PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS” · metabólicas caracterizadas por hiperglucemia,...

Carrera Universitaria de Posgrado de Especialización en Dermatología

“PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS”

AUTORA: Dra. Magali Okon

TUTORA: Prof. Dra. Mónica Recarte

Facultad de Ciencias Médicas - UNR

Hospital Intendente Carrasco

Año 2015

―PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS‖

AUTORA: Dra. Magali Okon Página 2

ÍNDICE

1. MATERIAL Y METODO .......................................................................................................... 6

2. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 7

3. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 8

3.1 Definición ............................................................................................................................. 8

3.2 Epidemiología ..................................................................................................................... 8

3.3 Clasificación ........................................................................................................................ 8

3.4 Diagnóstico ....................................................................................................................... 11

4. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS ...................................... 13

5. PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS .................................................. 16

5.1 Clasificación de las patologías cutáneas en DM ........................................................ 16

5.1.1 Patologías cutáneas con fuerte asociación con DM ........................................... 16

5.1.2 Patologías cutáneas con relativa asociación con DM ........................................ 16

6. PATOLOGÍAS CUTÁNEAS CON FUERTE ASOCIACIÓN CON DM ............................ 18

6. A NECROBIOSIS LIPOÍDICA (NL) ................................................................................. 18

6. A. 1 Historia ..................................................................................................................... 18

6. A. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 18

6. A. 3 Etiopatogenia .......................................................................................................... 18

6. A. 4 Manifestaciones clínicas ....................................................................................... 19

6. A. 5 Histopatología ......................................................................................................... 19

6. A. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 20

6. A. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 20

6. A. 8 Tratamiento ............................................................................................................. 20

6. A. 9 Pronóstico y evolución .......................................................................................... 22

6. A. 10 Importancia ........................................................................................................... 22

6. B DERMOPATÍA DIABÉTICA .......................................................................................... 22

6. B. 1 Historia ..................................................................................................................... 22

6. B. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 23

6. B. 3 Etiopatogenia .......................................................................................................... 23

6. B. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 23

6. B. 5 Histopatología ......................................................................................................... 23

6. B. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 24

6. B. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 24



6. B. 8 Tratamiento ............................................................................................................. 24

6. B. 9 Pronóstico y Evolución .......................................................................................... 24

6. B. 10 Importancia ........................................................................................................... 24

6. C AMPOLLA DIABÉTICA (Bullosis Diabeticorum) ....................................................... 25

6. C. 1 Historia .................................................................................................................... 25

6. C. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 25

6. C. 3 Etiopatogenia.......................................................................................................... 25

6. C. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 25

6. C. 5 Histopatología ........................................................................................................ 26

6. C. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 26

6. C. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 26

6. C. 8 Tratamiento ............................................................................................................. 26

6. C. 9 Pronóstico y evolución .......................................................................................... 27

6. C. 10 Importancia ........................................................................................................... 27

6. D GRANULOMA ANULAR (GA) ...................................................................................... 27

6. D. 1 Historia .................................................................................................................... 27

6. D. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 27

6. D. 3 Etiopatogenia.......................................................................................................... 28

6. D. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 29

6. D. 5 Histopatología ........................................................................................................ 29

6. D. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 29

6. D. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 30

6. D. 8 Tratamiento ............................................................................................................. 30

6. D. 9 Pronóstico y Evolución .......................................................................................... 32

6. D. 10 Importancia ........................................................................................................... 32

6. E ACANTOSIS NIGRICANS (AN) ................................................................................... 32

6. E. 1 Historia ..................................................................................................................... 32

6. E. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 33

6. E. 3 Etiopatogenia .......................................................................................................... 33

6. E. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 35

6. E. 5 Histopatología ......................................................................................................... 35

6. E. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 35

6. E. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 35



6. E. 8 Tratamiento ............................................................................................................. 36

6. E. 9 Pronóstico y Evolución .......................................................................................... 36

6. E. 10 Importancia ........................................................................................................... 37

6. F PIEL AMARILLA (Xantosis) .......................................................................................... 37

6. F. 1 Historia ..................................................................................................................... 37

6. F. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 37

6. F. 3 Etiopatogenia .......................................................................................................... 37

6. F. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 37

6. F. 5 Diagnóstico.............................................................................................................. 38

6. F. 6 Diagnóstico Diferencial .......................................................................................... 38

6. F. 7 Tratamiento ............................................................................................................. 38

6. F. 8 Importancia.............................................................................................................. 38

6. G SINDROME DE ENGROSAMIENTO CUTÁNEO ..................................................... 38

6. G. 1 Historia .................................................................................................................... 38

6. G. 2 Epidemiología ........................................................................................................ 39

6. G. 3 Etiopatogenia ......................................................................................................... 39

6. G. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 40

6. G. 5 Histopatología ........................................................................................................ 41

6. G. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 41

6. G. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 41

6. G. 8 Tratamiento ............................................................................................................ 42

6. G. 9 Pronóstico y Evolución ......................................................................................... 43

6. G. 10 Importancia ........................................................................................................... 43

7. PATOLOGÍAS CUTÁNEAS CON RELATIVA ASOCIACIÓN CON DM ........................ 44

7. A PRURITO ......................................................................................................................... 45

7. B VITILIGO .......................................................................................................................... 45

7. C ACROCORDONES (Skin Tags) .................................................................................. 47

7. D LIQUEN PLANO (LP) .................................................................................................... 48

7. E XANTOMAS ERUPTIVOS ............................................................................................ 49

7. F PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (PCT) ......................................................................... 50

7. G PENFIGOIDE AMPOLLAR (PA) .................................................................................. 51

7. H PSORIASIS (PS) ............................................................................................................ 52

7. I SARCOMA DE KAPOSI (SK) ........................................................................................ 53



7. J DERMATOSIS PERFORANTES ADQUIRIDAS ........................................................ 53

7. K ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATORIO .................................................................. 54

7. L SIRINGOMA DE CÉLULAS CLARAS ......................................................................... 55

7. M ALOPECIA AREATA ..................................................................................................... 56

7. N HEMOCROMATOSIS .................................................................................................... 57

7. Ñ DERMATITIS HERPETIFORME DE DUHRING ....................................................... 58

7. O RUBEOSIS FASCIE ...................................................................................................... 58

8. CONCLUSIÓN ........................................................................................................................ 59

9. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 61



1. MATERIAL Y METODO

El presente trabajo es una monografía de análisis de experiencias

realizadas y publicadas por varios autores, en distintas fuentes de especialidades

médicas como Medicina interna y Dermatología.

La búsqueda de este material se realizó de libros, revistas y artículos

bibliográficos en literatura de elevada calidad y valor científico, publicados en

idioma español e inglés. La búsqueda se efectuó mediante la consulta de bases

de datos de Medline y RIMA.



2. OBJETIVOS

Realizar revisión y actualización de la fisiopatología de la Diabetes Mellitus.

Realizar revisión y actualización bibliográfica de las patologías cutáneas

con fuerte y relativa asociación con Diabetes Mellitus.

Realizar revisión y actualización de la relación entre la fisiopatología de la

Diabetes Mellitus y las patologías cutáneas que se presentan en esta

enfermedad.

Realizar revisión y actualización de las características clínicas de las

patologías cutáneas en Diabetes Mellitus, a los fines de poder reconocerlas

y tratarlas a tiempo.

Abordar la importancia del reconocimiento y diagnóstico temprano de estas

patologías cutáneas en el contexto de la Diabetes Mellitus.



3. INTRODUCCIÓN

3.1 Definición

La Diabetes Mellitus (DM) se encuentra dentro del grupo de enfermedades

metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, debido a una deficiencia absoluta o

relativa de la secreción y/o de la acción de la insulina.1

3.2 Epidemiología

Los resultados de la tercera encuesta nacional de factores de riesgo para

enfermedades no transmisibles (a cargo del Ministerio de Salud de la Nación, el

Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) y las Direcciones Provinciales

de Estadística.) del año 2013, última realizada en nuestro país, determinó que la

prevalencia de DM se incrementó al 9.7% con respecto a la primera encuesta que

fue del 8.4% realizada en el 2005.2

La Federación Internacional de Diabetes estimó en 2012 que 371 millones

de personas padecían DM en el mundo y que 4,8 millones de adultos murieron por

causas atribuibles a la misma, esto equivale a una muerte cada 7 segundos. Para

el año 2035 la estimación llegaría a 592 millones.3

3.3 Clasificación

La actual clasificación de la American Diabetes Association (ADA) de la DM

se basa en la etiología de la enfermedad, manteniendo la denominación Diabetes

Mellitus tipo 1 (DM1) para la forma resultante de la destrucción de las células beta

del páncreas, que conduce a una deficiencia absoluta de insulina (autoinmune o

de causa desconocida), la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) para la relacionada con

la insulinorresistencia e insulinodeficiencia, la Diabetes Mellitus gestacional (DMG)

para aquélla diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, y otros

tipos específicos de Diabetes que presentan otra etiopatogenia como el MODY

(Maturity Onset Diabetes of the Young), defectos genéticos de acción de la

insulina, enfermedades del páncreas exócrino, endocrinopatías, inducida por

tóxicos o agentes químicos, infecciones, formas no comunes de Diabetes



inmunomediadas, LADA (Latent Auroinmune Diabetes of the Adult), y otros

síndromes genéticos asociados ocasionalmente con DM.4, 5

La mayoría de los casos de DM1 se deben a la destrucción autoinmune de

las células beta de los islotes en individuos genéticamente susceptibles, proceso

patogénico denominado ―tipo 1a‖. Aquí la hiperglicemia aparece ante la

destrucción del 80%-90% de la masa funcionante de células beta. Este tipo de DM

cuenta con un período preclínico en el que se va desarrollando la enfermedad en

forma silenciosa, que a veces, suele ser muy prolongado. De lo contrario, sólo se

manifiesta clínicamente de forma aguda con síntomas graves asociados al déficit

absoluto de secreción de insulina, tendencia a la cetosis y dependencia de la

insulina exógena para mantener la vida. Es por ello, que actualmente se

diagnostica, gracias a diferentes marcadores inmunológicos que revelan el

proceso autoinmune subyacente, como los anticuerpos antiislotes (ICA),

actualmente reemplazados por los anticuerpos antidecarboxilasa del ácido

glutámico (GADA), los anticuerpos antitirosina fosfatasa isoforma 2 (IA-2ª) y los

anticuerpos antiinsulina (IAA).5

Debemos tener en cuenta, que la Diabetes autoinmune es una enfermedad

órgano específica, T-dependiente, poligénica, restringida principalmente por el

complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). Si bien los genes del HLA son los

factores genéticos más importantes que determinan la propensión a padecer DM1,

también se encuentran relacionados los DR3 y DR4.5

Conociendo la predisposición genética de padecer DM y su origen

autoinmune, se continúa con la búsqueda de aquellos factores que actúan como

gatillo y determinan que se desencadene el proceso de agresión contra el

páncreas y la aparición de la enfermedad. Este mecanismo no se conoce en forma

precisa, pero se postula que podrían actuar por toxicidad directa o a través de un

mecanismo autoinmune contra la célula beta. La edad es otro factor importante.

Es difícil el desarrollo de DM1 dentro de los primeros nueve meses de vida,

probablemente por la protección que brindan los anticuerpos maternos al recién

nacido. Luego, se produce un aumento de incidencia entre los 5-6 años, un pico a

los 12-14 años y un ligero descenso entre los 20 y 35 años. También se cree está



sujeto a variaciones geográficas. Los factores externos más reconocidos son los

agentes químicos, fármacos y virus.5

Conviene destacar otras formas de DM1 como la Diabetes ―tipo 1b‖ o

Diabetes idiopática, hereditaria, no asociada al HLA, donde los pacientes

presentan insulinopenia permanente pero no tienen evidencia de autoinmunidad.

Sólo un pequeño porcentaje está comprendido en esta categoría, siendo la

mayoría de origen africano o asiático.5

La DM2 es una enfermedad crónica de origen poligénico de expresión

variable, en la que los factores ambientales ocupan un lugar importante en la

determinación de su comienzo. La expresión variable en los genes implica que la

presencia de alteraciones en ellos no determina indefectiblemente una evolución

hacia la enfermedad y que su presencia implica una predisposición que, sumada a

otras alteraciones, determinará la aparición de DM2. Dentro de la etiopatogenia se

considera a la insulinorresistencia y a la insulinideficiencia como responsables de

la aparición de la enfermedad. La primera se encuentra determinada por el factor

genético y el ambiental que a su vez, está influenciado por los hábitos de vida,

alimentación, sedentarismo, sobrepeso, medicación, etc.5

Es más frecuente luego de los 40 años, aunque existe evidencia de su

aparición con mayor frecuencia en la adolescencia y juventud, en estrecha

asociación con el aumento en la prevalencia de la obesidad. Su comienzo es

insidioso por la falta de síntomas, por lo que es común desconocer la presencia de

la enfermedad.5, 6

Recientemente, ha sido descripta una forma mixta de la enfermedad,

conocida como Diabetes "doble", "híbrida" o Diabetes ―tipo 1.5‖. Esta hace

referencia a la presencia de manifestaciones de resistencia a la insulina asociadas

a evidencia de autoinmunidad de las células, incluyendo en este grupo a aquellos

pacientes que presentan ambas características.6

Conocer la clasificación etiológica de esta patología, nos permitirá identificar

en una persona con reciente diagnóstico de DM qué tipo de enfermedad presenta,



puesto que marcará la diferencia en cuanto al tratamiento, el pronóstico y las

complicaciones.

