Patolo via Retro

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L i c . L o r e n a D í a z R . T M . O f t a l m o l o g í a Vía Retroquiasmática Lic. Lorena Díaz R. TM Oftalmología

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ftalmo logíaVía Retroquiasmática

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ftalmo logíaTractos Ópticos

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Tractos ópticos

Episodios isquémicos aislados son raros.

Vascularizados principalmente por arteria coroidea anterior (rama de ACM)

También participan ramas de ACP.

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Síntomas y signos

El defecto característico del CV es una hemianópsia homónima incompleta incongruente, de variable densidad y con márgenes en declive.

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Tractos Ópticos - Lesiones

Lesiones aisladas son raras, aunque es a veces el punto de ubicación de un glioma y puede estar afectado por EM

Las lesiones que afectan más frecuentemente a los tractos son Tu de estructuras adyacentes y los aneurismas de las arterias posteriores del polígono de Willis (A com posterior, ACI, ACM)

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Tracto ÓpticoRelaciones

Existe una íntima relación con el cuerpo hipofisiario, el sistema ventricular, los vasos basilares y meninges, lóbulo temporal y ganglios basales

Puede que las lesiones de estructuras adyacentes afecten a los tractos.

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Tractos Ópticos

Los aneurismas ocasionan síntomas agudos con rápida pérdida en el CV, asociada con dolores provocados por el compromiso del V par.

Los Tu que afectan a las cintillas son más comunes , siendo el más frecuente de todos el Tu hipofisiario.

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También pueden comprometer a los tractos el Tu paraselar, tumores del 3er ventriculo, ganglios basales y cisura transversa o de bichat

Tractos Ópticos

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Tractos Ópticos

Lesiones de cintilla anterior generalmente causadas por Tu hipofisiario o lesiones de ángulo posterior del quiasma.

Signos y síntomas de enfermedad hipofisiaria.

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Tractos ÓpticosSignos y Síntomas

Atrofia óptica incluyendo lesión en banda (o pajarita) de ojo contralateral. (ver clase quiasma)

En todos los casos de presión sobre la cintilla óptica, sobreviene finalmente la atrofia óptica, aunque su evolución puede requerir varios meses.

La atrofia puede manifestarse después de 2 ó 3 meses de producida la lesión, mientras que se requieren muchos años para el desarrollo de la atrofia de las fibras retinales después de una herida en la corteza visual.

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Síntomas y Signos

DPAR de preferencia en ojo contralateral debido a la gran extensión del hemicampo temporal contralateral. (en el tracto hay más fibras cruzadas que directas por lo que se dañan más fibras pupilares del ojo contralateral)

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Lesiones

En casos de tumores hipofisarios, se acompañan de sintomatología endocrinológica, cefaleas, puede haber hemianestesia del mismo lado y afectarse el III, IV, V y VI pares craneales.

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Cuerpo Geniculado Lateral

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CGL

En lesiones del CGL podemos ver generalmente una disminución de la AV.

No hay compromiso del reflejo fotomotor.

En raras ocasiones podemos encontrar atrofia óptica.

Está constituida por fibras que llevan información de los hemicampos contralaterales. Por esta razón sus lesiones producen hemianopsias homónimas, con característica propias de acuerdo al nivel del daño.

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CGL

Defectos característico del Cv es una hemianopsia homónima algo incongruente.

Pueden producir un defecto sectorial (debido a disposición de las fibras y doble aporte sanguíneo).

DEDO DE GUANTE: ARTERIA COROIDEA ANTERIOR

DEDO DE GUANTE AL REVES: ARTERIA COROIDEA POST LATERAL

Daño de CGL izquierdo: Defecto homónimo derecho en forma de cuña congruente)

Daño de CGL derecho. Cuadrantopsia homonima superior e inferior izquierda congruente con respeto de la zona en meridiano horizontal o defecto homonimo izquierdo en dedo de guante.

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CGL

- Rara vez se lesiona aisladamente.

- Lesión se asocia a vasculopatías.

