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BIBLIOTECA MULTIMEDIAsemFYC

DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO

MÓDULO 4

Radiología Torácica

Solicitada acreditación al SaAP (Sistema de Acreditación en Atención Primaria)

y a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud (CFC)

© 2005 Obra: semFYC

© Primera Edición: SCM

Patrocinio y distribución: Grupo Bristol Myers Squibb, S.A.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicaciónpuede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno,electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones ocualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sinpermiso escrito del titular del copyright.

Depósito legal: M-54731-2003

“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenidode la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos pro-pios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los deBristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicensobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos de los que estitular Bristol-Myers Squibb pueden no ser acordes en su totalidad con lacorrespondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias com-petentes, por lo que aconsejamos su consulta”.

RADIOLOGÍA TORÁCICAMÓDULO 4

COMITÉ EDITORIAL

Francisco Javier Garijo CoboManuel Gómez García

AUTORES

Josefa Galobardes Monge. RadiólogaJoaquín Costa Subías. Radiólogo

Santiago DíaJosé Luis Martínez Carrasco. Médico de Familia

ÍNDICE

1. PRÓLOGO ......................................................................... 7

2. INTRODUCCIÓN .............................................................. 9

3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX .............................. 11

4. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES

INTRATORÁCICAS .......................................................... 41

5. PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA PULMONAR ........... 47

6. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA ......................................... 61

7. PATOLOGÍA DE LA PARED TORÁCICA:

IMAGEN EXTRAPLEURAL .............................................. 65

8. PATOLOGÍA PLEURAL .................................................... 67

9. SEMIOLOGÍA CARDÍACA .............................................. 75

10. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS ......... 82

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1. PRÓLOGO

El espectro de enfermedades torácicas al que se puede enfrentar un mé-dico de familia en su consulta diaria es amplísimo, pero también es verdadque con frecuencia van a ser las mismas entidades las que más se repitan.

En esta breve monografía se ha intentado resumir de forma concisa losprincipales y más frecuentes hallazgos que nos podemos encontrar tantoen una radiografía de tórax normal (semiología) como en una radiografíapatológica.

Aunque en los últimos 30 años han surgido multitud de técnicas de diag-nóstico por la imagen, debemos pensar que muchas veces sigue siendo elmétodo menos invasivo el que nos dará el mejor resultado, o el escalón másadecuado para elegir el siguiente método diagnóstico. No debemos olvi-dar que la radiografía de tórax es una prueba que todo médico tiene a sualcance. Esperamos que esta guía sea de utilidad para la práctica diaria dela médicos de Atención Primaria.

Los autores

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2. INTRODUCCIÓN

Estamos ante una nueva entrega de la Biblioteca multimedia semFYC.

Siguiendo con el propósito de revisar, principalmente, todos aquellos temasrelacionados con la ayuda al diagnóstico para el médico de familia, este li-bro se dedica a la Radiología de Tórax.

Hoy en día el médico de familia debe estar preparado, más aún si cabe, paraaumentar su poder resolutivo, haciéndose necesario afinar mucho la indi-cación de pruebas complementarias y su interpretación.

La radiografía de tórax es una de las pruebas princeps en nuestra prácti-ca habitual. Teniendo en cuenta la medicina actual donde dentro de lasdistintas especialidades existe una compartimentación “superespeciali-zada”, es decir, donde determinados especialistas dentro de un mismo ser-vicio habitualmente se ocupan de áreas concretas específicas para au-mentar su dominio y eficacia, como puede ser el caso de la radiologíatorácica, es difícil pensar que el médico de familia pueda dominar todoslos contenidos relacionados con la misma. Sin embargo, en nuestra es-pecialidad es esencial el conocimiento de los distintos patrones radioló-gicos y el control en la interpretación de las imágenes correspondientesa los procesos más frecuentes, y aquellas relacionadas con las distintas va-riantes de la normalidad.

En el desarrollo de esta obra, donde los contenidos de la guía en papelse complementan y amplían con aquellos del soporte en CD, se revisanlas distintas pautas y conocimientos actuales para la indicación de la pe-tición, la selección de la proyección y la lectura metódica y ordenada dela imagen correspondiente al tórax. Además, se han elaborado un grannúmero de casos que recogen un amplio abanico diagnóstico, tanto delas patologías o hallazgos más conocidos como de aquellos menos fre-cuentes. También, dispondrá de un magnífico atlas de imágenes y de unaserie de utilidades que permitan al discente comprobar, de distintas for-mas, el nivel de aprendizaje.

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Con ello el médico de familia dispondrá de una obra que le permita am-pliar sus conocimientos sobre el tema, y al mismo tiempo se convierta enun material de consulta de gran utilidad.

Comité Editorial

BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO

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3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

PROYECCIONES ESTÁNDAR: PÓSTERO-ANTERIOR, LATERAL Y ÁNTERO-POSTERIOR

Siguen siendo la prueba básica ante la sospecha de la patología intratorácica y pro-porcionan una buena visión del tórax. En la radiografía póstero-anterior (PA), debi-do a la superposición del corazón y del diafragma, dejamos de ver una porción im-portante del área retrocardíaca y de los lóbulos inferiores en ambos pulmones, y esla radiografía lateral la que nos va a dar esta información. La radiografía lateral tam-bién es importante para localizar áreasconcretas del parénquima y es funda-mental en la localización de la patologíamediastínica.Ambas radiografías se toman con el pa-ciente en bipedestación, en máxima ins-piración. El paciente, con las manos enlas caderas, apoyará la parte anterior deltórax contra el dispositivo que contengala placa, y el haz de rayos atravesará el tó-rax desde la parte posterior a la anterior;la denominaremos radiografía póstero-anterior (PA) (Figuras 3.1, 3.2 y 3.3).

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Figura 3.1. Posición tórax PA bipedestación.

Figura 3.2. Esquema posición PA de tórax.Figura 3.3. Rx PA de tórax normal.

La radiografía lateral se toma apo-yando el paciente el lado izquier-do y con los brazos hacia arriba(Figuras 3.4, 3.5 y 3.6).


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Figura 3.4. Posición tórax lateralbipedestación.

Figura 3.5. Esquema posición lateral de tórax. Figura 3.6. Rx lateral de tóraxnormal bipedestación.

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Figura 3.8. Esquema posición AP sedente.Figura 3.7. Posición tórax AP sedente.

Figura 3.9. Posición tórax lateralsedente. Figura 3.10. Esquema posición lateral sedente.

Cuando el paciente no tolera la posición en bipedestación, la radiografía puederealizarse con el paciente sentado (sedente) o en decúbito supino, y aquí el hazde rayos atravesará el tórax desde la parte anterior a la posterior, por lo que la lla-maremos radiografía antero-posterior (AP) (Figuras 3.7, 3.8, 3.9 y 3.10).

Si el estado del paciente obliga a realizar la radiografía en decúbito supino, hayque tener en cuenta que la dirección del rayo es en sentido AP y el mediastino su-perior y la silueta cardíaca aparecen ampliados hasta un 20% y los vasos pulmo-nares superiores los vamos a ver dilatados, ya que la sangre se deriva hacia ellosen esta posición (Figuras 3.11, 3.12 y 3.13).


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Figura 3.11. Posición tórax AP endecúbito supino.

Figura 3.12. Esquema AP y L en decúbito.

Figura 3.13. Rx AP normal decúbito.

PROYECCIONES ESPECIALES: OBLICUAS, LORDÓTICAS,DECÚBITOS LATERALES Y ESPIRACIÓN

Se deben realizar sólo cuando surja la necesidad de aclarar la información obte-nida en una radiografía estándar. Su uso debe ser racional y sólo cuando vayamosa obtener un beneficio para el paciente. A veces puede evitar otra exploración másagresiva o por el contrario nos permitirá recomendar otras pruebas diagnósticasmás específicas. Habitualmente va a ser el radiólogo el que ordenará realizar di-chas proyecciones.

Oblicuas

El paciente apoyará el lado derecho o izquierdo del tórax oblicuándose entre 30 y60º, dependiendo del lado del tórax que mejor queramos ver. Pueden ser útiles enlesiones cercanas al mediastino o lesiones localizadas en los ángulos costofrénicos.Son muy útiles en lesiones costales o de la pared torácica (Figuras 3.14 y 3.15).Lo que en realidad pretendemos cuando hacemos una radiografía oblicua del tó-rax es evitar la superposición de estructuras (Figura 3.16).

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Figura 3.14. Posiciones oblicua derecha anterior y oblicua izquierda anterior.


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Figura 3.15. Esquema posición oblicua anterior derecha y oblicua anterior izquierda.

Figura 3.16. Rx oblicuas anterior derecha e izquierda.

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Figura 3.17. Posición tórax lordótica bipedestación.

Figura 3.18. Esquema posición lordótica en bipedestación y lordótica en decúbito.

Lordótica

El paciente se coloca a unos 4 cm de distancia del chasis, y curva la parte supe-rior de su cuerpo hacia atrás, con la espalda arqueada en lordosis y los hombrosechados hacia delante. El haz de rayos incide de la parte anterior a la posterior,es decir, es una proyección AP y ligeramente caudo-craneal (Figuras 3.17 y 3.18).

La proyección lordótica proporciona una buena visión de los vértices pulmona-res, a los que habitualmente se superponen las costillas y las clavículas. Es tam-bién extremadamente valiosa para confirmar los colapsos del lóbulo medio y dela língula (Figura 3.19).


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Figura 3.19. A: Mujer de 50 años. Rx PA. Borramiento del contorno cardíaco derecho; B:Posición lordótica. Atelectasia del segmento medial del lóbulo medio.