3.4 Diagnóstico

La DM se define por los valores de glucosa plasmática en ayunas y por

aquéllos arrojados en la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Ambas pruebas se

realizan tanto para el diagnóstico de la DM como para controles posteriores de la

misma.4

Se consideran diabéticos aquellos que superen los 126 mg/dL en ayunas en

dos oportunidades o los que presentan valores mayores de 200 mg/dL en

cualquier momento del día o a las dos horas de una prueba de tolerancia a la

glucosa.5 (Tabla 1.1)

Tabla 1.1 Prueba de tolerancia oral a la glucosa5

Glucemia Normal GAA IG Diabetes

0 minutos ≤ 99 mg/dL 100-125 mg/dL ≤ 99 mg/dL ≥ 126 mg/dL

120 minutos ≤ 139 mg/dL ≤ 139 mg/dL 140-199 mg/dL ≥ 200 mg/dL

GAA: glucemia en ayunas alterada. IG: intolerancia a la glucosa

Queda entonces un lugar para individuos que presentan menos de 126

mg/dL, pero más de 100 mg/dL en ayunas y un grupo que presenta más de 140

mg/dL a las dos horas, pero menos de 200 mg/dL, considerados no diabéticos

pero sí con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. La primera alteración

constituye la glucemia en ayunas alterada (GAA), en la que la insulinorresistencia

desempeña un papel muy importante. La segunda alteración se denomina

intolerancia a la glucosa (IG), en la que se manifiesta una alteración en la

secreción normal de la insulina ante el estímulo, que en este caso es la

sobrecarga de glucosa, pero que en la vida diaria se produce ante la ingesta

habitual de alimentos. También se puede ser portador de ambas alteraciones. La

presencia de GAA y de IG indica una mayor probabilidad de evolucionar a la DM2.

Éstas no deben ser consideradas entidades clínicas en sí mismas, sino más bien

un factor de riesgo de Diabetes, como así de enfermedad cardiovascular.5



Los criterios diagnósticos actuales de la ADA proponen agregar la

hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), dentro de su clasificación, ya que sostienen

que ésta presenta algunas ventajas sobre la glucemia en ayunas y la prueba de

tolerancia oral a la glucosa (POTG), incluyendo una mayor comodidad, ya que el

ayuno no es obligatorio, mayor estabilidad preanalítica y menor variabilidad diaria

durante los períodos en los que la persona está bajo la acción del estrés y la

enfermedad. Estas ventajas, sin embargo, están contrarrestadas por el mayor

costo, la disponibilidad limitada de la prueba de HbA1C en ciertas regiones del

mundo en desarrollo, y la incompleta correlación de este parámetro y la glucosa

promedio en algunas personas.4, 5 Es importante tener en cuenta que la edad, la

raza, la anemia o las hemoglobinopatías, el embarazo, la ingesta de vitaminas C y

E, las transfusiones sanguíneas y la insuficiencia renal en estadios avanzados

pueden modificar el valor de HbA1c.7 (Tabla 1.2)

En la Argentina, debido a la falta de estandarización del método para la

determinación de HbA1c, la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), no la incluyó

dentro de los criterios.5

Tabla 1.2 Criterios diagnósticos de DM de la ADA4, 5

HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados). ó

Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dL (ayuno de por lo menos 8 hs). ó

Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dL durante una POTG (según técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr disuelta en agua).

ó

Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia ≥ 200 mg/dL.

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios deben ser confirmados por pruebas repetidas.



4. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS

Un gran número de enfermedades sistémicas durante su evolución pueden

presentar manifestaciones cutáneas, en ocasiones propias de la dolencia, aunque

en otras pueden ser el único indicador de la presencia de una enfermedad interna

asintomática, por ello es fundamental su reconocimiento. Su aparición debe alertar

al médico sobre el probable inicio de ciertos desórdenes sistémicos, lo que

permitirá realizar un diagnóstico precoz, con las implicancias clínicas y

terapéuticas de intervención a corto y largo plazo. La falta de reconocimiento de

éstos puede resultar un retraso de diagnóstico y tratamiento y por tanto, permitir la

progresión de una enfermedad grave o mortal.8

En nuestro caso, las manifestaciones cutáneas pueden aparecer en el

transcurso de una DM conocida o constituir la primera manifestación de una DM

aún no diagnosticada y, aún más, pueden preceder en años al diagnóstico de la

afección.9

Se estima que entre el 30% al 70% de los pacientes diabéticos presentan

manifestaciones cutáneas en el transcurso de la enfermedad. Si a esto se le

agregan las lesiones debido a complicaciones frecuentes, como la vasculopatía y

la neuropatía, esta cifra aumentaría a 100%.9, 10

Se postula que los pacientes con DM2 que presentan mal control metabólico

desarrollan con más frecuencia infecciones cutáneas, mientras que aquellos con

DM1 padecen frecuentemente lesiones cutáneas del tipo autoinmune, como

Alopecia Areata, Vitiligo y Liquen Plano.9, 10

Para entender las manifestaciones cutáneas que se presentan en la DM,

debemos estudiar los posibles efectos directos que tiene la insulina sobre la

fisiología de la piel, ya que ésta es esencial para una diferenciación y proliferación

normal de la misma, así como para el metabolismo cutáneo. Recordemos que la

DM está provocada por la carencia o el uso inadecuado de esta hormona,

necesaria para que la glucosa sea transportada desde el torrente sanguíneo hacia

el interior de las células, a las que les suministra energía. Bajo el déficit insulínico

se genera un estado de hiperglucemia crónica, responsable de que la glucosa siga



otras vías metabólicas como la vía de los polioles y sus consecuencias (menor

capacidad antioxidante), autooxidación de los azúcares con producción exagerada

de radicales libres altamente reactivos o ―estrés oxidativo‖, aumento del diacil

glicerol (DAG) con sobre estimulación de la proteína kinasa C y glicación no

enzimática de las proteínas (GNE). Ésta última consiste en la unión de los

azúcares reductores (cetonas o aldehídos) a los grupos amino de las proteínas,

lípidos y ácidos nucleicos. Se realiza en dos etapas y tiene por finalidad, la

reducción de la cantidad de azúcar, por lo tanto, a mayor cantidad de glucosa,

mayor reacción.9, 10

En la primera etapa, o reacción reversible de Amadori, se forman primero,

cetoamidas o productos reversibles ―base de Schiff‖ y luego, productos más

estables con uniones covalentes llamados productos de Amadori. En la segunda,

reacción tardía e irreversible de Maillard, en el curso de días o semanas, estos

productos tempranos de la glicación son sometidos a reacciones complejas tales

como reordenamiento, deshidratación y condensación para quedar

irreversiblemente entrecruzados y formar derivados heterogéneos que se

acumulan dentro y fuera de las células, en las membranas, en proteínas

circulantes y estructurales (colágeno) denominados productos finales de la

glicación avanzada (AGE). En el colágeno por ejemplo, el resultado es un

colágeno entrecruzado, menos soluble y más rígido y resistente a su degradación

por acción de enzimas (colagenasas).9

Bajo condiciones de hiperglucemia o estrés oxidativo como en la DM, la

glicación no enzimática es más acelerada. De hecho existe suficiente evidencia

acerca de que la interacción entre los AGE y su receptor (RAGE) provoca estrés

oxidativo con la subsecuente inflamación vascular y trombosis, desempeñando un

papel fundamental en las complicaciones vasculares de la DM.9

Existen diversas clasificaciones sobre las lesiones dermatológicas que se

presentan en los pacientes diabéticos pero no se ha llegado a un consenso o

unificación de criterios. Luego de hacer una revisión de las clasificaciones que

postulan algunos autores8, 9, 10, se presenta un resumen orientado a los aspectos

clínicos en cinco grupos: a) afecciones cutáneas con relativa o fuerte asociación



con DM; b) afecciones de la piel relacionadas con un origen infeccioso; c)

dermatosis relacionadas con las complicaciones de la DM; d) manifestaciones

cutáneas relacionadas con el tratamiento de la DM; e) otras manifestaciones.



5. PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS

Continuando con el criterio de los autores citados anteriormente8, 9, 10,

daremos paso a la clasificación conjunta de las patologías cutáneas que se

presentan en la DM.

5.1 Clasificación de las patologías cutáneas en DM

5.1.1 Patologías cutáneas con fuerte asociación con DM

Necrobiosis Lipoídica

Dermopatía Diabética

Ampolla Diabética (Bullosis Diabeticorum)

Granuloma Anular

Acantosis Nigricans

Piel Amarilla

Síndrome de Engrosamiento Cutáneo (a) Escleredema Diabético, b) piel

cérea y movilidad articular, c) empedrado digital)

5.1.2 Patologías cutáneas con relativa asociación con DM

Prurito

Vitiligo

Acrocordones

Liquen Plano

Xantomas eruptivos

Porfiria Cutánea Tarda

Penfigoide Ampollar

Psoriasis

Sarcoma de Kaposi

Dermatosis Perforantes Adquiridas

Eritema Necrolítico Migratorio

Siringoma de células claras

Alopecia Areata

Hemocromatosis

Dermatitis herpetiforme de Duhring

Rubeosis Fascie



Si bien existe controversia en la bibliografía al respecto de cuáles de estas

manifestaciones cutáneas se presentan con mayor frecuencia en un tipo u otro de

DM, en diferentes estudios con una amplia serie de casos, no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre ambos. Lo que sí está

uniformemente bien establecido, es que algunas manifestaciones cutáneas

aumentan su incidencia a mayor duración de la DM tales como la Dermopatía

Diabética, la Ampolla Diabética espontánea, el Pie diabético y la Gangrena.11



6. PATOLOGÍAS CUTÁNEAS CON FUERTE ASOCIACIÓN CON DM

6. A NECROBIOSIS LIPOÍDICA (NL)

6. A. 1 Historia

En 1929 Oppenheim fue el primer autor que describió la NL y la denominó

Dermatitis Atrophicans Lipoides Diabética. En 1932 Urbach la denominó

Necrobiosis Lipoídica Diabeticorum. Posteriormente, en 1935 Goldsmith refirió el

primer caso de NL en un enfermo sin DM. Y, al publicarse varios casos de esta

enfermedad en pacientes sin alteraciones de la glucemia, Rollins y Winkelmann en

1960, propusieron excluir el término de Diabetes al nombre original.11, 12, 13, 14

6. A. 2 Epidemiología

La NL es el marcador cutáneo de DM más conocido, sin embargo no es el

más frecuente ya que sólo afecta al 0,3%-1,6% de los pacientes diabéticos tipo I y

II. El 15% de las NL precede a la DM (algunos autores describen en promedio dos

años con rango de seis meses a 14 años), 13, 14 el 25% de ellas son simultáneas a

la misma y en el 60% de los casos aparece en pacientes con DM ya establecida.

Sólo un 10% está atribuido a pacientes sin alteraciones detectables en el

metabolismo de la glucosa.11, 13 Es más frecuente en el sexo femenino que en el

masculino, en proporción de 3:1 presentándose entre los 25 y 40 años. En los

pacientes diabéticos la edad promedio de presentación es a los 30 años y en los

no diabéticos a los 41.11, 12, 13, 14

6. A. 3 Etiopatogenia

La causa de esta enfermedad es desconocida, se han propuesto diversos

factores causales, entre ellos: 11, 13, 14

Genéticos.

Vasculares (microangiopatía, endarteritis obliterante, aumento de

fibronectina y factor VIII, síntesis anormal de prostaglandinas e insuficiencia

vascular).

Alteraciones en el colágeno (glicación no enzimática con aceleración en su

envejecimiento, aumento de lisil-oxidasa, sobrehidratación, disminución de

ARNm procolágeno tipo I).



Alteraciones en los lípidos.

Alteraciones de la función leucocitaria y mecanismos inmunitarios (vasculitis

por inmunocomplejos C3, IgM e IgA, e hipersensibilidad retardada).

Trauma.

6. A. 4 Manifestaciones clínicas

Las lesiones suelen ser asintomáticas y asientan característicamente en la

región pretibial. Cuando se presentan de forma atípica con localización en brazos,

tronco, muslos, región poplítea, pies, pene, especialmente en cara y cuero

cabelludo, es menos probable que el paciente sea diabético.13, 14 Pueden ser

únicas (en el 16% de los casos13) o múltiples, unilaterales o bilaterales.11, 12

Inicialmente puede presentarse como pápulas, placas o como un pequeño

nódulo eritematoso elevado, bien delimitado, que se agranda lentamente. Mientras

este último se aplana en el centro, su borde eritematovioláceo se sobreeleva, se

hace irregular pero neto y forma finalmente una placa de crecimiento centrífugo,

que en su parte central, atrófica y de color amarillento, deja ver por transparencia

los vasos de la dermis. El 50% de los casos presentan entre cuatro y ocho

placas13. A veces su aspecto es esclerodermiforme por aumento del tejido fibroso.

