PATOLOGIA TUMORAL DE LA PIEL

Servicio Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. UNT

Dra. Iris María Aybar Odstrcil

Patología tumoral de la piel

La gran variedad de tumores refleja la diversidad de tejidos que posee (células epiteliales escamosas, melanocitos, células dendrítricas, Linfocitos, órganos terminales neurales y sus prolongaciones axonales, anexos cutáneos).

Los tumores más frecuentes se relacionan con la exposición solar y son similares a los de otras zonas fotoexpuestas

NEOPLASIAS DE LA PIEL

TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL

TUMORES ANEXIALES

TUMORES MELANOCITICOS

TUMORES LINFOIDES

TUMORES MESENQUIMALES

TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL

BENIGNAS:

1. Papiloma de células escamosas-verruga

2. Queratosis seborreica

3. Queratoacantoma

4. Queratosis, NOS

LESIONES PRECURSORAS DE MALIGNIDAD:

5. Queratosis actínica

6. Carcinoma in situ (Enfermedad de Bowen)

MALIGNAS:

• Carcinoma de células escamosas (CCE)• Carcinoma de células basales (CCB)• Carcinoma NOS

LESIONES PRECURSORAS DE MALIGNIDAD:

La queratosis actínica es la lesión precursora de malignidad mas frecuente.

El carcinoma in situ puede presentarse como placa eritematosa, costrosa, escamosa o pigmentada.

Ambas se encuentran relacionadas al HACRE y al hallazgo de neoplasias malignas internas.

QUERATOSIS ACTINICA:

Factores de riesgo: Personas de piel clara y dañada por

el sol

Exposición a radiaciones ionizantes, hidrocarburos y derivados del arsénico

Lesiones menor a 1 cm, pardas, marrones, rojas o de color piel que pueden producir queratina

HISTOPATOLOGIA:

Hiperplasia o atrofia de la epidermis con grados variables de displasia

Hiperplasia de células basales

El estrato corneo es mas grueso

La dermis contiene fibras elasticas azuladas (elastosis)

QUERATOSIS ACTINICA

CUERNO CUTANEO

HACRE-HIPERQUERATOSIS PLANTAR

CARCINOMA IN SITU:

Placas escamosas rojas bien delimitadas

Enfermedad de Bowen-Eritroplasia de Queyrat

Puede producir variable cantidad de queratina y ulcerarse

Los cambios displásicos comprometen todo el espesor del epitelio

La membrana basal está indemne.

CARCINOMA IN SITU

NEOPLASIAS MALIGNAS:

MALIGNAS: Carcinoma de células escamosas

(CCE) Carcinoma de células basales (CCB) Carcinoma NOS

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS:

Grados de diferenciación: Bien diferenciado, moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado.

Células poligonales dispuestas en lóbulos con zonas de queratinización.

Formación de perlas córneas

Expresan queratinas por inmunohistoquimica

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

TNM: Definiciones TNM Tumor primario (T) TX: Tumor primario no puede evaluarse

T0: No hay pruebas de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensiónT2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensiónT3: Tumor mayor de 5 cm en su mayor dimensiónT4: Tumor invade las estructuras profundas extradermales (i.e., cartílago, esqueleto, músculo, o hueso)

Nota: En caso de tumores múltiples simultáneos, el tumor con la categoría T más alta será el clasificado y el número de tumores separados se indicará en paréntesis, e.g.,T2 (5).

Ganglios linfáticos regionales (N) NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionalesN1: Hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis distante (M) MX: No se puede evaluar la metástasis distante

M0: No hay metástasis distanteM1: Hay metástasis distante

Grupos de clasificación de la AJCC

Etapa 0 Tis, N0, M0 Etapa I T1, N0, M0 Etapa II T2, N0, M0- T3, N0, M0 Etapa III T4, N0, M0. Cualquier T,

N1, M0 Etapa IV Cualquier T, Cualquier N,

M1

CARCINOMA BASOCELULAR: Es el mas frecuente, de crecimiento lento, rara

vez metastatizan

Tez blanca, zonas fotoexpuestas

Pápulas o placas perladas a veces pigmentadas que pueden ulcerarse

Su agresividad también varía de acuerdo a la localización : más agresivo vecino a orificios

Subtipos: superficial, multicéntrico, nodular, esclerodermiforme

Carcinoma de células basales

CARCINOMA BASOCELULAR

Se originan en la epidermis del epitelio folicular

Hay dos tipos: superficial multifocal (crece en extensión) y el nodular (crece en profundidad)

Son islotes o nidos de células basaloides que en la periferia del tumor adoptan disposición en empalizada.