A B

Decúbitos laterales

El paciente se apoya sobre su lado derecho(decúbito lateral derecho) o sobre el lado iz-quierdo (decúbito lateral izquierdo) y el hazde rayos está orientado en un plano hori-zontal (Figura 3.20). La indicación funda-mental de la proyección en decúbito es lasospecha de pequeños derrames de locali-zación subpulmonar, que al cambiar al pa-ciente de postura se deslizan desde el áreasubpulmonar a lo largo de la parrilla costal.También son útiles para diferenciar entre de-rrame y consolidaciones del lóbulo inferior(Figuras 3.21 y 3.22).

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Figura 3.21. Mujer de 62 años. PA de tórax.Elevación de hemidiafragma derecho conobliteración del seno costofrénico lateralderecho. ¿Derrame?, ¿Engrosamiento pleural+ elevación diafragma?

Figura 3.22. Decúbito lateral derecho(paciente anterior) donde se demuestra lamovilización del líquido subpulmonar a lolargo de la línea costal derecha producidopor derrame subpulmonar.

Figura 3.20. Posición tórax decúbito lateral derecho.

Radiografía en espiración

Es útil en la demostración de pequeños neu-motórax no vistos en la radiografía están-dar, también es útil en la demostración delos movimientos diafragmáticos, en la sos-pecha de obstrucción bronquial y en la sos-pecha de cuerpos extraños (Figura 3.23).

ANATOMÍA RADIOLÓGICA. ANÁLISIS DE UNA RADIOGRAFÍADE TÓRAX NORMAL

Primero identificaremos al paciente y veremos la fecha de realización. Despuéspara obtener una buena valoración de la radiografía de tórax, procederemos or-denada y sistemáticamente al análisis de todas las estructuras torácicas; debeseguirse un orden preestablecido y siempre intentaremos seguirlo, con el ánimode que no quede ninguna zona anatómica sin ser valorada.Comprobaremos que la radiografía es técnicamente adecuada, es decir, quecumple los siguientes criterios:

1. Penetración adecuada (vemos parénquima y discos intervertebrales a travésde la silueta cardíaca).

2. Bien centrada: los extremos internos de las clavículas deben estar a la mismaaltura y equidistantes de las apófisis espinosas de la columna dorsal.

3. Deben estar radiografiados completamente ambos pulmones (incluyendo lasbases).

4. Debe estar bien inspirada: el punto más alto del diafragma derecho se proyectarásobre el sexto o séptimo arco costal anterior.


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Figura 3.23. Rx PA en espiración.

Valoraremos las siguientes estructuras, tanto en la radiografía PA como en la la-teral (Figura 3.24):

1. Pared torácica

1.1. Tejidos blandos torácicos

Los tejidos blandos forman el contornode la pared torácica, y se van a pro-yectar sobre los órganos intratorácicoscomo opacidades y líneas de interfase.- Pliegues de la piel. Los vamos a ver

sobre todo en pacientes muy del-gados y en caquécticos, fundamen-talmente en radiografías tomadasen decúbito. No deben ser confun-didos con líneas de neumotórax y esútil seguirlos en toda su extensiónpara comprobar su localización fue-ra de la cavidad intratorácica (Figu-ra 3.25).

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Figura 3.24. Varón de 40 años. Rx PA y lateral normal.

Figura 3.25. Mujer de 70 años. Rx PA. Líneasparalelas superpuestas a campo pulmonar derecho,producidas por pliegues cutáneos. Además se ve unaumento de aurícula izquierda que produce aperturacarinal y una importante elongación aórtica.


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- Sombra mamaria. Disminuye la trans-parencia de las porciones inferiorespulmonares, a veces los pezones pue-den imitar nódulos pulmonares, y anteesta duda se marcarán los mismos condispositivos radioopacos, repitiendo denuevo la radiografía (Figura 3.26).

- Fosa supraclavicular. Sólo visible enpersonas delgadas, aparece como unafina línea sobre o debajo de la claví-cula (Figura 3.27A).

- Fosa yugular. En personas muy delga-das, los contornos de los músculos es-ternocleidomastoideos se unen infe-riormente formando una “U” y no sedebe confundir con un ensancha-miento traqueal (Figura 3.27B).

Figura 3.26. Aumento de la densidadbasal bilateral producido por lasuperposición de ambas sombrasmamarias.

Figura 3.27A. Detalle fosa supraclavicularizquierda. Fina línea de tejidos blandos vista justopor encima de la clavícula. Hallazgo normal.

Figura 3.27B. Rx PA de tórax. Varón de 40años. Detalle superior torácico. Ademásde ambas fosas supraclaviculares, puedeverse con detalle la forma de “u” de lafosa yugular.

1.2. Huesos (esqueleto torácico)

- Costillas. Son visibles en toda su longitud, normalmente el borde superior se de-limita perfectamente y el inferior puede estar mal definido (Figura 3.28).

- Si queremos valorar adecuadamente las costillas, debemos realizar una radio-grafía hecha expresamente para ver el tórax óseo, habitualmente conocida por“parrilla costal”, ya que difieren técnicamente (Figura 3.29).

- Columna vertebral. En la proyección lateral, ladensidad disminuye uniformemente en direccióncráneo-caudal. La altura de los cuerpos debe es-tar conservada, así como los espacios interverte-brales (Figura 3.30). En edades avanzadas son muyfrecuentes los aplastamientos anteriores por osteopenia y los cambios dege-nerativos con formación de osteofitos (Figura 3.31).

- Esternón. A veces el manubrio esternal podemos reconocerlo en la proyec-ción PA (Figura 3.32), pero donde realmente podemos ver el esternón es enla radiografía lateral. Reconocemos el manubrio (se funde al cuerpo en un10%), el cuerpo y el apéndice xifoides (se funde al cuerpo en un 30%) (Figu-ra 3.33).

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Figura 3.28. Normal PA. Figura 3.29. Parrilla costal baja.


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Figura 3.31. Rx lateral mujer de 80 añoscon importante cifosis dorsal producidapor múltiples aplastamientos vertebralessecundarios a osteopenia.

Figura 3.30. Rx Lateral mujer de 45años. Columna dorsal normal. Se vela altura de los cuerpos vertebrales,así como de los discosintervertebrales conservada.

Figura 3.33. Rx lateral deesternón. Es la mejorproyección para valorar lapatología esternal. En estecaso se ve una clara fracturadel cuerpo del esternón.

Figura 3.32. Rx PA de tórax. Detalle del manubrioesternal.

- Valoraremos después las líneas retroesternales, producidas por la presencia de gra-sa entre el esternón y las pleuras parietales, que deben medir entre 1 y 3 mm. Es-tas líneas presentan una morfología ondulada muy característica, provocada porla impresión de los cartílagos costales sobre el pulmón (Figura 3.34).

- Las clavículas. Se extienden horizontalmente desde laarticulación acromio-clavicular, sobre los pulmones,hasta la articulación esterno-clavicular (Figura 3.35).

- La escápula. La sombra de la escápula se super-pone al pulmón y hay que delimitar sus bordes yel ángulo inferior para no confundirlo con unaconsolidación pulmonar (Figura 3.36).

2. La pleura

La pleura está formada por dos capas: la pleura pa-rietal y la pleura visceral. La parietal está unida a la pa-red torácica, al diafragma y al mediastino, y la visce-ral cubre la superficie del pulmón introduciéndose enlas cisuras, dividiendo al pulmón en lóbulos pulmo-nares. Así pues las cisuras interlobares están forma-das por la invaginación dentro del pulmón de dos ho-jas de pleura visceral y sólo la pleura visceral que sesitúa en el interior de las cisuras es la que somos ca-paces de ver en una radiografía de tórax en condi-ciones normales.

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Figura 3.34. Varón de 47 años. Rx lateral de tórax normal. Puedeobservarse la línea retroesternalondulada.

Figura 3.35. Mujer de 54 años. Rx PA de tórax. Detalle de las clavículas.


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Entre las dos pleuras (espacio pleural) existe una mínima cantidad de líquido quehace posible que una pleura se deslice sobre la otra. La presión en la cavidad esnegativa (-5 cm H2O) y esta presión negativa es la que hace que las dos pleuraspermanezcan adheridas (Figuras 3.37A y 3.37B).

Figura 3.36. Rx PA y lateral de tórax de un varón de 53 años. Detalle en PA ylateral de la escápula superponiéndose a la cavidad torácica.

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Figura 3.37A. Rx PA de tórax normal. Mujer de 63 años.Puede verse la línea horizontal en campo pulmonarderecho producida por la cisura menor.

Figura 3.37B. Rx de tórax normallateral. Línea radiodensasuperpuesta al corazón debida a lacisura mayor (no se puedeespecificar si derecha o izquierda).

