Parto Distocico (LaSalle) 2011 PORTAL

PARTO DISTOCICO

Dr. Guillermo L. Carpio PertierraGinecología-Obstetricia-Reproducción

Humana-Colposcopía

PARTO DISTOCICODefiniciones

• Parto

– Latín “partus”, proceso mediante el cual el

producto de la concepción y sus anexos son

expulsados del organismo materno a través

de las vías genitales, cuando el embarazo es

mayor de 20 semanas de evolución y el feto

pesa más de 500 gramos.

PARTO DISTOCICODefiniciones

• Eutocia: – Griego “eu”, bueno y “tokos”, parto. – Parto normal.

• Distocia:– Antónimo de eutocia.– Parto anormal, parto difícil.

• Cesárea:– Intervención quirúrgica que tiene por función extraer al

producto de la concepción vivo o muerto a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas de evolución.

PARTO DISTOCICOHistoria

• Desde hace 5000 años en Egipto en el papiro de Ebers.• Código de Hammurabi.• Hipócrates y Sorano de Efeso (Tratado de Ginecología)• Plinio el Viejo (Historia Natural)• Leonardo da Vinci.• Andrés Vesalio.• Eustaquio.• Moriceau.• Graaf.• Bartholin.• Wharthon.• Pinard.• Chamberlain, etc…..

PARTO DISTOCICOMecanismos de las distocias

• Primer período de trabajo de parto.– Al final del embarazo la cabeza fetal

debe encontrar un segmento uterino relativamente grueso y un cuello sin dilatación.

– El músculo del fondo está menos desarrollado y es menos potente.

Factores que realizan el primer período:Contracciones uterinas.Resistencia del cuello.Presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal.Presión anterógrada ejercida por las membranas ovulares.

PARTO DISTOCICOMecanismos de las distocias

• Segundo período de trabajo de parto.

– La musculatura uterina del fondo es más gruesa

y por tanto más potente.

– La relación mecánica entre el tamaño y posición

de la cabeza fetal y su capacidad pélvica

“proporción cefalo-pélvica” se hace más

evidente.

Fuerzas de contracción

PARTO DISTOCICOPrueba de trabajo de parto

• La mejor prueba de trabajo de parto para saber si

éste es exitoso o no es el propio trabajo de parto.

• Esto implica estar SIEMPRE PRESENTES Y

ALERTAS.

PARTO DISTOCICOFases del trabajo de parto

• Primer período.

– Fase latente.

– Fase activa.

• Segundo período.

• Tercer período.Ness A, Goldberg J, Berghella V; Abnormalities of the first and second stages of labor, Obstet Gynecol Clin N Ame, 2001, 201-220

PARTO DISTOCICOPrimer período fase latente - anormalidades

• Fase latente prolongada.

– ≥ 20 hrs en nulíparas.

– ≥ 14 hrs en multíparas.

• Falso trabajo de parto.

• Sedación o analgesia.

• Malas condiciones cervicales.Ness A, Goldberg J, Berghella V; Abnormalities of the first and second stages of labor, Obstet Gynecol Clin N Ame, 2001, 201-220

PARTO DISTOCICOPrimer período fase latente - manejo

• Conducta expectante.

• Conducción del trabajo de parto.

• Diferir amniorrexis.

Ness A, Goldberg J, Berghella V; Abnormalities of the first and second stages of labor, Obstet Gynecol Clin N Ame, 2001, 201-220

PARTO DISTOCICOPrimer período fase activa

DILATACION CERVICAL

• Nulíparas: 1.2 cms/hora.

• Multíparas: 1.5 cms/hora.


PARTO DISTOCICOPrimer período fase activa - anormalidades• Detención TDPDetención TDP

– 2 hr sin cambios cervicales2 hr sin cambios cervicales– Con analgesia + 1 hr.Con analgesia + 1 hr.

• Detención del descensoDetención del descenso– 1 hr sin descenso fetal1 hr sin descenso fetal

• Todo lo anterior con contracciones Todo lo anterior con contracciones uterinas adecuadas.uterinas adecuadas.