Se describen cuatro formas clínicas, entre ellas, morfeiforme, símil granuloma

anular, nodular y ulcerada. El 15-35% de los casos corresponden a ésta última,

iniciándose de forma espontánea o por traumatismos11. En ocasiones puede haber

prurito, ardor, dolor, alopecia parcial, anestesia e hipohidrosis en los sitios

afectados.12

6. A. 5 Histopatología

Se observa una epidermis normal o atrófica y en la dermis profunda un

granuloma necrobiótico ―en empalizada‖ constituido por edema o degeneración

eosinofílica de las fibras colágenas, las cuales suelen estar hialinizadas,

anucleadas, desorganizadas, separadas entre sí, rodeadas por un infiltrado de

linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, fibroblastos y con frecuencia se

visualizan células gigantes multinucleadas en dermis adyacente. Se pueden

observan cambios vasculares, que consisten en engrosamiento de las paredes y



proliferación de células endoteliales y granulomas en empalizada en pacientes con

DM u otra enfermedad sistémica.11, 12, 13, 14

6. A. 6 Diagnóstico

El diagnóstico es clínico e histopatológico.12, 13 Algunos autores destacan a

la dermatoscopía como una técnica muy útil para orientar al diagnóstico de esta

patología en estadios iniciales o presentaciones atípicas. Los patrones descritos

en lesiones iniciales son, la presencia de telangiectasias arboriformes, vasos en

horquilla y fondo amarillento correspondiéndose con el plexo vascular de la dermis

reticular, los vasos papilares y la necrobiosis respectivamente. Otros autores

destacan los vasos en coma en estadios iniciales, en forma de malla en los

intermedios y arboriformes irregulares en los avanzados. Estos hallazgos se

explicarían por la visualización primero de los vasos papilares y después,

conforme progresa la atrofia, de los plexos más profundos. Además constatan

estructuras blanquecinas que se corresponderían con el colágeno degenerado y

las áreas anaranjadas con el infiltrado inflamatorio de tipo granulomatoso. El

retículo pigmentado y el color marrón de fondo en las lesiones avanzadas se

deberían a la estimulación de los melanocitos en la unión dermoepidérmica,

común en lesiones inflamatorias.15, 16

6. A. 7 Diagnóstico Diferencial

Tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico, el Granuloma

Anular, el nódulo reumatoideo, el Xantogranuloma Necrobiótico y la Sarcoidosis

constituyen los cuatro diagnósticos diferenciales principales de la NL. También

debemos diferenciarla de Morfea, Paniculitis Nodular Aguda Subcutánea

Migratoria, Eritema Nudoso, radiodermitis, Liquen Escleroso y Atrófico, Lepra,

Mixedema pretibial y Lipodermatoesclerosis.12, 13, 14, 17, 18

6. A. 8 Tratamiento

El tratamiento de primera elección son los corticoides tópicos (con oclusión

o sin ella), infiltración intralesional con Triamcinolona en el borde activo de la

lesión, donde la respuesta ha sido muy satisfactoria y, en casos muy extendidos,

por vía sistémica.11, 12



Se han propuesto inhibidores de la calcineurina, agentes antitrombóticos

cuya indicación está vinculada a la trombosis y oclusión de los vasos sanguíneos

de la piel por la vasculopatía diabética (ticlopidina, pentoxifilina en una dosis de

1200 mg/día11 y el ácido acetilsalicílico), solos o en combinación con dipiridamol,

nicotinamida, clofazimina, heparina perilesional, prostaglandina E1, factor

estimulante de colonias de granulocitos, macrófagos recombinante humano tópico,

parche modulador de la proteasa de la matriz, cultivo de dermis genéticamente

diseñada, colágeno bovino en gel, oxigenación hiperbárica, tacrolimus,

ciclosporina, mofetil micofenolato, talidomida, terapia fotodinámica, PUVA,

cloroquina, colchicina y peróxido de benzoílo.13, 14, 19, 20

Sobre la base de la participación del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α)

en la formación del granuloma, hace unos años se utilizan los agentes biológicos

anti TNF-α como el etanercept e infliximab, en casos de NL refractaria a otras

terapéuticas11. También se describen tratamientos quirúrgicos (extirpación total de

las lesiones con colocación de injertos), utilización de medias de compresión y

vendajes quirúrgicos.13, 14, 21, 22

Se ha descrito también el uso tópico en las lesiones ulceradas del gel de

becaplermina y factor de crecimiento recombinante derivado de las plaquetas21, 22.

En lesiones residuales, se puede optar por el láser o la luz pulsada intensa para

tratar las telangiectasias.13, 14, 21

Hasta la fecha no existe un tratamiento satisfactorio. Cada uno de los

regímenes detallados, ha sido beneficioso en algunos pacientes.12

Además de estas opciones, podemos considerar los posibles tratamientos

futuros de la microangiopatía diabética, en caso de que ésta fuera la causante de

esta patogenia. Entre ellos se consideran: 21

Inhibidores de la proteína kinasa C-beta.

Inhibidores específicos de los compuestos finales de glicosilación

avanzada.

Inhibidores de la enzima aldosa reductasa como el sorbinil.



Tratamientos contra el estrés oxidativo, aún por demostrar, parece que

dosis altas de tiamina son capaces de disminuir la producción de radicales

libres por parte de la mitocondria.

Tratamientos contra la depleción de NAD (nicotinamin-adenin-dinucleotido).

Los inhibidores de la aldosa reductasa también ayudarían a disminuir el

consumo de NAD. Además el aporte de piruvato, se ha demostrado capaz

de consumir NADH y mejorar la microcirculación en modelos animales.

6. A. 9 Pronóstico y evolución

El pronóstico es variable, la evolución insidiosa y recidivante, sobre todo en

aquellos casos asociados a DM. La mayoría de los pacientes muestran una

progresión continua a pesar del tratamiento.11 La remisión espontánea de las

lesiones ocurre en 13%-19% después de 1-34 años. En ocasiones se autolimita,

en un tiempo que varía de 3-4 años. Cabe destacar el gran impacto sobre la

calidad de vida de quienes la padecen, debido a las secuelas que ocasiona:

cicatrices residuales, desfiguración cosmética, atrofia central y ulceración.12, 13, 14

6. A. 10 Importancia

Es de suma importancia destacar que el diagnóstico temprano puede

contribuir al resultado terapéutico.11

Debemos tener en cuenta que algunos autores han referido casos poco

comunes de carcinoma epidermoide sobre lesiones de NL.14 Y que otros aseguran

su relación y asociación con enfermedades como Artritis Reumatoide, iritis, Lupus

Eritematoso Sistémico, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, vasculitis con ANCA

positivos, tiroiditis y Linfomas.19, 21

6. B DERMOPATÍA DIABÉTICA

6. B. 1 Historia

En 1964, Melin fue el primero en describir las lesiones de la Dermopatía

Diabética (DD). Posteriormente Binkley le dio su denominación actual, por lo que

también se la conoce como ―Dermopatía de Binkley‖, además de ―Síndrome de la

pierna manchada‖ o máculas pretibiales pigmentadas.10, 23



6. B. 2 Epidemiología

Aparece en diabéticos tipo 1 y 2, siendo más frecuente en esta última24. En

mayor medida en el sexo masculino (70%) y en pacientes con una edad media de

50 años. Se presenta en el 70% de los diabéticos, aumentando su incidencia con

la edad y duración de la DM, por lo que es considerada el marcador cutáneo más

frecuente. A pesar de este dato, existe un 20% de los portadores de esta

alteración cutánea que no posee DM, y es por ello que no se la considera

patognomónica de dicha enfermedad.11

6. B. 3 Etiopatogenia

La etiología de la DD no está del todo clara. Presenta una patogenia mixta y

simultánea de los siguientes procesos: isquemia secundaria a microangiopatía,

procesos inflamatorios y fibrosis. Pueden influir el trauma o calor local y la

degeneración de la inervación subcutánea como factor causal. Se propone como

principal factor una alteración en la microvasculatura.11, 23, 24

6. B. 4 Manifestaciones Clínicas

La DD se presenta inicialmente como máculas o pápulas rojo-purpúricas

que duran de 1 a 3 semanas para luego pasar a una fase de remisión. Esta fase

consiste en máculas pequeñas de límites netos y forma circular u oval, cuya

superficie es suave sin escamas ni costras, que se disponen en grupos o

aisladamente, a veces con distribución lineal. Puede evolucionar hacia una ligera

atrofia que junto con su color parduzco-amarronado, le han valido antiguamente el

nombre de ―atrofia parda circunscripta‖. Se localizan preferentemente en

miembros inferiores, zona pretibial, aunque han sido descriptas en otras

localizaciones, como antebrazos, muslos, pies y a nivel maleolar. Suelen ser

asintomáticas, bilaterales, pero sin guardar estricta simetría. Mientras algunas

lesiones se resuelven, otras nuevas aparecen por lo que la apariencia en la piel es

más bien constante.10, 11, 23, 24, 25

6. B. 5 Histopatología

Histológicamente, en lesiones tempranas se observa edema en la dermis

papilar, extravasación de eritrocitos y un infiltrado linfocitario moderado. En

lesiones antiguas, se observa atrofia de las crestas epiteliales, hiperqueratosis



moderada, y pigmentación variable de células basales. En dermis papilar,

engrosamiento de las paredes de microcapilares con microhemorragia y

extravasación de eritrocitos con depósito de hemosiderina. Un infiltrado leve

perivascular compuesto por células linfoides e histiocitos está presente.23, 24, 26

6. B. 6 Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se establece con la certificación de al menos 4

lesiones características. La biopsia no se realiza de rutina, y sólo se lleva a cabo

en casos de distribución atípica.23, 24

6. B. 7 Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la DD incluye muchas entidades. Las lesiones

iniciales de DD pueden confundirse con una infección por hongos. Sin embargo, a

veces, las cicatrices atróficas marrones típicas pueden requerir diferenciación de

la enfermedad de Schamberg (Dermatitis Purpúrica Pigmentada Progresiva),

Púrpura Anular Telangiectásica de Majocci, Dermatitis Purpúrica Pigmentada

Liquenoide de Gougerot-Blum, dermatitis por estasis, Angioma Serpiginoso de

Hutchinson, Tuberculides papulonecróticas y excoriaciones neuróticas.23

6. B. 8 Tratamiento

En general no requiere tratamiento, excepto de protección contra

traumatismos. No existe uno efectivo.11, 23, 25

6. B. 9 Pronóstico y Evolución

Su evolución es crónica. Algunas lesiones resuelven espontáneamente en 1

a 2 años, pudiendo dejar leve hipopigmentación. No mejora con el control de la

glucemia.11, 23, 25

6. B. 10 Importancia

Las condiciones asociadas con DD requieren atención. En primer lugar, en

los pacientes con DD debemos obligatoriamente evaluar la presencia de una

posible DM. Si el paciente no cumple con los criterios para la misma, debemos

reevaluar el diagnóstico, y la biopsia debe ser considerada. Si el diagnóstico de la

DM es hecho, debemos prestar especial atención en la asociación desfavorable

entre la DD y las complicaciones microvasculares graves de la DM como



neuropatía, retinopatía y nefropatía. También tener en cuenta su asociación con el

aumento de la hemoglobina glicosilada y con enfermedades de la arteria coronaria

en el 53% de los casos. Por lo tanto la presencia de DD debe considerarse un

signo útil para el diagnóstico temprano de complicaciones.11, 23, 24, 25, 27

6. C AMPOLLA DIABÉTICA (Bullosis Diabeticorum)

6. C. 1 Historia

Esta entidad fue descrita por primera vez en 1930 por Kramer. Más tarde,

Rocca y Pereyra en 1963 la llamaron "Ampolla inducida por quemadura". Hasta

que en 1967, Cantwell y Martz la denominaron "Bullosis Diabeticorum". Sólo se

describen 100 casos en la literatura.28, 29, 31, 32

6. C. 2 Epidemiología

Es el único marcador patognomónico de la DM, ya que sólo afecta a

pacientes diabéticos de larga data. Su frecuencia se incrementa con los años. Un

0,5-1% de los éstos desarrollan bullas diabéticas. Aunque algunos autores

sostienen que afecta por igual a ambos sexos, otros reportan que se presenta más

frecuentemente en hombres mayores de 40 años y que presenta mayor incidencia

en DM1.11, 24, 25, 29, 30

6. C. 3 Etiopatogenia

No está clara la etiología de las lesiones. Se han postulado diversas causas

como factores inmunológicos, alteraciones del metabolismo del calcio, magnesio,

microangiopatía, disminución de la resistencia de la piel del diabético a la

formación de ampollas y a la GNE de las fibras de anclaje, etc. Para algunos

pacientes, las ampollas han sido relacionadas con la exposición UV. Pacientes

con Bullosis Diabeticorum pueden tener niveles de porfirinas ligeramente elevados

que pueden contribuir a la formación ampollar.11, 24, 28, 32

6. C. 4 Manifestaciones Clínicas

Se presenta como ampollas (hasta 10 mm de diámetro) o bullas (de 1 a

varios cm de diámetro) tensas, sin eritema circundante, generalmente en las

extremidades, principalmente en el dorso y caras laterales de manos, punta de pie



y superficie plantar. Generalmente indoloras aunque se han reportado casos de

dolor leve o ardor, aparecen de forma espontánea, unilateral o bilateralmente, sin

relación con trauma, fricción o infecciones. Existen tres formas distintas, de las

cuales la más frecuente son las ampollas intraepidérmicas, de contenido claro y

aséptico, las cuales se resuelven sin dejar cicatriz. El segundo tipo corresponde a

ampollas subepidérmicas, cuyo contenido habitualmente es hemorrágico y dejan

una cicatriz atrófica una vez resueltas. El tercer tipo es mucho menos frecuente y

corresponde a ampollas en zonas expuestas a la luz solar.24, 25, 29, 30

6. C. 5 Histopatología

Histológicamente, la mayoría de las ampollas se localizan en la epidermis

(ampolla intraepidérmica sin acantólisis). En otras ocasiones, mucho menos

frecuentemente, la ampolla se ubica por debajo de la unión dermoepidérmica en la

zona de la membrana lúcida.11, 25, 30

La evidencia del papel de la microangiopatía se refleja en el aspecto

característico del grosor de los capilares en las paredes en las lesiones.29

6. C. 6 Diagnóstico

El diagnóstico implica biopsia y posterior examen histopatológico. La tinción

de inmunofluorescencia negativa para IgM, IgG, IgA, o C3 avala el diagnóstico de

Bullosis Diabeticorum.28, 32

6. C. 7 Diagnóstico Diferencial

Principalmente otras enfermedades ampollares como Pénfigo y Penfigoide

Ampollar.29, 33 Debemos considerar también otros diagnósticos diferenciales como

Epidermólisis Bullosa Adquirida, ampollas traumáticas, Eritema Multiforme, Porfiria

