VIRUS PATGENOSPARTE II158

Se replica en los ncleos de los precursores eritroidesEl globsido es el receptor viralTambin puede afectar a las clulas endoteliales y a los megacario-

citos

En trminos generales, las consecuencias clnicas de este efectosobre los eritrocitos son triviales, a menos que los pacientes ya seencuentren comprometidos a causa de procesos hemolticos crni-cos, como enfermedad de clulas falciformes o talasemia, en que senecesita una eritropoyesis continua para compensar el aumento en ladestruccin de eritrocitos circulantes. En estos individuos, es fre-cuente que una infeccin primaria por parvovirus B19 produzca unaanemia aguda, grave y ocasionalmente fatal que se manifi esta median-te una reduccin repentina en el conteo de eritrocitos y hemoglobina.Es posible que estos pacientes no presenten sntomas clnicos inicialesa excepcin de fiebre; por lo comn, esto se conoce como crisis apl-sica. Los pacientes inmunocomprometidos tales como aquellos consndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), en forma ocasio-nal tienen dificultades para depurar el virus y desarrollan una anemiapersistente con reticulocitopenia. En algunas ocasiones, el parvovirusB19 tambin se ha implicado como causante de insufi ciencia persis-tente de la mdula sea y de un sndrome hemofagoctico agudo.Adems, en la actualidad se reconoce como causante ocasional deanemias graves y persistentes en muchas situaciones de inmunocom-promiso, incluyendo pacientes con SIDA, receptores de rganos tras-plantados y pacientes con leucemia sometidos a quimioterapia.Se desarrollan crisis aplsicas en pacientes con anemias hemolticas

crnicas

Eritema infeccioso

El eritema infeccioso (tambin conocido como quinta enfermedad o megaloeritema) es una enfermedad ms comn claramente atri-buible al parvovirus B19. Despus de un periodo de incubacin de 4 a 12 das, aparece una enfermedad leve que se caracteriza por fi e-bre, malestar, cefalea, mialgia y prurito de diversos grados. Aparece una erupcin indurada confluente sobre la cara, dndole una apa-riencia de mejilla abofeteada. En uno o dos das, la erupcin se difunde a otras reas, en especial a superficies expuestas tales como brazos y piernas, donde por lo normal tiene una apariencia macular y reticular (como encaje). Durante la fase aguda, se pueden obser-var linfadenopata generalizada o esplenomegalia junto con leuco-penia y anemia leves.

La enfermedad tiene una duracin de una a dos semanas, perola erupcin puede recurrir durante periodos de 2 a 4 semanas des-pus y se exacerba por calor, exposicin solar, ejercicio y estrs emocional. En ocasiones, la artralgia persiste o recurre durante semanas a meses, en especial en mujeres adolescentes o adultas. Tambin se ha informado de artritis o vasculitis manifi estas en algunos individuos. Son poco comunes las complicaciones graves como hepatitis, trombocitopenia, nefritis o encefalitis. Sin embar-go, al igual que la rubola, la transmisin transplacentaria activa del parvovirus B19 puede suceder durante las infecciones primarias en las primeras 20 semanas del embarazo y en ocasiones el resultado es la mortinatalidad de fetos profundamente anmicos. El progreso puede ser tan grave que el dao hipxico al corazn, hgado y otros tejidos conduce a edema extenso (hidropesa fetal). La frecuencia de este tipo de desenlace adverso an no se ha determinado.Normalmente, el eritema infeccioso es una erupcin leve con apa-

riencia de mejilla abofeteada

Desde 1969, ha estado disponible una vacuna de rubola con virus vivos atenuados para la inmunizacin rutinaria, ya sea por s sola o en combinacin (MMRV). A causa del uso generalizado de la vacuna en EUA, el nmero de casos de rubola ha disminuido de forma espectacular. De 1990 a 1999, la mediana del nmero de casos reportados cada ao fue de tan slo 232. El virus actual para la vacuna, que se desarrolla en cultivos de fi broblastos diploides humanos (RA 27/3), ha demostrado ser altamente efectivo. Provoca seroconversin en cerca de 95% de los inoculados. Ahora, se reco-mienda la inmunizacin rutinaria de lactantes despus del primer ao de vida y para otros individuos sin antecedentes de inmuniza-cin y con falta de inmunidad determinada por pruebas serolgi-cas. Los grupos meta incluyen mujeres adolescentes y personal hospitalario en entornos de alto riesgo. La vacuna est contraindi-cada en muchos pacientes inmunocomprometidos y en mujeres embarazadas. Hasta la fecha, se ha informado de ms de 200 instan-cias de vacunacin accidental en mujeres embarazadas susceptibles, sin efectos clnicamente evidentes sobre el feto. Sin embargo, serecomienda de manera enftica que se evite la vacunacin en esta situacin y que las mujeres no embarazadas eviten la concepcin durante al menos tres meses despus de recibir la vacuna.La vacuna de rubola de virus vivos atenuados est indicada para

