantes y altera el ritmo repercute en las restantes y altera el ritmo fisiológico de participación de los distintos fisiológico de participación de los distintos músculos. músculos.

La consecuencia es la limitación del campo La consecuencia es la limitación del campo de movimientos del hombro.de movimientos del hombro.

BIOMECÁNICABIOMECÁNICA

Para la correcta funcionalidad del hombro son Para la correcta funcionalidad del hombro son necesarios:necesarios:

Sinergismo muscularSinergismo muscular

Estabilidad GlenohumeralEstabilidad Glenohumeral

Sincronía EscapulotorácicaSincronía Escapulotorácica


Sinergismo Muscular:Sinergismo Muscular:


Deltoides:Deltoides:

Desde una Desde una posición de posición de reposo la reposo la contracción del contracción del deltoides aislada deltoides aislada provocaría la provocaría la impactación de impactación de la cabeza la cabeza humeral contra humeral contra el acromion.el acromion.



Deltoides:Deltoides:

Manguito Manguito Rotador: Rotador:

Tracciona de la Tracciona de la cabeza del cabeza del húmero en húmero en dirección a la dirección a la glena hasta glena hasta que el que el deltoides se deltoides se encuentra en encuentra en posición posición horizontalhorizontal



60º60º

DeltoidesDeltoides

Manguito Manguito RotadorRotador

Movimiento combinado produce la rotación de Movimiento combinado produce la rotación de la cabezala cabeza



60º60º

DeltoidesDeltoides

Manguito Manguito RotadorRotador

La contracción deltoidea continúa con la ABD. La contracción deltoidea continúa con la ABD.

Estabilidad Estabilidad Glenohumeral:Glenohumeral:


A diferencia de la cadera A diferencia de la cadera existe “poca congruencia” existe “poca congruencia” articular y como en esta articular y como en esta gran rango de movilidad.gran rango de movilidad.

La estabilidad viene dada La estabilidad viene dada por las partes blandas.por las partes blandas.

Estabilidad Estabilidad Glenohumeral:Glenohumeral:


Debe conservar su tensión Debe conservar su tensión durante los movimientos durante los movimientos para colaborar en la para colaborar en la coaptación de la cabeza coaptación de la cabeza contra la glena.contra la glena.

Cápsula ArticularCápsula Articular

En caso de inestabilidad En caso de inestabilidad capsular la cabeza asciende y capsular la cabeza asciende y hace rozar el manguito contra hace rozar el manguito contra el acromion provocando la el acromion provocando la lesión del manguito.lesión del manguito.

Articulación Escapulotorácica:Articulación Escapulotorácica:


Sincronía en los movimientos Sincronía en los movimientos glenohumeral y glenohumeral y escapulotorácico…escapulotorácico…

Una parálisis de la musculatura Una parálisis de la musculatura escapulotorácica, fatiga o atrofia, puede escapulotorácica, fatiga o atrofia, puede ser causa de lesión en el hombro. ser causa de lesión en el hombro.

Patología Intrínseca.Patología Intrínseca.

HOMBRO DOLOROSO:HOMBRO DOLOROSO:

Alteración de alguna de las estructuras del Alteración de alguna de las estructuras del hombro.hombro.

Patología Patología Extrínseca.Extrínseca.Dolor proyectado al hombro desde alguna Dolor proyectado al hombro desde alguna estructura cercanaestructura cercana



J. Bloch 1958 Documenta Rheumatologica :J. Bloch 1958 Documenta Rheumatologica :

Incluir bajo el término de “periartritis Incluir bajo el término de “periartritis escapulohumeral” a todos los cuadros escapulohumeral” a todos los cuadros

clínicos de dolor en el hombro con o sin clínicos de dolor en el hombro con o sin limitación de movimientos equivale a limitación de movimientos equivale a etiquetar de “dolor de barriga” a todo etiquetar de “dolor de barriga” a todo

proceso inflamatorio abdominal.proceso inflamatorio abdominal.



Lesiones del Manguito Rotador.Lesiones del Manguito Rotador.

Bursitis Subacromio-subdeltoidea.Bursitis Subacromio-subdeltoidea.

