PARTE VI INVESTIGACIONES SOBRE LAS NORMAS TECNICAS DE MANEJO DE … · En caso de que el porcentaje...

PARTE VI

INVESTIGACIONES SOBRE LAS NORMAS TECNICAS

DE MANEJO DE CASOS DE LA ESTRATEGIA AIEPI

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PROTOCOLO 25

VALIDEZ DE LOS SIGNOS CLINICOS PARA LA EVALUACION Y CLASIFICACION DE ANEMIA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

INTRODUCCION

La anemia es un problema de salud de gran importancia debido a la marcada influencia que tieneen el crecimiento y desarrollo normal de los niños. En los países en desarrollo la anemia está aso-ciada a diversos factores, entre los cuales sobresalen la dieta inadecuada por bajo contenido dehierro (anemia ferropénica) y la elevada prevalencia de parasitosis intestinales.

La detección precoz y el tratamiento adecuado de la anemia en los niños son métodos efectivospara reducir su prevalencia y disminuir su importancia como factor de riesgo para el normal cre-cimiento y desarrollo del niño. Sin embargo, la detección precoz de la anemia requiere el uso detécnicas de laboratorio que permitan establecer la concentración media de hemoglobina, ya quelos signos y síntomas observables clínicamente no aparecen sino hasta haber ocurrido un des-censo marcado en este indicador.

En muchos países en desarrollo, las técnicas de laboratorio para el diagnóstico precoz de anemiano están accesibles para la mayor parte de los servicios de salud, razón por la cual muchos casosde anemia son detectados cuando la Concentración Media de Hemoglobina (CMHb) ha alcanzadoniveles muy bajos. Dado que esto se asocia a mayores probabilidades de complicaciones y ries-gos para el niño, la utilización de signos y síntomas clínicos que permitan evaluar la presencia ono de anemia reviste la mayor importancia.

La estrategia AIEPI propone evaluar la presencia o no de anemia en los niños de 2 meses a 4 añosde edad a través de la observación del signo palidez palmar. Si la palidez palmar es intensa, elcaso se clasifica como anemia grave, y si la palidez palmar es leve, el caso se clasifica como ane-mia. Dado que este signo podría ser utilizado por personal de salud adecuadamente capacitado,y que no requiere del uso de laboratorio, este tipo de evaluación resulta de gran importancia paraextender la cobertura de detección y tratamiento de casos de anemia en los niños.

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Investigaciones sobre las normas técnicas de manejo de casos de la estrategia AIEPI

OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar la validez de los signos palidez palmar intensa y palidez palmar leve para la identifica-ción de los niños de 2 meses a 4 años de edad con anemia grave y anemia.

Objetivos específicos

• Determinar la sensibilidad y especificidad del signo palidez palmar intensa y laConcentración Media de Hemoglobina menor de 5 gramos por decilitro en niños de 2meses a 4 años de edad.

• Determinar la sensibilidad y especificidad del signo palidez palmar leve y la ConcentraciónMedia de Hemoglobina entre 5 y 11 gramos por decilitro en niños de 2 meses a 4 añosde edad.

• Determinar la sensibilidad y especificidad del signo sin palidez palmar y la ConcentraciónMedia de Hemoglobina superior a 12 gramos por decilitro en niños de 2 meses a 4 añosde edad.

• Establecer la relación entre anemia con Concentración Media de Hemoglobina menor de5 gramos por decilitro (Anemia Grave) y las clasificaciones de la estrategia AIEPI queindican referencia al Hospital (signos generales de peligro, neumonía grave o enfermedadmuy grave, diarrea persistente grave, enfermedad febril muy grave, sarampión grave concomplicaciones, mastoiditis, desnutrición grave).

Las concentraciones de hemoglobina que definen la presencia de anemia y anemia grave pue-den ser ajustadas para que coincidan con los estándares en uso en el país o área del estudio.

METODOLOGIA

Población a estudiar

Se estudiarán niños de 2 meses a 4 años de edad que consultan a los servicios de salud y queson clasificados por el personal de salud como teniendo palidez palmar intensa o palidez palmarleve.

Por cada uno de los niños incorporados al estudio se seleccionará otro niño que no haya sido cla-sificado como palidez palmar intensa o como palidez palmar leve por el personal de salud, y quehaya tenido las mismas características de edad, sexo, raza, estado nutricional y clasificación deenfermedad (excepto en relación con anemia).

La metodología propuesta de casos y controles pareados permite determinar la sensibilidad yespecificidad del signo palidez palmar para detectar las anemias, pero no permite determinar elvalor predictivo del signo. El Anexo 25.B presenta una breve reseña sobre las metodologías paravalidar signos clínicos.

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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández

Criterios para la selección de los servicios de salud y el personal que realizará el estudio.

Los servicios de salud que participen en el estudio deberán recibir un número elevado de consul-tas de niños de 2 meses a 4 años de edad. Deberán contar con acceso a determinación de laConcentración Media de Hemoglobina, sugiriéndose para esto el uso de un micrométodo que ana-lice sangre entera obtenida por punción digital.

Los ambientes en que se lleve a cabo la consulta deben estar a la misma temperatura, de mane-ra de evitar errores posiblemente asociados a variaciones en la temperatura ambiente.

Los observadores que realicen el estudio deberán ser previamente capacitados en la aplicación dela estrategia AIEPI en general y en la evaluación de los signos palidez palmar intensa y palidez pal-mar leve, en particular.

Con posterioridad a la capacitación, los observadores deberán ser evaluados por un lector de refe-rencia para definir el grado de concordancia entre la clasificación que estos realicen y la del lec-tor de referencia. Deberá establecerse un porcentaje límite para esta concordancia, por debajo delcual los observadores no podrán participar del estudio.

Se recomienda controlar este porcentaje de concordancia también durante la duración del estudio,seleccionando al azar alguno de los niños evaluados y clasificados por cada uno de los observado-res que participan del mismo, los que serán también evaluados y clasificados por el lector de refe-rencia. En esta selección deberán incluirse niños clasificados por el observador como palidez pal-mar intensa, palidez palmar leve, o sin palidez palmar.

En caso de que el porcentaje de concordancia de un observador sea inaceptable (menor al 90%)durante el estudio, se eliminarán los casos incluidos en el estudio por este observador (tanto losclasificados como palidez palmar intensa y palidez palmar leve como los que no tuvieron esa cla-sificación por ese observador y que también fueron incluidos).

Tamaño de la población a estudiar

Como base, se considera conveniente obtener un número de por lo menos 100 niños clasificadoscomo palidez palmar intensa y otros 100 niños clasificados como palidez palmar leve. Sin embar-go, estas cifras deberán ajustarse según el número de grupos diferentes en los que se quiera divi-dir la muestra total para estudiar posibles variaciones en la asociación de los signos con la CMHb,en función de variables tales como:

- Edad del niño (2 a 11 meses, 1 año, 2 a 4 años)- Raza- Estado nutricional- Clasificación según la estrategia AIEPI (por ejemplo, enfermedad muy grave, o mala-

ria o clasificaciones que requieren sólo tratamiento sintomático en el hogar

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Registro y procesamiento de la información

Para el registro de la información se puede utilizar el Formulario de Registro de Atención del Niñode 2 Meses a 4 Años de Edad de la estrategia AIEPI para la evaluación, clasificación y tratamien-to, en el que constan los signos que presenta el niño, y la clasificación del cuadro clínico de acuer-do a los mismos.

Dado que los niños clasificados como palidez palmar intensa y palidez palmar leve serán estudia-dos por laboratorio para determinar la CMHb, deberá organizarse la forma en que se completaránlos registros de estos niños para anotar en ellos el resultado obtenido.

También deberá organizarse la forma en que se realizará el estudio de un número similar de niñoscontroles que fueron clasificados como sin palidez palmar por el personal de salud, y la forma enque se registrarán los resultados de la CMHb.

Se sugiere, en ambos casos, anotar el valor obtenido por esta determinación de laboratorio en elcasillero reservado para anotar la clasificación correspondiente al recuadro Enseguida, verificar sipresenta desnutrición y anemia, del Formulario de Registro de Atención del Niño de 2 Meses a 4Años de Edad.

Para sistematizar la información referida a los tres primeros objetivos específicos se propone uti-lizar el Cuadro del Anexo 25.A. Para sistematizar la información en relación con el cuarto de losobjetivos específicos se puede incorporar una columna adicional a ese cuadro (Referido alHospital), correspondiente a todos los niños ingresados al estudio que fueron referidos al hospi-tal por cualquier clasificación.

Para calcular los indicadores

A partir de la información del Cuadro de Consolidación de la Información puede calcularse la sen-sibilidad y especificidad de los signos palidez palmar intensa y palidez palmar leve, tomando comopatrón oro (gold standard) la CMHb obtenida en el laboratorio. Las fórmulas para estos cálculosse encuentran en el Anexo 25.B.

De este modo, se podrá establecer qué proporción de los niños con anemia y con anemia graveson detectados como tales por medio de la observación de la palidez palmar por observadorescapacitados y controlados por un lector de referencia.

En la tabla 25.1 se incluyen algunos ejemplos de indicadores a calcular, así como la fórmula parael cálculo. Los indicadores sólo se incluyen a manera de ejemplo, pudiéndose calcular tambiénotro tipo de relaciones a partir de los datos del Cuadro del Anexo 25.A. En todos los casos, deberecordarse que los indicadores pueden calcularse para cada grupo de edad.

