PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIÑO. Crisis asmática aguda Tratamiento.

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Crisis asmática agudaTratamiento

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Medicación inhalada

Dosis mínimas< Efectos secundarios

Rapidez de acciónOrgano diana

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Depósito de fármacos en la vía aérea.

Flujo inspiratorioideal: 30-60 L/min

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Medicación inhalada. Sistemas

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Medicación inhalada. Sistemas

Flujos inspiratorios elevados

No útiles en crisis asmáticas graves

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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador

2-10%

Niños más pequeñosDisnea severa

LlantoNebulización incompleta

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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Desventajas

• Precisa flujos altos (6.5-8 L/min) (menor tamaño partículas).

• Util a flujos lentos (5-6 L/min) en laringitis

• Desnaturalización de fármacos por calor

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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Ventajas

• Coadministración con O2 (necesario en crisis asmática)

• Menor necesidad de supervisión

• Seguridad derivada de su uso durante años

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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Inhalador presurizado (MDI)

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Flujo mínimo efectivo: 20 L/min

Tamaño partícula: 2-4 μ3

Inhalador presurizado (MDI)

10%

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Inhalador presurizado (MDI)

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Inhalador presurizado. Ayudas a la inhalación

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Cámaras de inhalación

18-28 cm

1-2 μ3

30%

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Cámaras de inhalación

• Enlentecen el aerosol• Evaporación propelente• Depósito partículas grandes• Menor depósito orofaringe• Aumento partículas respirables

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Cámaras de inhalación

• Facilitan coordinación• Múltiples pulsaciones

reducen eficacia• Eficiencia:

– 1 disparo: 21%. – Varios disparos: 15%.

• Retraso prolongado inhalación

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Cámaras de inhalación. Tipos

Camaras lactantes y niños pequeños:Volumen aproximado: 150-300 mL

Longitud variable: 10-25 cm

Cámaras de adultos y niños mayores:

Volumen aproximado: 750 mL

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Cámaras lactantes y niños pequeños

AerochamberNebuchamber

Babyhaler

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Cámaras adultos y niños mayores

Nebuhaler

Fisonair

Volumatic

Aeroscopic

Dynahaler

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350 cc

144 cc

250 cc

Beclotide®, Becloforte®, Pulmictan®, Serevent®, Ventolin®,, Atrovent®,

Seretide®, Plusvent®

Universal

Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®

Cámaras. Compatibilidad

Babyhaler

Aerochamber

Nebuchamber

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750 cc

750 cc

Atrovent®, Becotide®, Becloforte®, Beglán®, Betamicán®, Betsuril®,

Broncivent®, Decasona®, Inaspir®, Neblik®, Pulmictan®, Serevent®,

Ventolin®, Plusvent®

Universales

Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®

Cámaras. Compatibilidad

700 cc

750 ccFisonair

Aeroscopic

Nebuhaler

Volumatic

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Cámaras de inhalación. Limpieza

• Desmontar y limpiar con agua tibia jabonosa

• Aclarar con agua templada o• Secar cuidadosamente• Al menos una vez por semana• Montar la cámara después de

lavarla• Comprobar válvulas• Desechar si fisuras

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Inhalador presurizado (MDI)

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Asma.Nebulizador vs inhalador

Eficacia similar

Equivalencia: 1:3

Salbutamol:0.5 cc nebulizado

=10 puff

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¿Donde tratar la crisis de asma?

CRISIS LEVES-MODERADAS CRISIS GRAVESAP CRISIS GRAVESCOMPLICACIONESNO RESPUESTA TTO

ATENCION PRIMARIAHOSPITAL

HOSPITAL

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Valoración clínica de la crisisPulmonary Score (PS)

Puntuación

Frecuencia respiratoria

SibilanciasUso de músculos

accesorios:ECM

< 6 años 6 años

0 < 30 < 20 No No

1 31 – 45 21 – 35Final espiración(estetoscopio)

Incremento leve

2 46 – 60 36 – 50Toda la espiración

(estetoscopio)Aumentado

3 > 60 >50Inspiración y espiración, sin estetoscopio*

Actividad máxima*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3.