Lesión del tendón largo del Bíceps.Lesión del tendón largo del Bíceps.

Hombro Congelado.Hombro Congelado.

Patología Acromioclavicular.Patología Acromioclavicular.

Neuralgia Amiotrófica o Sdr. Parsonage Neuralgia Amiotrófica o Sdr. Parsonage Turner.Turner.

La causa mas frecuente de La causa mas frecuente de consulta por dolor en el consulta por dolor en el hombro es la lesión del hombro es la lesión del

manguito de los rotadores.manguito de los rotadores.

Supone un 65-70% de las Supone un 65-70% de las causas de dolor en el hombro.causas de dolor en el hombro.

LESIÓN DEL MANGUITO ROTADORLESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR

Espacio Subacromial: Espacio Subacromial:

Múltiples estructuras Múltiples estructuras anatómicas.anatómicas.Gran movilidad.Gran movilidad.

Conflicto de espacio. Conflicto de espacio.


Labilidad del manguito Labilidad del manguito rotador:rotador:


Músculos pequeños sometidos a gran tensión.Músculos pequeños sometidos a gran tensión.

Brazo de palanca pequeño.Brazo de palanca pequeño.

Manguito mal vascularizado.Manguito mal vascularizado.

Estrechez del espacio subacromial.Estrechez del espacio subacromial.

““Amortiguador” del choque contra el acromion Amortiguador” del choque contra el acromion en el arranque de la ABD.en el arranque de la ABD.

Terreno poco favorable para la cicatrización de Terreno poco favorable para la cicatrización de pequeñas lesiones.pequeñas lesiones.

1 .- Tendinitis del Manguito 1 .- Tendinitis del Manguito RotadorRotador


Movimientos repetidos Movimientos repetidos y forzadosy forzados

Pobre Pobre vascularizaciónvascularización

Condiciones Condiciones anatómicas anatómicas

desfavorablesdesfavorables

Alteraciones degenerativas y necróticas en el espesor del Alteraciones degenerativas y necróticas en el espesor del tendóntendón

FisiopatologíaFisiopatología

2 .- Tendinitis con 2 .- Tendinitis con CalcificaciónCalcificación


Depósitos de sales Depósitos de sales calcicas en el calcicas en el

espesor del tendónespesor del tendón

Mayor RozamientoMayor Rozamiento

Engrosamiento Engrosamiento aun mayor del aun mayor del

tendóntendón

Mas inflamaciónMas inflamación


3 .- Tendinitis con Rotura 3 .- Tendinitis con Rotura ParcialParcial


RozamientoRozamiento

Degeneración Degeneración TendinosaTendinosa

Rotura Rotura IncompletaIncompleta


4 .- Tendinitis con Rotura 4 .- Tendinitis con Rotura CompletaCompleta


Agresión MecánicaAgresión Mecánica Pobres Pobres Condiciones para Condiciones para la Cicatrizaciónla Cicatrización

Aumento Aumento tamaño de la tamaño de la

Rotura Rotura

Rotura CompletaRotura Completa



Clínica:Clínica:

Dolor en cara antero externa del Dolor en cara antero externa del hombro.hombro.

Irradiación bicipital o deltoidea. En Irradiación bicipital o deltoidea. En ocasiones hasta la manoocasiones hasta la mano

Dolor nocturno al apoyo sobre ese Dolor nocturno al apoyo sobre ese hombro. Impide el descanso nocturno.hombro. Impide el descanso nocturno.


Clínica:Clínica:

Limitación a las rotaciones impide Limitación a las rotaciones impide realizar actividades de la vida diaria realizar actividades de la vida diaria (asearse ,vestirse…). Típico (asearse ,vestirse…). Típico imposibilidad para abrochar el imposibilidad para abrochar el sujetador.sujetador.

Impotencia funcional por dolor/ rotura Impotencia funcional por dolor/ rotura tendinosa. Desde una simple limitación tendinosa. Desde una simple limitación antiálgica hasta impotencia funcional antiálgica hasta impotencia funcional absoluta para la abd.absoluta para la abd.