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Tabla 25.1

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INDICADOR

Sensibilidad del signo palidez palmarintensa (PPI) para el diagnóstico deanemia grave

Sensibilidad del signo palidez palmarleve (PPL) para el diagnóstico deanemia

Especificidad del signo PPI para eldiagnóstico de anemia grave

Especificidad del signo PPL para eldiagnóstico de anemia

Sensibilidad del signo palidez palmar(intensa y leve) para el diagnósticode anemia

Especificidad del signo palidezpalmar (intensa y leve) para eldiagnóstico de anemia

Proporción de niños conCMHb<5gr/dl referidos al hospitalpor cualquier causa,independientemente de laclasificación de palidez palmar

NUMERADOR

Número de niños con PPI y conCMHb <5gr/dl

Número de niños con PPL y conCMHb 5-11gr/dl

Número de niños sin PPI y conCMHb de 5gr/dl o más

Número de niños sin PPL y conCMHb de 5-11gr/dl

Número de niños con algún tipo depalidez palmar y con CMHb <12gr/dl

Número de niños sin ningún tipo depalidez palmar y con CMHb de 12 omás gr/dl

Número de niños con CMHb<5gr/dlreferidos al hospital

DENOMINADOR

Número total de niños conCMHb <5gr/dl

Número total de niños conCMHb 5-11gr/dl

Número total de niños conCMHb >5gr/dl

Número de niños con CMHb<5gr/dl + Número de niños conCMHb 12 o más gr/dl

Número de niños con CMHb<12gr/dl

Número de niños con CMHb de12 o más gr/dl

Número total de niños conCMHb <5gr/dl

ANEXO 25.AESTUDIO DE RELACIONES ENTRE LA PALIDEZ PALMAR Y LA CONCENTRACION MEDIA DE

HEMOGLOBINA EN NIÑOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION

Servicio: _______________________________ Período: ______________________

Observaciones:

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PALIDEZ PALMAR INTEN-SA

PALIDEZ PALMAR LEVE

SIN PALIDEZPALMAR

TOTAL

CMHb <5gr/dl CMHb 5-11gr/dl CMHb >12gr/dl TOTAL

Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información

El Cuadro de Consolidación de la Información puede utilizarse para sistematizar la informacióncompleta o bien puede utilizarse un cuadro para cada grupo en que se haya previsto dividir a lapoblación estudiada. Por ejemplo, si se estudia la población dividida en distintos grupos de edad,deberá utilizarse un Cuadro para cada grupo de edad. Si se separa la población en estudio segúnotras variables (sexo, raza, época del año, etc.) también se deberá confeccionar tantos cuadroscomo grupos se hayan establecido.

Para el llenado del Cuadro se procede de la siguiente manera:

1. Completar la parte superior del cuadro indicando el servicio de salud y el período en el que sellevó a cabo el estudio.

2. Tomar el primer registro separado para ser incluido en el estudio y observar:

2.1. La clasificación del personal de salud respecto del signo palidez palmar

2.2. La CMHb obtenida.

3. Elegir la fila que corresponda al registro según la clasificación de la palidez palmar (PalidezPalmar Intensa, Palidez Palmar Leve o Sin Palidez Palmar).

4. Observar en el registro el resultado de la CMHb obtenido en el laboratorio y definir la colum-na correspondiente según si es “<5gr/dl” o “5-11gr/dl” o “>12 gr/dl”.

5. Hacer una marca (|) en el casillero seleccionado del modo anterior.

6. Proceder del mismo modo con todos los registros separados.

7. Una vez que se completó la revisión de todos los registros, se deberá sumar el número demarcas (|) en cada casillero del cuadro y anotar el número resultante en cada uno.

8. Luego se sumarán los casilleros que correspondan para obtener los totales de la quinta fila.

9. Si se estudia el cuarto objetivo específico, el cuadro puede ser modificado subdividiendotodas las columnas en dos subcolumnas: Referidos al Hospital y No Referidos al Hospital.En este caso, para cada uno de los niños del estudio deberá verificarse cuál fue la decisión detratamiento final adoptada por el personal de salud, a fin de decidir en que subdivisión de lacolumna se hará la marca (|).

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ANEXO 25.B

METODOLOGÍA PARA VALIDACIÓN DE SIGNOS CLINICOS

La metodología para validar la palidez palmar como signo de anemias que el Protocolo 25 pro-pone es la de un estudio de casos y controles pareados: por cada caso con palidez palmar queingresa en el estudio, se selecciona un control que no tenga palidez palmar pero que reúnatodas las demás características del caso. Esta metodología, que es apropiada para estudiar fac-tores de riesgo de enfermedad, es útil para medir sensibilidad y especificidad de signos clínicos,pero no permite determinar el valor predictivo de los signos para diagnosticar enfermedades.

En los estudios sobre factores de riesgo se selecciona un control sin la enfermedad (puede sermás de uno) por cada caso de enfermedad. Al comparar los pares en los que el factor de ries-go está presente en el caso y ausente en el control, con los pares inversos en los que el factorde riesgo está presente en el control y ausente en el caso, se mide el riesgo relativo o probabili-dad de que ocurra la enfermedad en los que tienen el factor de riesgo en comparación con losque no lo tienen.

En los estudios sobre validación de signos clínicos, el objetivo es determinar el valor patogno-mónico de los signos en la población en la cual se va aplicar. Por ejemplo, el objetivo delProtocolo 25 es determinar el valor del signo palidez palmar para detectar anemia en los niñosmenores de 5 años que consultan servicios de atención primaria de salud. Los casos son losniños en los que se observa palidez palmar y los controles son todos los demás niños en losque no se observa palidez palmar durante el período en que se realiza el estudio. El valor predic-tivo del signo palidez palmar depende de la sensibilidad y la especificidad del signo, y de la pre-valencia de la anemia en ese grupo de consultantes. Si se eligen controles pareados se estácreando una población artificial en la cual, como el 50% tiene el signo palidez palmar, la preva-lencia de anemia puede ser mucho más alta que la real y el valor predictivo de ese signo va aestar falseado.

Por ejemplo en un estudio de 10.000 niños con valores altos de sensibilidad (90%) y de especi-ficidad (95%) de la palidez palmar,

• Si la prevalencia de anemia es 50%, el valor predictivo positivo del signo palidez palmarpara identificar anemia es 94.7%;

• Si la prevalencia es 10%, el valor predictivo positivo es 66.7%;• Si la prevalencia de anemia es 1%, el valor predictivo positivo es 15.4%.

Por esta razón, los objetivos del Protocolo 25 se limitan a medir la sensibilidad y especificidaddel signo palidez palamar para detectar anemia. Si se deseare determinar también los valorespredictivos positivo y nergativo, se debería modificar la metodología. Los controles serían todoslos niños sin palidez palmar que fueron atendidos en la consulta externa durante el período deselección de los casos. Como se debe realizar el estudio de la concentración de hemoglobinaen todos los casos y controles, esto puede significar problemas de factibilidad y costo.

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Si solo el 1% de los niños que consultan tiene palidez palmar y los controles tienen que ser losrestantes niños (99%), se debe tener seguridad estadística sobre cómo determinar la muestra delestudio. Una vez que se ha determinado la muestra completa que incluye casos y controles, sepuede aumentar la factibilidad del estudio y disminuir el costo de las investigaciones de hemo-globina, mediante la selección de una submuestra representativa de los controles. De esta mane-ra la investigación de hemoglobina se haría a todos los casos y a la submuestra de controles.

Los resultados del estudio se sintetizan en una tablas cuadricelulares, las que facilitan los cálcu-los de sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

TABLA CUADRICELULAR SOBRE VALIDEZ DEL SIGNOPALIDEZ PALMAR LEVE PARA IDENTIFICAR CASOS DE ANEMIA

Sensibilidad = a/a+c = Niños con signo positivo y CMHb positivoTotal de niños con CMHb positivo

Especificidad = d/d+b = Niños con signo negativo y CMHb negativoTotal de niños con CMHb negativo

Valor Predictivo Positivo = a/a+b = Niños con signo positivo y CMHb positivoTotal de niños con signo positivo

Valor Predictivo Negativo = d/c+d = Niños con signo negativo y CMHb negativoTotal de niños con signo negativo

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Concentración Mediade Hemoglobina

<5gr/dl + >12gr/dl(-)

5 - 11 gr/dl(+)

a b

c d

a + c b + d

a + b

c + d

a + b + c + d

SignoPalidez Palmar

Leve

Presente (+)

Ausente (-)

TOTAL

TOTAL

PROTOCOLO 26

CONCORDANCIA EN LA IDENTIFICACION DEL SIGNO PALIDEZPALMAR ENTRE PERSONAL DE SALUD CAPACITADO EN LA

APLICACION DE LA ESTRATEGIA AIEPI

INTRODUCCION

La aplicación de signos sencillos para evaluar la existencia de anemia en los niños menores de 5años tiene gran importancia dado que reduce la necesidad de utilizar técnicas de laboratorio, quemuchas veces no están disponibles en los servicios de salud a los que consulta la población. Sinembargo, el uso de estos signos está limitado no sólo por la sensibilidad y especificidad que ten-gan para identificar los niños con anemia, sino también por la variabilidad de la identificación,tanto para el mismo observador como para distintos observadores.

La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia propone el usodel signo palidez palmar para identificar a los niños con algún grado de anemia, discriminando alos niños con palidez palmar intensa como teniendo anemia grave y a los niños con palidez pal-mar leve como teniendo anemia. Este signo se ha mostrado útil para identificar a los niños conanemia, pero resulta de importancia evaluar en qué medida el personal de salud capacitado en laaplicación de la estrategia es capaz de identificar correctamente el signo.

OBJETIVO

Determinar la concordancia en la identificación de los signos palidez palmar intensa y palidez pal-mar leve entre el personal capacitado en el curso clínico de la estrategia AIEPI. Para esto se propone:

• Establecer la concordancia en la identificación de los signos palidez palmar intensa y pali-dez palmar leve entre el personal capacitado y un lector de referencia.

• Establecer la concordancia entre distinto personal capacitado en la identificación de lossignos palidez palmar intensa y palidez palmar leve.

METODOLOGIA


La población a estudiar será el personal de salud capacitado en la aplicación de la estrategia AIEPI,al cual se le solicitará la evaluación de los signos palidez palmar intensa y palidez palmar leve enniños de 2 meses a 4 años de edad que consultan a los servicios de salud.El personal de salud que participe del estudio deberá haber realizado el curso clínico AIEPI, en elque se incluyen los contenidos teóricos y prácticos referidos a la evaluación, clasificación y trata-miento de anemia, basada en el signo palidez palmar.