PARTO DISTOCICOPrimer período - anormalidades

PARTO DISTOCICOPrimer período fase activa - anormalidades

• En nulíparas la causa más común es la actividad uterina inadecuada

• En multíparas la causa más común es DCP por mal posición.


PARTO DISTOCICOSegundo período

• Tiempo comprendido entre la dilatación total del cérvix y la expulsión del feto.

• Nulíparas – Descenso de presentación menor de 1 cm/hr – 2 hr (3 con analgesia regional)

• Multíparas – Descenso de presentación menor de 2 cm/hr – 1 hr (2 con analgesia regional)

• Representa el período de mayor riesgo de sufrimiento fetal.

Norwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J.

Obstetricia, Ed. Marbán, 4ta edición, 2004.

PARTO DISTOCICOSegundo período - anormalidades

• No progresión del descenso.

• Detención del descenso.– Contracciones uterinas inadecuadas.

– Sobre-distensión vesical.

– Pujos maternos ineficaces.

– Analgesia intensa.

– Fuerte resistencia perineal.

• Tratamiento adecuado = Alta probabilidad de éxito.



PARTO DISTOCICOClasificación

• Anomalías en fuerzas expulsivas ó distocias de

contracción.

• Anomalías de origen fetal. (presentación, variedad

de posición o desarrollo del mismo)

• Anomalías del conducto de paso.

– Anomalías de la pelvis ósea materna.

– Anomalías de tejidos blandos.

PARTO DISTOCICODistocia de contracción

• Conocida como “distocia de contracción”.

• Se dividen en:

– Disfunción uterina hipotónica.

– Disfunción uterina hipertónica.

– Disfunción uterina no coordinada.




• Disfunción uterina hipotónica– Patrón de gradiente anormal que genera una

contracción incapaz de modificar el cérvix.– Ocurre por generación o propagación

ineficiente de los potenciales de acción.– Por falta de respuesta contráctil de células Por falta de respuesta contráctil de células

miometrialesmiometriales– Puede indicar DCP, mal-posición o fatiga Puede indicar DCP, mal-posición o fatiga

materna.materna.Norwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J.



• Disfunción uterina hipertónica.– Alteración de primíparas.Alteración de primíparas.– Asociado a inducto-conducción de TDP.Asociado a inducto-conducción de TDP.– Polisistolia: Excesiva frecuencia.Polisistolia: Excesiva frecuencia.– Hipertonía: Aumento del tono uterino.Hipertonía: Aumento del tono uterino.– Puede producir sufrimiento fetal agudo, Puede producir sufrimiento fetal agudo,

abruptio placentaeabruptio placentae o ruptura uterina o ruptura uterina..




• Disfunción uterina no-coordinada.

– El segmento se contrae con mayor intensidad

que el fondo y asincrónicamente.

– Puede desencadenar un anillo de Bandl.



PARTO DISTOCICOAnomalías de origen fetal

• Variedad de posición.– Occipito posterior.

– Occipito transversa.

• Presentación.– Cara.

– Frente.

• Situación.– Transversa.

– Compuesta.

• Distocia de hombros.


VARIEDAD DE POSICION OCCIPITO-POSTERIOR

Lo más común es que ésta posición realice una rotación

espontánea a anterior.

– El estrecho medio es el principal factor que impide la

rotación espontánea.




VARIEDAD DE POSICION OCCIPITO-POSTERIOR

– Manejo:

• Parto espontáneo.

• Parto con fórceps rotador.

• Riesgo principal del uso de fórceps rotador: Lesión

cervicoespinal.

• Rotación manual con parto posterior espontáneo o

con fórceps.


VARIEDAD DE POSICION TRANSVERSA

• Si no hay anormalidad de pelvis lo más

probable es que rote a occipito anterior.

• Manejo:

– Se puede rotar manualmente hacia anterior

o posterior.

– Con fórceps Kielland hacia anterior.Norwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J.



PRESENTACION DE CARA

• 0.17 %

• Sobre extensión de cabeza, punto

toconómico mentón.

• Hasta 60% con malformaciones.

• 1/3 con anencefalia.Norwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia, Ed. Marbán, 4ta edición, 2004.