TUMORES MELANOCITICOS

Lesiones benignas: Efélides o pecas Nevus Lentigo

Nevo displasico

Neoplasia maligna: Melanoma

FACTORES DE RIESGO

Pigmentación cutánea clara

Facilidad de quemaduras solares

Color de cabello rubio o pelirrojo

Piel pálida o clara

Tendencia notable a producir pecas y ojos azules o verdes.

FENOTIPO

MELANOMA

Estado socioeconómico más elevado Antecedentes familiares de melanoma Mutación p16; mutación BRAF Nevos

Factores de riesgo para el desarrollo de melanoma cutáneo

MELANOMA

Características:

A = asimetría

B = irregularidad de los bordes, presencia de

muescas

C = color veteado y patrón de pigmentación

(mezcla de colores, además del marrón y el

canela)

D = diámetro > 6 mm

MELANOMA

A- ASIMETRÍA:Los segmentos opuestos de la lesión son apreciablemente diferentes.

B- BORDE:Es irregular, semejante a una línea costera con bahías y promontorios en la orilla. Todo o parte del contorno se encuentra bien definido

C -COLOR: La variación en el color es una característica importante. Algunas veces se observa un halo eritematoso (halo rojo estrecho alrededor del contorno). El melanoma amelanótico tendrá poco o nada de color distinguible.

A- ASIMETRÍA:Los segmentos opuestos de la lesión son apreciablemente diferentes.

B- BORDE:Es irregular, semejante a una línea costera con bahías y promontorios en la orilla. Todo o parte del contorno se encuentra bien definido

C -COLOR: La variación en el color es una característica importante. Algunas veces se observa un halo eritematoso (halo rojo estrecho alrededor del contorno). El melanoma amelanótico tendrá poco o nada de color distinguible.

MELANOMA

D-DIÁMETRO:

Los melanomas de extensión superficial tienen un

diámetro de 6 mm al momento del diagnóstico

inicial

E-ELEVACIÓN:Diagnosticar un melanoma mientras todavía tiene una forma aplanada o con elevación marginal. En ese estadio las probabilidades de que la lesión sea curable son mayores. Por lo general, un melanoma es diferente al resto de los lunares del paciente.

MELANOMA

•Extensivo Superficial

•Nodular

•Lentigo Maligno

•Acrolentiginoso

•Melanoma de Mucosas

ENTIDADES ANATOMOCLÍNICAS:

CLASIFICACION

MELANOMA

Tipo de Melanoma

Frecuencia %

LOCALIZACIÓN

Melanoma tipo lentigo maligno

5 – 15 Cara, sobre todo nariz y mejillas.

Melanoma extensivo superficial

60 – 70 Cualquier lugar, sobre todo m. inf. (mujeres) y tronco (varones)

Melanoma Nodular

15 – 30 Cualquier lugar, pref. por el tronco, la cabeza y el cuello

Melanoma lentiginoso acral

5 – 10 Palmas, plantas, subungueal.

MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL

MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL

Representa alrededor del 70% de todos los

melanomas y es el tipo de melanoma cutáneo

más frecuente.

Mayor frecuencia: piernas de las mujeres y la

parte superior de la espalda de los hombres

Se diagnostica con mayor frecuencia durante la

cuarta y la quinta décadas de la vida.

Representa alrededor del 70% de todos los

melanomas y es el tipo de melanoma cutáneo

más frecuente.

Mayor frecuencia: piernas de las mujeres y la

parte superior de la espalda de los hombres

Se diagnostica con mayor frecuencia durante la

cuarta y la quinta décadas de la vida.

MELANOMA

MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL

Mácula con pigmentación oscura o una placa

algo sobreelevada.

Área focal bien delimitada con oscurecimiento

dentro de un nevo preexistente.