nios y trabajadores hospitalariosLa vacuna no produce defectos en el fetoLa inmunidad inducida por la vacuna puede ser vitalicia

INFECCIONES POR PARVOVIRUS B19

Los parvovirus son viriones icosadricos de cpside desnuda muy pequeos (18 a 26 nm) que contienen un genoma DNA lineal de cadena sencilla. Por muchos aos, se han reconocido las enferme-dades ocasionadas por parvovirus en hospedadores no humanos. Entre los virus destacan el parvovirus canino y el virus de panleuco-penia felina, que producen infecciones particularmente graves entre las cras de perros y gatos, en forma respectiva. Estos virus no pare-cen cruzar las barreras entre especies. El parvovirus humano B19 se ha descrito con detalle, pero an no se conoce su origen.Virus DNA pequeos de cadena sencilla

El parvovirus B19 codifica tres protenas de cpside (VP1, VP2 yVP3). El virus se puede desarrollar en cultivos primarios de clulas demdula sea humana, clulas hepticas fetales, clulas progenitorasgeneradas a partir de sangre perifrica y en una lnea celular de leuce-mia megacarioctica. El receptor principal para el virus es un globsi-do (tambin conocido como antgeno del grupo sanguneo P, que porlo comn se encuentra en los progenitores eritroides, eritroblastos,megacariocitos y clulas endoteliales). Todos representan blancospotenciales para la produccin de enfermedades. Un sitio primariode replicacin parece ser el ncleo de una clula inmadura mittica-mente activa en el linaje eritroctico. Despus, estas clulas infectadasdejan de proliferar, lo que ocasiona una alteracin en el desarrolloeritroctico normal. El parvovirus ingresa en las clulas despus deunirse con el antgeno P (globsido) y prosigue con su internaliza-cin, denudacin y entrega del DNA de cadena nica al ncleo. Elgenoma DNA de hebra nica se convierte en DNA de cadena doblepor accin de la DNA polimerasa del hospedador, que se transcribe afin de producir mRNA y protenas virales. Despus de la sntesis delos genomas DNA de cadena sencilla, los virus progenie se ensam-blan en el ncleo y se liberan mediante la lisis celular.

VIRUS DE LAS PAPERAS, SARAMPIN, RUBOLA Y OTROS EXANTEMAS DE LA INFANCIA CAPTULO 10 159

OTRAS CAUSAS DE ERUPCIONES TIPO RUBOLA

Adems del eritema infeccioso, diversas enfermedades ocasionadas por una multiplicidad de agentes distintos pueden imitar la rubo-la. Entre ellos se incluyen al menos 17 echovirus, 9 coxsackievirus, diversos serotipos adenovirales y arbovirus tales como el dengue, el virus de Epstein-Barr, la escarlatina y erupciones txicas por frma-cos. A causa de la amplia variedad de posibilidades diagnsticas, no es posible diagnosticar o descartar una rubola de manera precisa nicamente con fundamentos clnicos. Por ello, un diagnstico especfico requiere de estudios de laboratorio especficos. Debido a que la rubola es una infeccin con un impacto tan signifi cativosobre el feto, son obligatorios los estudios serolgicos para descar-tar la posibilidad si se sospecha de este diagnstico a inicios de un embarazo, tanto en la mujer grvida como en los contactos poten-cialmente infecciosos.