• El progreso del parto se detiene por la frente fetal con la

sínfisis de pubis

• La flexión de cabeza es común en posición mento-anterior

• 60-80 % mentoanterior

• 20-25 % mentotransversa

• 70-80% se resuelven por vía vaginal o fórceps.

• 15% requieren cesárea.

Presentación de cara



• Etiología:

– Engrosamiento del cuello

– Circular de cordón

– Feto grande

– AnencefálicosStrehlow S, Uzelac P; Complications of labor and delivery. En: Decherney A, NathanL, Goodwin T , Laufer N. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology,Ed. McGrawHill, 10ed, 2007.


PRESENTACION DE FRENTE

• Eje longitudinal con actitud parcialmente deflexionada de la cabeza.

• Punto toconómico huesos frontales.

• Variedad de posición más común fronto-anterior.

• 1/1500 partos.Norwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J.



PRESENTACION DE FRENTE

• Mortalidad 1-8 % con parto.

• Diagnóstico tardío es lo más probable. (<50% antes de segundo estadio)

• Encajamiento cuando la pelvis es grande o el feto pequeño.

• Puede flexionar o extenderse.

• Menos 50% parto espontáneo.Norwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia, Ed. Marbán, 4ta edición, 2004.


Anormalidades de situación fetal

• 0.3 %

• La situación oblicua por lo general es transitoria porque con el trabajo de parto se vuelve transversa o longitudinal

Norwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia, Ed. Marbán, 4ta edición, 2004.

Situación fetal


SITUACION TRANVERSA

• El eje del feto es perpendicular al de la madre

• El punto toconómico es el hombro, con cabeza en una fosa iliaca y nalgas en la otra.

Strehlow S, Uzelac P; Complications of labor and delivery. En: Decherney A, NathanL, Goodwin T , Laufer N. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology,Ed. McGrawHill, 10ed, 2007.

Maniobras Leopold y Situación Transversa

Situación Transversa


SITUACION TRANSVERSA

• Trabajo de parto es imposible– Hombro fetal es forzado a la pelvis y se

prolapsa el brazo.– Hombro se impacta en estrecho superior– Útero se contrae vigorosamente y forma anillo

de contracción– Ruptura uterina y fallece madre e hijo



SITUACION TRANSVERSA• Elección cesárea clásica si hay ruptura de

membranas o sin desarrollo de segmento• Phelan y cols

– 29 pacientes situación transversa 37 semanas con manejo expectante

– 83% se convirtieron longitudinales– Cesáreas 45 %– 2 prolapsos de cordón, 1 ruptura uterina y 1

muerte neonatalNorwitz E, Robinson J y Repke J; Trabajo de parto y parto. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia, Ed. Marbán, 4ta edición, 2004.


PRESENTACION COMPUESTA• Una extremidad prolápsa a lo largo de la

presentación.

• 0.1 %

• La prematurez es el hallazgo clínico más común.

• Mortalidad 4.8% sin intervención y 14.4% con intervención.

• La extremidad prolapsada debe ser dejada aparte porque lo más frecuente es que no interfiera en el trabajo de parto.


Presentación compuesta


DISTOCIA DE HOMBROS• Representa el 0.2 % de los nacimientos. • Cuando el tiempo entre el nacimiento de

cabeza y cuerpo es más de 40 segundos• Factores de riesgo

– Obesidad– Multiparidad– Diabetes Mellitus– Embarazo postérmino



• Emergencia.

• 25% de distocias de hombros hay lesiones fetales:– 60% parálisis transitoria del plexo braquial.

(parálisis de Erb, C 5-6)– 38% fractura clavicular.– 17% fractura de húmero.



PARTO DISTOCICOAnomalías de origen fetalDISTOCIA DE HOMBROS.

• Maniobra de McRoberts.– Hiperflexión de piernas maternas con

aplanamiento del sacro y rotación de sínfisis del púbis.

– Resuelve 42 %.– Si no se libera puede aplicarse presión

suprapúbica.