Cutánea Tarda, pseudoporfirias, farmacodermias y picaduras de insectos.28, 32, 34

6. C. 8 Tratamiento

No hay consenso sobre el tratamiento. En la mayoría de los casos consiste

en evitar la sobreinfección y esperar la resolución espontánea. Cuando las bullas

son muy grandes se recomienda aspirar su contenido con una aguja estéril para

disminuir las molestias y evitar que se rompa de forma accidental. Es discutido el



uso de antibióticos tópicos de forma preventiva. También se han descrito la jalea

de petróleo para aliviar el dolor o las molestias y la hidroterapia.11, 24, 25, 28, 29, 32, 35

6. C. 9 Pronóstico y evolución

El curso clínico es en su mayoría benigno con curación completa de forma

espontánea en 2-6 semanas, a menos que se sobreinfecte, lo que puede conducir

a la ulceración crónica, seguido de necrosis. Las lesiones pueden llegar a ser

recurrentes, se han descrito intervalos de hasta una década, y rara vez se

complican con osteomielitis.11, 24, 25, 29, 32, 34, 35

6. C. 10 Importancia

Su corta duración, sumada a su evolución y pronóstico favorable, sin

tratamiento, harían pensar que es un cuadro intrascendente; sin embargo, está

vinculada a DM de larga data y con complicaciones microvasculares, sobre todo,

neuropatía periférica de los miembros inferiores, retinopatías y nefropatías, por lo

que su presencia es considerada un indicador de mal pronóstico. Bullas con

separación subepidérmica son a menudo asociadas con la nefropatía diabética.11,

25, 28, 29

6. D GRANULOMA ANULAR (GA)

6. D. 1 Historia

Fue descrito por primera vez en 1895, por Colcott Fox como "Erupción

Anular de los dedos'' y luego Radcliffe-Crocker en 1902, lo llamó GA.36

6. D. 2 Epidemiología

Se presenta en un 10 a 24% de pacientes diabéticos y afecta dos veces

más a mujeres. Por lo general se manifiesta a partir de los 30-50 años.24, 25

Algunos estudios han fallado en demostrar asociación entre GA y DM2,

pero se describe una asociación significativa, específicamente entre pacientes

diabéticos insulinorequirientes y GA, cuando las lesiones se manifiestan de

manera generalizada.24 También se ha observado una incidencia mayor de la

esperada de DM en pacientes con GA perforantes, variedad correspondiente a las

formas atípicas.11, 25



El 8,5% - 15% de todos los casos de GA se presentan de forma

generalizada y de éstos entre el 30 y 40% están asociados con DM. La asociación

de DM con el GA típico no llega al 2% según las estadísticas.11, 25

6. D. 3 Etiopatogenia

Se trata de una entidad cuya etiopatogenia aún no está aclarada. Existen

varias hipótesis: 24, 36, 37, 38, 39

La más aceptada plantea que se trataría de una reacción inmunológica de

hipersensibilidad retardada tipo IV a un antígeno desconocido, provocando

una reacción TH1, con liberación por parte de linfocitos de interferón

gamma y otras citoquinas, que producirían un cúmulo de monocitos en la

dermis, con liberación de enzimas lisosomales que degradarían el tejido

conectivo. Las células predominantes son los linfocitos T CD4+ ("helper"),

productores de interferón gamma, el que induce a los macrófagos a

producir factor de necrosis tumoral alfa y metaloproteinasas 2 y 9. Existe

también una producción aumentada de interleukina (IL)-2.

Se ha detectado una prevalencia significativa del HLA-BW35 y HLA-A29 en

los pacientes con granuloma anular generalizado, lo que indicaría una

predisposición genética. Asimismo, aunque infrecuente, se han notificado

casos de granuloma anular con incidencia familiar, en hermanos, en

gemelos y en generaciones sucesivas.

A pesar de que la mayor parte de los casos se consideran idiopáticos, se

han propuesto diversos factores como posibles desencadenantes: traumatismos

localizados, picaduras de insectos, mordedura de gato, pseudofoliculitis post

depilación con cera, vacunas (BCG, antitetánica, Difteria), pruebas tuberculínicas,

exposición solar, fototerapia (PUVA), infecciones (HIV, hepatitis B y C, Epstein-

Barr, Parvovirus B19, Varicela-zoster, Tuberculosis, parasitosis intestinales,

Borrelia, Sarcoptes scabiei), dermatitis por contacto al níquel, drogas (allopurinol,

vitamina D, sales de oro), neoplasias sólidas y hematológicas, trastornos

endocrinológicos (tiroiditis autoinmune) y otras entidades como la esteatosis

hepática y procedimientos como la mesoterapia. Cabe destacar la aparición de las

lesiones (predominantemente del GA clásico y perforante) en áreas previamente



afectadas por infecciones herpéticas (generalmente Herpes Zoster), fenómeno

conocido como respuesta isotópica de Wolf.36, 38, 39

6. D. 4 Manifestaciones Clínicas

Es una dermatosis que puede presentar diversas formas clínicas,

distinguiéndose cinco tipos predominantes que son el GA localizado, el profundo,

subcutáneo o nodular, el perforante y el generalizado. Este último en su variedad

anular (67% de los casos) o no anular, es el más relacionado con la DM.36

Se constituye por pápulas, redondeadas ligeramente sobreelevadas, de 0,5

a 1 cm de diámetro, de consistencia firme y bordes netos. Estas coalescen y

forman placas anulares, arciformes o policíclicas. Pueden ser aisladas o múltiples

y su localización más frecuente corresponde al dorso de manos, pies, codos y

rodillas a pesar de que pueden aparecer en cualquier zona del cuerpo. A menudo

es asintomático pero puede causar prurito o sensación de ardor.24, 33, 34

6. D. 5 Histopatología

Se describe una epidermis normal y, en la dermis, un granuloma en

―empalizada‖ formado por focos de degeneración del colágeno, material mucinoso,

fibrilar y basófilo. Alrededor de estos focos se dispone una corona de histiocitos,

linfocitos y fibroblastos. Suelen existir infiltrados linfocitarios perivasculares en

dermis, y zonas de colágeno normal alternado con colágeno degenerado.

Mediante técnicas de microscopía electrónica se observan cambios degenerativos

no sólo afectando al colágeno sino también a las fibras elásticas y al infiltrado

celular.11, 24

6. D. 6 Diagnóstico

El diagnóstico del GA se establece con la sospecha clínica y el estudio

histopatológico. Algunos autores sostienen que por definición el GA generalizado

debe presentar 10 o más lesiones. Y aunque la variedad no anular del GA

generalizado presenta una mayor incidencia de hipergammaglobulinemia

policlonal y FAN+, no existen pruebas de laboratorio que ayuden a confirmarlo.36,

39, 40



A nivel dermatoscópico, el GA exhibe un eritema naranja a rojizo periférico

como el único patrón reconocible. Y se diferencia de todas las demás formas de

trastornos granulomatosos por carecer de cualquier patrón vascular reconocible.16

6. D. 7 Diagnóstico Diferencial

Desde el punto de vista clínico, la variedad anular del GA generalizado

puede diferenciarse de la tinea corporis, el Liquen Plano Anular, la Sarcoidosis, el

Eritema Polimorfo, el Eritema Anular Centrífugo, el Lupus Eritematoso Cutáneo

Subagudo, la Sífilis tardía y la Urticaria. En su variedad no anular, los diagnósticos

diferenciales incluyen, Xantomas eruptivos, Xantomas diseminados, Siringomas

eruptivos e Histiocitosis eruptiva generalizada.36, 38

Los principales diagnósticos diferenciales histológicos son nódulos

reumáticos, Necrobiosis Lipoídica, Dermatitis Granulomatosa Intersticial con

artritis, descrita por Ackerman, Micosis Fungoide intersticial y Sarcoidosis.3

6. D. 8 Tratamiento

Habitualmente no requieren tratamiento. No obstante, en casos de GA

generalizado el tratamiento con dapsona y corticosteroides sistémicos, serían de

primera elección. La dosis recomendada de la sulfona es de 100mg/día,

obteniéndose en la mayoría de los pacientes, una remisión completa luego de 4 a

12 semanas de tratamiento, permaneciendo sin recidivas luego de la suspensión

del mismo. Existen pocos casos en la literatura de falta de respuesta a la dapsona.

En general, se tratan de formas recalcitrantes que tampoco responden a otras

terapéuticas. En el caso de los corticoides sistémicos, la meprednisona en dosis

de 40 mg/día en forma oral constituye una alternativa de uso frecuente. Su acción

es especialmente antiinflamatoria, obteniéndose resultados parciales y transitorios

con altas tasas de recurrencia. Debe indicarse valorando la relación riesgo

beneficio en cada paciente, en particular debido a sus potenciales efectos

adversos.11, 30, 33, 34, 36, 37, 41

Otros autores toman como primera línea la dapsona, la isotretinoína y la

fotoquimioterapia. La isotretinoína, en dosis de 40 a 80 mg/día, ha sido usada por

su mecanismo de acción doble, dado que inhiben por un lado la inmunidad celular



y por el otro, la proliferación fibroblástica y la producción de colagenasas, dando

resultados a partir de las cuatro semanas, pero recayendo tras la suspensión de la

droga. Por lo que se concluye que la isotretinoína constituye una modalidad

terapéutica eficaz, pero que en algunos casos no es curativa y puede proveer una

marcada mejoría de la calidad de vida, en pacientes con lesiones cutáneas

cosméticamente desfigurantes. La asociación de acitretin y PUVA potencia el

efecto terapéutico, acorta el tiempo necesario para la respuesta esperada y

disminuye la potencial toxicidad de cada uno de los agentes utilizados. Indicando

el acitretin, una a dos semanas antes de iniciar PUVA, en dosis de 0.3 a 0.5

mg/kg/día o 25mg/día si el peso es mayor a 70 kg o 10 mg/día si es menor a 70

kg. Con respecto al metotrexato, este probablemente suprimiría la formación del

granuloma al darlo en dosis antiinflamatorias (0,3 a 0,5 mg/kg con un máximo de

30 mg semanalmente). Más esporádicamente se reportaron casos de éxito

terapéutico con antimaláricos, la cloroquina a una dosis de 3 mg/kg/día y la

hidroxicloroquina en dosis de 6 mg/kg/día, producen remisión de las lesiones

luego de aproximadamente diez días de iniciado el tratamiento. El mecanismo de

acción se basa en su efecto inmunosupresor y antiinflamatorio. Otros tratamientos

utilizados fueron la terapia fotodinámica (utilizando 5-ALA + luz roja en 2-3

sesiones con intervalos de dos a cuatro semanas), la colchicina, las tetraciclinas,

el yoduro de potasio solo o combinado con nicotinamida, clofazimina, ciclosporina,

allopurinol, vitamina E, pentoxifilina, imiquimod, ésteres de ácido fumárico,

fototermolisis fraccional con láser erbium, dye-láser pulsado y agentes anti-TNF

como ipilimumab y adalimumab. Estos últimos constituyen una opción terapéutica

eficaz y bien tolerada para aquellos casos refractarios a otros tratamientos. Al

igual que la terapia combinada (ROM) administrada mensualmente de rifampicina

(en dosis de 600 mg), ofloxacina (400 mg) y minociclina (100 mg), donde si bien el

tratamiento fue efectivo, los autores aclaran que son necesarios más estudios para

confirmar el éxito de esta opción terapéutica.11, 30, 33, 34, 36, 37, 39, 41, 42, 43

En lesiones con bordes muy hipertróficos se puede aplicar nitrógeno líquido

(resolución en 80,6% de los casos) o realizar una infiltración dérmica con

corticoides ya que los esteroides tópicos tienen poco efecto. Entre los corticoides

inyectables se prefiere acetonida de triamcinolona, en dilución de 1 a 5 mg por ml,



no usando dosis mayores a 20 mg al mes con el fin de evitar efectos a nivel

sistémico.24

6. D. 9 Pronóstico y Evolución

El curso habitual del GA es autolimitado. El 50% de las lesiones resuelve a

los dos años de su comienzo. La regresión espontánea ocurre más

frecuentemente en GA localizados que en los generalizados. Existe un peculiar

fenómeno señalado en la literatura, llamado ―iatropismo‖, donde las lesiones

regresan de forma parcial o completa, luego de realizar la biopsia, la inyección con

agua estéril o la crioterapia. Los mecanismos por los cuales este fenómeno se

produce, permanecen inciertos. Quizás el traumatismo restaure a la normalidad

una cascada inflamatoria alterada, que probablemente pueda explicar la patogenia

de esta patología.24, 34, 36, 40, 41

6. D. 10 Importancia

La asociación entre GA y DM es débil y se basa en comunicaciones de

casos, siendo necesario realizar más estudios longitudinales prospectivos, a

efectos de establecer si el GA es un factor de riesgo temprano o un signo de

alarma para el desarrollo de DM. De todas formas, debemos investigar relación

con la DM, en caso de GA generalizado.36

El GA generalizado se ha asociado con enfermedades tales como tiroiditis

autoinmune, VIH, hepatitis B y C, Esclerodermia, Infección por el virus de Epstein-

Barr, Sarcoidosis, y tumores malignos internos.34, 36, 37, 40

En un 45% de los casos se lo asocia a trastornos del metabolismo lipídico,

tales como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambos, por lo que también

es de suma importancia estudiar si existen en el paciente estas patologías.36

6. E ACANTOSIS NIGRICANS (AN)

6. E. 1 Historia

El término AN (acanto, del griego espina y nigricans, del latín negro), fue

propuesto inicialmente por Unna y luego publicado por Pollitzer y Janovsky en



1890. En 1968 Curth la clasificó clínicamente en benigna, maligna, sindrómica y

pseudo AN. Sin embargo, otros investigadores plantean que hay hasta 8 tipos,

dentro de los que incluyen la asociada con obesidad, al uso de medicamentos, y

formas especiales como la oral, la palmo plantar o unilateral. Por su parte

Fitzpatrick la clasifica en 5 tipos: AN hereditaria benigna (aquella que no está

asociada a trastornos endocrinos), AN benigna (presente en trastornos

endocrinos), pseudo AN, AN asociada a fármacos y AN maligna. La AN asociada

a insulinorresistencia (IR) fue reportada en 1976, y se describe en sujetos obesos

con una relación proporcional entre la gravedad de su IR y el índice de masa

corporal (IMC). 46

La benigna corresponde a la mayoría de los casos, y dentro de sus causas

la DM (especialmente la tipo 2 con marcada IR) y la obesidad figuran entre las

principales. 11, 44, 45, 46

6. E. 2 Epidemiología

Se encuentra en un 5% de la población general y en un 70-74% de la

población obesa. Con mayor frecuencia en los adultos, predominando en la mujer.