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La población a estudiar puede dividirse en función de otras variables, tales como la profesión(médicos generales, médicos especialistas, enfermeras), el haber recibido o no una visita desupervisión, el tipo de servicio de salud en que se desempeña (hospital con laboratorio, hospitalsin laboratorio pero con acceso al mismo, centro de salud con acceso a laboratorio, hospital ocentro de salud sin acceso a laboratorio), etc.

Es muy importante tener en cuenta las características del curso de capacitación que realizó el per-sonal que fue incluido en el estudio (que deben ser similares a menos que esta sea una variablede estudio), así como la asistencia completa del personal a las actividades previstas en el mismo.

Evaluación a realizar.

El personal de salud seleccionado para participar del estudio deberá evaluar la presencia o no delos signos palidez palmar intensa y palidez palmar leve en los niños de 2 meses a 4 años de edadque concurren al servicio de salud. La clasificación realizada por el personal será confirmada porun lector de referencia, quien puede ser evaluado en función de la concordancia entre sus obser-vaciones y la Concentración Media de Hemoglobina, tal como se describe en el protocolo delProtocolo 25.

La evaluación debe evitar la influencia de un lector sobre otro, para esto, cada lector deberá sen-tarse dando la espalda al siguiente, o bien en ambientes separados que dispongan de la mismailuminación y temperatura. Cada niño tendrá un cartón con un número que lo identifique y lo pre-sentará ante cada lector, por su parte, cada uno de los lectores tendrá una planilla que constaráde dos columnas, en la primera anotará el número que presente el niño, y en la siguiente, la inter-pretación que haga de la palma del niño.

Técnica de evaluación de la Palidez Palmar

El signo palidez palmar se evaluará de acuerdo a las recomendaciones del curso clínico AIEPI y laclasificación de cada niño se realizará también de acuerdo a lo indicado en el curso.


Como base, se considera conveniente obtener un número de por lo menos 100 niños clasificadoscon palidez palmar leve y 50 niños clasificados con palidez palmar intensa, tomando como basela lectura del lector de referencia. El número de niños sugeridos para el signo palidez palmarintensa deberá adecuarse a la prevalencia de anemia grave en el lugar, pero se recomienda que elnúmero de niños en este grupo no sea menor de 30.

El número de niños a evaluar, también deberá ajustarse según el número de grupos diferentes enque se quiera analizar la concordancia en la lectura de los distintos observadores. Por ejemplo, sise decide evaluar esto en función de la edad del niño, las cifras mencionadas antes debieran obte-nerse para los grupos de 2 a 11 meses y de 1 a 4 años. Del mismo modo, si se desea evaluar estoen función de la raza (blanca o negra, por ejemplo), también deberá aplicarse las consideracionesdadas sobre el número de niños recomendado, para los diferentes grupos que se conformen enfunción de esta variable. Otras variables a estudiar para las cuales debe tenerse en cuenta estarecomendación pueden ser, por ejemplo:

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- Estado nutricional.- Clasificación según la estrategia AIEPI (por ejemplo, enfermedad muy grave, o mala-

ria, o clasificaciones que requieren sólo tratamiento sintomático en el hogar).

Consolidación de los datos

Cada observador deberá anotar al final de la planilla utilizada para registrar sus lecturas, su pro-pia identificación, la que puede ser su nombre y apellido, un código asignado previamente, u otraidentificación similar.

Una vez finalizadas las lecturas, la persona responsable del procesamiento deberá reunir todas lasplanillas y volcará los datos de cada uno de los lectores en una única planilla, pudiendo utilizarel Cuadro 1 del Anexo 26.A , en el cual se registra en la primera columna el número asignado acada niño y en las columnas siguientes, las lecturas correspondientes, realizadas por cada uno delos lectores a comparar.

Si se desea subdividir el grupo de niños evaluados se deberá contemplar en el Cuadro 1 el regis-tro de la información correspondiente. Por ejemplo, si los niños evaluados son subdivididossegún su edad, raza o sexo, se deberá anotar esta información al lado de la identificación de cadaniño (columna 1 del Cuadro), o insertar columnas adicionales antes de iniciar el registro de losresultados de la evaluación para cada observador.

Se deberá anular y reemplazar con un guión todo resultado que se considere dudoso por cual-quier motivo.

Procesamiento y análisis de los resultados obtenidos

Una vez finalizada la consolidación de los datos, se procederá a elaborar tablas de concordanciasy discordancias entre cada lector y el lector de referencia, y entre los lectores entre si, tomándo-los de a dos, ver Cuadro 2 (Anexo 26.B). Lo más importante será hacer las comparaciones entrecada lector y el lector de referencia. En el Cuadro 2 están marcadas las casillas que correspondena lecturas concordantes entre los lectores. Las alternativas correspondientes a las lecturas dellector de referencia se colocarán siempre en el encabezamiento de las columnas de la tabla; laslecturas de los demás lectores se anotarán en las filas según la clasificación de las casillas de lamargen izquierda de la tabla.

Una vez finalizada la construcción de cada una de las tablas, se procederá a hacer el cálculo delas concordancias entre cada lector y el de referencia; para esto, se sumarán los números quefiguran en las casillas correspondientes a las concordancias (las casillas marcadas) y ese resul-tado se dividirá por el total de lecturas válidas, realizadas por las dos personas que se están com-parando, que figura en la casilla correspondiente al total general. El resultado de la división semultiplicará por 100 y este resultado se comparará con el porcentaje de concordancias logradaspor el lector de referencia con los resultados de la medición de la hemoglobina en el laboratorio.

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A partir de la información del cuadro 2 del Anexo 26.B puede calcularse el porcentaje de concor-dancia total y el porcentaje de concordancia entre los positivos para cada observador con relaciónal lector de referencia.

En la tabla 26.1 se incluyen algunos ejemplos de indicadores a calcular, así como la fórmula parael cálculo.

Tabla 26.1

Los indicadores sólo se incluyen a manera de ejemplo, pudiéndose calcular también otro tipo derelaciones a partir de los datos del Cuadro 2 del Anexo 26.B. En todos los casos, los indicadorespueden calcularse para cada grupo en que se haya dividido la población estudiada según su edad,sexo, raza, etc.

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INDICADOR

Proporción de concordancia globalentre un observador y el lector dereferencia

Proporción de concordancia entre unobservador y el lector de referenciaen los casos positivos.

NUMERADOR

Número total de niños clasificadosdel mismo modo por el observador yel lector de referencia.

Número de niños clasificados delmismo modo por el observador y ellector de referencia, excluyendo losque fueron clasificados como sinpalidez palmar por ambos.

DENOMINADOR

Número total de niñosclasificados por el observador yel lector de referencia.

Número total de niñosclasificados por el observador yel lector de referencia,excluyendo los que fueronclasificados como sin palidezpalmar por ambos.

ANEXO 26.AEVALUACION DEL SIGNO PALIDEZ PALMAR POR PARTE DE DIFERENTES OBSERVADORES

FRENTE A UN LECTOR DE REFERENCIA

CUADRO 1: RESULTADOS DE LAS OBSERVACIONES

Observaciones:

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LECTOR DEREFERENCIANIÑO

OBSERVADOR

10987654321

ANEXO 26.BESTUDIO SOBRE VARIACIONES EN LA CLASIFICACION DE LA PALIDEZ PALMAR EN NIÑOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

CUADRO 2: TABULACION DE LOS DATOS

Observador: ___________________________ Período: ____________________

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PALIDEZPALMARINTENSA

CLASIFICACIONDEL

OBSERVADOR


PALIDEZPALMAR

LEVE

SINPALIDEZPALMAR

TOTAL

TOTAL GENERAL

CLASIFICACION DEL LECTOR DE REFERENCIA

PALIDEZPALMAR

LEVE

SINPALIDEZPALMAR


Instrucciones para completar el Cuadro 2 del Anexo 26.B:

El Cuadro 2 del Anexo 26.Bpuede utilizarse para sistematizar la información completa correspon-diente a cada observador, o bien puede utilizarse un cuadro para cada grupo en que se haya pre-visto dividir a la población estudiada. Por ejemplo, si se estudia el grado de concordancia en laclasificación de la palidez palmar por parte de cada observador en niños de distintos grupos deedad, deberá utilizarse un Cuadro para cada grupo de edad, para cada observador. Si se separa lapoblación en estudio según otras variables (sexo, raza, época del año, etc.) también se deberáconfeccionarse tantos Cuadros como grupos se hayan establecido para cada observador.

Para el llenado del Cuadro, se procede de la siguiente manera:

1. Completar la parte superior del cuadro con la identificación del observador y cualquier otravariable que se esté utilizando para el estudio. En el caso de dividir el grupo de niños evalua-dos, se deberá confeccionar tantos Cuadros 2 para un mismo observador, como grupos defi-nidos. En este caso, se deberá seleccionar el cuadro que corresponda cuando se anoten losresultados obtenidos por el observador para cada niño.

2. Tomar el Cuadro 1 del Anexo 26.A e identificar la columna correspondiente al observador parael cual se están analizando los resultados.

3. Observar el resultado de la clasificación obtenida por el observador para el primer niño yseleccionar la fila que corresponda del Cuadro 2 según sea Palidez Palmar Intensa, PalidezPalmar Leve o Sin Palidez Palmar. Verificar las variables seleccionadas para la división delgrupo (edad, sexo, raza, etc.) para seleccionar el Cuadro 2 que corresponda para el observa-dor.

4. Observar el resultado de la clasificación obtenida por el lector de referencia para el mismoniño y seleccionar la columna que corresponda del Cuadro 2.

5. Buscar la intersección de la fila y la columna seleccionadas y hacer una marca (|) en el casi-llero seleccionado.

6. Proceder del mismo modo con todos los niños evaluados por el observador al que corres-ponde el Cuadro 2.

7. Una vez que se completó la revisión de todos los registros de los niños evaluados por elobservador seleccionado, se deberá sumar el número de marcas (|) en cada casillero del cua-dro y anotar el número resultante en cada uno.

8. Luego se deberán sumar los casilleros que correspondan para obtener los totales.

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PROTOCOLO 27

SUPERPOSICION DE LA CLASIFICACION DE MALARIA Y NEUMONIA ENLOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN LA CONSULTA AMBULATORIA

INTRODUCCION

Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de consulta ambulatoria de niñosmenores de 5 años a los servicios de salud en la mayoría de los países en desarrollo, siendo lacausa de entre 4 y 6 de cada 10 consultas, y pudiendo representar hasta el 80% del total de con-sultas en algunos servicios de salud.