3. El diafragma

El diafragma es el límite inferior del tórax, y separa a éste de la cavidad abdomi-nal. En condiciones normales los ángulos que forma el diafragma en su inserciónen la pared costal (ángulos costo-frénicos) son profundos y agudos, tanto los vis-tos en la radiografía PA (ángulos costo-frénicos laterales), como los vistos en la pro-yección lateral (ángulos costo-frénicos posteriores). También es agudo el ángulocardiofrénico.En la radiografía PA de tórax lo vemos en toda su longitud, desde los ángulos osenos costodiafragmáticos, hasta los senos cardiofrénicos. Es un músculo ligera-mente curvado hacia el pulmón y generalmente el hemidiafragma derecho se en-cuentra algo elevado con respecto al izquierdo.En el lado izquierdo la porción dia-fragmática que está en contacto con el corazón se borra, no siendo visible.En la proyección lateral el diafragma derecho es visible en toda su longitud, mien-tras que el izquierdo no es visto en su tercio anterior debido al corazón, cuya den-

sidad es similar a la del diafragma (Figura 3.38).La superficie inferior diafragmática no la vemos,excepto si existe aire por debajo del mismo (neu-moperitoneo). En condiciones normales, el ladoderecho del diafragma contacta con el hígado,fundiéndose las dos densidades, y en el lado iz-quierdo es frecuente observar la burbuja gástri-ca. Lo normal es que la anchura del diafragmano sea mayor de 5 mm. Existe una variante dela normalidad conocida como síndrome de Chi-laiditi, que es la interposición colónica entre el hí-gado y el hemidiafragma derecho, que no pue-de ser confundida con aire libre en la cavidadintraperitoneal. Cuando vemos aire por debajodel diafragma y no estamos ante los dos ejem-plos enunciados, podremos hablar de neumo-peritoneo, (demostración buena en la radiogra-fía de tórax en bipedestación) (Figura 3.39).


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Figura 3.38. Rx PA y lateral de tórax normal. Varón de 51 años. Morfología diafragmáticaconvexa con borramiento parcial en la PA del tercio medial del hemidiafragma izquierdo ydel tercio anterior en la lateral, ya que hace silueta con el corazón.

Figura 3.39. Varón de 60 años. Rx PA detórax en bipedestación. Imagen linealradiolúcida subdiafragmática derechaproducida por la presencia de aire en lacavidad intraperitoneal (neumoperitoneo).

Es importante valorar la morfología del dia-fragma, ya que una “lateralización” de la cú-pula diafragmática puede estar indicándonosla presencia de un derrame subpulmonar (Fi-gura 3.40).

4. Espacios aéreos

4.1. Árbol traqueo-bronquial

Sólo la tráquea, los bronquios principales y lo-bares pueden ser identificados en la radiografíade tórax. La tráquea en la radiografía PA se vecomo una columna aérea vertical, con paredes pa-ralelas (a veces se reconocen los cartílagos ro-deándola). Se extiende desde el cuello a la cari-na y en su parte final se desplaza ligeramentehacia la derecha; en la carina se bifurca en los dosbronquios principales y el bronquio principal de-recho se continúa con el bronquio intermediario.La columna aérea formada por la tráquea, losbronquios principales y el bronquio interme-diario debe verse en toda su totalidad en la ra-diografía PA. En la lateral, el bronquio izquier-do aparece circular u oval, mientras que elderecho es una imagen tubular. El resto de lasdivisiones bronquiales no se ven en condicio-nes normales (Figura 3.41).

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Figura 3.40. Mujer de 62 años. Rx PA de tórax.Elevación del hemidiafragma con obliteracióndel seno costofrénico derecho producida porderrame de localización subpulmonar.

Figura 3.41. Mujer de 40 años. Dibujo delárbol tráqueo-bronquial superpuesto a unaRx PA de tórax normal. BPD bronquioprincipal derecho; BPI bronquio principalizquierdo; BI bronquio intermediario.

4.2. Lóbulos pulmonares (Figuras 3.42 y 3.43).

El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos, superior, medio e inferior, pormedio de dos cisuras, la mayor y la menor u horizontal. El pulmón izquierdo sóloestá dividido en dos lóbulos, superior e inferior, por medio de la cisura mayor. Lasdos cisuras mayores son oblicuas y se suelen distinguir en la proyección lateral,no así en la PA; se extienden desde la altura de la quinta vértebra dorsal hastael diafragma. La cisura menor u horizontal se extiende en el plano de la cuartacostilla y al ser horizontal la podemos ver tanto en la radiografía PA como en lalateral.Es frecuente la presencia de lóbulos accesorios en el pulmón; el más frecuente esel lóbulo accesorio de la ácigos (1%) (Figura 3.44), que se distingue muy bien, yaque la cisura en este caso la forman cuatro hojas pleurales (dos viscerales y dosparietales) y es visible entre el mediastino superior derecho y el ápice pulmonar;en su parte más inferior la vena ácigos se ve como una sombra redondeada. Otrolóbulo accesorio frecuente es el lóbulo accesorio inferior o paracardíaco (a la al-tura del ángulo cardiofrénico).


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Figura 3.44. Rx PA de tórax. Varón de 59 años. Lóbulo accesorio de la vena ácigos.Rx normal.

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Figura 3.42. Resalte de las áreas de los lóbulos pulmonares en hemitóraxderecho.


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Figura 3.43. Resalte de las áreas de los lóbulos pulmonares en hemitóraxizquierdo.

5. Hilios pulmonares

Los hilios pulmonares están formados por:- Las arterias pulmonares y sus ramas principales.- Las venas de los lóbulos superiores.- Los bronquios principales.- Los ganglios linfáticos.Las venas de los lóbulos inferiores desembocan en la aurícula izquierda y en su tra-yecto no cruzan el hilio. Los bronquios principales, al estar llenos de aire, no apor-tan densidad al hilio y los ganglios linfáticos en condiciones normales son tan pe-queños que tampoco se ven. Así pues, las sombras hiliares normales están formadaspor:- Las arterias pulmonares.- Las venas de los lóbulos superiores.

5.1. Hilio derecho (Figura 3.45A)

La arteria pulmonar derecha permanece dentro del saco pericárdico, hasta que dasu primera rama, la arteria del lóbulo superior derecho, y esta arteria se sitúa me-dial a la vena del lóbulo superior, ambas van a forman la mayor parte de la mitadsuperior del hilio derecho.

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Figura 3.45A. Hilio derecho.

La arteria pulmonar se continúa con la arteria descendente, que irriga al lóbulomedio y al inferior. Así el ángulo lateral entre las porciones superior e inferior loforma la vena pulmonar superior por encima y la arteria pulmonar descendentepor debajo. El bronquio del lóbulo superior derecho se sitúa por encima de la ar-teria pulmonar derecha y es por lo tanto epiarterial.

5.2. Hilio izquierdo (Figura 3.45B)

La arteria pulmonar izquierda primero da una o varias ramas que van a irrigar laparte superior del lóbulo superior y después sigue dando ramas para irrigar el res-to del lóbulo superior y el lóbulo inferior.El bronquio principal izquierdo entra en el pulmón por debajo de la arteria pul-monar izquierda y es por lo tanto hipoarterial.Así en la radiografía PA de tórax la parte superior del hilio izquierdo suele estarformada por la arteria pulmonar izquierda y la arteria del lóbulo superior, mientrasque la arteria del lóbulo inferior forma la sombra de la zona media e inferior hiliar.En las radiografías laterales, las estructuras hiliares son, por supuesto, más difíci-les de distinguir que en la radiografía PA. El bronquio del lóbulo superior derechoes más alto que el izquierdo y lo reconoceremos como un pequeño círculo su-perpuesto a la porción infero-traqueal; y el bronquio del lóbulo superior izquier-


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Figura 3.45B. Hilio izquierdo.

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do está situado algo más inferior, entre la arteria pulmonar por encima y las ve-nas pulmonares por debajo.En la radiografía lateral también podemos reconocer la arteria pulmonar derechadelante de la carina, produciendo una imagen densa y redondeada; y la arteria pul-monar izquierda que tiene una forma tubular y arqueada pasando por detrás dela carina paralela al arco aórtico.Cuando leemos una Rx de tórax, es muy importante la valoración detenida de loshilios y siempre nos fijaremos en la altura, en el tamaño y en la densidad. En ge-neral podemos decir que:- En la radiografía PA, el hilio izquierdo se sitúa entre 0,5 y 3 cm, más alto que

el derecho (90% de sujetos).- El tamaño hiliar es muy importante y en el 84% de los casos los hilios son de

igual tamaño.- La densidad de los hilios es similar (90% de sujetos).

6. Estructuras vasculares

6.1. Arterias y venas

El verdadero parénquima pulmonar, es decir los alveolos, no pueden ser reco-nocidos en la radiografía de tórax y en realidad lo único que vamos a distin-guir en ella va a ser las ramas de las arterias y venas pulmonares, ya que el res-to de las estructuras intrapulmonares, como paredes bronquiales, vasosbronquiales, vasos linfáticos e intersticio pulmonar, son tan finos que no sonvisibles en la radiografía. La diferencia entre arterias y venas de pequeño tamañoes muy difícil.El sistema arterial pulmonar acompaña al árbol bronquial y tiene las mismas di-visiones, es decir, siempre que hay una división bronquial hay una división ar-terial. La distribución de las venas pulmonares es más variable; normalmentehay dos venas pulmonares en cada pulmón y van a desaguar a la aurícula iz-quierda por debajo y delante de las arterias. En el lado derecho, la vena supe-rior drena los lóbulos superior y medio y la vena inferior el lóbulo inferior. Enel lado izquierdo, la vena superior drena el lóbulo superior y la vena inferior ellóbulo inferior.Cuando hacemos la radiografía PA estándar, es decir, en bipedestación, la gra-vedad actúa disminuyendo la circulación pulmonar en la parte superior de lospulmones y aumentándola en las bases, de forma que los vasos son más pro-minentes en las bases que en los ápices (Figura 3.46A), y esto deja de ser así

cuando la radiografía la hacemos con el paciente en decúbito supino (Figu-ra 3.46B).

6.2. Sistema linfático

A pesar de ser muy abundantes, los vasos linfáticos no se ven. Hay una red superficialy una red profunda que van a terminar drenando en los ganglios intratorácicos quese encuentran conectados entre sí y cuyas localizaciones más importantes son:- Ganglios traqueobronquiales.- Ganglios subcarinales.- Ganglios bronquiopulmonares (hiliares).- Ganglios mediastínicos anteriores.- Ganglios mediastínicos posteriores.