La prevalencia de AN es más baja en los blancos (0,5%), mayor en los hispanos

(5%), y aún mayor en los afroamericanos (13%).11, 24, 34, 44

En la literatura se registra que la AN está presente el 17% de pacientes con

IMC entre 30 y 35 Kg/m2, y es aún mayor (60%) en obesos con IMC mayor a 40

Kg/m2.46

La prevalencia de las formas benignas está aumentando en la población

pediátrica en donde su presencia ayuda a identificar pacientes con alto riesgo de

desarrollar anormalidades metabólicas.46

6. E. 3 Etiopatogenia

No existe una explicación sobre el desarrollo de la AN que sea aplicable a

todos los casos. La más sostenida es la de la resistencia a la insulina. La IR es un

trastorno metabólico en las células diana que no responden a los niveles normales

de insulina circulante. Esto resulta en una hiperinsulinemia compensatoria, en un

intento de obtener una apropiada respuesta fisiológica. Este proceso se encuentra



generalmente en individuos con DM2, DM1 descompensada, cetoacidosis

diabética y obesidad.44

Hay descritos tres tipos de IR: tipo A, causada por un número reducido de la

insulina y la disfunción receptores; tipo B, causada por la formación de anticuerpos

contra los receptores de insulina; y tipo C, que corresponde a un defecto post-

receptor.44

El receptor de la insulina pertenece a la familia de receptores de tirosina

quinasa, que incluye el factor de crecimiento insulínico (IGF), factor de crecimiento

epidérmico (EGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), derivado de

plaquetas, factor estimulante de colonias I y varios receptores de citoquinas. El

EGF es un importante mediador de crecimiento de queratinocitos in vitro, y tanto

éste como su receptor (EGF-R) son piezas claves en la patogénesis de las

enfermedades cutáneas hiperproliferativas, regulando el crecimiento epidérmico.44

En la patogenia de la AN benigna, causada por DM, se postula que los

defectos genéticos o adquiridos del receptor de la insulina causan IR, lo que lleva

a una secreción pancreática compensatoria de insulina a la circulación. La insulina

a niveles suprafisiológicos no solo se une a su propio receptor, sino que también lo

hace con el factor de crecimiento símil insulina 1 (IGF-1) de los queratinocitos y

fibroblastos, por ser un análogo estructural de dicho factor. Esto provoca un

aumento en el metabolismo, la replicación y el crecimiento de las células

epidérmicas, que clínicamente se manifiesta con engrosamiento cutáneo, propio

de la AN. Es frecuente encontrar estas lesiones en etapas previas a la DM.11, 24, 41,

44, 45, 46

En mujeres jóvenes obesas portadoras de ovarios poliquísticos, la AN se

presenta junto con signos de virilización e irregularidades menstruales que pueden

estar asociadas a DM2 e IR. En el caso de AN y malignidades, los factores de

crecimiento (factor transformante de crecimiento α, TGFα) secretados por el tumor

o en respuesta al tumor podrían ser los responsables del desarrollo de las placas

hiperqueratósicas.46



6. E. 4 Manifestaciones Clínicas

Corresponde a placas amarronadas, hiperqueratósicas, papilomatosas

simétricas en zonas de pliegues como axilas y cuello, pero pueden presentarse en

otras áreas como pliegues inguinales, submamarios, areolas, pezón, manos,

falanges, región antecubital, poplítea y umbilical, párpados, plantas de pie, cuero

cabelludo y periné. En la mayoría de los casos las lesiones son asintomáticas,

pero pueden ser dolorosas y como están en zonas de roce, pueden macerarse y

ser malolientes. Se acompañan frecuentemente de acrocordones.11, 24, 30, 33, 44, 45, 46

Los factores que determinan el sitio de aparición de las lesiones de AN no

se conocen. Para ciertas localizaciones, como codos y rodillas, el roce cutáneo ha

sido implicado como desencadenante. Esto permitiría explicar el porqué de su

aparición en pacientes obesos con niveles poco elevados de insulina. Por otro

lado, existen reportes de pacientes con DM2 obesos y con diabetes de larga data

(años) recibiendo altas dosis de insulina exógena que desarrollan lesiones de AN

exclusivamente en el área de inyección, pareciendo constituirse en una respuesta

al hiperinsulinismo local o regional más que sistémico.46

6. E. 5 Histopatología

Histológicamente se observa un epitelio hiperqueratósico, con aumento del

grosor del estrato córneo, lo que le otorga la coloración oscura y el aspecto sucio,

sin haber cambios en los melanocitos. A nivel dérmico variaciones mínimas como

papilomatosis.11, 24, 30, 33, 34

6. E. 6 Diagnóstico

Por lo establecido anteriormente se deduce que el diagnóstico de AN se

establece con la sospecha clínica y el estudio histopatológico.

6. E. 7 Diagnóstico Diferencial

Debe diferenciarse de la AN maligna que se manifiesta en el contexto de un

síndrome paraneoplásico (carcinomas gástricos o Linfomas). Si bien las lesiones

entre la AN benigna y maligna no difieren entre sí, en esta última se presentan en

pacientes de mayor edad, tienden a ser más extensas, rápidamente progresivas y

puede comprometer las membranas mucosas, cursar con hiperqueratosis

palmoplantar, compromiso del borde bermellón de los labios y prurito. Las lesiones



en piel pueden aparecer simultáneamente en el 61% de los casos, preceder en el

17% o ser posteriores a la detección del cáncer.11, 46

Debemos también diferenciarla de la acantosis inducida por factores

hereditarios, obesidad, fármacos (ácido nicotínico, anticonceptivos orales, heroína,

corticosteroides, hidantoína, ácido fusídico, metiltestosterona, dietiletilbestrol),

tratamientos con altas dosis de insulina exógena que desarrollan lesiones sólo en

áreas de inyección constituyendo una respuesta al hiperinsulinismo local,

Síndrome de Ovario Poliquístico, tiroideopatías, Síndrome de Cushing,

Enfermedad de Addison, estados hiperandrogénicos, estados hipogonadotrópicos

y síndromes congénitos como Acromegalia.11, 24, 30, 34, 44, 46

6. E. 8 Tratamiento

Es importante estratificar al paciente según su riesgo cardiovascular e

indicarle el tratamiento adecuado, incentivando los cambios de alimentación y

estilo de vida, con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo. El control

glucémico, el descenso de peso y el ejercicio, disminuyen la insulinorresistencia,

con notable mejoría de las lesiones. Sin embargo, cuando éstas son muy

avanzadas se pueden tratar con queratolíticos tópicos (ácido retinoico o ácido

salicílico), retinoides sistémicos, hipoglucemiantes orales como la metformina y

tiazolidinedionas solas o combinadas. Para los casos más extremos, podemos

utilizar medicamentos como octreotida (análogo de la somastotatina), análogos de

colecalciferol (vitamina D3, calcipotriol tópico), y procedimientos con láser de CO2,

Alexandrita y dermoabrasión.11, 24, 33, 44, 46

Con respecto a las lesiones de AN exclusivamente en el área de inyección,

se ha constatado mejoría de las mismas al rotar la zona de inyección y al mejorar

el control glicémico.46

6. E. 9 Pronóstico y Evolución

La AN es considerada un indicador pronóstico del desarrollo de DM2 y un

marcador de IR. Asociado a esta última, existe un grupo de anormalidades

metabólicas denominado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome

Metabólico (con distribución de la grasa corporal, metabolismo lipídico, trombosis y

fibrinólisis, regulación de la presión arterial y función de las células endoteliales)



que está relacionado no sólo con el desarrollo de DM2 sino también con

enfermedad cardiovascular.11, 34, 45

6. E. 10 Importancia

Su presencia es marcador de resistencia a insulina, y de compromiso

macrovascular y microvascular, especialmente a nivel renal, lo que obliga a

realizar un estudio metabólico en el paciente que presenta dichas lesiones.45

6. F PIEL AMARILLA (Xantosis)

6. F. 1 Historia

Tradicionalmente se aceptaba que la Piel Amarilla se debía al aumento de

la carotinemia, pero el principal problema para explicar este fenómeno es que en

la mayoría de los pacientes diabéticos, el nivel de carotenos en sangre es

normal.11, 26

6. F. 2 Epidemiología

Su incidencia en la DM ronda el 10% de los casos. Se da en adultos, en

ambos sexos por igual. Puede observarse en pacientes que en su dieta ingieren

una excesiva cantidad de vegetales ricos en carotenoides y que no padezcan

DM.11

6. F. 3 Etiopatogenia

Se cree que esta coloración en los pacientes con DM está dada por el

proceso de GNE, en el cual se forman productos tardíos (AGE) de color

amarillento [2-(2-furoil)-4 (5)-(2-furanil) 1H0 imidazole (6H)], que acumulados en

proteínas como el colágeno darían esa tonalidad característica tanto a la piel como

a las uñas.11, 25, 41, 47

6. F. 4 Manifestaciones Clínicas

Se manifiesta como una coloración amarillenta de la piel, generalmente de

palmas, plantas, pliegues nasolabiales y axilares con respeto de la esclerótica.11, 25



6. F. 5 Diagnóstico

La presencia de productos finales de glicación avanzada de color amarillo,

no ha podido ser confirmada hasta el momento. Pero se ha demostrado que en lo

pacientes con DM hay altos niveles de fructosa-glicina, un marcador de glicación

no enzimática en las placas ungueales.26, 41, 47

6. F. 6 Diagnóstico Diferencial

Las uñas amarillas deben diferenciarse de la onicomicosis, el Síndrome de

las uñas amarillas, aquéllas asociadas con linfedema o enfermedad de las vías

respiratorias.41

En el caso de la piel amarilla, se debe realizar diagnóstico diferencial con el

hipotiroidismo, la bulimia, la anorexia, el hipopituitarismo y el hipogonadismo.30

Ambos casos deben diferenciarse con la presencia de carotenodermia

ocasionada por la acumulación de carotenoides en el estrato córneo, que aparece

tras la ingestión excesiva y prolongada de alimentos ricos en carotenoides.48

6. F. 7 Tratamiento

No se dispone de información sobre tratamiento en la literatura revisada.

6. F. 8 Importancia

Su importancia radica en su relación con los productos de glicación

avanzada.11

6. G SINDROME DE ENGROSAMIENTO CUTÁNEO

6. G. 1 Historia

El Síndrome de Engrosamiento Cutáneo incluye cuatro manifestaciones

cutáneas: el empedrado digital, la piel cérea, la movilidad articular limitada y el

Escleredema Diabético.26, 49

El término ―Escleredema del Diabético‖ fue acuñado en 1973 por

Krakowsky, quien describió las manifestaciones clínicas de la enfermedad en

pacientes diabéticos obesos.52



6. G. 2 Epidemiología

Este síndrome se produce en todos los pacientes diabéticos y aumenta con

la edad, en contraposición al adelgazamiento normal de la piel envejecida.47, 49

El empedrado digital afecta a pacientes con DM tipo 1 y 2, adultos y ambos

sexos por igual. Su frecuencia de presentación es en un 60%, aunque también se

manifiesta en no diabéticos, en especial trabajadores manuales.26, 49

La incidencia de la piel cérea y de la movilidad articular limitada, es del 30%

en pacientes diabéticos tipo 1 y 2, ambos sexos por igual. Presenta dos picos de

incidencia, la variedad infantojuvenil y la del adulto.26, 45, 49

El Escleredema Diabético es una enfermedad poco frecuente que afecta a

adultos generalmente mayores de 40 años, a predominio masculino (4:1), con una

incidencia aproximada del 2,5%.26, 49, 50, 51

6. G. 3 Etiopatogenia

El Síndrome de Engrosamiento Cutáneo es el resultado de la acumulación

del colágeno, una proteína estructural de la piel. Este se hace más resistente a su

degradación por colagenasas debido al proceso de glicación no enzimática y la

generación de productos de glicación avanzada que indefectiblemente sobreviene

al estado de hiperglucemia crónica. En su fisiopatología, además, no se descartan

la vasculopatía, la neuropatía o sus combinaciones.34, 45, 49

En lo que respecta al empedrado digital, también se ha sugerido una

alteración en los factores de crecimiento, especialmente, el factor de crecimiento

símil insulina.49

En la piel cérea y la movilidad articular limitada, existe una relación directa

entre el aumento de la glicación no enzimática del colágeno y la rigidez articular

que no solo compromete el colágeno dérmico, sino también el colágeno articular,

de cartílagos y tendones.49

Otro mecanismo propuesto en el Escleredema Diabético es que, en

presencia de hiperglucemia, las células ricas en aldosa reductasa aumentarían la

conversión de los azúcares en polioles.52



6. G. 4 Manifestaciones Clínicas

El empedrado digital, conocido como pápulas de Huntley, consiste en la

aparición de múltiples pápulas diminutas, asintomáticas, localizadas en la

superficie de extensión y cara lateral de los dedos de las manos, sobre los nudillos

y en la región periungueal.26, 49, 50

La piel cérea se caracteriza por un engrosamiento cutáneo similar al de la

Esclerodermia, pero con características propias, diferentes tanto en la microscopía