- Infarto isquémico (asociado a malformaciones arteriovenosas)

- Traumatismo

- Lesiones expansivas

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Principalmente irrigado por la Art coroidea anterior (rama de la ACM) y arteria coroidea posterior lateral (rama de la ACP)

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Radiaciones Ópticas

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Radiaciones ópticas

Junto a las fibras que se decusan en el quiasma, estas fibras son altamente vulnerables.

Ocupan una extensa área que puede interrumpirse en varios puntos por lesiones de diverso tipo.

Anatomía: abandona el CGL dirigiéndose lateralmente y se despliegan en forma de abanico de manera que las fibras provenientes de los cuadrantes retinianos superior e inferior están separadas por las fibras maculares. (esquema VP)

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Radiaciones ópticas

Las fibras provenientes de cuadrantes superiores de la retina describen un curso recto en relación al lóbulo parietal.

Las fibras de la cara lateral del CGL, provenientes de cuadrantes inferiores de la retina viajan por el lóbulo temporal describiendo parte de las fibras un Asa de Meyer hacia adelante antes de dirigirse a posterior.

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Radiaciones ópticas

Las fibras fibras maculares avanzan formando un haz plano que finalizarán en el polo posterior de la corteza occipital.

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Radiaciones ópticas

Las fibras de los cuadrantes superiores de cada retina ocupan la parte superior del fascículo y terminan en el labio superior de la fisura calcarina.

Las correspondientes a los cuadrantes inferiores ocupan la parte inferior de la radiación y terminan en el labio inferior de la fisura calcarina.

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Las fibras que representan los CV superiores más periféricos pasan más adelante.(Ver esquema Visual Pathways)

Los defectos de CV son homónimos con una mayor congruencia cuanto más posterior sea la lesión.

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Radiaciones ópticas

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Lóbulo Temporal y Parietal

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Lóbulo temporalSu cara externa está

relacionada con audición y lenguaje.

Su cara interna relacionada con funciones complejas: memoria y regulación de la vida instinto-afectiva.

Las lesiones de lóbulo temporal derecho causan confusión e inatención. Las lesiones del l.temp. Izquierdo relacionado con afasias

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Sd. Lóbulo temporal

Sus causas principales son tumores y TEC.

Debido a la extensa disposición de las fibras en el lob. Temporal, los Tu de diversas porciones del lob. pueden obstruir las fibras dando origen a defectos hemianópticos homónimos del CV.

Tu del lob. Temporal tienden a dar defectos de cuadrantópsia homónima superior incongruente con márgenes en declive.

Lesiones vasculares menos comunes.

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Lobulo temporalCampos visuales

Las lesiones de lóbulo temporal dan lugar a defectos homónimos superiores (cuñas superiores) o al menos más densos por sobre el meridiano horizontal.

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Sd de Lóbulo TemporalSignos y síntomas

Otros signos y síntomas que acompañan a la lesión:

Ataques: percepcion de olores o gustos anormales

Afasia o incomprension del lenguaje y dificultad para hablar.

Papiledema provocado por el aumento general de la presion intracraneana.

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Signos y Síntomas

Signos próximos: debilidad del musc. Facial, paralisis del III par.

Alucinaciones visuales formadas o sensaciones de deja vu o jamas vu.

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Región occipito-temporal

Las lesiones de área occipito-temporal pueden producir agnosia visual (incapacidad para reconocer un objeto visual, a pesar de conservar la visión – el lenguaje – el intelecto)

La prosopagnosia se refiere a un tipo especial de agnosia visual en particular por las caras.

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Lesiones occipito-temporal

La discromatopsia o perdida de la discriminación de los colores es causada por infartos temporo-occipitales inferiores bilaterales y se asocia a prosopagnosia y a defectos de campo visual homónimos superiores

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Lóbulo ParietalSignos y síntomas

Lesiones de lóbulo parietal se diagnostican en menor grado por oftalmólogos debido a defectos neurológicos secundarios a lesion parietal que reemplazan síntomas visuales.

Defectos de comunicación e intelecto. No pueden referir sintomas visuales y dificil evaluación médica.

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Lóbulo ParietalSignos y síntomas

Lesiones de lóbulo parietal relacionados con sindromes donde el paciente puede no estar consciente y no percibe su incapacidad.