6.3. Silueta cardiovascular (Figura 3.47)

Cuando vemos la radiografía de tórax PA, vamos a poder reconocer:En el lado derecho y de arriba abajo: la sombra de la vena cava superior y, super-


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Figura 3.46A. Rx PA en bipedestación. Losvasos son más prominentes en las basesdebido a la gravedad.

Figura 3.46B. Rx AP en decúbito. Los vasosdejan de ser prominentes en las bases, al noexistir la acción de la gravedad. La siluetacardiomediastínica se ensancha y la cavidadpulmonar disminuye.

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Figura 3.47. Áreas cardíacas superpuestas a la silueta, en una Rx de tórax normal (PA y L). A (Aorta); PA (Arteria pulmonar); RA (Aurícula derecha); RV (Ventrículo derecho); LV (Ventrículo izquierdo); LA (Aurícula izquierda).

puesta a ella, parte de la aorta ascendente, la aurícula derecha (que forma el bor-de cardíaco derecho), y a veces se reconoce la línea de la vena cava inferior en elángulo cardiofrénico.En el lado izquierdo y de arriba abajo: el botón aórtico lo vemos como la promi-nencia más alta, seguido del tracto de salida de la arteria pulmonar, y podemosver parte de la orejuela izquierda y el ventrículo izquierdo (que forma el bordecardíaco izquierdo). La aorta descendente se puede ver a través de la silueta car-díaca en el lado izquierdo, como una línea paralela y lateral a la columna verte-bral.En la radiografía de tórax lateral, el borde cardíaco anterior está formado por elventrículo derecho y se continúa con la raíz de la aorta y por delante de la tráqueay debajo de ésta la sombra de la arteria pulmonar. El borde cardíaco posteriorestá producido de arriba abajo por la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo yla vena cava inferior.

Factores que influyen en la silueta cardíacaEl tamaño de la silueta varía mucho entre una radiografía tomada en bipedesta-ción o en supino. En las radiografías tomadas en decúbito supino la magnificaciónde la silueta cardíaca es importante. Además de la posición del paciente, la silue-ta cardiovascular varía mucho de unos individuos a otros. En sujetos obesos, el co-razón es más ancho y se coloca más horizontal ya que los diafragmas se elevanpor la obesidad; mientras que en individuos delgados el corazón es más alarga-do. La silueta cardíaca también va aumentando con la edad, así como el arco aór-tico, el cual se hace más prominente ya que la aorta se va elongando con losaños.

7. Mediastino

El mediastino es el espacio anatómico que se encuentra entre los dos pulmones,en él se encuentran múltiples estructuras:- Corazón.- Grandes vasos.- Árbol traqueobronquial.- Nervios.- Ganglios.- Timo.- Esófago.- Vasos linfáticos.- Grasa.

Son múltiples las patologías que vamos a poder encontrarnos en él. Anatómica-mente existe una división clásica en diferentes compartimentos, pero la clasifica-ción más usada en radiología es la de Felson y es la más adecuada, ya que pode-mos hacer un apropiado diagnóstico diferencial, simplemente basándonos en lalocalización mediastínica.

7.1. Compartimentos mediastínicos

Felson divide al mediastino en: anterior, medio y posterior. Esta división se hace enla radiografía lateral y es la mejor para comenzar a valorar la patología mediastí-nica, ya que casi siempre podemos contar con una radiografía lateral de tórax.Límites: el mediastino anterior y medio están separados por una línea que se ex-tiende a lo largo del dorso del corazón y la cara anterior traqueal. El mediastino


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medio y posterior están separados por una línea trazada a través de los cuerposdorsales a 1 cm del margen anterior. Si se traza una línea horizontal por encimadel cayado aórtico, al espacio mediastínico por encima de ella le denominaremosmediastino superior (Figura 3.48A).

7.2. Líneas mediastínicas (Figura 3.48B)

La mayoría de las líneas mediastínicas son reconocibles en la proyección PA y tie-nen gran importancia práctica en el diagnóstico de las enfermedades mediastíni-cas. Éstas se forman por las interfases entre estructuras de distinta densidad ra-diográfica.a) Línea de unión posterior: es el resultado de la unión posterior de la superficie pul-

monar. Es una línea que se continúa con la sombra de la segunda costilla y seva uniendo medialmente en forma de “Y” hasta terminar a la altura de T3-4.

b) Línea de unión anterior: es el resultado de la unión anterior de la superficiepulmonar. Tiene forma de “Y” o “V”, se encuentra por debajo de la línea deunión posterior.

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Figura 3.48B. Líneas mediastínicas.Figura 3.48A. Rx lateral de tórax. División encompartimentos mediastínicos según Felson.

Línea de UniónPosterior

Línea de UniónAnterior

Línea ParatraquealDerecha

Línea Paraaórtica

LíneaPleuroacigoesofágica

LíneaParaespinal

c) Línea ácigo-esofágica: vemos esta banda paralela al curso esofágico y por de-lante de la columna vertebral.

d) Línea paratraqueal derecha: se produce por la reflexión pleural mediastínica enla pared traqueal. Esta banda se ensancha caudalmente debido al arco de la venaácigos. No debe exceder más de 4 mm.

e) Línea para-aórtica: ésta se produce al ponerse en contacto el pulmón izquierdoy la aorta descendente y acompaña a la misma en el lado izquierdo.

f) Líneas paraespinales: la parte posterior del pulmón se apoya en los cuerposvertebrales y la reflexión de ambas pleuras sobre los bordes laterales de la co-lumna produce estas líneas. La izquierda es prácticamente visible en toda su lon-gitud, mientras que la derecha sólo en su parte más inferior.Se separarán de la columna si existe patología ósea o paraespinal. La más fre-cuente es la presencia de osteofitos.

- Banda retrotraqueal: se observa en la radiografía lateral, esta banda se confundecon el borde traqueal posterior y no debe exceder los 3 mm de espesor.


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4. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES INTRATORÁCICAS

Es muy importante conocer la localización exacta de una lesión intratorácica, nosólo para establecer un correcto diagnóstico diferencial, sino para poder hacerun tratamiento correcto.Establecer si una densidad anormal se encuentra localizada en el interior del pul-món (intrapulmonar), es de localización pleural o mediastínica es de suma im-portancia. Hoy en día, la dificultad que existía en algunos casos para establecerla organodependencia de determinadas lesiones con la radiografía tórax ha que-dado solucionada gracias a las técnicas más modernas como la ecografía, la to-mografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM), pero comosiempre vamos a tener a nuestro alcance la radiografía convencional, deberemosconocer los principios básicos para intentar localizar cada lesión adecuadamenteo al menos acortar el diagnóstico diferencial antes de pasar a otra técnica de ex-ploración.

SIGNO DE LA SILUETA

El principio básico de este método de localización puede establecerse de la si-guiente forma: “una lesión intratorácica, en contacto con el corazón, aorta o dia-fragma borrará su contorno en la radiografía; una lesión intratorácica que no estéanatómicamente en contacto con el borde de estas estructuras no borrará su con-torno”. Se utiliza el término “signo de la silueta” para indicar la pérdida de la silueta decualquier contorno por afectación de las estructuras adyacentes (Figuras 4.1Ay 4.1B).

SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR Y DE LA CONVERGENCIADEL HILIO

El segmento proximal de la arteria pulmonar izquierda está lateral a la sombracardíaca, o justamente en el interior de su borde más externo, en el 98 % de losindividuos. Una situación similar sucede en el lado derecho. Aun con derrame pe-ricárdico o aumento del tamaño cardíaco, esta relación se mantiene. Así, la pre-sencia de una masa mediastínica anterior puede simular perfectamente un cora-

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zón o saco pericárdico agranda-do, pero difícilmente puede si-tuarse medial a la arteria pulmonary el tumor ocultará a las arterias pulmonares principales, las cuales se verán pordentro del borde de la masa (Figuras 4.2A y 4.2B).

SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAREn ocasiones es útil para distinguir entre una gran arteria pulmonar y un tumormediastínico yuxtahiliar. Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa,más que hacia el corazón, se trata de una arteria pulmonar aumentada. Lo con-trario indica una masa mediastínica (Figuras 4.3A y 4.3B).

SIGNO CÉRVICO-TORÁCICO

Está basado en el principio de que si una lesión torácica está en contacto anató-mico con las partes blandas del cuello, su borde contiguo desaparecerá. El borde superior del mediastino anterior termina a nivel de las clavículas, mien-tras que el mediastino posterior se extiende más arriba. Así pues, una lesión cla-ramente visible por encima de las clavículas en la proyección PA tiene que estar


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Figura 4.1A. Rx PA de tórax. Mujer de 54 años.Borramiento (pérdida de la silueta) del bordecardíaco derecho por atelectasia en el lóbulomedio derecho (segmento medial).

Figura 4.1B. Rx lateral de tórax. Aumentode densidad superpuesto a la siluetacardíaca, producido por atelectasia en ellóbulo medio.

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Figura 4.2A. Rx PA. Varón de 60 años. Signo de laocultación hiliar. Masa parahiliar derecha,observándose cómo los vasos se ven a su través,descartando que se trate de una arteria agrandada.

Figura 4.3A. Rx PA. Mujer de 45 años. Signo de laconvergencia hiliar. Masa hiliar izquierda, conconvergencia de los vasos hacia ella, producidapor aumento de la arteria pulmonar izquierda.

Figura 4.2B. Gran masa perihiliarproducida por un cáncer de pulmóncon adenopatías hiliares bilaterales.