óptica como en la electrónica, por lo que se la clasifica como un Síndrome

esclerodermiforme, que afecta el dorso de las manos y los antebrazos. Al examen

físico se observa que la piel está brillante y tensa, difícil de plegar.49

En cuanto a la movilidad articular limitada, al engrosamiento cutáneo se le

agrega la inhabilidad para lograr la extensión total debido a una contractura en

flexión de los dedos de las manos. La rigidez suele comenzar en las articulaciones

interfalángicas proximales y metacarpofalángicas del quinto dedo y progresa

lateralmente afectando los otros dedos de la mano. La afección es bilateral,

simétrica y asintomática. Ante la maniobra del rezo (colocación de manos y

antebrazos en posición de rezo), se observa, según el grado de afectación del

paciente, la dificultad de enfrentar las palmas entre sí dejando una luz entre

ellas.26, 33, 49

Existen diferentes grados de compromiso de la piel cérea y limitación de la

movilidad articular. El grado I se manifiesta solo con piel cérea, el II con

contractura en flexión de los meñiques, el III con contractura en flexión de otros

dedos, el IV con compromiso bilateral de las muñecas y el V con compromiso de

otras articulaciones.49

El Escleredema Diabético se caracteriza por un engrosamiento simétrico e

induración de la piel del cuello y parte superior de la espalda, de comienzo

insidioso. Puede acompañarse ocasionalmente de eritema. La induración que se

presenta no deja fóvea, muestra los ostium foliculares dilatados (piel de naranja) y

no hay una clara demarcación entre la piel normal y la anormal. Aunque menos

frecuente puede darse en otras áreas del cuerpo como la cara, los brazos, el

abdomen, los muslos y los glúteos.33, 47, 49



6. G. 5 Histopatología

Histológicamente se observa una epidermis normal, y un aumento del

colágeno en la dermis inferior, con desorganización, engrosamiento e hialinización

de las fibras colágenas en las zonas papilar y media de la dermis.24, 49

En el Escleredema Diabético, además de encontrarse aumento del

colágeno en dermis reticular, se visualiza depósito de mucina entre las bandas de

colágeno engrosadas.33, 49

6. G. 6 Diagnóstico

El diagnóstico del Síndrome de Engrosamiento Cutáneo es clínico y

anatomopatológico. Existen varios métodos de detección no invasivos como la

inspección ocular, la palpación, la maniobra del rezo descripta anteriormente, el

llamado signo tablero de la mesa, es decir, la incapacidad para colocar

completamente las palmas sobre una mesa, y la detección de arrugas cutáneas en

los pulpejos de las manos. Con respecto a esta última, se ha comprobado que,

sumergiendo las manos de los pacientes diabéticos en agua caliente, a una

temperatura de 42ºC durante 30 minutos, no se observan las arrugas de los

pulpejos tal como se manifiestan en la población general. Se desconoce con

exactitud el mecanismo por el cual están disminuidas las arrugas en los pulpejos,

pero se cree que sería un ejemplo en el que participarían la neuropatía

autonómica simpática con aumento de la turgencia del tejido profundo, la glicación

no enzimática de la queratina con aumento del grosor epidérmico y la alteración

del flujo sanguíneo en los pulpejos.33, 34, 49

La ecografía o una resonancia magnética pueden ayudar a verificar el

engrosamiento de los tendones extensores.33

6. G. 7 Diagnóstico Diferencial

Existen características diferenciales entre la piel cérea y la Esclerodermia.

En la primera, la edad de presentación es mayor entre los 10 a 20 años, en ambos

sexos por igual, en pacientes diabéticos tipo 1 y 2, mientras que en el segundo

caso la edad de presentación es entre los 40-50 años, a predominio femenino

(3:1) y a veces, se relaciona con tolerancia anormal a la glucosa. La

Esclerodermia puede presentar dolor, Raynaud, ulceración, telangiectasias y



pigmentación, mientras que en la piel cérea estos hallazgos no se manifiestan. A

nivel histológico la piel cérea presenta las características descritas anteriormente,

no existe reacción inflamatoria acompañante y la grasa alrededor de las glándulas

sudoríparas ecrinas está conservada, mientras que en la Esclerodermia existe

atrofia epidérmica, homogeinización de la dermis con pérdida de los espacios

entre los haces de colágeno y reemplazo de la grasa periglandular por colágeno.49

El Escleredema Diabético debe diferenciarse del Escleredema clásico del

adulto o Escleredema de Buschke y de aquél asociado con paraproteinemia

incluyendo el Mieloma Múltiple, de presentación frecuente en ancianos. El clásico

se presenta con mayor frecuencia en mujeres (2:1), su comienzo es súbito,

afectando la piel del cuello y parte superior del dorso, de forma localizada en la

mayoría de los casos. A diferencia del diabético, presenta generalmente relación

con infecciones previas de vías aéreas superiores causadas por Estreptococo. Es

rara su asociación con DM o Síndrome metabólico y no se relaciona con

retinopatía. Con respecto a la evolución se resuelve espontáneamente en el 75%

mientras que el Escleredema Diabético es persistente. Otros diagnósticos

diferenciales dentro de este grupo son Fascitis Eosinofílica, Escleromixedema,

Morfea, Amiloidosis Sistémica, Necrosis Grasa Subcutánea y Escleredema

Neonatorum.26, 33, 49, 51, 52

Además debe tenerse en cuenta la enfermedad de Dupuytren, el Síndrome

del túnel carpiano, la tenosinovitis y la esclerodactilia.33

6. G. 8 Tratamiento

No está descripto ningún tratamiento efectivo para esta alteración. Existen

ensayos recientes con prostaglandina E1, penicilina, penicilamina, corticoides

sistémicos e intralesionales, radioterapia, metotrexato, PUVA, inmunoglobulina

intravenosa, ciclosporina para el Escleredema Diabético, con resultados inciertos.

En pacientes con Escleredema relacionado a DM2, ha habido respuesta a altas

dosis de UVA-1, solo o en combinación con antibióticos. Y existen en la literatura

casos con significativa mejoría tratados con tamoxifeno, fármaco elegido por su

actividad antifibrótica, y terapia con haz de electrones.33, 34, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 56, 57



6. G. 9 Pronóstico y Evolución

Algunos autores sostienen que el mantenimiento de un buen control

metabólico mediante el ejercicio, dieta e hipoglucemiantes pueden mejorar y aún

prevenir el desarrollo de estas manifestaciones.24, 49 Otros remarcan la importancia

del control glucémico, pero sostienen que éste no presenta efectos sobre las

lesiones ya existentes.51, 53

En los casos avanzados es importante descartar patologías reumatológicas

como Esclerodermia y Dermatomiositis.24, 49

6. G. 10 Importancia

El empedrado digital es un signo precoz de las alteraciones

esclerodermiformes de las manos.49

Los pacientes con piel cérea y movilidad articular limitada, tienen mayor

riesgo de presentar complicaciones microvasculares, como retinopatía, neuropatía

y nefropatía. Por lo tanto estos marcadores pueden ser útiles para la identificación

de pacientes de alto riesgo.26, 45, 49

Los diabéticos tipo 2 de larga evolución, con un pobre control de la

glucemia y obesos, presentan una mayor incidencia del Escleredema Diabético y

es frecuente su asociación con insulinorresistencia, retinopatía y complicaciones

vasculares como hipertensión e infarto de miocardio.26, 49, 52



7. PATOLOGÍAS CUTÁNEAS CON RELATIVA ASOCIACIÓN CON DM

Consiste en un grupo heterogéneo de enfermedades que a lo largo del

tiempo han sido vinculadas por diferentes motivos con la DM. A veces, esta

asociación se basó en la patogenia, otras simplemente en una observación clínica

y por último, ambas patologías pudieron relacionarse porque una es un terreno

favorable para el desarrollo de la otra. A pesar de su asociación, salvo el

Glucagonoma, cualquiera de ellas puede presentarse en pacientes no

diabéticos.58

Muchas de estas asociaciones aún no están universalmente aceptadas,

pero en un intento de clasificarlas se las ha dividido en tres grupos de acuerdo con

el mecanismo posible de vinculación con la DM. Estos son, metabólicos,

inmunológicos y desconocidos. Se describen en la tabla 1.3.58 Otras patologías

que no se encuentran dentro de esta clasificación, pero se han relacionado con

DM, son la Hemocromatosis, el Siringoma de células claras, la Rubeosis Fascie, la

Alopecia Areata y la Dermatitis herpetiforme de Duhring. 26

En un estudio que incluyó 237 pacientes diabéticos conocidos que

consultaron consecutivamente en la sección Nutrición y Piel de la División de

Dermatología del Hospital de Clínicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se

investigó la presencia de Vitiligo, Psoriasis, alteraciones del metabolismo lipídico,

Acrocordones, Prurito localizado y Prurito generalizado. Dentro de las dermatosis,

la Psoriasis fue la más observada (3,79%), a la cual le siguieron en orden de

frecuencia los Xantomas eruptivos (2,53%) y el Vitiligo (2,50%). Los Acrocordones

y el Prurito localizado se presentaron con la misma incidencia (1,68%) y el Prurito

generalizado fue el menos hallado (1,26%).58

Tabla 1.3 Clasificación según los mecanismos posibles de vinculación entre DM y

distintas dermatosis. 58

Mecanismo Metabólico Mecanismo Inmunológico Mecanismo Desconocido

Porfiria Cutánea Tarda

Xantomas eruptivos

Eritema Necrolítico Migratorio

Prurito

Vitiligo

Penfigoide Ampollar

Acrocordones

Liquen Plano

Psoriasis

Sarcoma de Kaposi

Dermatosis Perforantes

Adquiridas



7. A PRURITO

El Prurito (de pruritus, la palabra latina para picazón), se define como el

deseo de rascarse. Es tan displacentero que afecta directamente sobre la calidad

de vida de los pacientes. Es un síntoma no patognomónico, pero común de los

pacientes con DM.58

La sensación de Prurito es transmitida por fibras sensoriales C amielínicas.

En los últimos años se han estudiado las respuestas de estas fibras a distintos

mediadores del Prurito llamados genéricamente ―mediadores pruritogénicos‖. En la

DM puede ser generalizado en el 3% de los casos, pero más frecuentemente es

localizado. Con respecto a este último, el de la región anal o vaginal es el que

predomina y generalmente se debe a la presencia de candidiasis, la que a su vez

se correlaciona con el estado de hiperglucemia, lo que denuncia un mal control

metabólico; así como el prurito de los pies se debe en general a tinea pedis. La

anhidrosis que resulta de la neuropatía autonómica, principalmente en los

miembros, lleva a la xerosis, otra causa de prurito localizado en pacientes

diabéticos. Los fármacos como glimepirida, metformina, y tolbutamida también han

sido implicados en la patogenia de este síntoma.26, 33, 45, 58

Otra forma de presentación es el Prurito del tronco de origen desconocido,

que correspondería etiológicamente a la disfunción de fibras simpáticas vinculado

a la neuropatía diabética. También se describe Prurito en el cuero cabelludo que

está íntimamente relacionado con altos valores de glucemia y mejora de modo

manifiesto con el control de la DM.58

7. B VITILIGO

El 1% -7% de todos los pacientes diabéticos tienen Vitiligo frente al 0.2% -

1% de la población general, con un pico de incidencia entre los 10 y 30 años. Este

precede la mayoría de las veces a la aparición de DM. Los estudios de Dawber

arrojaron que el 4.8% de 520 pacientes con DM presentaban Vitíligo,

comparativamente con 0.7% de 443 sujetos control. Se presenta dos veces más



frecuente en mujeres que en hombres con DM y, en el 30% de los casos hay

historia familiar de Vitiligo.26, 33, 47, 58

En cuanto a la clínica la mayoría de los pacientes diabéticos desarrollan

Vitiligo no segmentario. Entre el 10% al 30% de los pacientes tienen alteraciones

oftalmológicas.33, 58

Está demostrado que se asocia más frecuentemente con DM1 y con

aquellos pacientes que presentan Poliendocrinopatía Autoinmune con candidiasis

y Distrofia Ectodérmica. Este cuadro de rara presentación, también denominado

Síndrome Poliglandular Autoinmune I (SPA-I), es un síndrome autosómico

recesivo, que se caracteriza por presentar dos de las tres siguientes afecciones:

candidiasis mucocutánea crónica, hipoparatiroidismo y Enfermedad de Addison.