Si bien la mayoría de los casos de IRA no presentan gravedad, algunos de ellos pueden ser debi-dos a neumonía, enfermedad que, de no recibir tratamiento oportuno y adecuado, puede agra-varse y ser causa de hospitalización o muerte en los niños menores de 5 años.

Debido a su gravedad, la detección precoz y la administración del tratamiento necesario resultanfundamentales para disminuir la ocurrencia de casos graves y la mortalidad por neumonía. Sinembargo, dado que el número de casos de neumonía representa sólo una pequeña proporción delos casos de IRA que consultan a los servicios de salud, el personal debe estar capacitado paradiscriminar, entre todos los niños que presentan una IRA, aquellos que probablemente tenganneumonía. Para ayudar al personal de salud en esta tarea, la estrategia AIEPI permite diferenciarcon adecuada eficacia los casos de neumonía de aquellos que no tienen neumonía, y se mostróefectiva en la reducción del número de casos graves de neumonía (al permitir un diagnóstico másprecoz y el tratamiento adecuado de los mismos), así como del número de muertes por esta causaen los niños menores de 5 años.

La aplicación de la estrategia AIEPI en áreas endémicas de malaria mostró, no obstante, que lossignos propuestos para la clasificación pueden presentarse no solamente en casos de neumoníasino también de malaria. La superposición de ambos cuadros clínicos reviste una gran importan-cia, toda vez que puede llevar al personal de salud a una incorrecta clasificación del niño, o a unaclasificación incompleta en los casos en que ambas enfermedades se den en forma simultánea.Esto ocasionaría la falta de administración del tratamiento necesario, con la consiguiente proba-bilidad de agravamiento e incluso muerte del niño.

La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia permite supe-rar este problema, al incorporar la sistemática evaluación tanto de signos de neumonía como designos de malaria, dando de este modo una mayor seguridad al personal de salud de no perderoportunidades de diagnóstico de cualquiera de las dos enfermedades, ya sea que se presenten enforma aislada o simultánea en el niño que consulta al servicio de salud.

El estudio del grado en que esta superposición se presenta en los niños menores de 5 años, segúnlas características del área en que se aplica la estrategia AIEPI en relación con la prevalencia demalaria y el tipo de parásito que la produce, reviste interés no sólo para establecer criterios ade-cuados de énfasis en el control de ambos problemas, sino para el ajuste de aspectos logísticosde la implementación de la estrategia, tales como por ejemplo, la provisión de medicamentos para

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el tratamiento y la organización de las redes de referencia y contra referencia de casos entre losservicios de salud de diferente nivel de complejidad.

OBJETIVO

Determinar la frecuencia de superposición de signos y síntomas de malaria y neumonía en losniños menores de 5 años, así como el resultado final de la clasificación de los casos en base a loscriterios contenidos en la estrategia AIEPI.

METODOLOGIA


La población a estudiar deberá estar ubicada en áreas en las que existe transmisión de malaria.Estas áreas pueden clasificarse según la prevalencia de la enfermedad en áreas de prevalencia ele-vada o media y áreas de prevalencia baja.

Se estudiarán niños menores de 5 años que habitan en estas áreas, donde se hayan observadocasos de la enfermedad en este grupo de edad. Los niños que ingresarán al estudio deberán pre-sentar alguno de los siguientes signos o síntomas:

• Tos o dificultad para respirar con frecuencia respiratoria aumentada (60 por minuto o mássi el niño tiene menos de 2 meses de edad; 50 por minuto o más si el niño tiene entre 2y 12 meses de edad; 40 por minuto o más si el niño tiene de 1 a 4 años de edad) o contiraje subcostal; o

• Fiebre.

Según la estrategia AIEPI, los niños con estos signos reciben alguna de las siguientes clasifica-ciones:

- Neumonía (por la frecuencia respiratoria aumentada) o Neumonía Grave (si presentatiraje subcostal).

- Malaria (por la fiebre en área en que existe riesgo de malaria)- Ambas (si se presentan los signos mencionados en forma combinada)

Cada uno de estos grupos puede ser estratificado por edad, utilizando para esto los grupos deedad que propone la estrategia AIEPI: menores de 2 meses, de 2 a 11 meses, y de 1 a 4 años.

Si se dispone de facilidades para hacer el examen de gota gruesa, los casos que se clasifiquencomo malaria, podrán también ser clasificados en función del tipo de parásito encontrado:Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, o Plasmodium vivax. En este caso, el estudio dela superposición de malaria y neumonía podrá realizarse también en función del tipo de parásitoque produce la primera de estas enfermedades.

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Criterios para la selección de los servicios de salud.

Los servicios de salud que participen en el estudio deberán contar con personal previamentecapacitado en la aplicación de la estrategia AIEPI.

Si se decide confirmar las clasificaciones a las que llegue el personal de salud aplicando la estra-tegia AIEPI (o el tipo de parásito que ocasiona el cuadro de malaria en el niño), los servicios ele-gidos deberán tener acceso a:

• Confirmación diagnóstica de malaria, a través del examen de gota gruesa, lo que permi-tirá identificar el tipo de parásito que ocasiona la enfermedad.

• Confirmación diagnóstica de neumonía, a través de radiografía de tórax.

El número de servicios de salud a incorporar en el estudio dependerá del número de niños queconsulten a cada uno de ellos, de manera de reunir el número de casos suficientes, de acuerdo alo que se indica a continuación.


Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la secciónde la Parte II, Módulo de Apoyo en Metodología Estadística, sobre investigaciones de esti-mación. Si se decide establecer la proporción de casos de cada clasificación en cada uno de losgrupos de edad, se deberá tener en cuenta que el número total de niños en cada grupo de edadcumpla con los requisitos del tamaño de la muestra.

Si se estudia en forma global, es conveniente tener en cuenta las características de la población aestudiar, ya que la misma debe respetar las proporciones de cada grupo de edad, para lo cual sedeberá controlar que el número de niños en cada uno de los grupos de edad de la estrategia AIEPIesté representado en la población en estudio en una proporción similar a la que se observa en lapoblación que hace uso del servicio de salud, lo que deberá hacerse explícito en la presentaciónde los resultados.

Registro y procesamiento de la información

Para el registro de la información se puede utilizar el Formulario de Registro de Atención al Niñoutilizado en el curso clínico AIEPI para la evaluación, clasificación y tratamiento, en el que cons-tan los signos que presenta el niño, y la clasificación del cuadro clínico de acuerdo a los mismos.Debe tenerse en cuenta que si el estudio incluye la confirmación de los diagnósticos por examende gota gruesa y por radiografía de tórax, se deberán establecer los mecanismos que permitancomplementar la información de la evaluación y clasificación de acuerdo a la estrategia AIEPI conla que surja de los resultados de estos estudios. Para sistematizar la información, se propone uti-lizar el Cuadro del Anexo 27.A.

300



A partir de la información del Cuadro pueden calcularse numerosos indicadores referidos a la fre-cuencia de las distintas clasificaciones en los niños con fiebre y con neumonía.

Si se realizan pruebas de confirmación de los diagnósticos de malaria y de neumonía, puedenadoptarse dos criterios para el procesamiento y análisis de la información:

➣ Colocar en las columnas correspondientes a cada uno de estos diagnósticos sólo aquelloscasos que fueron confirmados por las pruebas de laboratorio o por radiografía de tórax.

➣ Subdividir cada una de las filas o columnas en función de la confirmación diagnóstica. En elcaso de malaria, puede subdividirse cada fila en función del tipo de parásito encontrado, inclu-yendo como una opción el hallazgo negativo, que indicaría la falta de confirmación diagnós-tica.

En este caso, se podrán complementar los indicadores que se proponen y ampliarlos para incluirotros referidos a la concordancia entre la clasificación basada en signos y síntomas de acuerdo ala estrategia AIEPI y los hallazgos de laboratorio o radiológicos.

En la Tabla 27.1 se incluyen algunos ejemplos de indicadores a calcular, así como la fórmula parael cálculo. Los dos últimos indicadores sólo podrán calcularse si se incorporó dentro del estudiola confirmación diagnóstica de laboratorio (para malaria) o radiológica (para neumonía).

Los indicadores sólo se incluyen a manera de ejemplo, pudiéndose calcular también otro tipo derelaciones a partir de los datos del cuadro del Anexo 27.A. En todos los casos, los indicadorespueden calcularse para cada grupo de edad.

301


Tabla 27.1

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INDICADOR

Proporción de niños clasificadoscomo neumonía entre todos losniños clasificados como malaria

Proporción de niños clasificadoscomo malaria entre todos los niñosclasificados como neumonía

Proporción de niños clasificadoscomo enfermedad febril muy graveentre todos los niños clasificadoscomo neumonía

Proporción de niños clasificadoscomo malaria con confirmación porgota gruesa entre todos los niñoscon fiebre

Proporción de niños clasificadoscomo neumonía con confirmaciónpor radiología de tórax entre todoslos niños con fiebre

Número de niños clasificados almismo tiempo como malaria porexamen de gota gruesa y comoneumonía por radiografía de tóraxentre todos los niños con fiebre

NUMERADOR

Número total de niños clasificadoscomo malaria y también comoneumonía

Número total de niños clasificadoscomo malaria y también comoneumonía

Número total de niños clasificadoscomo neumonía y también comoenfermedad febril muy grave

Número de niños clasificados comomalaria con confirmación porexamen de gota gruesa entre todoslos niños con fiebre

Número de niños clasificados comoneumonía con este diagnóstico en laradiografía de tórax entre todos losniños con fiebre

Número de niños clasificados almismo tiempo como malaria porexamen de gota gruesa y comoneumonía por radiografía de tórax

DENOMINADOR

Número total de niñosclasificados como malaria

Número total de niñosclasificados como neumonía

Número total de niñosclasificados como neumonía

Número total de niños confiebre



ANEXO 27.A ESTUDIO DE SUPERPOSICION DE MALARIA Y NEUMONIA

EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS


Servicio: ______________________________________ Período: ________________

Observaciones:

303


CONNEUMONIA

SINNEUMONIA

TOTAL

ENFERMEDADFEBRIL MUY

GRAVE

MALARIA

FIEBRE PORMALARIA POCO

PROBABLE

MENOR DE 2 MESES

CONNEUMONIA

SINNEUMONIA

2 A 12 MESES

CONNEUMONIA

SINNEUMONIATOTAL

1 A 4 AÑOS

Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información:

1. Completar la parte superior del Cuadro indicando el servicio de salud y el período al quecorresponde la información (semana, mes, meses y año).