Figura 4.3B. Rx lateral. Aumento detamaño de la arteria pulmonar izquierda.

situada posterior y dentro del tórax, porque si fuese anterior, las partes blandascervicales la habrían borrado. Por el contrario, cuando el borde superior de una


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Figura 4.4A Rx PA. Mujer de 63 años. Masasuperpuesta al lóbulo superior izquierdo, quesobrepasa superiormente a la clavícula (luego sulocalización tiene que ser posterior).

Figura 4.4B Rx lateral. 63 años.Confirmación de la localizaciónposterior (producido por un granneurofibroma).

Figura 4.4C Signo cervicotorácico. Masa mediastino superior que hace siluetacon el cuello, luego tiene que ser anterior, como se demuestra en la Rx lateral(Bocio tiroideo).

masa desaparece al aproximarse a la clavícula, ésta es de localización cervico-to-rácia, es decir, parte está en la porción anterior del mediastino y parte se localizaen el cuello (Figuras 4.4A, 4.4B y 4.4C).

SIGNO TÓRACO-ABDOMINAL

Lo mismo sucede con las estructuras abdominales, son principalmente de una densi-dad igual al agua. Por este motivo, una masa mediastínica bien delimitada, que seve a través del diafragma, tanto en una radiografía de tórax como en una de abdo-men, debe de estar en el tórax (Figuras 4.5A, y 4.5B). Si el límite inferior hace signode la silueta puede indicar que termina en el diafragma (y se borra al ponerse en con-tacto con éste) o se extiende por debajo de él. Por otro lado, si los límites laterales dela masa convergen hacia la columna, probablemente estemos ante una masa intra-torácica. Por el contrario, la pérdida de la convergencia o la divergencia del borde in-ferior indica una configuración en iceberg, con un segmento incluido por debajo enla densidad de agua del abdomen (la lesión será probablemente intraabdominal).

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Figura 4.5A. Rx PA. Mujer de 35 años.Grandes masas paravertebrales visiblestambién a través del diafragma(localización intratorácica) producidas pormúltiples neurofibromas en una pacientecon neurofibromatosis.

Figura 4.5B. Rx lateral. Mujer de 35años. Gran masa mediastínicaposterior, inferior, producida porneurofibromas paraespinales.

5. PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA PULMONAR

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

La patología pulmonar, y por consiguiente los hallazgos radiográficos, los pode-mos clasificar en cuatro grupos: afectación del parénquima pulmonar, de las víasaéreas, patrón destructivo y, por último, nódulos y masas pulmonares.

AFECTACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

Dentro de la afectación del parénquima pulmonar reconocemos dos comparti-mentos: el espacio aéreo y el tejido intersticial. Según la afectación esté en el es-pacio aéreo o en el intersticio pulmonar nos encontraremos con diferentes mani-festaciones radiológicas:

Patrón alveolar (lesiones que afectan al espacio aéreo)

Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el aire de los alveolos va aser sustituido (reemplazado) por: exudado, trasudado o tejido.La afectación del espacio aéreo (lesión alveolar) es un proceso rápido que se trans-mite por los poros de Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente.Puede ser localizado o difuso, siendo las dos entidades más representativas laneumonía neumocócica y el edema agudo de pulmón, respectivamente.Cuando la afectación es alveolar, los bronquios permanecen permeables, rodea-dos de parénquima consolidado, lo que explica la presencia del broncograma aé-reo. En la periferia se mezclan los alveolos libres con los ocupados, presentandola afectación pulmonar unos bordes imprecisos (excepto cuando la consolidaciónparenquimatosa limita con una cisura).

Signos radiológicos de patrón alveolar

- Aumento de densidad (consolidación parenquimatosa).- Tendencia a la coalescencia.- Aspecto algodonoso de los bordes (límites poco definidos).- Broncograma o alveolograma aéreo.- Distribución lobar.- Aparición y desaparición rápida.- Distribución en “alas de mariposa” (en el edema pulmonar).

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Patrón alveolar localizado. Neumonía (Figuras 5.1A, 5.1B, 5.2A y 5.2B)

El más típico y característico es la neumonía neumocócica. Se presenta como unadensidad homogénea confluente que borra los vasos de todo un lóbulo, que pue-de ser segmentaria o lobar con broncograma aéreo; la afectación pleural (derra-me) es muy frecuente. Es muy importante seguir su evolución hasta la desapari-ción total de los hallazgos radiográficos, especialmente cuando se acompaña depérdida de volumen, ya que podríamos estar ante una neumonía post-obstructi-va, cuya causa más frecuente es el carcinoma broncogénico. En ocasiones puedeaparecer cavitación (infrecuente en la neumonía neumocócica) sugiriendo otras po-sibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo.

Causas de patrón alveolar localizado

- Neumonía bacteriana. - Contusión.- Tuberculosis. - Linfoma.- Infarto. - Carcinoma broncoalveolar.


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Figura 5.1A. Mujer de 52 años. Rx PA. Consolidaciónparenquimatosa superpuesta a base pulmonarizquierda (no borra silueta cardíaca). Compatible conproceso parenquimatoso típico neumónico.

Figura 5.1B. Rx lateral. Consolidaciónparenquimatosa localizada en lóbuloinferior izquierdo, compatible conproceso neumónico.

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Figura 5.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 54años. Neumonía lobar (L.I.I.).Consolidación parenquimatosa en lóbuloinferior izquierdo, con derrame pleuralen seno costofrénico izquierdo.

Figura 5.2B. Rx PA de tórax. Mujer de 54 años. Evolución. Aumento dedensidad basal con empeoramientoradiológico (borramiento cardíacodebido al aumento del derrame).

Figura 5.3. Rx PA y lateral. Varón de 64 años. Ocupación alveolar parahiliarbilateral basal y perihiliar con cardiomegalia, compatible con edema pulmonarbilateral.

Patrón alveolar difuso. Edema de pulmón (Figura 5.3)

El edema agudo de pulmón es el ejemplo característico de afectación pulmonardifusa. El hallazgo típico es la presencia de un patrón alveolar difuso de predominio

perihiliar (en “alas de mariposa”). El paciente puede presentar cardiomegalia si lacausa es cardíaca.

Causas de patrón alveolar difuso

- Edema de pulmón cardiogénico.- Edema de pulmón no cardiogénico:

- Inhalación de gases.- Pulmón ahogado.

- Neumonía bilateral.- Neumonía aspirativa.- Reacción a drogas.- Hemorragia pulmonar.- Carcinoma broncoalveolar.- Linfoma.- Proteinosis alveolar.

Patrón intersticial

El intersticio es una red de tejido conectivo sobre el que descansa el pulmón. Encondiciones normales el intersticio no se ve en la radiografía de tórax, pero laafectación del mismo puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconoci-ble, que denominamos patrón intersticial.

Signos radiológicos de patrón intersticial

- No existe el broncograma aéreo.- Existen líneas y micronódulos que representan la afectación intersticial.- Se ven sombras irregulares con apariencia reticular.- La confluencia de las lesiones es tardía.

Se suele dividir en cuatro tipos:

1. Patrón lineal

Se caracteriza por la presencia de líneas o rayas en el parénquima pulmonar,pudiéndose dividir en:a. Patrón lineal o linfangítico (patrón septal) (Figuras 5.4A y 5.4B).


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Se caracteriza por la presencia de líneas deKerley que son la traducción del engrosa-miento de los septos interlobulillares que pue-de estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis, etc. Las líneas B deKerley son cortas, finas y perpendiculares a la pleura y aparecen sobre todo enlos ángulos costodiafragmáticos. Las líneas A de Kerley se suelen ver en el es-pacio retroesternal. Las causas del patrón lineal son: edema de pulmón, neu-moconiosis, insuficiencia cardíaca crónica, linfangitis carcinomatosa y linfoma.

b. Patrón lineal no septalSon densidades pequeñas e irregulares, más gruesas que las líneas de Kerley, queno siguen trayectos septales y que son más toscas. Este patrón puede estar pro-ducido por enfermedades con tendencia a la fibrosis intersticial sin llegar a pro-ducirla o, si acaso, de forma mínima. Suelen provocarlo:- Inflamación intersticial por virus.- Inflamación intersticial por Micoplasma.- Inflamación intersticial por Pneumocystis carinii.- Colagenosis.

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Figura 5.4B. Mujer de 49 años. Rx lateral.Obliteración seno costofrénico izquierdo,con patrón intersticial, en el seno delinfangitis carcinomatosa.

Figura 5.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 49 años.Patrón intersticial bilateral, más acusado enbases con obliteración del seno costofrénicoizquierdo, compatible con linfangitiscarcinomatosa con derrame pleural izquierdo.

- Pulmón reumatoideo.- Espondilitis.- Enfermedad de Sjögren.- Enfermedad de Waldenstrom.

2. Patrón reticular. Pulmón en panal (Figuras 5.5A y 5.5B)

Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de quistes de pequeñotamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un “panal” y quepueden acompañarse de pérdida de volumen. Para muchos autores la presencia depanalización significa lesión destructiva final con fibrosis y distorsión de la arquitec-tura pulmonar de grado severo. Probablemente representa el “estadio final” degran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales). Puede estar producido por:- Fibrosis pulmonar idiopática (entidad más representativa).- Neumoconiosis.- Histiocitosis X.- Colagenosis.- Neumonías intersticiales.


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Figura 5.5A. Rx PA de tórax. Varón de 73 años.Cardiomegalia con borrosidad del contorno cardíacoy patrón intersticial bilateral con áreas radiolúcidas(panalización), compatible con fibrosis pulmonar.

Figura 5.5B. Rx lateral de tórax. Varónde 73 años. Aumento de siluetacardíaca con mala definición de lasestructuras cardiopulmonares por lapresencia de un patrón intersticialbilateral (fibrosis pulmonar).