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Integración de PS y SpO2

PS SpO2

Leve 0 – 3 > 94 %

Moderada 4 – 6 91 – 94 %

Grave 7 – 9 < 91 %

En caso de discordancia, clasificar según el de mayor gravedad

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Tratamiento de la crisis leve

1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave

PS < 4SpO2 > 94%

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Tratamiento de la crisis leve

1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave

PS < 4SpO2 > 94%

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Tratamiento de la Crisis moderada

3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó

3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución

*Elección

PS < 4

SpO2 > 94%

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Tratamiento de la Crisis moderada

3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó

3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución

*Elección

PS < 4

SpO2 > 94%

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Tratamiento de la crisis grave

Oxígeno para SpO2 > 94 %

+3 tandas Nebulización *

Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó

3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)

+Prednisona 2mg/Kg po ó IV

*Elección

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Tratamiento de la crisis grave

Oxígeno para SpO2 > 94 %

+3 tandas Nebulización *

Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó

3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)

+Prednisona 2mg/Kg po ó IV

*Elección

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NEUMONIA

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ANTECEDENTES

Enfermedades respiratoriasEnfermedades crónicasEdad, estación del añoRiesgo aspiración CE. RGEExposición a enfermos (TBC…)GuarderíaAntibióticos previosContacto con animalesVacunaciones

ANAMNESIS

1)SÍNTOMAS RESPIRATORIOSCaracterísticas de la tosSibilancias, dolor torácicoDificultad respiratoria2)SÍNTOMAS EXTRARRESPIRATORIOSFiebreCefalea, odinofagia, anorexiaMialgias, Conjuntivitis, Letargo

FIEBRE, TOS

SOSPECHA NEUMONIA

Page 36: PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIÑO. Crisis asmática aguda Tratamiento.

EXAMEN FÍSICOEstado General Taquipnea (>50 rpm (2-12m); >40 rpm (1-5 a); >20 rpm (>5 a)Tiraje SibilanciasAleteo nasalQuejidoCrepitantesRoncusHipoventilaciónMatidez a la percusión

TemperaturaFC, FRSat O2Rx Tórax ?

SOSPECHA NEUMONIA

NEUMONIA

Page 37: PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIÑO. Crisis asmática aguda Tratamiento.

Mal EG, <6MDeshidrataciónDificultad respiratoriaHipoxemia (<92%)

Rx TóraxHemograma, PCR, ProcalcitoninaHemocultivoTest rápidos (Ag neumocócico orina/líquido pleural, influenza)

NEUMONIA

GRAVEDAD

NO SI

INGRESO

TRATAMIENTOAMBULATORIO

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SINDROME NEUMONICO

ATIPICA-LACTANTE ATIPICA-NIÑO MAYOR BACTERIANA VIRAL <3m >5 años Todas (<6 a) Todas (3m-5 a)Chlamydia trachomatis M. pneumoniae S. pneumoniae MúltiplesAfebril, hipoxemia leve Gradual, febrícula Abrupto, fiebre alta, toxicidad Síntomas IVRA, sibilancias, intersticial ACP difusa, infiltrado ACP focal, dolor torácico/abd ACP difusa,

difuso en Rx Infiltrado focal en Rx sibilancias, intersticial

AZITROMICINA AZITROMICINA AMOXICILINA NO ABDOXICICLINA (>8 a) CEFUROXIMA

CEFPODOXIMAAMOX-CLAVULANICOCEFOTAXIMACEFTRIAXONACLINDAMICINA,VANCOMICINA

AB Dosis (mg/kg/d)(f) Vía

Amoxicilina 80-100 (3) voAmox-Clav 80-100 (3) vo, ivAzitromicina 10 (1) día 1 vo, iv