2. Revisar los registros de evaluación del período y separar aquellos en que el niño tuvo algunade las siguientes clasificaciones:

- Neumonía Grave- Neumonía- Enfermedad Febril Muy Grave- Malaria- Fiebre por Malaria poco Probable.

3. Comenzar por el primer registro separado que cumple con las condiciones anteriores y pro-ceder del siguiente modo:

4. Elegir la fila que corresponda al registro según la clasificación de la fiebre (Enfermedad FebrilMuy Grave, Malaria o Fiebre por Malaria poco Probable).

5. Observar la edad del niño y seleccionar la columna que corresponde a la misma.

6. Dentro de la columna seleccionada, elegir la división que corresponda según si el niño tieneo no tiene neumonía.

7. Hacer una marca (|) en el casillero seleccionado del modo anterior.

8. Proceder del mismo modo con todos los registros separados.

9. Una vez que se completó la revisión de todos los registros, se deberá sumar el número demarcas (|) en cada casillero del Cuadro y anotar el número resultante en cada uno.

10. Luego se sumarán los casilleros que correspondan para obtener los subtotales y los totales.

304


PROTOCOLO 28

COMPARACION DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN NIÑOS DE 2 MESES A 4 AÑOS ADMINISTRANDO HIERRO

EN DOSIS DIARIA O EN DIAS ALTERNADOS

INTRODUCCION

Un número variable de niños menores de 5 años de los países en desarrollo sufre de anemia, aso-ciada tanto a problemas en su alimentación como a enfermedades tales como malaria y parasito-sis intestinales. Muchos de estos niños son atendidos en los servicios de salud, pero no todosellos son evaluados para detectar la presencia o no de anemia, y tratados adecuadamente.

Dada la importancia que la anemia tiene como un factor determinante en el crecimiento y des-arrollo del niño, así como condición de base para una mayor frecuencia y gravedad de las enfer-medades que afectan al niño, la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentesde la Infancia incluye entre sus componentes la sistemática evaluación de signos que indiquen lapresencia de anemia, y la clasificación y tratamiento del niño.

Cuando el niño es clasificado como anemia (no grave), equivalente a una Concentración Media deHemoglobina (CMHb) de 5 a 11 gr/dl, la indicación de tratamiento recomendada en la estrategiaAIEPI consiste en la administración diaria de una dosis de hierro en forma de cápsula o jarabe,durante 2 meses, con controles cada 15 días. Si el niño no se recupera después de este trata-miento, es referido para una evaluación más especializada en un hospital.

Teniendo en cuenta las dificultades existentes para el cumplimiento de este tratamiento por partede los padres, se han propuesto algunas modalidades alternativas, tendientes a reducir el núme-ro de dosis a administrar.

OBJETIVO

Determinar la eficacia del tratamiento de anemia (no grave), caracterizada por una CMHb de 5 a11 gr/dl, mediante la administración de hierro en días alternados durante 2 meses, en compara-ción con la administración diaria de este medicamento por un mismo período.

METODOLOGIA

Características de la población a estudiar y del procedimiento del estudio

La población a estudiar estará compuesta por niños de 2 meses a 4 años de edad con una CMHbde 5 a 11 gr/dl, con o sin presencia de palidez palmar leve de acuerdo a la estrategia AIEPI.Los niños a incluir en el estudio deberán tener, al momento de ser incorporados, la clasificaciónde anemia (no grave), o sea presencia del signo palidez palmar leve, y ninguna otra enfermedadconcomitante.

305


Los niños a incorporar en el estudio tendrán también que cumplir con el requisito de garantizarque la administración del hierro se hará de acuerdo a lo indicado (en forma diaria o en días alter-nados), para lo cual se sugiere, por ejemplo, utilizar los niños concurrentes a una guardería o enotro lugar donde se pueda supervisar directamente la administración del hierro en la forma pres-crita.

Los niños recibirán una dosis de albendazol antes de iniciar el tratamiento de anemia, de manerade descartar la presencia de parásitos que puedan afectar el resultado del tratamiento de la ane-mia, y el tratamiento antimalárico si es una zona endémica de malaria.

La población que ingrese al estudio deberá ser dividida en dos grupos. Uno de estos grupos reci-birá una dosis de hierro de 4 mg/kg/día todos los días durante 2 meses; mientras que el otrogrupo recibirá la misma dosis de hierro pero en días alternados, también durante 2 meses.

Los niños que integren cada grupo deberán tener características similares en lo que refiere a suedad, sexo y estado nutricional, de manera de evitar que estas variables influyan en los resulta-dos.

Todos los niños que se incluyan en el estudio deberán ser controlados una vez por semanamediante la evaluación completa prevista por la estrategia AIEPI. El control se deberá realizar deinmediato en caso de aparición de algún signo de enfermedad. La clasificación del niño en cadauna de estas evaluaciones será anotada en un registro especial para cada niño. Si en alguno delos controles, un niño es clasificado como anemia grave (presencia del signo palidez palmarintensa), el niño será de inmediato referido a un hospital y excluido del estudio.

En todos los casos, los niños deberán recibir los tratamientos que correspondan de acuerdo a laevaluación y clasificación que surge de la estrategia AIEPI en cada uno de los controles. La parti-cipación del niño en el estudio no debe impedir la administración de cualquier tratamiento que serequiera.

Todas las clasificaciones y tratamientos que reciba el niño serán registradas en la hoja corres-pondiente a cada uno, mientras el niño permanezca en el estudio.

Además de los controles anteriores, se realizará una nueva determinación de la CMHb al final delprimer mes de administración del hierro y al finalizar el segundo mes (final del tratamiento). Laprimera de estas determinaciones se realizará para certificar que la anemia del niño no se ha agra-vado (especialmente en aquellos niños que reciben el tratamiento en días alternados); la segun-da, para la evaluación de la eficacia del tratamiento.

Si se observa que los valores de la CMHb se han normalizado al cabo del primer mes de trata-miento en los niños que recibieron una dosis diaria de este mineral, mientras que permanecenestables en los niños que reciben el tratamiento en días alternados, el estudio se dará por con-cluido y los niños del segundo grupo pasarán al tratamiento diario por un período de 1 mes.

306



Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la secciónde la Parte II, Módulo de Apoyo en Metodología Estadística, sobre investigaciones decomparación de muestras.

El número estimado de la muestra de niños deberá ajustarse en función de los grupos en que sedivida según las variables de edad (de 2 a 11 meses y de 1 a 4 años, por ejemplo) y sexo.

Registro y consolidación de los datos

Se considera conveniente habilitar un registro para cada niño que sea incorporado en el estudioen el que se deberá anotar:

- La CMHb al inicio del estudio.- La clasificación que recibió el niño como resultado de la evaluación contemplada en

la estrategia AIEPI.- La toma del medicamento (diaria o en días alternados).- Los resultados de la clasificación del niño en cada evaluación semanal, así como el

o los tratamientos que se indiquen como consecuencia de la misma.- Los resultados de las determinaciones de la CMHb al mes de iniciado el tratamiento

y al finalizar los 2 meses de tratamiento.

Para el registro de toda esta información, puede utilizarse el Formulario de Registro de Atencióndel Niño de 2 Meses a 4 Años de la estrategia AIEPI, u otro formato similar.

Una vez finalizado el estudio, deberán evaluarse los registros de cada niño para seleccionar aque-llos que serán incluidos para el análisis y obtención de los resultados. Lo más conveniente seríaincluir solamente aquellos niños que permanecieron comparables a lo largo de todo el estudio,dentro de lo cual se considera de especial importancia que no hayan tenido episodios de enfer-medad; o bien, que los episodios que hayan tenido sean similares. De esta manera se evitará queuna posible falta de eficacia del tratamiento en el grupo que recibió hierro en días alternados seadebida a algunas enfermedades que no ocurrieron en el grupo de niños que recibió el tratamien-to en dosis diaria.

Una vez definidos todos los niños que se incluirán en el estudio, se procesarán los resultadoscalculando:

➣ El porcentaje de niños que recibieron tratamiento diario de hierro en los que se incrementó laCMHb a 12 gr/dl o más.

➣ El porcentaje de niños que recibieron tratamiento con hierro en días alternados en los que seincrementó la CMHb a 12 gr/dl o más.

307


A los porcentajes así obtenidos se les aplicarán las pruebas de significación estadísticas paradeterminar si la diferencia entre ambos es o no significativa (ver Módulo de Apoyo en MetodologíaEstadística de la Parte II).

Para la consolidación de la información y el cálculo de la eficacia del tratamiento para los niñosincorporados en cada uno de los esquemas se incluye como modelo el Cuadro de Consolidaciónde la Información del Anexo 28.A.

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ANEXO 28.AEFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON HIERRO

ADMINISTRADO EN DOSIS DIARIA O EN DIAS ALTERNADOS EN NIÑOS DE 2 MESES A 4 AÑOS DE EDAD


Lugar: __________________________________ Período: _____________________

Observaciones:

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TOTAL

TRATAMIENTODIARIO

TRATAMIENTO ENDIAS

ALTERNADOS

PORCENTAJE DECURACION

NUMERODE NIÑOS

NO CURADOS

NUMERODE NIÑOSCURADOS

NUMERODE NIÑOSTRATADOS

Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información:

1. Completar los datos de identificación del lugar y período en que se realizó el estudio.

2. Colocar cualquier otro dato de identificación del grupo estudiado, por ejemplo, edad, sexo,raza; o cualquier otra variable que se haya considerado de importancia y que se haya utiliza-do para subdividir la población estudiada.