En ocasiones, la infeccin fetal es graveLa anemia conduce a hidropesa fetal

Es importante saber que el eritema infeccioso es extremadamen-te variable en cuanto a sus manifestaciones clnicas; otros agentes, como la rubola o los echovirus, pueden imitar incluso la presenta-cin clsica de esta enfermedad. Antes de realizar un diagnstico preciso basndose en una fundamentacin clnica, es recomendable excluir la posibilidad de una infeccin atpica por rubola.

La evidencia epidemiolgica sugiere que la propagacin del virus es principalmente por va respiratoria y se presentan altas tasas de transmisin dentro de los hogares. Los brotes tienden a ser pequeos y localizados, en especial durante los meses de primavera, con incidencias mximas entre nios y adultos jvenes. Los estu-dios seroepidemiolgicos han mostrado evidencia de infeccin pasada en 30 a 60% de adultos. Por lo normal, la viremia persiste entre 7 y 12 das, pero en algunos individuos puede durar meses. Puede detectarse mediante sondas de DNA especficas o por mto-dos de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). De modo alter-nativo, la presencia de anticuerpo IgM especfico a finales de la faseaguda o durante la convalecencia sustenta el diagnstico de manera importante.La deteccin requiere de sondas de DNA o de PCRLos anticuerpos IgM-especficos sustentan el diagnstico

En la actualidad, no existe un tratamiento definitivo para el eri-tema infeccioso. Se han utilizado inmunoglobulinas comerciales con anticuerpos para parvovirus B19 con efectos saludables y una reduccin del DNA viral srico en algunos pacientes con infeccio-nes refractarias en situacin de inmunodefi ciencia.El tratamiento con inmunoglobulina puede ser de utilidad en casos

seleccionados

En la actualidad, est bajo estudio un parvovirus B19 recombi-nante que, en potencia, podra beneficiar a grupos en riesgo especiala causa de enfermedades hemolticas crnicas, inmunodefi ciencia oembarazos seronegativos (a fin de evitar la hidropesa fetal) e, incluso,es posible que benefi ciase a nios con anemia aguda provocada porpaludismo y en quienes los efectos hematolgicos podran ser msprofundos si existiese una coinfeccin por parvovirus B19.Se est desarrollando una vacuna recombinante

ROSOLA INFANTIL (EXANTEMA SBITO)

La rosola infantil, exantema sbito o sexta enfermedad es un pade-cimiento comn que se observa en lactantes y nios entre los seis meses y cuatro aos de edad. Su nombre alternativo, exantema sbi-to, significa erupcin repentina. La rosola tiene ms de una causa: la ms comn es el herpesvirus humano tipo 6 y, con menos fre-cuencia, el herpesvirus humano tipo 7 (ver el captulo 14). En oca-siones, se ha sealado que diversos otros agentes, incluyendo adenovirus, coxsackievirus y echovirus, ocasionan manifestaciones similares. La enfermedad se caracteriza por el inicio abrupto de fi e-bre elevada, en ocasiones acompaada de convulsiones generaliza-das breves y leucopenia. Despus de tres a cinco das, la fi ebredisminuye de manera repentina, seguida, en unas cuantas horas, de una erupcin macular tenue y transitoria.Se asocia con los herpesvirus humanos tipo 6 o tipo 7

UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE?

Un nio varn de 12 aos de edad regres a EUA despus de tres semanas de viaje con su familia a lo largo del sur de Euro-pa y el norte de frica.

El da de ayer, desarroll fiebre, tos seca, rinorrea y conjuntivi-tis bilateral. Veinticuatro horas despus la fiebre ha alcanzado 39.1 C y ha habido cierto empeoramiento de los dems sntomas.

La exploracin fsica revela inflamacin farngea y conjuntival,as como ganglios linfticos cervicales anteriores inflamados y no dolorosos. No hay evidencia de erupcin.

El nio recibi todas las inmunizaciones infantiles recomenda-das de rutina para los cinco aos de edad, pero ningn otro tipo desde entonces.

ESTUDIO DE CASO

PREGUNTAS

Durante esta etapa de la enfermedad del nio, cul de lossiguientes virus considera usted que es el causante ms pro-bable?

A. Sarampin

B. Paperas

C. Rubola

D. Herpesvirus humano tipo 6

E. Parvovirus B19

Cul debera ser su primera medida al evaluar al paciente?

A. Obtener un recuento sanguneo completo

B. Obtener cultivos virales