Provocan trastornos de la sensibilidad (existe incapacidad de percibir 2 estímulos simultáneos, Signo de la “Mano ajena”

Sindrome de Anton: ceguera cortical, inconsciencia de percepción visual. (incluso falta de percepción de su propia extremidad).

A menudo no pueden mantener fijación central.

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Lóbulo Parietal

Las lesiones de lóbulo parietal dan defectos homónimos más densos por debajo que por encima del meridiano horizontal

Muchas veces se asocia a otros déficit neurológicos

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Sd de Lóbulo Parietal

Lóbulo parietal implicado en la producción de movimientos de persecución.

Lesión de lóbulo parietal evidencia una asimetría del NOC.

Movimientos de persecución hacia el lado de la lesión son deficientes.

80% pacientes presenta alteración del Ng optocinético (NOK)

Esta alteración es independiente de los defectos homónimos del cv que puedan existir

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Lesión lóbulo parietal no dominante

Habitualmente derecho Afecta el procesamiento visual- espacial

(desorientacion en lugares conocidos, dificultad para copiar figuras simples) Confusión derecha izquierda.

Deficiencia en propiocepción. Pueden presentar heminegligencia (ignorar una parte

del cuerpo)

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Lesion Lóbulo Parietal no dominante

Habitualmente lóbulo derecho. Procesamiento visual espacial (der-izq)

Heminegligencia (ignoran la mitad del cuerpo)

Extinción visual (ignoran un lado en presentación simultanea de un objeto)

También palinopsia (percepción continuada) o poliopía (múltiples copias de una imagen)

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Lesión área Parieto-occipital dominante

Sd. de Gerstmann:

– agnosia digital

– Acalculia

– desorientación derecha-izquierda

– agrafia sin alexia Puede originarse alexia (incapacidad de leer) con agrafia

(incapacidad de escribir palabras)

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Lesión área Parieto occipital

La enfermedad parieto-occipital bilateral puede pruducir Sd. de Balint, conjunto de síntomas que consisten en:

- impersistencia de la mirada (apraxia optica)

- desconexión visuo-manual (ataxia optica)

- heminegligencia o incapacidad de prestar atención a más de una parte de la escena visual (simultagnosia).

Causado por infartos vasculares limítrofes bilaterales o metástasis.

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Corteza Estriada

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Lóbulo occipital

La corteza visual primaria, área 17 de Brodman, se encuentra en la línea media occipital en el interior del surco hemisférico central

Las áreas 18 y 19 están inmediatamente adyacentes y reciben proyecciones de la corteza visual primaria para su procesamiento

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Lóbulo occipital

Ulteriormente se realiza un procesamiento visual superior en los lóbulos occipital, parietal y temporal

La corteza visual primaria está irrigada por la ACP, sin embargo el extremo de la corteza occipital representa un área limítrofe de anastomosis entre ACM y ACP

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Signos y Síntomas

El defecto característico del CV asociado a lesiones de la corteza estriada es una hemianopsia homonima altamente congruente, completa o incompleta, con respeto macular, márgenes abruptos y densidad uniforme.

Defecto homónimo derecho congruente de predominio inferior. Aumento de MC en OI por papiledema ( Tu occipital izquierdo)

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Signos y Síntomas

Debido a la irrigación se puede observar infartos de áreas limítrofes (defecto central homónimo)

Conservación de la visión macular respetando los 3-5º centrales (hemianópsia homónima con respeto macular por isquemia de ACP y salvación por ACM)

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Page 44: Patolo via Retro

Signos y síntomasSe respeta el meridiano horizontal (debido a lesión en un labio de

la cisura calcarina)

Siempre se respeta el meridiano vertical en lesiones occipitales

Lesiones bilaterales occipitales (defectos homónimos centrales o conservación de islas centrales o CV a cuadros {un labio distinto de cada cisura calcarina})

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Signos y síntomas

Sd de Anton. Compromiso de la media luna temporal o su

salvación (30º temporales no binoculares).

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Lesiones Lóbulo occipital

Tanto los Tu como las lesiones vasculares del L. occipital afectan frecuentemente las áreas adyacentes, de modo que el compromiso neto del área estriada es raro.