3. Seleccionar el registro correspondiente al primer niño y seleccionar el Cuadro correspon-diente, de acuerdo a las variables que se utilicen para separar los distintos subgrupos (edad,sexo, etc.).

4. Observar el esquema de tratamiento que recibió el niño: diario o en días alternados y selec-cionar la fila del cuadro correspondiente.

5. Observar la clasificación del niño respecto de la anemia al final del tratamiento (ConcentraciónMedia de Hemoglobina). Clasificar al niño como curado, si la CMHb es de 12 gr/dl o más yhacer una marca (|) en el casillero correspondiente a la intersección de la fila referida al tipode tratamiento administrado y la columna Número de Niños Curados. Clasificar al niño comono curado si la CMHb es menos de 12 gr/dl; en este caso hacer una marca (|) en el casillerocorrespondiente a la intersección de la fila referida al tipo de tratamiento administrado y lacolumna Número de Niños No Curados.

6. Proceder del mismo modo con el registro correspondiente al siguiente niño, hasta finalizar larevisión y consolidación de todos los registros del estudio.

7. Una vez que haya finalizado, sumar todas las marcas (|) realizadas en cada casillero y colocarel número resultante en el casillero. Luego sumar los números de los casilleros de cada fila yanotar el resultado en el casillero de esa fila correspondiente a la columna Número de NiñosTratados. Realizar el mismo procedimiento sumando los casilleros de una misma columna yanotando el resultado en el casillero correspondiente a la fila Total.

8. Calcular luego el porcentaje de niños curados dividiendo el casillero correspondiente a lacolumna Número de Niños Curados en cada una de las filas por el número total de niños querecibieron el tratamiento correspondiente a esa fila y multiplicando por 100. Anotar el resul-tado en el casillero de cada fila correspondiente a la columna Porcentaje de Curación.

9. Calcular las pruebas de significación estadística para verificar si las diferencias en los por-centajes son o no significativas. Consultar el Módulo de Apoyo en Metodología Estadística dela Parte II para realizar las pruebas de significación.

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PROTOCOLO 29

EVOLUCION DE NIÑOS DESNUTRIDOS MENORES DE 5 AÑOS ATENDIDOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD

INTRODUCCION

La desnutrición es uno de los factores de riesgo de mayor importancia para la salud del niño, yaque se asocia a una mayor incidencia, gravedad y duración de los episodios de enfermedad, ade-más de afectar su crecimiento y desarrollo. La desnutrición en los niños se debe al desequilibrioentre las necesidades de su organismo para un crecimiento normal y el aporte energético y dediversos nutrientes que recibe el niño a través de los alimentos. La falta de relación entre ambosse asocia a diversos factores, entre los cuales se destacan las prácticas inadecuadas de alimen-tación infantil de las familias y la carencia de alimentos ricos en energía y en los nutrientes nece-sarios para el niño.

Las inadecuadas prácticas de alimentación de los niños se pueden observar desde el nacimiento.Un gran número de niños no son alimentados con leche materna durante los primeros meses desu vida, aunque esta práctica está recomendada y es suficiente para los requerimientos alimenta-rios del niño. Otro grupo de niños, aunque reciben leche materna, la reciben en cantidad y fre-cuencia inadecuada. La falta de lactancia materna o la mala práctica de la misma es una de lasprincipales causas de desnutrición infantil; además afecta la capacidad de respuesta del organis-mo del niño a las enfermedades al no recibir, a través de la leche materna, los factores protecto-res e inmunitarios que lo hacen resistente a las mismas. El uso de leches artificiales, a su vez,introduce un factor de riesgo adicional para el niño ya que la preparación de las mismas no siem-pre se realiza en condiciones de higiene adecuada. De este modo, además de afectar la nutrición,la falta o inadecuada práctica de la lactancia materna contribuye, a través del uso de leches artifi-ciales, a incrementar el riesgo de enfermedad del niño, y de este modo, a empeorar su condiciónnutricional.

A partir de los 4 a 6 meses, la introducción de los alimentos para el destete no siempre se reali-za en forma adecuada. En algunos casos, a su vez, la lactancia se interrumpe drásticamente, enlugar de ser mantenida hasta los dos años de edad. Los alimentos que recibe el niño durante eldestete son en ocasiones preparados en condiciones deficientes de higiene, contribuyendo aincrementar el riesgo de enfermedad (diarrea) y, de este modo, la desnutrición. Las inadecuadasprácticas de alimentación continúan a medida que el niño va creciendo, empeorando de este modoel estado nutricional del niño.

Las causas por las cuales la alimentación del niño es inadecuada se asocian fundamentalmente afactores de índole cultural y social que determinan los hábitos de alimentación de la familia, asícomo al acceso de la familia a los alimentos que contemplen todos los requerimientos nutricio-nales del niño.

Las intervenciones para el control de la desnutrición infantil, por lo tanto, deben tener en cuentaambos tipos de causas. Sin embargo, el peso relativo de cada una varía según el medio en que seintenta controlar el problema.

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En algunas regiones, por ejemplo, la disponibilidad de los alimentos necesarios para la alimenta-ción del niño no es un problema o bien pueden diseñarse mecanismos que permitan a las fami-lias disponer de ellos. No obstante, los hábitos de alimentación del niño, al ser inadecuados,determinan un número variable de desnutridos. La recuperación de estos desnutridos, en este tipode situaciones, está más determinada por la modificación de los hábitos de adquisición, compray uso de los alimentos que por la provisión y suplementación de alimentos a la familia. Entre estassituaciones merece una mención especial el caso de los niños con desnutrición que no están reci-biendo leche materna como parte de su alimentación.

En otras regiones, en cambio, si bien los hábitos de alimentación pueden desempeñar un papelimportante, muchas familias no tienen acceso a los alimentos necesarios, de modo que se hacenecesaria la suplementación externa de alimentos.

Por esta razón, la caracterización de esta situación en cada ámbito de intervención resulta deimportancia para diseñar estrategias adecuadas para modificar las condiciones nutricionales delos niños.

La estrategia AIEPI contempla un fuerte componente educativo destinado a mejorar los conoci-mientos y prácticas de las familias respecto de la alimentación del niño, incluyendo las recomen-daciones para la promoción de la lactancia materna exclusiva hasta los 4 a 6 meses y comple-mentaria hasta 2 años de edad. Se espera que la aplicación de la estrategia AIEPI contribuya amejorar la condición nutricional del niño. Sin embargo, se desconoce cuál será el impacto quepuede obtenerse sobre la condición nutricional de los niños que se atienden en un servicio desalud, dado que esto variará en función de las causas principales que estén determinando eseestado nutricional.

OBJETIVO

Determinar el impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI sobre el estado nutricional de losniños que concurren al servicio de salud.

METODOLOGIA


La población a estudiar serán los niños menores de 5 años que concurren al servicio de salud enbusca de atención y que son clasificados como desnutridos a partir de la aplicación de los crite-rios de evaluación y clasificación de la estrategia AIEPI.

Este grupo de población podrá subdividirse en función del grado de desnutrición, la edad u otrasvariables que se considere de interés evaluar. Por ejemplo, puede estudiarse la evolución del esta-do nutricional en niños que concurrieron al control de acuerdo a lo recomendado y niños que nolo hicieron, o entre niños que reciben lactancia materna y niños que no la reciben, o en funciónde algunas variables sociales, económicas, o culturales de la familia.

La evolución del estado nutricional de los niños también puede estudiarse en función de diferen-tes formas de llevar a la práctica el componente educativo sobre la alimentación. Por ejemplo,

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pueden incorporarse sesiones con las madres de niños con algún grado de desnutrición (talescomo talleres para practicar la preparación de diferentes alimentos), un momento adicional parafortalecer los contenidos educativos durante la consulta al servicio de salud, visitas al domiciliode la madre para apoyarla en la resolución de problemas, etc.

Para establecer en qué grado la evolución del estado nutricional de los niños se puede atribuir ala aplicación de la estrategia AIEPI, se la debe estudiar antes y después de la aplicación de la estra-tegia.

Debe tenerse en cuenta que la implementación de la estrategia AIEPI implica que:

El personal de los servicios de salud está capacitado en los contenidos teóricos y prácticos de laaplicación de la estrategia, preferentemente por haber asistido a un curso clínico AIEPI.

• El servicio de salud en que se desempeña el personal capacitado cuenta con los sumi-nistros necesarios para la aplicación de las recomendaciones para la evaluación y el tra-tamiento de los niños.

• El personal de salud tiene la posibilidad de analizar los problemas, dificultades e interro-gantes respecto de la correcta aplicación de la estrategia AIEPI, a través de visitas deseguimiento posteriores a la capacitación, y de supervisiones periódicas, tanto directascomo indirectas.

• La comunidad que concurre al servicio de salud tiene acceso a actividades educativas,tanto interpersonales durante la consulta (o antes o después de la misma), como en gru-pos a través de charlas, reuniones y otro tipo de actividades similares.

Si bien la aplicación de la estrategia AIEPI incluye componentes de diagnóstico y tratamiento, loscomponentes dirigidos a mejorar la educación de las familias respecto al cuidado del niño en elhogar serán los que tendrán la mayor influencia sobre el estado nutricional. Por consiguiente,debe garantizarse que el personal de salud dedica el tiempo necesario y utiliza los materiales ymetodologías adecuados para dar cumplimiento a las recomendaciones de la estrategia AIEPIsobre la educación de los responsables del cuidado del niño respecto de su alimentación. La defi-nición de las técnicas y metodologías que utilizará el personal de salud para la educación deberárealizarse teniendo en cuenta si dentro de los objetivos del estudio se incluirá la evaluación dediferentes técnicas, materiales o metodologías.

Evaluación a realizar.

La evaluación a realizar contempla los siguientes aspectos, que deberán ser verificados en cadaconsulta del niño:

• El estado nutricional del niño, de acuerdo a las pautas contempladas dentro de la estra-tegia AIEPI en su versión genérica o adaptada al lugar de aplicación.

• Las prácticas alimentarias, incluyendo los alimentos que recibe el niño (leche materna,otros alimentos y bebidas, etc.), la forma en que los recibe, y el estímulo que recibe parala alimentación.