Exploración FísicaExploración Física


Movilidad normal Movilidad normal

Abducción: 180º Abducción: 180º Aducción : 50º Aducción : 50º Antepulsión : 180º Antepulsión : 180º Retropulsión : 50º Retropulsión : 50º Rotación interna : 90º Rotación interna : 90º Rotación externa: 90º Rotación externa: 90º



Movilidad normal Movilidad normal

Movilidad Activa.Movilidad Activa.Movilidad Pasiva.Movilidad Pasiva.

Determinación del Arco DolorosoDeterminación del Arco Doloroso

El dolor en la lesión del supraespinoso El dolor en la lesión del supraespinoso aparece en los primeros 60º de aparece en los primeros 60º de abducción.abducción.



Maniobra Maniobra específicasespecíficasMúltiples maniobras con “nombre Múltiples maniobras con “nombre propio”.propio”.

Encaminadas a reproducir el roce del Encaminadas a reproducir el roce del manguito contra el acromion o manguito contra el acromion o

““impingement”.impingement”.



Maniobra de NeerManiobra de Neer

Con una mano se fija la escápula y con Con una mano se fija la escápula y con el otro se eleva pasivamente el brazo en el otro se eleva pasivamente el brazo en

ADD.ADD.



Maniobra de Maniobra de YocumYocum

Con una mano sobre el hombro y la otra Con una mano sobre el hombro y la otra ejerciendo presión sobre el codo del ejerciendo presión sobre el codo del paciente que apoya la mano sobre el paciente que apoya la mano sobre el hombro contralateral se le pide que hombro contralateral se le pide que

eleve el codo.eleve el codo.



Maniobra de JobeManiobra de Jobe

ABD de 90º y rotación interna de ambos ABD de 90º y rotación interna de ambos hombros, en 30º de antepulsión, hombros, en 30º de antepulsión,

pronación de antebrazos, se pide al pronación de antebrazos, se pide al paciente que mantenga la postura paciente que mantenga la postura

mientras se ejerce presión hacia abajo.mientras se ejerce presión hacia abajo.



Maniobra de ApleyManiobra de Apley

El paciente en El paciente en bipedestación debe bipedestación debe

intentarse tocar el borde intentarse tocar el borde medial de la escápula medial de la escápula

contralateral con el dedo contralateral con el dedo índice.índice.

Apley superior e Apley superior e inferiorinferior

Rot.Ext.Rot.Ext.+ABD+ABD

Rot.Int.Rot.Int.+ADD+ADD



Maniobra de Maniobra de GerberGerber

Si existe una Si existe una rotura del rotura del

subescapular no subescapular no puede separar la puede separar la mano del plano mano del plano

cutáneo.cutáneo.

Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas


Radiología Radiología SimpleSimple

RX AxialRX Axial RX APRX AP

Verdadera Verdadera APAP




Calcificaciones.Calcificaciones.

No siempre una No siempre una calcificación tiene calcificación tiene traducción clínica.traducción clínica.




Calcificaciones.Calcificaciones.

Forma del Acromion.Forma del Acromion.

Osteofitos.Osteofitos.

Espacio subacromial (6-Espacio subacromial (6-14 mm) y que disminuye 14 mm) y que disminuye en caso de rotura del en caso de rotura del manguito por el ascenso manguito por el ascenso del húmero.del húmero.



EcografíaEcografía

Bajo coste.Bajo coste.

Muy sensible si el explorador es experto.Muy sensible si el explorador es experto.

Roturas completas y roturas del tendón Roturas completas y roturas del tendón del biceps.del biceps.



RMN Aporta mucha RMN Aporta mucha información.información.

TendinitisTendinitis

DegeneraciónDegeneración

CalcificacionesCalcificaciones

Roturas parcialesRoturas parciales

Roturas completasRoturas completas

Identificación de la estructura lesionada.Identificación de la estructura lesionada.

TratamientoTratamiento


Eliminación de las causas Eliminación de las causas desencadenantes.desencadenantes.

Reposo de la extremidad.Reposo de la extremidad.

Antiálgico: AnalgésicosAntiálgico: Analgésicos

AINEsAINEs

Relajante muscular.Relajante muscular.