Heridas pueden afectar pequeñas y aisladas áreas dela corteza y dar defectos homónimos como los vistos anteriormente.

Page 47: Patolo via Retro

Lobulo OccipitalLa lesión vascular más común es la trombosis de una arteria cerebral

posterior o calacarina.

Esta lesión provoca una hemianopsia homonima completa. La mácula es conservada frecuentemente.

La trombosis o embolia de las pequeñas ramas de la arteria cerebral posterior puede producir hemianopsia homonima en sector, cuadrandopsia o escotomas.

La macula puede no estar afectada por accion de la ACM, explicandose el respeto macular.

Page 48: Patolo via Retro

Lesiones lóbulo occipitalMeningioma

Meningioma afecta frecuentemente al lóbulo occipital y puede comprometerlo ampliamente antes de producir signos neurológicos.

Estos meningiomas causan defectos que se analizan mejor en las isópteras centrales.

Pueden afectar a cualquier porción del lóbulo occipital.

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Lesiones Lóbulo occipital

Los Tu de la hoz, pueden comprimir la cisura calcarina. Habitualmente crecen hacia un lado causando isquemia y destruccion celular.

La cuadrantopsia inferior es más común que la superior.

Puede conservarse ampliamente la región macular si el Tu se sitúa anteriormente.

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Lesiones de Lóbulo occipital

Las lesiones traumáticas de la corteza visual son relativamente comunes.

Fractura con hundimiento, heridas de bala, crímenes violentos, accidentes automovilisticos.

Los defectos de CV por heridas pueden recuperarse en un pequeño porcentaje.

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Lóbulo occipital

Los lóbulos occipitales son mudos en cuanto a otra signología ajena a la visual.

Dentro de las causas la insuficiencia vertebrobasilar puede mediar una pérdida visual transitoria asociada a signos del tronco cerebral (alteración de los movimientos oculares, nistagmus, vértigo, acúfenos, disartria (dificultad del habla debido a trastornos del tono y movimiento musculos fonatorios), disfagia , desequilibrio, hemiparesia cruzada, parestesias faciales y cefalea).

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Page 52: Patolo via Retro

Fenómenos visuales asociados a lesiones de corteza

- alucinaciones visuales

- ceguera cortical

- escotomas centelleantes y hemianopsia de migraña

- destellos luminosos y cv homonimo borroso

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Alucinaciones visuales

Percepción aparente de un objeto o estimulo visual que no esta realmente presente.

Pueden asociarse a lesiones de área temporal y parietal.

También pueden acompañar a trastornos de lob. occipital.

Pueden ser rayos luminosos, estrellas o velos que ocupan una mitad anóptica del CV. Alucinación hemianóptica (lesión corteza calcarina)

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Alucinaciones visuales

Alucinaciones como objeto, rostro, persona, animal o escena compleja, en la porción ciega de una hemianopsia homonima sugiere lesión de lóbulo parietal o temporal.

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Ceguera cortical

Perdida total de la visión causada por la destrucción bilateral, transitoria o permanente, orgánica o funcional del área occipital.

Perdida visual donde el paciente no está consciente de su ceguera.

Desconocimiento de la pérdida visual (Sd de Anton), se produce también en hemianópsia homónima, por lo que el paciente ignora la perdida lateral de la visión.

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Ceguera cortical

Rasgos clínicos de la ceguera cortical:

1. perdida completa de la visión. (incluyendo percepción luminosa)

2. pérdida del reflejo de los párpados al acercar un objeto repentinamente

3. reacción pupilar normal a la luz y a la convergencia

4. fondo de ojo normal

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Migraña

Alteración donde las figuras prominentes del complejo sintomático son escotomas centelleantes y transitorios o una hemianopsia homónima

La migraña es muy común y frecuentemente observada primero por el oftalmólogo

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Malformaciones arteriovenosas del Lob. Occipital

Trastorno de los vasos sanguíneos del cerebro.

Conexión anormal entre las arterias y las venas sin la presencia de capilares o parénquima cerebral de naturaleza congénita.

Produce epilepsia occipital, donde son comunes auras visuales, sensaciones visuales débiles, fotopsias epilepticas que duran solo segundos.

Evento precedido por cefalea.

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ZENKIU

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