Además, puede incluir muchas otras endocrinopatías, como la DM1. Las

manifestaciones ectodérmicas del síndrome son hipoplasias dentales, distrofia y

pitting ungueal, alopecia, alteraciones corneales, Vitiligo y calcificaciones de la

membrana timpánica. Dentro de los Síndromes Poliglandulares Autoinmunes

(SPA), nos interesa destacar los que incluyen la DM1. En concreto, están el SPA-

II, que incluye la Enfermedad de Addison (siempre presente) y la enfermedad

tiroidea autoinmune y/o DM1; algunos casos de SPA-IIIA que, además de SPA-III

(enfermedades tiroideas autoinmunes asociadas a otra enfermedad autoinmune

diferente a la Enfermedad de Addison y/o hiperparatiroidismo), presentan DM1, y

otros casos de SPA-IV que pueden asociar DM1 y Vitíligo.33, 47, 58, 59

Existen diversas teorías que intentan explicar la etiopatogenia del Vitíligo,

además de una clara predisposición genética. Las tres más importantes son la

hipótesis autoinmune, la neurogénica y la autocitotóxica Aunque ésta última, que

avala la autodestrucción de los melanocitos, es la teoría con mayor sustento, la

primera hipótesis es la que se basa en la asociación del proceso con otras

enfermedades autoinmunes que poseen anticuerpos órgano específicos tales

como Enfermedad de Graves, Anemia Perniciosa, Lupus Eritematoso Sistémico,

Artritis Reumatoide, Psoriasis, insuficiencia suprarrenal e hipoparatiroidismo

idiopático, las cuales pueden estar clínicamente manifiestas o en estado

subclínico. Naugton et al. fueron los que inicialmente demostraron la existencia de



anticuerpos frente a antígenos de la superficie melanocitaria, comprobando que la

extensión de la despigmentación se correlacionaba con los títulos de esos

anticuerpos. Además, también se ha demostrado la presencia de anticuerpos

antitirosinasa, antimelanina y antiqueratinocitos. Junto con la presencia de los

autoanticuerpos, la infiltración de la piel despigmentada por linfocitos T en la fase

activa de la enfermedad puede explicar el desarrollo de las lesiones. Existen

factores desencadenantes entre los cuales el estrés y los traumas de distinto tipo,

como picaduras de insectos o cortaduras, determinan la aparición del fenómeno

isomórfico de Koebner.34, 58, 59

Recientemente se ha detectado un gen (NALP-1) presente en el

cromosoma 17p13, que está relacionado con un grupo de enfermedades

inflamatorias y autoinmunes epidemiológicamente asociadas. En este grupo se

incluyen además del Vitíligo, la Diabetes autoinmune y las enfermedades citadas

anteriormente.59

7. C ACROCORDONES (Skin Tags)

Los Acrocordones son tumores benignos pedunculados que aparecen con

frecuencia en las zonas de fricción, como cuello, axilas, zona inframamaria y

región inguinal. La fisiopatología de los mismos no está clara aún, sin embargo se

ha visto que si éstos son múltiples, bilaterales y voluminosos, debe descartarse

DM, especialmente la tipo 2, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia (basal y

posprandial), insulinorresistencia y Acantosis Nigricans ya que la asociación con

desórdenes del metabolismo de la glucosa/insulina ha sido bien establecida. Una

de las teorías que avala lo dicho anteriormente, es que la hiperglicemia crónica

inhibe factores supresores de crecimiento como el complejo hamartina tuberina, lo

que estimula la proliferación fibrocítica. Otra hipótesis en estudio menciona que la

hiperinsulinemia provoca la sobreexpresión del receptor del Epidermal Growth

Factor (EGF-R) y eleva la producción del Transforming-Growth Factor (TGF)-b 1.

Estos dos últimos efectos disminuyen la síntesis de IGFBP-3, factor que inhibe el

crecimiento celular dentro del queratinocito, y al disminuir este receptor aumenta la

disponibilidad del IGF-1, factor que favorece la proliferación fibrocítica.34, 58, 60



Esto nos ayuda a comprender la aparición de los Acrocordones y su

relación con la DM, sin embargo estas teorías aún están en fase de estudio.

Varios artículos señalan una asociación entre la DM tipo 2 y los Acrocordones,

además de vincularlos con alteraciones del perfil aterogénico en sangre, con

aumento de los triglicéridos y bajos niveles de colesterol HDL con alto riesgo de

enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Uno de ellos, coloca a los

Acrocordones como la segunda complicación más común en los pacientes

diabéticos con una prevalencia del 44%, lo cual hace de ésta una patología que

merece mayor atención.58, 60, 61, 62, 63, 64

Ante esta asociación, se debería incluir a estos tumores benignos como

indicadores de DM tipo 2, a esto sumado otros factores como: obesidad, edad,

antecedentes familiares, entre otros.

7. D LIQUEN PLANO (LP)

El LP es una enfermedad mucocutánea crónica, de carácter inflamatorio,

etiología desconocida y naturaleza autoinmune. Desde 1963 en que David

Grinspan mostró la frecuente asociación de LP, hipertensión y DM, sugiriendo que

el comportamiento clínico de las lesiones orales de liquen seguía el curso clínico

de la DM, un elevado número de autores, siguiendo criterios diagnósticos

heterogéneos, han descrito una fuerte asociación entre estas patologías. Esta

relación no ha podido ser demostrada en posteriores investigaciones, lo que

parece sugerir que la asociación podría ser sólo accidental o causada por

fármacos antidiabéticos y otras drogas. Otros estudios epidemiológicos sobre

amplias series de pacientes diabéticos, especialmente en DM2, han encontrado

prevalencias de LP que oscilan entre el 0,17% y los 4,2%, similares a las

encontradas en la población general. Sin embargo, el empleo de diversos criterios

diagnósticos y las variaciones del punto de corte en los valores de glucosa en

estos últimos años, dificultan la comparación de estos estudios.26, 34, 47, 58, 65, 66, 68, 69

Se ha sugerido que los pacientes con LP asociado a DM presentan formas

clínicas más agresivas (atrófico-erosivas) y localizaciones orales preferentes. Sin



embargo, otros estudios epidemiológicos no han podido demostrar esta

asociación, ni la influencia de la Diabetes sobre la duración, la distribución y el tipo

de lesiones del LP. En lo que respecta al LP oral, en particular su forma erosiva,

algunos autores destacan la coexistencia con diabéticos insulinodependientes con

una glucemia mayor de 240 mg/dL y fumadores.26, 34, 47, 58, 65, 66, 67

La relación entre LP y DM ha sido extensamente estudiada, pero con

resultados controvertidos. Numerosos estudios asumen esta asociación

basándose en los cambios inmunológicos observados en ambas enfermedades.58,

67

7. E XANTOMAS ERUPTIVOS

Los Xantomas, en general, y los eruptivos en particular, son marcadores

cutáneos con un amplio espectro de enfermedades primarias (causadas por un

desorden genético) como algunos tipos de lipoproteinemias familiares o

secundarias a otros procesos entre los cuales se encuentra la DM. El resultado es

una hipertrigliceridemia por falta de actividad de la lipoproteinlipasa y peor

aclaramiento de quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Los

Xantomas eruptivos se caracterizan por un aumento de las VLDL, colesterol y

quilomicrones en el compartimiento vascular. Si bien la frecuencia de presentación

es baja, la asociación con DM, especialmente la tipo 2, está bien establecida. La

incidencia se estima en menos del 0,1% de los diabéticos. Se manifiesta en

pacientes con enfermedad grave, mal controlada con hiperglucemia,

hipertrigliceridemia y glucosuria y su asociación no está en discusión. La evolución

de estas lesiones muestra una tendencia a la resolución rápida (semanas) con el

control del metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos. De esta manera

las lesiones cutáneas servirían en este caso para monitorear los cambios en el

metabolismo interno.34, 50, 58, 70



7. F PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (PCT)

La PCT es la forma más frecuente de las porfirias, con una incidencia

estimada de 1/70.000. Es causada por una deficiente actividad de la enzima

uroporfirinógeno decarboxilasa hepática (URO-D) 2, quinta enzima de la vía

metabólica del hemo, cuya función habitual es catalizar el paso de

uroporfirinógeno a coproporfirinógeno. La disminución de la actividad enzimática

produce una estimulación compensatoria de la enzima regulable, ALA sintetasa, y

conduce a la acumulación de porfirinas de 8 y 7 carboxilos y, en menor proporción,

de 6 a 4 carboxilos, que son excretadas en forma excesiva por orina. La

sintomatología cutánea se debe a la acumulación en los tejidos de las porfirinas

producidas en exceso. Desde 1949, en que Sterling, Silver y Ricketts encontraron

DM en tres de los ocho pacientes que estudiaban con Porfiria aguda, varios

autores reportaron esta asociación, en su mayoría con PCT pero también se

describieron casos en todas las formas de esta enfermedad.71, 72

Según Muñoz Santos y col. las alteraciones en el metabolismo de la

glucosa son muy frecuentes en estos pacientes y suelen manifestarse tiempo

después del diagnóstico de PCT. Se estima que el 25% de los pacientes con PCT

son diabéticos, más frecuentemente hombres entre 45 y 75 años. A la inversa,

sólo alrededor de un 1% de los pacientes diabéticos presentan PCT. En cuanto a

la etiología, la hiperferritinemia persistente parece ser un marcador biológico de

riesgo para desarrollar alteraciones en el metabolismo de la glucosa,

probablemente debido a la sobrecarga crónica de hierro y a la inflamación

hepática. Otros autores sostienen que esta asociación estaría relacionada a partir

de la glicación no enzimática del grupo hem.58, 71

Sería aconsejable, por lo antes mencionado, una estricta vigilancia a largo

plazo del metabolismo de la glucosa y la ferritina sérica en pacientes con

diagnóstico de PCT.



7. G PENFIGOIDE AMPOLLAR (PA)

El PA pertenece al grupo de enfermedades ampollares autoinmunes

subepidérmicas que se caracterizan por la producción de autoanticuerpos en

contra de distintos componentes de la membrana basal. Desde el punto de vista

inmunológico, la DM y el PA pueden asociarse; según los diferentes reportes,

dicha combinación se presenta con una incidencia del 20% - 41%. Al presentarse

en pacientes mayores, se plantea si esta patología es debida a la edad avanzada

o presenta alguna correlación con la DM. Sin embargo, existen dos factores que

contribuyen a la formación de las ampollas en pacientes diabéticos: por un lado

tienen una menor resistencia a la inducción de ampollas por traumatismos y, por

otro, la glicación no enzimática de proteínas estructurales de la membrana basal

las harían más antigénicas.26, 58, 73

Un estudio retrospectivo y descriptivo efectuado en pacientes del Servicio

de Dermatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en la Ciudad de

México durante el periodo comprendido entre enero de 1979 a diciembre 2011,

que tenía por objetivo identificar la frecuencia y características clínicas del PA

arrojó que la prevalencia de DM2 fue mayor en los pacientes con antecedentes de

PA (41%) en comparación con la población general mexicana mayor de 60 años

(21.2%).73

Existen casos reportados de PA producido por hipoglucemiantes orales del

grupo de las gliptinas como la vildagliptina y sitagliptina solas o en combinación

con la metformina, El mecanismo aún no ha sido claramente identificado, pero

puede implicar una respuesta inmune modificada o la alteración de las

propiedades antigénicas de la membrana basal. En todos los casos, el PA fue

controlado con la suspensión del fármaco.74, 75

Lamentablemente, la DM impacta sobre la dermatosis de manera

desfavorable, el paciente requiere hospitalización y estricto monitoreo de la

glucemia si el tratamiento se realiza con corticoides sistémicos. Generalmente la

dosis de ataque es superior a la del paciente no diabético y la respuesta, por el

contrario, es menor y más lenta. A veces se aconseja combinar esta terapia con

inmunosupresores para disminuir la dosis requerida y evitar sus complicaciones.58



7. H PSORIASIS (PS)

La PS es una enfermedad inflamatoria crónica inmunológicamente

mediada, genética, caracterizada por pápulas y placas eritematoescamosas que

afectan al 2% - 5% de la población. Durante la última década varios reportes han

demostrado no solo su asociación con artritis psoriásica y depresión, sino que

también se afirma que los pacientes psoriásicos tienen una mayor incidencia de

obesidad, DM, dislipemias, síndrome metabólico, hígado graso no alcohólico,

enfermedad cardiovascular y accidentes cerebrovasculares. La inflamación

sistémica de la PS, genera la elevación de la proteína C reactiva, homocisteína y

citoquinas proinflamatorias: TNF-α, IL-6, IL-17, IL-20, IL-22 e IL-2. La inflamación

crónica en individuos con PS da lugar al incremento de los niveles de crecimiento

símil insulina factor II que junto con las citoquinas promueven la proliferación

epidérmica y sostienen los procesos inflamatorios, contribuyendo a la

morbimortalidad global de estos pacientes. Del mismo modo, los procesos

inflamatorios desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y progresión de

la DM, y el aumento de los niveles de los mediadores antes mencionados se

asocian con resistencia a la insulina y DM2. Además, estudios recientes han

sugerido que el uso de antagonistas del TNF-α en pacientes con Artritis

Reumatoide o la PS mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de DM y

enfermedad cardiovascular.58, 76

La base genética compartida puede contribuir a la susceptibilidad de PS y

DM. El gen CDKAL1 se ha asociado con PS y DM2, y el gen PTPN22 se ha

relacionado con varias enfermedades, incluyendo PS y DM1.76

Referente a la coexistencia de DM y PS su frecuencia varía entre el 2,5% -

25%. Se cree que el 25% - 29% de los psoriásicos presentan niveles de glucemia

anormales y el 24% refieren historia familiar de DM. El 50% refiere DM anterior a

la PS mientras que en la otra mitad sucede lo contrario.58

Un estudio realizado en Dinamarca, comparó las tasas de incidencia de la

aparición de DM en 52.000 pacientes ( ≥10 años de edad ) con diagnóstico

reciente de PS con los de la población general en un nivel nacional cohorte no

seleccionada, basado en registros seguidos durante un máximo de 13 años. Los



pacientes que ya presentaban diagnóstico de PS y/o DM fueron excluidos en la

línea de base. Se llegó a la conclusión de que las personas con PS tienen un

mayor riesgo (49%-56%) de desarrollar DM, especialmente la tipo 2, en los años

siguientes al diagnóstico de su enfermedad.77

A estos resultados se suman reportes de numerosos estudios que refuerzan

la evidencia actual de que los pacientes psoriásicos tienen un mayor riesgo de DM

y enfermedades cardiovasculares, y algunos de ellos sostienen que el riesgo

aumenta con la duración y gravedad de la PS.78, 79, 80, 81, 82

7. I SARCOMA DE KAPOSI (SK)

El SK clásico es una neoplasia poco común caracterizada por la

proliferación mixta de células símil fibroblastos y células de origen vascular.