La presencia de pigmento veteado implica una

mezcla de colores, que van desde castaño oscuro

al negro, gris azulado oscuro, el rosa o el blanco-

grisáceo

Mácula con pigmentación oscura o una placa

algo sobreelevada.

Área focal bien delimitada con oscurecimiento

dentro de un nevo preexistente.

La presencia de pigmento veteado implica una

mezcla de colores, que van desde castaño oscuro

al negro, gris azulado oscuro, el rosa o el blanco-

grisáceo

MELANOMA

MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL

La ausencia de pigmentación podría representar

una regresión y puede identificarse con mayor

facilidad con la lámpara de Wood

Los bordes pueden ser irregulares, con

indentaciones angulares (muescas) o bordes

festoneados.

Lesión varía desde algo sobreelevado hasta elevada

La ausencia de pigmentación podría representar

una regresión y puede identificarse con mayor

facilidad con la lámpara de Wood

Los bordes pueden ser irregulares, con

indentaciones angulares (muescas) o bordes

festoneados.

Lesión varía desde algo sobreelevado hasta elevada

MELANOMA

MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL

MELANOMA

MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL

MELANOMA

MELANOMA NODULAR

MELANOMA NODULAR

El 2º subtipo de melanoma en frecuencia (15 y el

30%)

El tronco, la cabeza y el cuello son los sitios

anatómicos comprometidos con mayor frecuencia.

Carece de una fase de crecimiento radial aparente.

El 2º subtipo de melanoma en frecuencia (15 y el

30%)

El tronco, la cabeza y el cuello son los sitios

anatómicos comprometidos con mayor frecuencia.

Carece de una fase de crecimiento radial aparente.

Comienza de novo o a partir de nevo preexistente.

Pápula o un nódulo uniforme de color azul oscuro-

negro, rojo azulado o amelanótico, pero puede

presentarse como una lesión polipoide con un

tallo.

Dx diferenciales: hemangioma, granuloma

piógeno, nevo azul, poroma ecrino y carcinoma

basocelular pigmentado

Comienza de novo o a partir de nevo preexistente.

Pápula o un nódulo uniforme de color azul oscuro-

negro, rojo azulado o amelanótico, pero puede

presentarse como una lesión polipoide con un

tallo.

Dx diferenciales: hemangioma, granuloma

piógeno, nevo azul, poroma ecrino y carcinoma

basocelular pigmentado

MELANOMA NODULAR

MELANOMA NODULAR

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

Se ubica casi con exclusividad en la piel de la cabeza y el cuello expuesta al sol, y la nariz y las mejillas son las localizaciones más frecuentes.

•MLM es el tipo menos frecuente de melanoma

(4 y el 15% )

Se ubica casi con exclusividad en la piel de la cabeza y el cuello expuesta al sol, y la nariz y las mejillas son las localizaciones más frecuentes.

•MLM es el tipo menos frecuente de melanoma

(4 y el 15% )

MELANOMA

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

Individuos de mayor edad (65 años).

La lesión es grande (entre 3 y 6 cm o más),

aunque su porción nodular puede oscilar desde

unos pocos milímetros hasta 1 o 2 cm de ancho

En las áreas planas las lesiones pueden ser de

color canela, marrón, negro y, a veces, azul

grisáceo y blanco opalescentes.

Individuos de mayor edad (65 años).

La lesión es grande (entre 3 y 6 cm o más),

aunque su porción nodular puede oscilar desde

unos pocos milímetros hasta 1 o 2 cm de ancho

En las áreas planas las lesiones pueden ser de

color canela, marrón, negro y, a veces, azul

grisáceo y blanco opalescentes.

MELANOMA

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

Las áreas marrones pueden exhibir manchas oscuras con un patrón reticulado negro.

Rara vez, el LM y el MLM pueden ser amelanóticos.

El MLM puede tener bordes muy convolutos con muescas prominentes.

El MLM suele ser plano, en especial en las lesiones iniciales, y la posibilidad de palparlo suele indicar la presencia de un melanoma invasor, aunque el examen clínico puede no ser confiable en el MLM con invasión inicial (< 1 mm)

Las áreas marrones pueden exhibir manchas oscuras con un patrón reticulado negro.

Rara vez, el LM y el MLM pueden ser amelanóticos.