3. Patrón micronodular o miliar (Figuras 5.6A y 5.6B)

Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño, inferiores a 1 cm dediámetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pul-monares. Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o miliar son:Granulomatosas: Tuberculosis miliar.

Artritis reumatoide.Silicosis.Neumoconiosis.Sarcoidosis.

Neoplasmas: Metástasis de tiroides, riñón y melanoma.Cáncer de células alveolares.

Otras causas: Proteinosis alveolar.Amiloidosis.Hemosiderosis idiopática.Microlitiasis alveolar.

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Figura 5.6A. Rx PA. Mujer de 70 años.Paciente con insuficiencia cardíaca previa.Cardiomegalia con elongación aórtica.Patrón miliar bilateral y difuso, producidopor tuberculosis miliar.

Figura 5.6B. Rx lateral. Mujer de 70 años.Cardiomegalia y elongación aórtica, concúmulo lenticular de líquido en cisura mayor.Patrón miliar bilateral y difuso (tuberculosismiliar) en paciente con insuficiencia cardíaca.

4. Patrón reticulonodular (Figuras 5.7)

Aparece un patrón mixto intersticial y nodular, las líneas suelen partir de los nó-dulos. Suelen darse en: - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica extrínseca.- Granuloma eosinófilo.- Neumoconiosis.

PATOLOGÍA DE LAS VÍAS AÉREAS

Excepto la tráquea y los bronquios principales, la vía aérea no se ve en una ra-diografía, así que la patología de las mismas tiene poca repercusión radiográfica,salvo que se acompañe de obstrucción. En ocasiones el engrosamiento de la pa-red bronquial puede manifestarse como imágenes lineales “en rail”.

Atelectasia

La atelectasia o colapso pulmonar es la pérdida de volumen del espacio aéreoque puede ser por:


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Figura 5.7. Rx PA de tórax y detalle. Varón 62 años. Patrón reticulonodular bilateral y difuso(sarcoidosis).

Pérdida de volumen de un pulmón (Figura 5.8).Pérdida de volumen de un lóbulo (Figuras 5.9A

y 5.9B). Pérdida de volumen de un segmento (Figuras 5.10A

y 5.10B).El volumen de aire que se pierde en una atelectasia de-penderá de la causa que produce la pérdida de aire,pero también de la rapidez de la obstrucción, ya quecuando la oclusión del bronquio es lenta, se van a re-tener secreciones más allá de la obstrucción y habrápoca o menor pérdida de volumen.Las causas más frecuentes de atelectasia son:- Atelectasia obstructiva:

• Impacto mucoso.• Tumor benigno bronquial.• Carcinoma bronquial.• Cuerpo extraño.• Estrecheces inflamatorias (tuberculosis).• Asma.

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Figura 5.8. Rx PA de tórax. Varón de 75 años. Aumento de densidad totalpulmonar izquierdo, con desplazamientocardiomediastínico por atelectasiacompleta del pulmón izquierdo, causadopor cáncer de pulmón central izquierdo.

Figura 5.9B. Rx lateral de tóraxatelectasia L.S.D. y masa hiliar conelevación del diafragma derecho.

Figura 5.9A. Rx PA de tórax. Varón de 61 años. Atelectasia L.S.D. Elevación delhemidiafragma derecho. Masa hiliar derechaque produce “efecto masa” sobre la cisuramenor (“S de Golden”).

- Atelectasia adhesiva:• Pérdida de surfactante.• Neumonitis por radiación.• Cicatrización.

- Atelectasia pasiva:• Neumotórax.• Bullas.• Hidrotórax.

Semiología de la atelectasia

Signos directos de colapso:- Desplazamiento de las cisuras. Es el signo más seguro de la existencia de co-

lapso lobar (puede ser el único signo).- Pérdida de la aireación (se opacifica el área atelectásica). Para que la opacificación

sea debida a la atelectasia, debe acompañarse de otros signos de atelectasia,ya que si no podríamos estar ante una neumonía.

- Agrupamiento broncovascular. La pérdida de volumen hace que los vasos ybronquios se acerquen, produciendo un “apelotonamiento” de estructurasque es claramente visible en la radiografía.


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Figura 5.10A. Atelectasia segmentaria (laminar)basal derecha. (segmento lateral del lóbulomedio).

Figura 5.10B. Rx lateral tórax. Atelectasialineal en lóbulo medio derecho.

Signos indirectos de colapso: (Ver figura 5.9 A y B)- Elevación unilateral del diafragma. Se ve pocas veces y existen otras numero-

sas causas.- Desviación traqueal. Se ve con frecuencia en la atelectasia del lóbulo superior.- Desplazamiento cardíaco. Ocurre solamente en atelectasias muy importantes.- Desplazamiento hiliar. Es el signo indirecto más importante. En el 97% de las

radiografías normales, el hilio izquierdo es más alto que el derecho y en el 3%están a la misma altura. El hilio se suele elevar en el colapso del lóbulo supe-rior, mientras que tiende a descender en las atelectasias del lóbulo inferior. Nosuele desplazarse en las atelectasias de la língula y del lóbulo medio.

PATRÓN DESTRUCTIVO PULMONAR

Los hallazgos radiológicos van a traducir la pérdida de parénquima pulmonar, porlo que la manifestación más frecuente es la de las cavidades aéreas, que pueden ser:1. Cavidades con pared gruesa (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos

y en el cáncer de pulmón cavitado (Figuras 5.11A y 5.11B)2. Cavidades con pared fina, como sucede en las bullas enfisematosas.

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Figura 5.11B. Rx lateral. Masa cavitadaen lóbulo inferior derecho (cáncer depulmón).

Figura 5.11A. Varón de 71 años. Rx PA tórax. Masacavitada, con pared gruesa en segmento superiordel lóbulo inferior derecho, producido por cáncerde pulmón.

MASA Y NÓDULOS PULMONARES

La separación entre masa y nódulo en función de su tamaño (> 6 cm lo denomi-namos masa) es arbitraria, pero resulta útil a la hora de establecer un diagnósti-co diferencial y en la valoración radiológica tanto de los nódulos como de una masapulmonar, no sólo prestaremos atención a las características propias de los mis-mos, sino a la existencia o no de signos de acompañamiento como: adenopatías,infiltrados contralaterales o lesiones costales.

Nódulo pulmonar solitario (NPS)

Lesión redondeada u oval, menor de 4-6 cm de diámetro, de contorno redon-deado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones ensu interior (Figura 5.12). El nódulo está rodeado habitualmente por aire, exceptosi contacta con la pleura. Suele presen-tarse como un hallazgo casual y el diag-nóstico diferencial es muy amplio.

Características sospechosas delNPS (Figuras 5.13A, 5.13B y 5.13C)

- Borde espiculado.- Lobulado.- Ausencia de calcio.- Signo de la “S itálica”.- Signo de la “cola de cometa”.- Velocidad de duplicación intermedia.

Causas frecuentes de NPS

- Granuloma: • Tuberculoso.• Inespecífico.

- Carcinoma broncogénico.- Metástasis solitaria.- Quiste hidatídico.- Hamartoma.


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Figura 5.12. Rx PA de tórax. Varón de67 años. Nódulo pulmonar solitariobien definido, superpuesto a campopulmonar medio.

Causas menos frecuentes de NPS

- Tumores benignos.- Carcinoma broncoalveolar.- Fístula arteriovenosa.- Quiste broncogénico.- Absceso.

Nódulos pulmonares múltiples (Figura 5.14)

Suelen detectarse en las radiografías PA y lateralde tórax, como múltiples nódulos de distribucióndifusa.

Causas de nódulos pulmonares múltiples

- Metástasis. - Granulomas.- Quiste hidatídico.

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Figura 5.13A. Rx PA de tórax. Mujer de 42 años.Nódulo pulmonar solitario mal definido.

Figura 5.13B. Rx PA. Evolución (1 año).Claro crecimiento del nódulo pulmonar(carcinoma epidermoide).

Figura 5.13C. TAC del caso anterior.Detalle nódulo pulmonar espiculado (carcinoma epidermoide).

-Abscesos hematógenos.-Linfoma.-Hamartomas.- Fístulas arteriovenosas.- Artritis reumatoide.- Enfermedad de Wegener.

Masas pulmonares (Figura 5.15)

Se define como masa pulmonar todo nódulo su-perior a 6 cm. Semiológicamente son como losnódulos, pero de mayor tamaño. La etiología delas masas pulmonares es frecuentemente malig-na, aunque deben considerarse otros diagnósti-cos.

Causas de masaspulmonares

- Carcinoma broncogénico(80%).

- Quiste hidatídico.- Metástasis. - Conglomerado silicótico.- Absceso agudo.- Linfoma.- Carcinoma broncoalveolar.- Secuestro pulmonar.- Infarto.- Quiste broncogénico.


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Figura 5.14. Rx PA. Mujer de 56 años.Múltiples nódulos bilaterales bien definidos.Compatible con metástasis.

Figura 5.15. Rx PA de tórax. Varón de 72 años.Masa intrapulmonar mal definida en L.S. I.(adenocarcinoma pulmonar).

6. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA

El mediastino es el espacio extrapleural existente entre ambos pulmones. La pleu-ra parietal medial lo separa de los pulmones, por delante está limitado por el es-ternón y por detrás por las vértebras dorsales y arcos posteriores costales. Englo-ba múltiples estructuras y son muchas las patologías que podemos encontrar enél.

ESTRUCTURAS CONTENIDAS EN EL MEDIASTINO

- Corazón. - Grandes vasos. - Árbol traqueo-bronquial.- Nervios. - Ganglios.- Timo. - Esófago. - Vasos linfáticos. - Grasa.

