Pared toráccica
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PARED TORÁCCICA
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Es la deformidad mas frecuente de la pared toracica
Afectan a varones (4:1)Predisposicion familiarSe debe: crecimiento desequilibrado o excesivo
de los cartilagos inferiores, dando lugar a una depresion esternal posterior.
TORAX EN EMBUDO(PECTUS EXCAVATUM):
Se caracterizan por: deformidad por protusion anterior del esternon y de los cartilagos costales
Afecta mas a hombres (4:1)El defecto empeora a medida que crece el ninoPredisposicion familiarHay 3 tipos de defectos:
PECTUS CARINATUM
Enfermedad poco frecuenteDe causa desconocidaLos componentes del sindrome incluyen:
Ausencia del pectoral mayor
Ausencia del pectoral menor
Hipoplasia de los cartilagos costales
Hipoplasia de mama y del T. C. subbcutaneo
AGENESIA DE POLAND
De manera ocasional el sindrome de poland se a asociado a sindrome de Mobius(paralisis facial y paralisis del nervio ocular externo)
Tecnica quirurgicaAbordaje que utiliza colgajo de musculo dorsal ancho con
injerto autologos de costilla para reconstruir la pared toracica
TORACOCENTESIS
Es un procedimiento que consiste en realizar una punción en la pared torácica para llegar al espacio pleural y extraer el contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.
INDICACIONES
DERRAME PLEURAL
EMPIEMA
NEUMOTORAX
QUILOTORAX
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Examinar al paciente.Revisar la Radiografía de tórax.Delimitar el derrame pleural.Determinar la silueta cardiaca.Delimitar el diafragma.
EQUIPO DE CURACION GUANTES ESTÉRILES CAMPOS ESTERILES GASAS LIDOCAINA 2% JERINGAS DESCARTABLES:
10cc- 20 cc-50 ccd
AGUJA DE PUNCION:ABOCATH N°14-16
LLAVE DOBLE VIA FRASCOS ESTERILES:
- 3 PEQUEÑOS
- 1 LITRO(CELULAS) EQUIPO VENOCLISIS
TORACOCENTESIS: MATERIAL
ZONA DE PUNCION
Derrame - Línea escapular: sitio de elección. 6 - 7 eii
- Línea axilar posterior. 5 - 7 eii
Neumotorax- Línea media clavicular. 2
eii.
Posicion del paciente: Sentado en la cama con
los pies colgando y con la mano en el hombro contrario.
PROCEDIMIENTO
Antisepsia y asepsia.Preparación y colocación del campo.Anestesia local. Lidocaína 2% Introducir lentamente la aguja N° 18 con jeringa de 10cc.Dirigirse sobre el borde superior de la costilla, avanzar
aspirando el contenidoRepetir el procedimiento con la aguja – catéter N°14-16
hasta obtener contenido y deslizar el catéter a la cavidad pleural.
La primera aspiración, es para muestras.Colocar una llave doble o triple vía.Aspiración del contenido pleural con jeringa de 20 ó
50 cc hasta 1000cc como promedio.Retirar el catéter y colocar una gasa compresiva.Enviar muestras para examen bacteriológico,
bioquímico y celular.Tomar radiografía de control.
COMPLICACIONES
Hemorragia: Debida a lesión de vasos intercostales (borde inferior de la costilla).
Neumotórax: por uso incorrecto de la llave de tres vías .
Laceración del pulmón .Punción hepática o esplénica: Por punción en un
sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo.
DRENAJE PLEURAL
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL ABIERTO: No sello de agua CERRADO. Si sello de agua
-Sin succión: Por gravedad.
.Con un frasco: sello de agua
.Con dos frascos:
1° frasco colector
2° frasco con sello de agua
-Con succión:
.Sistema de tres frascos:
1° frasco colector
2° frasco con sello de agua
3° frasco regulador
.Sistema descartable: PLEUROVAC
CERRADO:
No hay comunicación entre cavidad pleural y exterior
Posee SELLO DE AGUA.
Tiene columna de agua.
ABIERTO:
Si hay comunicación entre cavidad pleural y exterior.
No sello de agua
No tiene columna de agua.
Se usa en empiemas crónicos
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
Este dispositivo consiste en un dren
torácico, instalado en la cavidad
pleural, unido mediante tubos flexibles
y rígidos a un frasco con sello de agua;
permite el drenaje unidireccional, de la
cavidad pleural al exterior, por
gravedad o por succión.
SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL CERRADO
SISTEMA CERRADO: UNIDAD BASICA
SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO1.- DREN TORACICO: a la cavidad pleural
SONDA TORÁCICA
* Revestimiento de silicona
* Línea radiopaca
* Esta fenestrada (con agujeros)
SONDA RECTAL
* Se tapona fácilmente
* No tiene línea radiopaca
2.- CONECTOR: une el dren torácico al tubo de vidrio largo del frasco(tubo de seguridad).