El MLM puede tener bordes muy convolutos con muescas prominentes.

El MLM suele ser plano, en especial en las lesiones iniciales, y la posibilidad de palparlo suele indicar la presencia de un melanoma invasor, aunque el examen clínico puede no ser confiable en el MLM con invasión inicial (< 1 mm)

MELANOMA

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

•Melanoma Nevoide

•Melanoma Desmoplásico

•Melanoma Neurotropo

•Melanoma con Células en Anillo de Sello

•Melanoma de Células Balonizadas

TUMOR: TIPO HISTOLÓGICO

MELANOMA-FACTORES PRONOSTICOS

T:Espesor –Ulceración-Niveles de Clark

N:Ganglios Clínicamente Ocultos o Aparentes

M:Metástasis Viscerales Menor Sobrevida

J.Clin. Oncol.19:3622-3634,2001 Balch et al.

•Radial: 1clon celular. Células aisladas o en pequeños grupos en la dermis, sin mitosis

•Vertical: 2 clones celulares. Nidos dérmicos mayores que los epidérmicos, mitosis dérmicas

TUMOR: FASES DE CRECIMIENTO

http://127.0.0.1:8080/rami?COMMAND=applyStylesheet(mil@view.xsl,stub.xml)&p_userid=mil&p_snum=33

NIVELES DE CLARK

Nivel I: Se localiza en epidermis (M.in

situ)

Nivel II: Invade dermis papilar

Nivel III: Infiltra unión dermis papilar y

reticular

Nivel IV : Infiltra dermis reticular

Nivel V: Infiltra hipodermis o cel.

subcutáneo

MELANOMA

TUMOR: ESPESOR

ESPESOR DE BRESLOW

MELANOMA

Nivel INivel I < 0,75mm No

metástasis(Met)

Nivel II 0,76 - 1,50 Bajo índice de Met.

Nivel III 1,51 – 2,25 Alto índice de Met.

Nivel IV 2,25 – 3 Mayor índice de

Met.

•Orientación de la biopsia

•Úlcera

•Dermis adventicial

•Satélite

•Indicador de agresividad biológica más importante en melanoma sin metástasis

•Ausencia de epidermis intacta sobre cualquier área

TUMOR: ULCERACIÓN

•Infiltración Perineural

•Invasión Vascular

•Infiltrado Linfocitario: ausencia, presencia, infiltrado no activo, infiltrado activo

•Recuento Mitótico: en fase de crecimiento vertical – por mm² (9 campos de gran aumento)

TUMOR: OTROS FACTORES

TUMOR: REGRESIÓN TUMORAL

•Presencia y porcentaje

•Indicador de ganglio centinela

Reemplazo de células tumorales por infiltrado linfocitario, con o sin melanófagos y fibrosis

•Estado de los márgenes

•Lesiones asociadas

•Correlación con biopsia previa

•Satélite

•Estudios especiales

OTRAS CONSIDERACIONES

GANGLIO CENTINELA

•Indicaciones: Lesión mayor de 1mm (riesgo de metástasis ganglionar > 10%)

•Excepciones: < 35 años, sexo masculino, ulceración, regresión, localización, Clark IV, componente de célula pequeña, lesiones melanocíticas indeterminadas

•Contraindicaciones: ganglios palpables, embarazo, alergias

SELECCIÓN DE PACIENTES

•Evitar biopsia por congelación

•Cortes cada 2 mm

•Improntas

•Inclusión total

•Informar Nº y tamaño de las metástasis, ubicación y reacción fibrovascular

•Morfología

•Tipos Especiales

•Estudio de Niveles y Márgenes

•Metástasis

•Ganglio Centinela

INMUNOMARCACIÓN

•GP 100: HMB 45 – Melan A – NK 1/63

– HMB 50

•S 100

•Otros: Vimentina, BCL 2

INMUNOMARCACIÓN

Vimentina

HMB 45

S 100

•La ulceración y el espesor son factores predictivos dominantes que deberían ser usados en la evaluación de los estadiós I-II

•El estado del ganglio centinela fue el factor de predicción más significativo para evaluar sobrevida

CONCLUSIONES

Ann Surg Oncol 2000 7: 87-97 Ann Surg Oncol 2000 7: 160-165