Clásicamente se divide el mediastino en compartimentos y podemos hacer undiagnóstico diferencial adecuado basándonos en la localización de la patología me-diastínica (ver compartimentos mediastínicos).

Mediastino patológico

Las alteraciones más frecuentes que podemos encontrarnos en el mediastino son:

Masas mediastínicas

Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como unaanomalía en el contorno externo del mismo, con bordes nítidos, ya que se tratade lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de lalocalización de la masa puede desplazar los órganos mediastínicos adyacentes.a. Masas del mediastino anterior: (Figuras 6.1A y 6.1B).

- Patología tiroidea.- Linfoma.

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- Teratoma.- Timoma.- Masas en el ángulo cardiofrénico (grasa, quistes pleuropericárdicos,

hernias, adenopatías).b. Masas del mediastino medio: (Figuras 6.2A y 6.2B).

- Adenopatías metastáticas.- Linfoma.- Adenopatías inflamatorias (tuberculosis, histoplasmosis).- Vasculares (arco aórtico derecho).- Patología esofágica (hernia de hiato, achalasia, etc.).- Tumor traqueal.

c. Masas del mediastino posterior: (Figuras 6.3A y 6.3B).- Tumores neurogénicos (Schwanoma, neurofibroma, ganglioneuroma, etc.).- Linfoma.- Metástasis.- Abscesos paraespinales.- Vasculares (aneurismas).- Hernia de Bochdaleck.- Hematopoyesis extramedular.


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Figura 6.1A. Mujer de 38 años. Rx PA. Masapolilobulada mediastínica.

Figura 6.1B. Mujer de 38 años. Rxlateral. Masa mediastínica anterior(linfoma Hodgkin).

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Figura 6.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 35años. Masa mediastínica, redondeada, biendefinida que no borra la silueta cardíaca.

Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35 años.Masa localizada en mediastino medioproducida por un quiste broncogénico.

Figura 6.3A. Rx PA de tórax. Mujer de 40años. Masa mediastínica redondeada, biendefinida que no borra la silueta cardíaca.

Figura 6.3B. Rx lateral. Masalocalizada en mediastino posterior(neurofibroma).

Neumomediastino

Es la presencia de gas difuso en el mediastino. El aire puede llegar hasta el me-diastino desde: abdomen, cuello, pulmón, rotura esofágica y rotura traqueal.

Hallazgos radiológicos (Figuras 6.4A y 6.4B).Los hallazgos incluyen la presencia de una banda radiotransparente alrededor delcorazón y mediastino, también puede presentarse como pequeñas burbujas aé-reas en su interior.

Causas de neumomediastino- Perforación esofágica.- Perforación traqueal o bronquial.- Ventilación mecánica.- Retroneumoperitoneo y neumotórax.


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Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años.Línea radiolúcida paracardíaca izquierda.Neumomediastino.

Figura 6.4B. Rx lateral. Líneasradiolúcidas superpuestas a mediastinoanterior y medio. Compatible conneumomediastino.

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Figura 7.1A. Varón de 74 años. Masaovalada de ángulos obtusos, en basecostal izquierda, con características delesión periférica extrapulmonar.

7. PATOLOGÍA DE LA PARED TORÁCICA: IMAGEN EXTRAPLEURAL

El espacio extrapleural se encuentra entre la pared torácica y la pleura parietal. Den-tro de este espacio nos encontramos: nervios, vasos, músculos, costillas y tejidoconectivo.

CAUSAS DE LESIONES EXTRAPLEURALES

- Metástasis costales. - Hematoma.- Fracturas costales. - Lipoma.- Mieloma. - Tumor de Ewing.

LESIÓN EXTRAPLEURAL. SIGNOS RADIOLÓGICOS (Figuras 7.1A, 7.1B, 7.1C, 7.1D y 7.1E)

- Aumento de densidad sin broncograma aéreo.- Borde nítido, bien definido (incompleto).- Forma de huso.- Ángulos obtusos (en la unión de la pared torácica).- Alteración costal (en ocasiones).

Figura 7.1B. Rx lateral. Aumento dedensidad, redondeado, superpuesto amediastino posterior.


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Figura 7.1D. TAC. Corte axial sobre lamasa descrita donde se reconocen lascaracterísticas típicas extrapulmonares. El diagnóstico histológico fue de lipomacostal.

Figura 7.1C. Oblicua izquierda.Detalle de lesión periféricaextrapulmonar.

Figura 7.1E. Engrosamiento pleural nodular,ondulado, acompañado de callos de fracturapor traumatismo costal previo.

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Figura 8.1B. Rx lateral. Imagen cóncavaque muestra el típico signo de meniscodel derrame pleural, en este caso derecho.

Figura 8.1A. Rx de tórax. Varón de 68 años.Obliteración del seno costofrénico derecho conelevación del diafragma y despegamiento pleuralpor la presencia de derrame pleural derecho.

8. PATOLOGÍA PLEURAL

La pleura está formada por dos capas, la pleura parietal, que recubre el interiorde la cavidad torácica y la pleura visceral, que recubre la superficie pulmonar, in-troduciéndose entre las cisuras pulmonares. En condiciones normales la únicapleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lóbu-los (cisuras). El espacio pleural es un espacio prácticamente virtual en el que pue-den aparecer múltiples patologías.

ENFERMEDAD PLEURAL. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Derrame pleural (Figuras 8.1A y 8.1B)

Es el signo más frecuente de la presencia de lesión pleural. Se acumula primeroen la región subpulmonar y a medida que aumenta asciende por la pared toráci-ca. En los primeros estadios cuando el derrame es pequeño, es poco probabledetectar presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax, a no ser que sehagan decúbitos laterales. Cuando se llena (obliteración) el seno costodiafrag-mático existen entre 200-250 cm3 de líquido. En la radiografía de tórax aparececomo una opacidad homogénea de contorno cóncavo, más alto en la radiogra-fía lateral que en la PA (menisco pleural).


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Figura 8.2A. Rx PA de tórax. Elevación asimétricadiafragmática derecha con obliteración de senoderecho y cardiomegalia con borrosidadbroncovascular, compatible con insuficienciacardíaca + derrame pleural subpulmonar.

Figura 8.2B. Decúbito lateralderecho. En la Rx en decúbito sepone de manifiesto la importantecantidad de líquido subpulmonar en este derrame pleural, en el senode una insuficiencia cardíacacongestiva

Derrame subpulmonar (Figuras 8.2A y 8.2B)

En ocasiones el líquido queda parcialmente atrapado en el espacio subpulmo-nar, entre el pulmón y el diafragma. Se sospecha cuando existe una aparenteelevación diafragmática no explicada, con un seno costofrénico plano o pocoprofundo y en el lado izquierdo cuando aumenta el espacio entre la burbujagástrica y el diafragma. Ante la sospecha se realizará un decúbito lateral.

Causas de derrame pleural con radiografía de tórax normal

- Tuberculosis.- Cirrosis.- Pancreatitis.- Metástasis.- Mesotelioma.- Infarto pulmonar.- Hiponatremia.

Causas de derrame pleural conradiografía de tórax anormal

- Fallo cardíaco.- Carcinoma de pulmón.- Neumonía.- Metástasis.- Infarto pulmonar.- Linfoma.- Mesotelioma.- Absceso subfrénico.

Neumotórax (Figura 8.3A)

Se forma por la acumulación de gas en la cavi-dad pleural.

Causas de neumotórax

- Espontáneo.- Postraumático.- Iatrogénico.- Secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).- Neoplasias.- Barotrauma (ventilación mecánica).

Neumotórax. Hallazgos radiológicos

Línea fina periférica (pleura visceral).Espacio con aire.Masa hiliar (pulmón colapsado).Desviación mediastínica.Inversión diafragmática. } Neumotórax a tensión (efecto válvula)

Expansión caja torácica. (Ver figuras 8.3B y 8.3 C)

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Figura 8.3A. Rx PA de tórax. Varón de 38 años.Imagen lineal pleural en hemitórax derecho,en relación con neumotórax en este lado(observen la ausencia de vasos en la periferia).


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Figura 8.4. Rx PA de tórax. Varón de 47 años. Elevacióndiafragmática con hidroneumotórax derecho y patologíapulmonar alveolar acompañante. (Hidroneumotóraxsecundario a evacuación de derrame pleural).

Figuras 8.3B y 8.3C. PA y lateral. Mujer de 47 años. Masa hiliar con ligeradesviación mediastínica y aumento de hemitórax derecho producido por unneumotórax a tensión. Imagen de asa colónica subdiafragmática izquierda normal.

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Figuras 8.5A y 8.5B. Rx PA y lateral. Mujer de 49 años. Derrame pleural derecho y masa pleuralposterior, convexa, bien delimitada, de base periférica, compatible con empiema pleural derecho.

Hidroneumotórax (Figura 8.4)

Presencia de líquido en la cavidad pleural acompañado de aire.

Causas de hidroneumotórax

- Punción diagnóstica.- Fístula broncopleural.- Bacterias formadoras de gas.- Lesiones pulmonares con rotura a pleura.- Traumatismos.

Empiema (Figuras 8.5A y 8.5B)

Es una encapsulación pleural infectada, suele ser una complicación neumónica.

Hallazgos radiológicos

- Masa de bordes nítidos.- Borde convexo al pulmón.- Nivel hidroaéreo (a veces).