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La evaluación nutricional se realizará mediante la medida del peso y la ubicación del punto corres-pondiente en la curva de peso para la edad. Si se incluye también la evaluación de la curva de tallapara la edad deberá medirse también la talla; y si se incluye la medida del perímetro cefálico tam-bién esta deberá realizarse durante la evaluación.

La evaluación de las prácticas alimentarias se deberá realizar conversando con la madre para veri-ficar si la misma introdujo o no las modificaciones que se le sugirieron en la primera consulta.

En la medida de lo posible, sería conveniente evaluar la confiabilidad de la información de la madrerespecto de los cambios realizados o no en las prácticas alimentarias. Esto puede hacerse median-te una visita al domicilio por otra persona diferente de la que la atiende en el servicio de salud, depreferencia con experiencia en el manejo de encuestas domiciliarias, de manera de evaluar nue-vamente los aspectos referidos a los hábitos alimentarios actuales de la familia en general y res-pecto del niño en particular.

Para la recolección de la información se incluye en el Anexo 29.A una Ficha de Seguimiento yControl de la Evolución del estado nutricional para cada uno de los niños que se incorporen en elestudio. Esta Ficha deberá completarse con la información de cada una de las consultas y con laque se obtenga en las visitas domiciliarias, si estas se realizan. La Ficha podrá emplearse para elregistro directo de la información de la consulta o podrá completarse a partir del registro que seutiliza en la consulta habitualmente. Del mismo modo, la Ficha puede utilizarse también durantela entrevista domiciliaria. Si la Ficha está siendo utilizada durante la consulta deberá evaluarse siel uso de la misma ficha en la entrevista no provocará un sesgo en la información que la madredé al identificar el mismo registro que utiliza el personal de salud durante la consulta.

Técnica de obtención de la información sobre hábitos alimentarios

La evaluación de los hábitos que la familia tiene para alimentar al niño deberá hacerse cuidado-samente para permitir que la madre o el responsable del cuidado del niño exprese libremente laforma en que el niño está siendo alimentado. Para lograr esto deberá tenerse especial atención enlas consultas subsiguientes ya que, en caso de no haber seguido las recomendaciones que el tra-bajador de salud dio, la madre sabrá que no ha hecho lo que se le recomendó. En todo momentose deberán evitar sentimientos de culpa que hagan que la madre no brinde información confiable.

Este aspecto debe tenerse en cuenta no sólo por la fidelidad en la información que se recoge, sinoporque imposibilita cualquier apoyo del personal de salud para que la madre exponga sus dificul-tades para llevar a cabo las prácticas recomendadas y por lo tanto impide que el niño se benefi-cie de las mismas y mejore su condición nutricional.

Las variables incluidas en la Ficha para evaluar los hábitos alimentarios de la familia respecto delniño son aquellas que contempla la estrategia AIEPI. Otras variables pueden ser incorporadassegún la necesidad de cada lugar. Todas las variables deberán ser evaluadas en todas las consul-tas, así como en la visita domiciliaria, si esta se incluye dentro del estudio.

Los hábitos alimentarios deberán ser evaluados en la primera consulta con el fin de identificarposibles problemas en la alimentación del niño y darle recomendaciones a la madre para solucio-narlos. En las consultas subsiguientes, la evaluación de los hábitos alimentarios deberá estar

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orientada a determinar si la madre introdujo o no las modificaciones que se le sugirieron y, encaso negativo, las posibles causas y problemas que determinaron que no haya podido seguir lasrecomendaciones.


Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la sección de laParte II, Módulo de Apoyo en Metodología Estadística, sobre investigaciones en las que se reali-za una Comparación entre la Situación Anterior y la Posterior a la Implementación de la EstrategiaAIEPI.

El cálculo de la muestra dependerá de las características de los niños que se van a evaluar, y rltamaño deberá ajustarse según los grupos diferentes en que se quiera analizar la evolución delestado nutricional. Algunas características que pueden influir en la evolución del estado nutricio-nal son por ejemplo las enfermedades que afecten al niño y la frecuencia de las mismas (que retra-sará la recuperación nutricional completa), o la edad del niño, que posibilitará un mejor estadonutricional con Lactancia Materna solamente (si tiene menos de 4 meses) o si requerirá ademásotros alimentos más diversificados y en mayor cantidad.

La cantidad de niños a estudiar también deberá adecuarse a los grupos en que se quiera subdivi-dir la población en estudio. Por ejemplo, si se decide evaluar la evolución del estado nutricionalen función de la edad del niño, o si se desea evaluar en función del estado nutricional inicial (bajopeso para la edad y peso muy bajo para la edad). En todos estos casos deberá tenerse en cuentaque los grupos que se formen no tengan un número menor de 50 integrantes.

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Registro y consolidación de los datos

Dado que la Ficha de Seguimiento y Control de la Evolución del estado nutricional (Anexo 29.A)contiene una gran cantidad de información, es conveniente sistematizar los aspectos que se ana-lizarán. En base al objetivo principal del estudio, se estudiará:

La proporción de niños que tuvieron evolución favorable de su estado nutricio-nal al cabo de un período de tiempo considerado adecuado (por ejemplo 4 a 6meses).

Esto podrá evaluarse en función de dos tipos de resultado nutricional:

• Que los niños se encuentran eutróficos al cabo del período elegido.• Que los niños hayan incrementado su relación peso para la edad durante el período ele-

gido, aunque aún no se encuentren eutróficos.

La evaluación de estos indicadores podrá hacerse en función de diferentes grupos, como porejemplo:

- Niños que no recibieron ningún apoyo alimentario externo a la familia.- Niños que fueron alimentados adecuadamente a partir de la primera consulta.- Niños que fueron estimulados adecuadamente a partir de la primera consulta.- Niños en los que se mejoró la práctica de lactancia materna a partir de la primera con-

sulta.- Niños en los que se dio cumplimiento al tratamiento indicado cada vez que tuvieron una

enfermedad.

En el Anexo 29.B se incluyen el Cuadro 1 y el Cuadro 2, que pueden servir de modelo para con-solidar la información registrada en las Fichas individuales para cada niño.

Si se desea analizar la evolución del estado nutricional separando a los niños en función de dife-rentes variables, se puede proceder de la misma manera que se detalló antes, seleccionando unCuadro para cada subgrupo definido según las variables que se desee estudiar. Por ejemplo, sepodrá confeccionar un Cuadro para niños que recibieron apoyo alimentario externo a la familia ypara niños que no lo recibieron, o para niños en que se logró que la madre practicara la lactanciamaterna y para niños que fueron alimentados sin lactancia materna, etc.


A partir de la información de los Cuadros de Consolidación de la Información pueden calcularsenumerosos indicadores referidos a la evolución del estado nutricional de los niños, los que varia-rán en función de la información que se haya incluido en los Cuadros.

316


Cada indicador podrá evaluarse para el total de los niños estudiados o discriminarse según suestado nutricional. A la vez, cada uno de estos subgrupos podrá discriminarse según la edad delniño, o cualquier otra variable que se proponga introducir.

En la Tabla 29.1 se incluyen algunos ejemplos de indicadores a calcular, así como la fórmula parael cálculo.

En todos los casos, debe recordarse que los indicadores pueden calcularse para cada grupo enque se haya dividido la población estudiada según su edad, sexo, raza, estado nutricional, etc.siempre que estas variables se hayan tenido en cuenta en la elaboración del Cuadro 1 y en el pro-cesamiento de los datos del Cuadro 2.

Tabla 29.1

317


INDICADOR

Proporción de niños con bajo peso ocon peso muy bajo para la edad quefueron clasificados como eutróficosal final del período.

Proporción de niños con peso muybajo para la edad que fueronclasificados como bajo peso para laedad o eutróficos al final delperíodo.

Proporción de niños con bajo pesopara la edad al inicio del período quefueron clasificados como peso muybajo para la edad al final del período.

Proporción de niños quepermanecieron clasificados comobajo peso para la edad pero contendencia al aumento en su curva depeso para la edad.

NUMERADOR

Número de niños con bajo peso ocon peso muy bajo para la edad quefueron clasificados como eutróficosal final del período

Número de niños con peso muy bajopara la edad al inicio del período quefueron clasificados como bajo pesopara la edad o eutróficos al final del período.

Número de niños con bajo peso parala edad al inicio del período quefueron clasificados como peso muybajo para la edad al final del período.

Número de niños clasificados comobajo peso para la edad al inicio y alfinal del período, que tienentendencia al aumento en la curva depeso para la edad

DENOMINADOR

Número total de niños con bajopeso para la edad + Número total de niños con pesomuy bajo para la edad al iniciodel período.

Número total de niñosclasificados como peso muybajo para la edad al inicio delperíodo.

Número total de niños con bajopeso para la edad al inicio delperíodo.

Número total de niñosclasificados como bajo pesopara la edad al inicio y al finaldel período.

ANEX

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Instrucciones para el llenado de la Ficha de Seguimiento y Control de la Evolución delEstado Nutricional

La Ficha de Seguimiento y Control de la Evolución del Estado Nutricional consta de las siguientespartes:

• Una sección superior para colocar los datos de identificación del servicio de salud, delniño y su madre (o persona responsable del cuidado del niño) y la dirección (para posi-bilitar la visita domiciliaria).

• El cuerpo de la ficha en el que constan los distintos aspectos de la evaluación del estadonutricional y de la alimentación del niño (primera columna) y el espacio para colocar elresultado de ambas evaluaciones en cada una de las consultas (columnas 2 a 11).

Para el llenado de la ficha:

➣ Incluir en la parte superior todos los datos de identificación del servicio y del niño y sufamilia. Incluir al pie de la Ficha todo otro dato que pueda ser de utilidad para la identifi-cación y que no esté contemplado en la Ficha.

➣ Colocar en la parte superior de la segunda columna la fecha correspondiente a la consul-ta (o a la visita domiciliaria, si esta se realiza). Completar a continuación cada uno de losaspectos detallados en la primera columna, de acuerdo a las indicaciones que siguen.

Datos generales para la clasificación nutricional

➣ Colocar la edad del niño en el casillero que corresponde a la consulta actual. Especificarla edad en meses o en años y meses.