Prevalece en hombres judíos del mediterráneo y de Europa del este, mayores de

60 años. La asociación entre SK y DM latente o manifiesta es controvertida. Para

algunos autores, ambas patologías juntas se dan con una frecuencia mayor de lo

esperado. La incidencia de DM en pacientes con SK clásico, varía entre un 15%-

25%. En un estudio realizado en Suecia, se encontró que 27 de 63 pacientes con

SK clásico presentaban además DM. Dos estudios realizados en Israel que tenían

como objetivo estudiar factores de riesgo en pacientes con SK clásico,

demostraron un riesgo aumentado de DM, pero no estadísticamente significativo.

No se encontró conexión con otras formas de SK.26, 58, 83, 84

7. J DERMATOSIS PERFORANTES ADQUIRIDAS

Las Dermatosis Perforantes Adquiridas constituyen un grupo de desórdenes

cuyo denominador común es la eliminación transepidérmica de uno o más

componentes de la dermis. De comienzo en la edad adulta, se ven en pacientes

con falla renal o DM1 y DM2 con nefropatía e insuficiencia renal que requieren de

hemodiálisis. Se incluyen cuatro formas clásicas de esta dermatosis: Elastosis



Perforante Serpinginosa, Foliculitis Perforante, Enfermedad de Kyrle y

Colagenosis Perforante Reactiva.26, 34, 58

La asociación de estos cuatro tipos de dermatosis y la DM está

ampliamente descrita en la bibliografía y se estima que su incidencia es del 5% -

10% de los pacientes con nefropatía en estado de insuficiencia renal crónica.

Estudios realizados en Corea y en Turquía, que tenían como objetivo evaluar las

características clínicas e histopatológicas de casos de Dermatosis Perforantes y

su asociación con enfermedades sistémicas, concluyeron en que un gran

porcentaje de los pacientes presentaban una asociación con DM y enfermedad

renal.58, 85, 86

Si bien se desconoce el mecanismo etiopatogénico, el microtrauma debido

al prurito y rascado, el roce continuo, la microangiopatía diabética, los cambios

epidérmicos o dérmicos relacionados a las alteraciones metabólicas, las

anormalidades adquiridas de las fibras colágenas o elásticas y el depósito de

sustancias que no se pueden remover con diálisis (aumento de la vitamina A) son

las teorías más conocidas.34, 47, 58

Sólo el trasplante renal ha evidenciado resolución de las lesiones.34, 58

7. K ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATORIO

El Glucagonoma es un tumor infrecuente (1 caso/20-200 millones)

pancreático neuroendócrino, que se origina a partir de las células alfa del

páncreas y sus manifestaciones clínicas suelen estar englobadas en el

denominado Síndrome del Glucagonoma definido por: DM o tolerancia anormal a

la glucosa, pérdida de peso, diarreas con dolor abdominal, anemia, enfermedad

tromboembólica, disturbios neuropsiquiátricos y manifestaciones cutáneomucosas

caracterizadas por Eritema Necrolítico Migratorio, lesión característica pero no

patognomónica, lengua roja y atrófica (glositis), queilitis angular y blefaritis, en

presencia de tumor de células alfa del islote pancreático e hiperglucagonemia. El

Glucagonoma no siempre se presenta con todas las características del síndrome,

pero la DM o intolerancia a la glucosa se presenta en el 83%-90% de los casos. El



diagnóstico usualmente es tardío. Se sospecha por la clínica y se confirma por el

valor elevado de glucagón plasmático (>1.000 pg/mL). También puede detectarse

hipoalbuminemia, hipoaminoacidemia, anemia e hipocolesterolemia. La tomografía

visualiza tumores ubicados especialmente en el cuerpo del páncreas.58, 87, 88

La localización más frecuente es en la cola del páncreas. La edad de

presentación es entre los 50 y 70 años, siendo el 16%, menores de 40 años. El

60,7% de los Glucagonomas son malignos y las metástasis ocurren en el 51,4%

de los casos. Existe acuerdo en que el tratamiento de elección del tumor primario

es la resección quirúrgica, y el octreótido u otros análogos de la somatostatina

sirven para frenar la hipersecreción hormonal.87, 88

La relación entre DM y Glucagonoma difiere con otras asociaciones

descritas. En este caso, la Diabetes es un ejemplo de enfermedad secundaria a

otro proceso patológico, donde la presencia del Eritema Necrolítico Migratorio

obligará a descartar el diagnóstico por su alta frecuencia.58, 87

7. L SIRINGOMA DE CÉLULAS CLARAS

El Siringoma ha sido considerado un adenoma de los conductos ecrinos. El

Siringoma de células claras es una variante poco frecuente. Generalmente es

similar a los demás Siringomas en cuanto a la edad de aparición (alrededor de los

50 años), sexo de los pacientes (mujeres), aspecto clínico y localización (cara y

párpados). Lo distingue su histopatología y su frecuente asociación con DM. La

variedad eruptiva también se ha relacionado con DM.26, 89, 90, 91, 92

La frecuente asociación de los Siringomas de células claras con la DM no

está totalmente explicada. En estos casos la localización suele ser en su lugar

habitual (párpados y cara). Su etiopatogenia sigue siendo una hipótesis, pero

probablemente la hiperglucemia constante en la Diabetes produce una

disminución de la actividad de la fosforilasa, enzima implicada en la glucogenolisis.

Como consecuencia se produce un importante acúmulo de glucógeno intracelular

y el consiguiente aspecto de las típicas células claras. La DM no predispone a la

aparición de Siringomas, sino que existe un metabolismo anormal en la piel



(acúmulo de glucógeno) y probablemente una transformación de Siringomas

típicos en Siringomas de células claras.26, 90

En 1980, se publicaron cuatro casos de Siringoma de células claras

asociado a DM; desde esa época hasta 1993, fueron publicados 21 casos más,

donde 17 fueron mujeres y cuatro hombres; de los 21 casos, 15 (71.4%) estaban

asociados a DM. Por otro lado, un estudio realizado con 21 pacientes japoneses

con Siringoma de células claras, destacó que 16 de ellos eran diabéticos.26, 90

Esta significativa asociación y los cambios metabólicos comentados han

llevado a considerar a los Siringomas de células claras como un marcador de DM.

7. M ALOPECIA AREATA

La Alopecia Areata es una enfermedad autoinmune que, con relativa

frecuencia, se manifiesta de forma concomitante a una patología endocrina

autoinmune, como la DM1, algunas enfermedades tiroideas (Tiroiditis de

Hashimoto, Enfermedad de Graves), Enfermedad de Addison y en otros

desórdenes autoinmunes como Vitiligo, Anemia Perniciosa y Miastenia Gravis.

Concretamente, se ha observado una incidencia aumentada de DM en los

familiares de los enfermos. La búsqueda de autoanticuerpos en pacientes con

Alopecia Areata no ha aportado hallazgos significativos. Aunque algunos autores

han descrito una asociación entre Alopecia Areata y autoanticuerpos, la mayoría

no ha confirmado estos resultados.26, 59

Estudios genéticos recientes revelaron genes de susceptibilidad idénticos

que comparten algunas enfermedades autoinmunes. Identificaron que, tanto la

Alopecia Areata como la DM1 comparten el antígeno leucocitario humano HLA-

DQB1 * 0301. Sobre la base de esta conclusión, es que estas dos entidades

tomarían fuerte asociación.93, 94, 95

Un trabajo efectuado en Singapur sobre 319 pacientes demuestra una

asociación con la DM en el 3,2% de ellos, con la enfermedad tiroidea en el 2,3%,



el Vitíligo en el 4,1% y el Síndrome de Down en el 1,4%, además de apreciar una

historia familiar en el 4,6% de los casos.59

Respecto al tratamiento en pacientes con DM, además de las terapéuticas

convencionales, el empleo de otros inmunosupresores sistémicos, tipo

ciclosporina o metotrexato ha dado resultado. En un reporte de un paciente

diagnosticado con Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo 3, luego de 3 meses

de la aplicación de insulina, se pudo constatar la remisión de la Alopecia Areata.59,

95

7. N HEMOCROMATOSIS

La Hemocromatosis es una alteración que se conoce también como

Diabetes bronceada. Su tríada clásica es de Diabetes, cirrosis hepática e

hiperpigmentación. Clínicamente se encuentra hiperpigmentación de la piel en las

áreas expuestas al sol, además de las axilas, los genitales, las areolas y en sitios

con presencia de cicatrices. La piel se encuentra atrófica, brillante y con xerosis.

Se ha encontrado una asociación variable de Hemocromatosis con DM, en

algunas series se ha encontrado el 6% y en otras varían del 58 al 72%.26

En los enfermos con Hemocromatosis hereditaria I, homocigóticos para la

C282Y, la elevación de la ferritina y las aminotransferasas, la presencia de

Diabetes, el consumo de alcohol y los bajos conteos de plaquetas son predictores

de fibrosis. La presencia de DM se asocia con fibrosis hepática más grave

independiente de la carga de hierro, el sexo del paciente, y el consumo de

alcohol. El mecanismo de esta asociación es desconocida y merece mayor

evaluación. Sin embargo, es posible que la Diabetes produzca una lesión oxidativa

a nivel hepático más allá de la hiperglucemia. Por lo tanto, es importante en un

paciente con Hemocromatosis, tener en cuenta tales cofactores para reducir el

riesgo de lesión hepática y fibrosis.96, 97



7. Ñ DERMATITIS HERPETIFORME DE DUHRING

La asociación del antígeno leucocitario humano, en la Dermatitis

herpetiforme de Duhring y la DM2 puede ser la explicación de que estas dos

enfermedades aparezcan juntas con mayor frecuencia de lo esperado. En 18

pacientes de Finlandia, que tenían las dos alteraciones, el HLA DR3 DRW2 fue

suficiente para explicar el desarrollo de las dos entidades en 9 pacientes.26

7. O RUBEOSIS FASCIE

La manifestación prototípica de la microangiopatía diabética es la Rubeosis

Fascie. Se ha reportado en el 3%-5% de los pacientes diabéticos. Gitelson et al.

realizaron un estudio que comprendía 150 pacientes. Estos comparaban si existía

asociación entre enrojecimiento facial y DM. Demostraron que 59% de los

pacientes con Diabetes tenían marcadamente caras rojas en comparación con

aquellos que presentaban un poco de color rojo o no rojo (21 y 20%,

respectivamente).34, 47

La intensidad de la coloración roja es función del grado de ingurgitación del

plexo venoso superficial. Puede ser evidente en pacientes diabéticos

diagnosticados en forma temprana y, si es reconocido, debería alertar a buscar

otras complicaciones microangiopáticas tales como la retinopatía. Puede regresar

a la normalidad cuando la glicemia es controlada.34, 47



8. CONCLUSIÓN

Luego de realizar este trabajo, podemos identificar tres grupos de pacientes

claramente diferentes. Uno de ellos incluye a aquellos pacientes no diabéticos;

otro a pacientes con DM no diagnosticada; y un tercero, a pacientes con

diagnóstico conocido de DM. Además podemos visualizar que ningún grupo está

exento de padecer alguna de las enfermedades descritas anteriormente.

Es en el primer grupo, el de pacientes no diabéticos, en el que la aparición

de alguna de estas patologías debe alertarnos sobre el probable inicio de

desórdenes sistémicos, debiendo descartar la presencia de DM. En caso de

obtener un resultado negativo, es nuestra obligación el control a largo plazo, aun

cuando el cuadro dermatológico se resuelva, ya que estas enfermedades pueden

preceder en años al diagnóstico de la afección.

En el grupo de pacientes con DM no diagnosticada, será necesario realizar

un laboratorio ante la presencia de alguna de estas patologías para confirmar el

diagnóstico preciso de esta enfermedad, con las implicancias clínicas y

terapéuticas de intervención a corto y largo plazo.

En el tercer grupo (pacientes con diagnóstico conocido de DM), el

reconocimiento clínico de estas lesiones toma gran relevancia. Las patologías

descritas, especialmente, las que presentan mayor asociación con DM son un

signo útil para el diagnóstico temprano de complicaciones como las

microvasculares, las macrovasculares, los trastornos del metabolismo lipídico y la

asociación con otras enfermedades autoinmunes. Esto obliga al médico a evaluar

y a descartar las mismas.

Cabe destacar que para los dos primeros grupos, nuestra responsabilidad

radica principalmente en confirmar o descartar el diagnóstico de DM. En cambio,

para el tercer grupo, el rol del dermatólogo recae en prevenir o reconocer posibles

complicaciones de esta enfermedad.

Para finalizar, es importante destacar que entre el 30% y 70% de las personas

con DM presentará lesiones cutáneas en el transcurso de la enfermedad.

Considero que estos valores justifican la importancia clínica de un examen



exhaustivo en cada consulta. Además, las dermatosis asociadas a la DM

presentan mal pronóstico y una evolución tórpida por lo que los tratamientos

deberán ser más agresivos, prolongados y basados en una atención

interdisciplinaria, junto con la educación del paciente, para favorecer un mejor

control de la enfermedad.



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