Infiltraciones corticoanestésicas.Infiltraciones corticoanestésicas.




Corticoide depot: 2 ml. Corticoide depot: 2 ml. Parametasona Parametasona Triancinolona Triancinolona Betametasona Betametasona

Anestésico localAnestésico local Mepivacaína 1% ó 2% sin Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 2 ml.vasoconstrictor: 2 ml.



Fisioterapia:Fisioterapia:

Aliviar la clínica dolorosa.Aliviar la clínica dolorosa.

Recuperar la funcionalidad del hombro.Recuperar la funcionalidad del hombro.

Tonificación muscularTonificación muscular



Cirugía:Cirugía:

Aumento del espacio subacromial.Aumento del espacio subacromial.

Sutura de las roturas tendinosas.Sutura de las roturas tendinosas.

Inflamación de la bursa Inflamación de la bursa subacromiosubdeltoideasubacromiosubdeltoidea

BURSITIS SUBDELTOIDEABURSITIS SUBDELTOIDEA

Traumatismo.Traumatismo.

Traumatismos de Traumatismos de repetición. repetición.

Reactiva a proceso Reactiva a proceso distante.distante.

Enfermedades por Enfermedades por Depósito.Depósito.

Clínica:Clínica:


Dolor agudo.Dolor agudo.

Cara externa hombro, irradiación al brazo, cuello Cara externa hombro, irradiación al brazo, cuello o tórax.o tórax.

Empeoramiento nocturno.Empeoramiento nocturno.

Disminución de rotaciones.Disminución de rotaciones.

ABD bloqueada, el movimiento se consigue con la ABD bloqueada, el movimiento se consigue con la escapulotorácica.escapulotorácica.

En casos prolongados se convierte en “adhesiva” En casos prolongados se convierte en “adhesiva” y provoca rigidez de hombro.y provoca rigidez de hombro.

Diagnóstico:Diagnóstico:


Rx: Normal.Rx: Normal.

Ecografía:Ecografía:

RMN:RMN:

Tratamiento:Tratamiento:



Analgésico/ AINEsAnalgésico/ AINEs

Crioterapia: El calor local suele empeorar el Crioterapia: El calor local suele empeorar el cuadrocuadro


Fisioterapia.Fisioterapia.

Cirugía.Cirugía.

El tendón largo del bíceps El tendón largo del bíceps discurre por espacio discurre por espacio

subacromial y la corredera subacromial y la corredera bicipital de la cabeza del bicipital de la cabeza del

húmerohúmero

LESIÓN DEL TENDÓN LARGO DEL BICEPSLESIÓN DEL TENDÓN LARGO DEL BICEPS

La ABD forzada hace La ABD forzada hace rozar el tendón contra el rozar el tendón contra el

acromionacromion

Tendinitis/Degeneración/RupturaTendinitis/Degeneración/Ruptura

Clínica:Clínica:


Dolor en cara anterior del hombro Dolor en cara anterior del hombro irradiado siguiendo la masa muscular.irradiado siguiendo la masa muscular.

Aumento con la Aumento con la presión sobre la presión sobre la corredera y a la corredera y a la rotación externa rotación externa forzada.forzada.

Maniobra de Yegarson:Maniobra de Yegarson:


Supinación contra resistencia con el brazo Supinación contra resistencia con el brazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º. junto al tronco y el codo en flexión de 90º.

Rotura del Tendón largo del Rotura del Tendón largo del bicepsbiceps


Signo de “la bola caída” o de Signo de “la bola caída” o de “Popeye”“Popeye”




Analgésico/ AINEsAnalgésico/ AINEs

CrioterapiaCrioterapia

Infiltraciones corticoanestésicas Infiltraciones corticoanestésicas subacromiales/corredera.subacromiales/corredera.

Fisioterapia.Fisioterapia.

Cirugía.Cirugía.



La rotura del tendón la impotencia La rotura del tendón la impotencia funcional es escasa y la única secuela funcional es escasa y la única secuela suele ser la alteración estética, por lo suele ser la alteración estética, por lo

que en muy raras ocasiones está que en muy raras ocasiones está indicada la cirugía.indicada la cirugía.