Maniobra de McRoberts


DISTOCIA DE HOMBROS

• Otras maniobras:– Maniobra de Rubin

• Hombro anterior se empuja hacia delante (pecho hacia abajo)

– Maniobra de Wood• Hombro posterior se empuja hacia delante (pecho hacia arriba)

– Maniobra de Barnum• Brazo se empuja hacia delante y se extiende antebrazo

– Maniobra de Zavanelli Strehlow S, Uzelac P; Complications of labor and delivery. En: Decherney A, NathanL, Goodwin T , Laufer N. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology,Ed. McGrawHill, 10ed, 2007.

Maniobra de Rubin

Maniobra de Wood

Maniobra de Barnum


DISTOCIA DE HOMBROS

– Maniobra de Zavanelli

• Reposición de cabeza al interior de vagina y realización de cesarea y sinfisiotomía subcutanea.


PARTO DISTOCICOAnomalías de la pelvis ósea materna

DESPROPORCION CEFALO-PELVICA

• Por tamaño de pelvis reducido, tamaño

fetal excesivo o una combinación de

ambas.

– Estrecho superior

– Estrecho medio

– Estrecho inferiorCunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Dystocia abnormal labor: Introduction. En Williams Obstetrics, 22nd ed, Ed. McGrawHill, 2005

Cráneo fetal

Diámetros fetales (cráneo)

DIAMETRO BIPARIETAL NORMAL: 9.5 – 9,8 cms


DCP ESTRECHO SUPERIOR

• Diámetro AP < 10 cms (Conjugado diagonal < 11.5

cms).

• Diámetro transverso < 12 cms.

• En el estrecho superior ocurre el abocamiento.

• En nulíparas, tanto abocamiento, como

encajamiento ocurren antes del trabajo de parto.Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Dystocia abnormal labor: Introduction. En Williams Obstetrics, 22nd ed, Ed. McGrawHill, 2005

Valoración estrecho superior


DCP ESTRECHO SUPERIOR

• Más posibilidades de ruptura espontánea de

membranas que provoca falla de dilatación

• 3 veces más presentación de cara y hombro

• 3-6 veces más prolapso de cordón.Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Dystocia abnormal labor: Introduction. En Williams Obstetrics, 22nd ed, Ed. McGrawHill, 2005


DCP ESTRECHO MEDIO

• Se extiende desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hacia las espinas ciáticas y alcanza el sacro cerca de la unión entre la 4 y 5ta vértebra.

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Dystocia abnormal labor: Introduction. En Williams Obstetrics, 22nd ed, Ed. McGrawHill, 2005


DCP ESTRECHO MEDIO

• Es la causa más común de estrechez pélvica.

• A menudo produce detención transversa de la cabeza fetal.



DCP ESTRECHO MEDIO

• Diagnóstico clínico:

– Transverso + sagital posterior < 13.5 cm.

– Sospecha cuando biciático <10 cm (8cm).

– Espinas ciáticas prominentes.Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Dystocia abnormal labor: Introduction. En Williams Obstetrics, 22nd ed, Ed. McGrawHill, 2005

Valoración estrecho medio


DCP ESTRECHO INFERIOR

• Diámetro intertuberoso isquiático 8 cm o menos.

• La disminución de diámetro intertuberoso con estrechamiento del triángulo anterior forzará occipitoposterior.




• La contracción de estrecho inferior, sin estrecho medio es rara.

• No da distocia severa, puede provocar desgarros perineales.



Valoración estrecho inferior



• Diámetro intertuberoso isquiático 8 cm o menos.

• La disminución de diámetro intertuberoso con estrechamiento del triángulo anterior forzará occipitoposterior.


PARTO DISTOCICOConsecuencias de la distocia

• Ruptura uterina.

• Infección.

• Anillo de retracción patológico de Bandl.

• Lesión del piso de la pelvis.

• Caput Succedaneum.

• Moldeado de la cabeza fetal.

Ness A, Goldberg J, Berghella V; Abnormalities of the first and second stages of labor, Ness A, Goldberg J, Berghella V; Abnormalities of the first and second stages of labor, Obstet. Gynecol Clin N Ame, 2001, 201-220Obstet. Gynecol Clin N Ame, 2001, 201-220

Caput Succedaneum

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