* Látex (anodex)
* Tamaño 1.40 m
SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO
3.- Frasco de drenaje El frasco: de vidrio, con agua estéril mas de un litro. Tubo de vidrio largo (tubo de seguridad): sumergido
2 cm en el agua. Conectado al látex. Tubo de vidrio corto: comunica el interior del frasco
con el exterior.
No interesa la cantidad de agua en el frasco de vidrio
Lo importante es que el tubo de seguridad este sumergido 2 cm en el agua
Cuando el tubo de seguridad se introduce 2 cm en el agua
contenida en el frasco de vidrio se produce el sello de agua.
Impide que la presión atmosférica se trasmita a la cavidad
pleural. Actúa como válvula, permite solamente el drenaje de
la cavidad pleural al exterior.
¿Por qué 2 cm? La presión pleural es -20cm de agua y el tubo de seguridad está a 2cm bajo el
nivel del agua; la inspiración hará que el agua suba 1cm por el tubo de seguridad, quedando
todavía 1cm por debajo del nivel del agua
L
SELLO DE AGUA
Es el agua que asciende por el tubo de seguridad, debido a que la presión atmosférica positiva incide sobre el agua del frasco y a que la presión pleural negativa aspira .
La columna oscila con los movimientos respiratorios.
- Inspiración: asciende - Espiración: desciende. La oscilación de la columna
significa permeabilidad del sistema. La oscilación normal es 5 cm.
COLUMNA DE AGUA
SISTEMA CERRADO CON DOS FRASCOS
El primer frasco es el recolector, ubicado entre el tubo de tórax y el frasco con sello de agua. Impide que el drenaje de la cavidad pleural ingrese al frasco de sello de agua.
El segundo frasco es el sello de agua. FRASCO 2FRASCO 1
SISTEMA CERRADO CON SUCCION
Primer frasco: es el colector
Segundo: el sello de agua.
Tercero: es el regulador, determina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua, entre 15-20 cm.
Aspirador: dispositivo que inicia la succión
CUIDADOS DEL SISTEMA CERRADO
Verificar adecuada posición del dren Fijar el dren torácico a la piel del paciente Verificar que el dren no este obstruido No adherir el dren a la cama Verificar que no exista escape de aire o líquido. Fijar hermeticamente las conexiones del sistema. No elevar el frasco por arriba del tórax Asegurarse que no exista dobleces, asas o puntos de
presión que impidan el drenaje. Asegurarse la permeabilidad del sistema. “Ordeñar” el sistema, para evitar obstrucciones Rotular frasco: cantidad de agua, fecha, hora
CUIDADOS DEL PACIENTE
Disponer que el sistema de drenaje no obstaculice los movimientos del paciente.
Instruir al paciente a toser y respirar profundamente cada hora.
Vigilar el la cantidad del drenaje, color y consistencia.
Tomar radiografias de tórax de controlLa movilización del paciente debe hacerse
con cuidado:clampar el sistema de drenaje con una pinza, solo si no existe fístula broncopleural o neumotórax a tensión..
SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL
Cuando retirar
Expansión pulmonar: clínica y radiológica.
No drenaje de líquido ni aire.
No hay oscilación de la columna de agua.
Como retirar: Previamente liberar el dren torácico y se le instruye al paciente que haga la
maniobra de VALSALVA Luego pedirle que realice una inspiración profunda y sin eliminar el aire , puje
fuerte y prolongado. Rápidamente jalar el dren con una mano y con la otra simultáneamente
comprimir con gasa o apósito, Sutura del orificio de toracostomia o compresión.
TORACTOMÍA Y ABORDAJES QUIRÚRGICOS
TORACOTOMÍA
Es una incisión en el espacio pleural del tórax.
Permite acceder a los órganos del tórax:
- Corazón
- Pulmones
- Esófago
- Aorta torácica
- Columna dorsal anterior
ACCESOS
Esternotomía media
- Ofrece un amplio acceso al mediastino
- incisión de elección para la mayoría de
cirugías a corazón abierto
- Acceso al mediastino anterior.
ACCESOS
Toracotomía posterolateral:
- Incisión a través de un espacio intercostal en
la espalda
- Acceso muy común para Qxs de pulmón o
mediastino posterior, incluyendo el esófago
- Cuando se realiza en el 5 EIC, permite un
acceso óptimo al hilio pulmonar
. Técnica de elección para la resección
pulmonar (neumonectomía y lobectomía).
ACCESOS
Toracotomía anterolateral:
- Realizada en la pared torácica anterior
- TAL Izq.: Incisión de elección para masaje
cardiaco abierto
ACCESOS
Toracotomía anterolateral:
- Toracotomía anterolateral bilateral
combinada con esternotomía transversa
(Clamshell)
PERICARDIOCENTESIS
DEFINICION
Es un procedimiento que consiste en realizar una punción dirigida al saco pericárdico para extraer su contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.
TAPONAMIENTO CARDIACO TRAUMATICO: ¿PERICARDIOCENTESIS?
INDICACIONES
Derrame pericárdico Taponamiento cardiaco por derrame crónico. Taponamiento cardiaco por trauma (?) Pericarditis purulenta Pericarditis tuberculosa con derrame Pericarditis urémica
MATERIAL Antisépticos
Gasas estériles.