Cuadro clínico caracterizado por la Cuadro clínico caracterizado por la importante disminución de la movilidad importante disminución de la movilidad del hombro, pudiendo llegar incluso a la del hombro, pudiendo llegar incluso a la completa rigidez de la articulación.completa rigidez de la articulación.

HOMBRO CONGELADOHOMBRO CONGELADO

““Capsulitis Adhesiva”Capsulitis Adhesiva”

Relacionada con la inmovilización hasta en Relacionada con la inmovilización hasta en 50% de casos50% de casos


Etiología:Etiología:

Bursitis subdeltoidea / Tendinitis del manguito.Bursitis subdeltoidea / Tendinitis del manguito.

Traumatismo.Traumatismo.

Inmovilización prolongada :”el cabestrillo es la Inmovilización prolongada :”el cabestrillo es la mortaja del hombro”mortaja del hombro”

Tras infarto de miocardio.Tras infarto de miocardio.

Sdr. Hombro-mano de Steinbroker o distrofia Sdr. Hombro-mano de Steinbroker o distrofia simpático-reflejasimpático-refleja

Postcirugía de hombro.Postcirugía de hombro.


Clínica:Clínica:

Impotencia funcional para la movilidad activa Impotencia funcional para la movilidad activa y PASIVA.y PASIVA.

El dolor disminuye según aumenta la rigidez.El dolor disminuye según aumenta la rigidez.


FisioterapiaFisioterapia

Cirugía: Limpieza de adherencias.Cirugía: Limpieza de adherencias.

Dolor a punta de dedo en la articulación Dolor a punta de dedo en la articulación irradiado ocasionalmante al cuello o al irradiado ocasionalmante al cuello o al hombro.hombro.

PATOLOGÍA ACROMIOCLAVICULARPATOLOGÍA ACROMIOCLAVICULAR

Etiología:Etiología:

Traumatismos.Traumatismos.

Artrosis.Artrosis.

Artritis reumatoide.Artritis reumatoide.

Enfermedades por depósito: amiloidosis, Enfermedades por depósito: amiloidosis, hiperuricemia…hiperuricemia…




Inspección: en ocasiones tumefacción…Inspección: en ocasiones tumefacción…

Prueba de ABD Prueba de ABD forzada en rotación interna forzada en rotación interna




Inspección: en ocasiones tumefacción…Inspección: en ocasiones tumefacción…

Prueba de ABD Prueba de ABD forzada en rotación interna forzada en rotación interna

Radiología: Rx, TAC, Radiología: Rx, TAC, RMN….RMN….



Sintomático: AnalgésicosSintomático: Analgésicos

AINEsAINEs


Quirúrgico: Resección.Quirúrgico: Resección.

Sdr. Parsonage Turner:Sdr. Parsonage Turner:

NEURALGIA AMIOTRÓFICANEURALGIA AMIOTRÓFICA

Patogénesis desconocida.Patogénesis desconocida.

Evolución en tres fases:Evolución en tres fases:

Fase álgica: Inicio brusco. Dolor + contractura Fase álgica: Inicio brusco. Dolor + contractura antiálgica.antiálgica.

Fase amiotrófica: Parálisis flácida de uno o varios Fase amiotrófica: Parálisis flácida de uno o varios músculos del hombro +/- trastornos sensitivos.músculos del hombro +/- trastornos sensitivos.

Fase de Curación: Espontanea tras 6-12 mesesFase de Curación: Espontanea tras 6-12 mesesTratamiento: SintomáticoTratamiento: Sintomático

NeurológicasNeurológicas MuscularesMusculares CardiovascularesCardiovasculares InfecciosasInfecciosas MetabólicasMetabólicas NeoplásicasNeoplásicas InflamatoriasInflamatorias TraumatismosTraumatismos MedicamentosasMedicamentosas

CongénitasCongénitas ConductualesConductuales Dolor irradiado Dolor irradiado CervicobraquialgiasCervicobraquialgias

PATOLOGÍA EXTRÍNSECAPATOLOGÍA EXTRÍNSECA

GraciasGracias

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