Engrosamiento pleural

El engrosamiento pleural es una forma muyfrecuente e inespecífica de reaccionar la pleu-ra a múltiples causas, como: inflamación, de-rrame previo y neoplasias. El hallazgo más fre-cuente es la obliteración de los senoscostofrénicos. Cuando el engrosamiento esmasivo puede dar lugar a un fibrotórax (Figu-ra 8.6), que casi siempre es el resultado de unempiema antiguo. También aparece el engro-samiento tras tratamiento radioterápico.

Tumores pleurales

Tumor pleural primario

El tumor primario más frecuente de origenpleural es el mesotelioma.

Mesotelioma localizado fibroso (Figuras 8.7A y 8.7B)Es un tumor raro, de crecimiento lento, lobulado, a veces pedunculado. En la ra-diografía se ve una masa solitaria situada en el margen pulmonar o en una cisu-ra. Si alcanza gran tamaño puede costar distinguirlo de una masa intrapulmonar.


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Figuras 8.7A y 8.7B. Rx PA y lateral de tórax. Varón de 77 años.Masa pleural bien definida de localización posterior, producida porun mesotelioma fibroso localizado.

Figura 8.6. Rx PA de tórax. Mujer de 63 años.Disminución del hemitórax derecho conelevación del diafragma derecho y calcificaciónpleural (fibroneumotórax calcificado),secundario a una tuberculosis pleural previa.También presenta granuloma basal izquierdo.

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Figuras 8.8A y 8.8B. Rx PA y lateral. Varón de 68 años. Mesotelioma difuso. Masas pleurales múltiplescon derrame pleural en cavidad pleural izquierda y pérdida de volumen de este hemitórax (lasmasas pleurales se ven tanto en la pleura periférica externa como en la pleura mediastínica).

Mesotelioma difuso (Figuras 8.8A y 8.8B)Tiene una relación clara con la exposición al asbesto. En la radiografía vemos múl-tiples masas pleurales con o sin derrame, invade con frecuencia estructuras me-diastínicas lo que le hace irresecable.

Figuras 8.9A y 8.9B. Rx PA y lateral. Varón de 70 años, cardiópata. Gran cardiomegalia conpérdida de volumen del hemitórax izquierdo, múltiples lesiones pleurales nodulares y derramepleural izquierdo, producido por metástasis pleurales secundarias a cáncer de colon.

Tumor pleural secundario (Figuras 8.9A y 8.9B)

La metástasis es la enfermedad tumoral más frecuente de la pleura. Las causas de me-tástasis pleurales son el carcinoma de pulmón, de mama, de páncreas, de ovario yde colon. Las metástasis pleurales aparecen como nódulos extrapulmonares (pleurales)múltiples a lo largo de la superficie pleural, con o sin derrame acompañante.

9. SEMIOLOGÍA CARDÍACA

El tamaño del corazón en la radiografía de tórax es difícil de evaluar si no es sub-jetivamente. Se suele utilizar la “relación cardiotorácica” que es la proporción queexiste entre el diámetro transverso mayor del tórax y el corazón. En condicionesnormales el tamaño del corazón suele ser el 50% del diámetro torácico.

CRECIMIENTO DE CAVIDADES

Crecimiento de aurícula derecha (Figuras 9.1A y 9.1B)

La aurícula derecha forma parte del borde cardíaco derecho en la PA y en la ra-diografía lateral ocupa el espacio retroesternal. Cuando hay crecimiento de la au-rícula derecha hay que incluir tumores mediastínicos, sobre todo timo, quistes pe-ricárdicos, etc, que tienden a ser derechos. Las causas de aumento de la aurícula derecha son:- Estenosis e insuficiencia de la válvula tricúspide.- Shunt a la aurícula derecha.- Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar.- Hipertensión pulmonar.- Tumores de la aurícula derecha.- Enfermedad de Ebstein.

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Figuras 9.1A y 9.1B. Aumento de tamaño de aurícula derecha, aurícula izquierda yventrículo izquierdo. Doble lesión valvular.


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Crecimiento de aurícula izquierda (Figuras 9.2A y 9.2B)

En la radiografía PA de tórax la aurícula izquierda es visible como una doble som-bra en el borde cardíaco derecho. En el borde cardíaco izquierdo, el aumento dela aurícula izquierda se manifiesta como abultamiento producido por la orejue-la, a veces claramente visible y a veces se ve sólo como una rectificación del bor-de cardíaco izquierdo (“mitralización”).En la radiografía lateral la aurícula izquierda forma parte del contorno posteriorcardíaco y comprimirá el esófago hacia atrás. Por otra parte, el desplazamientohacia arriba del bronquio izquierdo puede abrir el ángulo de la carina. Las causas de aumento de la aurícula izquierda son:- Estenosis e insuficiencia de la válvula mitral.- Estenosis e insuficiencia valvular aórtica.- Miocardiopatía.- Tumores de la aurícula izquierda.- Hipertensión sistémica.- Shunt ventricular.- Ductus persistente.- Ventana aortopulmonar.

Figuras 9.2A y 9.2B. Rx PA y lateral. Mujer de 65 años. Aumento de tamaño de aurículaizquierda, incluida la orejuela (PA) y apertura carinal acompañante. Estenosis mitral.

Crecimiento del ventrículo derecho (Figuras 9.3A y 9.3B)

Cuando se ve el ventrículo derecho aumentado generalmente es secundario a lapresencia de dilatación ventricular ya que, en general, la hipertrofia no es visible.Cuando el ventrículo derecho aumenta se desplaza hacia arriba y hacia fuera,produciendo prominencia en el borde izquierdo y elevando el ápice. Las causas deaumento del ventrículo derecho son:- Shunts auriculares. - Hipertensión arterial pulmonar. - Hipertensión venosa pulmonar. - Fallot. - Insuficiencia tricúspide. - Cor pulmonale. - Comunicación interventricular.

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Figuras 9.3A y 9.3B. Rx PA y lateral. Varón de 62 años. Importante cardiomegalia,sobre todo a expensas de ventrículo derecho, debido a una comunicacióninterventricular.

Crecimiento del ventrículo izquierdo (Figuras 9.4A y 9.4B)

El ventrículo izquierdo forma el borde cardíaco izquierdo en la radiografía PA, ycuando crece, al aumentar su eje, se desplaza hacia abajo el ápice cardíaco; y enla radiografía lateral, al crecer hacia atrás, produce una convexidad muy impor-tante en el borde posterior cardíaco que sobrepasa el borde de la vena cava in-ferior.Las causas de aumento del ventrículo izquierdo son:- Estenosis e insuficiencia valvular aórtica.- Insuficiencia mitral.- Hipertensión arterial.- Enfermedad isquémica cardíaca.- Coartación.- Comunicación interventricular.- Atresia tricuspídea.


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Figuras 9.4A y 9.4B. Rx PA y lateral. Varón de 72 años. Cardiomegalia y elongación aórtica. Lacardiomegalia es a expensas del ventrículo izquierdo. Hipertensión arterial.

Aorta ascendente (Figuras 9.5A y 9.5B)

La aorta ascendente forma el borde cardíaco derecho superior. A partir de los40 años la aorta comienza a elongarse y va aumentando su tamaño, disminu-yendo el espacio retroesternal. Las causas de aumento de la aorta ascenden-te son:- Estenosis aórtica.- Insuficiencia aórtica.- Elongación aórtica.- Aneurisma disecante.- Síndrome de Marfan.- Hipertensión.- Aortitis.

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Figuras 9.5A y 9.5B. Rx PA y lateral. Varón de 45 años. Importantísima dilatación aneurismáticade aorta ascendente y sobre todo aorta descendente (síndrome de Marfan).

Arco aórtico (Figuras 9.6A y 9.6B)

También comienza a elongarse a partir de los 40 años, desplazando y compri-miendo la tráquea a la derecha; es frecuente ver placas calcificadas.

Elongación aórtica

- Hipertensión sistémica.- Ateroma.- Insuficiencia aórtica.- Ductus.- Fallot.- Disección aórtica.


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Figuras 9.6A. y 9.6B. Rx PA y lateral. Mujer de 53 años. Elongación de la aorta ascendente conaumento del tamaño del ventrículo izquierdo producido por una hipertensión arterial sistémica.

Arteria pulmonar principal

En la radiografía PA de tórax (Figura 9.7), el tron-co de la arteria pulmonar ocupa el área entre elarco aórtico y la zona de la aurícula izquierda. Enla radiografía lateral el tronco de la pulmonar aveces se ve formando la parte posterior del aireretroesternal.Cuando crece el cono de la pulmonar hay que ha-cer diagnóstico diferencial con masas hiliares,adenopatías, tumores mediastínicos y defectospericárdicos parciales. Las causas de crecimien-to de la arteria pulmonar son:- Shunt izquierda derecha.- Hipertensión pulmonar.- Estenosis pulmonar.- Insuficiencia pulmonar.- Aneurisma de la arteria pulmonar (síndrome

de Marfan).

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Figura 9.7. Rx PA de tórax. Mujer de 47 años.Obliteración del seno costofrénico derecho(paquipleuritis previa). Importanteprominencia del cono de la arteriapulmonar. Estenosis de la arteria pulmonar.

10. BIBLIOGRAFÍA YLECTURAS RECOMENDADAS

- Felson. Radiología Torácica. 2a ed. corregida. Filadelfia: Editorial Científico-Médica; 1985.- Freundlich JM. Enfermedad pulmonar difusa. Barcelona: Reverté; 1986.- Heitzman ER. The Mediastinum. 2nd ed. Berlín: Springer-Verlag; 1988.- Pedrosa CS. Diagnóstico por imagen. Tratado de Radiología Clínica. 1a ed. Madrid: Interame-

ricana; 1986.- Reed JC. Radiología Torácica. Patrones radiológicos y diagnóstico diferencial. 2a ed. Barcelona:

Doyma; 1988.


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