➣ Colocar el peso (en gramos), la talla (en centímetros) y el perímetro cefálico (en centí-metros) del niño en los casilleros que corresponden a la consulta actual.

➣ Colocar la clasificación nutricional del niño para la consulta actual en base a los criteriosde clasificación de la estrategia AIEPI. Colocar EU (eutrófico), BP (bajo peso para la edad)o PMB (peso muy bajo para la edad) o cualquier otra denominación que corresponda a laclasificación que se haya adoptado en el lugar.

➣ Colocar en la evolución del estado nutricional para la consulta actual si el niño estáaumentando (≠), si está disminuyendo (Ø) o si está estable (æ) con respecto al estadonutricional que presentaba en la consulta anterior. Tomar esta decisión en función de laubicación del niño en la curva de peso para la edad en la consulta actual y en la consultaanterior, no en base a la clasificación nutricional (un niño puede estar aumentando supeso para la edad y permanecer en la misma clasificación nutricional).

320


Enfermedades que presenta el niño

➣ Colocar en los casilleros de esta sección la clasificación que pudo haber recibido el niñorespecto de enfermedades que presente en el momento de la consulta, por ejemplo, neu-monía, diarrea con deshidratación, otitis media aguda, etc. Para facilitar el registro, lasabreviaturas a utilizar pueden sistematizarse para cada una de las clasificaciones que con-templa la estrategia AIEPI.

Tratamiento

➣ Colocar en los casilleros de esta sección los medicamentos que se le indiquen a la madrepara el tratamiento. Incluir todos los medicamentos, no sólo los que corresponden a lasclasificaciones del niño. Por ejemplo, si se le da un antiparasitario, o vitamina A, etc.También en este caso, y para facilitar el registro, pueden utilizarse abreviaturas estanda-rizadas.

Cumplimiento del tratamiento indicado

➣ No se debe completar esta sección en la primera consulta, sino a partir de las consultassubsiguientes siempre que en la consulta anterior se haya indicado un tratamiento conmedicamentos. Anotar en cada casillero correspondiente a la consulta si la madre estácumpliendo con el tratamiento indicado en la consulta anterior (SI) o si no lo está hacien-do (NO).

Lactancia materna

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si la madre está dándole elpecho al niño (SI) o no (NO).

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual el número de veces por díaque la madre le está dando el pecho al niño.

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si la madre le está dando elpecho al niño también durante la noche (SI) o si no lo está haciendo (NO).

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si la madre está practicandouna lactancia materna adecuada (SI) o si no lo está haciendo (NO). Por lactancia mater-na adecuada se entiende: que la madre está dándole el pecho al niño (hasta los dos añosde edad, o según las normas del lugar sobre lactancia materna), si el número de vecespor día que le da el pecho al niño es adecuado (por lo menos 8 veces al día si el niño esmenor de 6 meses), y se le está dando el pecho de noche. Ajustar esta definición deacuerdo a la adaptación de este componente de la estrategia AIEPI en el lugar.

321


Otro tipo de alimento/Número de veces por día

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si los alimentos adicionalesque la madre está dando al niño y el número de veces que se los está dando en el día sono no adecuados, de acuerdo a las recomendaciones de la estrategia AIEPI. Para esto sepueden utilizar abreviaturas tales como “A” para adecuado e “I” para inadecuado, indi-cando esta clasificación para ambas variables: tipo de alimento y número de veces en eldía (A/A, A/I, I/A, I/I). La definición de adecuado o inadecuado deberá estandarizarse enbase a las recomendaciones de alimentación para cada grupo de edad que se hayan adop-tado en el país.

Otro tipo de líquido/Número de veces por día

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si los líquidos que le estádando la madre al niño y el número de veces que lo está haciendo por día son adecuadoso no, en base a las recomendaciones de la estrategia AIEPI y sus modificaciones para suaplicación en el lugar. Para esto se puede utilizar la misma metodología de registro suge-rida en el punto anterior.

Qué alimentos le da al niño/Tamaño de las porciones

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si los alimentos que le estádando la madre al niño y el tamaño de las porciones son adecuados o no, en base a lasrecomendaciones de la estrategia AIEPI y sus modificaciones para su aplicación en ellugar. También en este caso se puede utilizar la metodología de registro sugerida para lospuntos anteriores.

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si el niño recibe (SI) o no reci-be (NO) su propia porción de los alimentos.

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si la alimentación es adecua-da (SI) o no (NO), en base a las respuestas de la madre a los ítems anteriores (desde lasección sobre Lactancia Materna hasta la sección presente).

Estímulo para la alimentación

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual quién le da de comer al niño.Utilizar abreviaturas estandarizadas, como por ejemplo P (padre), A (abuela), T (tío), H(hermano), etc.

➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si la forma en que se le da decomer al niño es adecuada, en base a las recomendaciones de la estrategia AIEPI. Teneren cuenta si el niño come solo o no, si lo hace en un ámbito propicio para la alimentación(por ejemplo con el conjunto de la familia, con su madre o su padre, en un ámbito de rela-tiva calma, etc.).

322


➣ Colocar en el casillero correspondiente a la consulta actual si el niño está siendo adecua-damente estimulado para comer (SI) o no (NO). Tener en cuenta para esto si alguien estáayudando al niño a comer, si se trata que el niño coma, si se lo estimula cuando el niñono quiere comer, etc.

Apoyo alimentario recibido

➣ Colocar en los casilleros de esta sección, para la consulta actual, si el niño está recibien-do algún apoyo alimentario y si lo recibió durante el período comprendido entre la con-sulta anterior y la actual. Para facilitar el registro, se pueden establecer abreviaturas paralos diferentes tipos de ayuda alimentaria que existan en cada lugar, por ejemplo “LE”(entrega de leche entera), “CC” (si el niño asiste a un comedor comunitario), etc. Con res-pecto a la ayuda alimentaria, deberá tenerse especial atención a las diferentes caracterís-ticas de la misma. Por ejemplo, la cantidad de leche entera que las familias reciben puedeser diferente y por lo tanto necesario incluir esta especificación; el número de veces queun niño come en un comedor comunitario también puede ser diferente y ser tambiénnecesario especificarlo; etc. Establecer diferentes códigos o abreviaturas para las situa-ciones más frecuentes. Otras situaciones pueden ser aclaradas en la sección siguiente.

Otras observaciones

➣ Finalmente, anotar en los casilleros correspondientes a la consulta actual para esta sec-ción toda otra observación que se considere necesaria, que sea característica del lugar yque no haya sido incluida en la ficha. En esta sección, por ejemplo, pueden incluirse lasrecomendaciones especiales que se dan a la madre de un niño para su alimentacióndurante una enfermedad y luego de recuperado de la misma (aumentar la cantidad de ali-mentos en cada comida y el número de comidas diarias), que no se encuentran detalla-das en el cuerpo de la ficha.

323


ANEXO 29.BEVOLUCION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

CUADRO 1 DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION

Servicio de Salud/Area: _____________________ Período: ___________Grupo: __________________________________

Observaciones:

324


PESO MUY BAJO PARALA EDAD

CLASIFICACION FINAL

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Instrucciones para el llenado de los Cuadros 1 y 2:

El Cuadro 1 se confeccionó a los efectos de analizar la evolución del estado nutricional de losniños en términos de su clasificación al inicio y al final del período asignado. El Cuadro 2 tiene encuenta no solamente la clasificación nutricional al final del período sino también la tendencia queel niño ha registrado en su condición nutricional durante ese período. Las instrucciones quesiguen sirven para completar ambos cuadros.

1. Completar en la parte superior del Cuadro los datos de identificación del área o servicio desalud en que se hizo el trabajo y el período al que corresponde la información. Incluir cual-quier otro dato sobre el grupo al que corresponde la información que se procesará, por ejem-plo, niños de 2 a 4 o 6 meses, de 6 a 11 meses y de 1 a 2 años, u otra subdivisión.Confeccionar un Cuadro para cada subgrupo.

2. Seleccionar la primera Ficha y verificar el grupo al que pertenece el niño, de acuerdo a los dife-rentes grupos en que se decidió subdividir la población en estudio. Seleccionar el cuadro quecorresponde al grupo al que pertenece el niño.

3. Observar la clasificación nutricional del niño en la primera consulta y seleccionar la fila corres-pondiente: Bajo Peso para la Edad, o Peso Muy Bajo para la Edad.

4. Observar la clasificación nutricional del niño en la consulta al final del período que se esta-bleció para el estudio. Buscar la consulta más cercana a ese momento, ya sea anterior o pos-terior, teniendo en cuenta que no exceda un rango de tiempo que deberá fijarse para el análi-sis a fin de no incorporar en el mismo grupo niños a los que se asignan tiempos muy dife-rentes de recuperación. Basándose en la clasificación final, seleccionar la columna a la quecorresponde el niño: Eutrófico, Bajo Peso para la Edad, o Peso Muy Bajo para la Edad.

Si está utilizando el Cuadro 2, se deberá identificar además si la tendencia nutricional del niñoha sido ascendente, descendente o estable. Puede optarse entre la tendencia general durantetodo el período y la tendencia entre la última consulta y la anterior.

5. En la intersección de la fila y la columna seleccionadas hacer una marca (|). Si se está utili-zando el Cuadro 2, tener en cuenta ubicar la columna a la que corresponde la situación delniño teniendo en cuenta su estado nutricional y la tendencia.

6. Repetir el procedimiento para la Ficha siguiente hasta completar todas las fichas.

7. Sumar las marcas realizadas en los distintos casilleros de cada fila y anotar el número resul-tante en el casillero correspondiente a la columna Total. Repetir este procedimiento para lasmarcas realizadas en los casilleros de cada columna y anotar el resultado en la fila Total.

8. Verificar que la suma de los casilleros de las columnas 3 a 5 de la fila Total y la suma de loscasilleros de las filas 3 y 4 de la columna Total sean iguales. Anotar este número en la inter-sección de la fila Total y la columna Total.

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PARTE VI INVESTIGACIONES SOBRE LAS NORMAS TECNICAS DE MANEJO DE … · En caso de que el porcentaje...

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