5(1) días 2-5Cefuroxima 30 (2) vo, ivEritromicina 20-40 (4) vo, ivCefotaxima 200-300 (4) ivCeftriaxona 50-100 (1) ivVancomicina 40-60 (4) ivClindamicina 30-40 (4) iv

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ESTRIDOR. OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIA AGUDA

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ETIOLOGIA

• Infecciosa:– Virus (Parainfluenza)– Bacterias (Hib)– Absceso

• Mecánica:– Parálisis CV– Traumatismo– Térmica/cáustica

• Cuerpo Extraño • Compresión• Yatrogénica • Alérgica• Congénita

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TRATAMIENTO

• Permeabilidad VA• Oxigenación/Ventilac• Heliox (60-80%)

• Adrenalina 1/1000 nebulizada:0.5 mg/kg (máx. 5 mg)

• Budesonida nebulizada: 2 mg/12 horas

• Dexametasona vo/iv:0.15-0.30 mg/kg (1-2 dosis)

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Puntuación 0 1 2 3

Estridor No Leve Moderado Grave

Retracción No Leve Moderado Grave

Entrada aire Normal ↓ leve ↓ moderada ↓ grave

Color Normal - - Cianosis

Consciencia Normal Intranquilo Ansioso Letárgico

ESCALA GRAVEDAD CRUP (TAUSSIG)

Leve: <5; Leve-moderado: 5-6; Moderado: 7-8; Grave: >8

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ESTRIDOR

MonitorizaciónVía aéreaOxígenoAdrenalina/Heliox

CianosisAlteración conciencia

SI

Cuerpo ExtrañoAtragantamientoBifásico

NO

SI

NO

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EstenosisParálisis Cuerdasvocales

Manipulaciónvía aérea

SI

AngioedemaAnafilaxiaTraumatismoCáustico/Térmico

Antecedentes Personales

NO

SI

NO

ESTRIDOR

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ESTRIDOR

EpiglotitisTraqueítis

Fiebre altaAspecto tóxico

SI

Absceso periamigdalinoProceso expansivo

FiebreAfoníaTos perruna

NO

SI

NO

CRUP

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CRUP

Ingreso

Leve

Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg

Moderado Grave

Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg

Budesonida nebul2 mg

Dexametasona vo/iv0.15-0.30 mg/kg

Adrenalina nebulizada0.5 mg/kg (máx 5 mg)

Observación 2 h

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BRONQUIOLITIS

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Bronquiolitis. Definición

“Cuadro de rinorrea, fiebre, tos y dificultad respiratoriacon crepitantes inspiratorios o sibilantes espiratorios”

UK“Crepitantes”<12 meses

USA“Sibilantes”<24 meses

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Bronquiolitis. Etiología

0,7%6,5%6,8%7,8%

78,2%

VRS

Adenovirus

Parainfluenza

Gripe A

Gripe B

Carballal G y cols. J Med Virol 2001;64:167-174

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Bronquiolitis. Diagnóstico diferencial

• Asma• Neumonía• Malformaciones congénitas pulmonares• Fibrosis quística• Cardiopatía congénita• Lesiones vía aérea• Sepsis• Acidosis metabólica severa

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Bronquiolitis. Factores de riesgo

• Niños • Prematuridad• Enfermedad pulmonar crónica• Cardiopatía congénita• Fibrosis quística• Tabaquismo paterno• Bajo nivel socioeconómico

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BRONQUOLITISINGRESO

Historia de apneas

Dificultad alimentación

(<50%)

Distrés respiratorio

severoFR > 60 rpm

CianosisSatO2 <92%

Diagnóstico Incierto

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BRONQUOLITISTRATAMIENTO

Oxigenoterapia

BroncodilatadoresΒ2 agonistasAdrenalina

Adrenalina nebulizada+

Dexametasona voCorticoides vo/ih

Alimentación SNGSueroterapia iv

Suero salino hipertónico 3%

Antibióticos (macrólidos)

Montelukast

VM no invasivaHeliox

FisioterapiaAntivirales