Guantes estériles
Campos estériles
Anestésico : lidocaína 2%
Jeringas 10, 20 y 50 cc
Catéter N° 14- 16
Llave 3 vías
Frascos para muestras
VIAS DE ACCESO
SUBXIFOIDEA
- LA MAS EMPLEADA
APICAL
PARAESTERNAL IZQUIERDA.
PERICARDIOCENTESIS
Aplicar succión continua, mientras se introduce la aguja.
Detenerse cuando se obtiene contenido anómalo o se siente latido cardiaco.
Al concluir el procedimiento aplicar gasa estéril.
PERICARDIOCENTESIS : VIA SUBXIFOIDEA
PERICARDIOCENTESIS
En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesionar el miocardio. Se coloca el electrodo de la derivación precordial a la aguja de punción, observando el trazado electrocardiográfico en la medida que avanza la aguja .
Si se toca el miocardio se observa: elevación del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS.
PERICARDIOCENTESIS
RIESGOS: Punción del miocardio o de una arteria coronaria. Neumopericardio. Infarto del miocardio. Arritmias inducidas por las agujas. Infecciones. Punción del pulmón, hígado o estomago.
VENTANA PERICÁRDICA
VENTANA PERICÁRDICA
Procedimiento
- dx
- terapéutico: drenaje de fluido pericárdico
Implica una incisión en una porción del pericardio
Permite drenar en forma continua el fluido al peritoneo o al tórax.
El líquido puede drenarse de 3 maneras: - incisión pequeña subxifoidea
- Toracoscópicamente
- A través de una toracotomía.
INDICACIONES
Derrame pericárdico sintomático
Derrame pericárdico asintomático que requiere una ventana pericárdica para el diagnóstico
Pacientes hemodinámicamente estables con un derrame pericárdico sin diagnosticar (una toracoscopía es lo ideal)
Coexistencia de patología pericárdica, pleural y pulmonar que requiere Dx o terapia (una toracoscopia es lo ideal)
Derrames benignos conocidos que se reacumulan después de la aspiración
Drenaje de derrame pericárdico purulento
INDICACIONES
Pericarditis micótica o tuberculosa precoz que requiere resección del pericardio para evitar constricción pericárdica futura
Como parte del desbridamiento mediastínico, en pacientes con mediastinitis descendente
Derrames tabicados situados en forma unilateral o posterior (más fácil por toracoscopía)
Quilopericardio (ventana toracoscópica y ligadura del conducto torácico)
Hemopericardio tardío o derrame después de la Qx cardiaca
EQUIPO
Equipo necesario para acceso subxifoideo y toracotomía:
Pinzas Allis curvas largas
Aguja de aspiración utilizada para la mediastinoscopia
Tijeras toracoscópicas
Grapadora con la carga de grapas vasculares
Disector Peanut
Tubo de aspiración Yankauer
Desfibrilador externo
TÉCNICA: ACCESO SUBXIFOIDEO
Una pequeña incisión vertical (5 - 8 cm de largo) desde el xifoides, extendiéndose hacia la línea media del abdomen.
Incisión de la línea alba y el xifoides a menudo se extirpa por completo.
Disección digital del espacio retroesternal y visualización de la cara diafragmática del pericardio
El pericardio se sujeta con una pinza Allis y se incide
Se aspira el líquido del espacio pericárdico
Se toma una muestra del pericardio
Evaluación digital del espacio pericárdico
Por último, un tubo se inserta en el espacio pericárdico y conectado; se cierra la incisión en capas.
CIRUGÍA DE TÓRAX ASISTIDA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA (VATS)
VATS
Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que se utiliza para diagnosticar y tratar patologías torácicas.
Durante esta cirugía, una pequeña cámara (toracoscopio) y los instrumentos quirúrgicos se insertan en el tórax a través de pequeñas incisiones.
El toracoscopio transmite imágenes del interior del tórax a un monitor de vídeo, guiando al cirujano a realizar la cirugía.
VATS
La cámara y los instrumentos son insertados a través de incisiones pequeñas separadas en la pared torácica también conocida como puertos.
Estos pequeños puertos son ventajosos en relación a dolor postoperatorio, infección , hemorragia, etc.
Conduce a una rápida recuperación del paciente y cicatrización de las heridas.
INDICACIONES DE VATS
Biopsia para Dx. de patología pulmonar, pleural o mediastinal
Decorticación de empiema
Pleurodesis para derrames pleurales recurrentes o neumotórax espontáneo
Resección quirúrgica masas pulmonares, mediastínicas o pleurales
Simpatectomía torácica para la hiperhidrosis
Qx de hernias diafragmáticas, o parálisis
Resección esofágica, de masas o divertículos del esófago
Lobectomía, linfadenectomía mediastínica del cáncer de pulmón.
PROCEDIMIENTO
Anestesia general.
Un tubo endotraqueal de doble lumen es colocado para intubación selectiva y ventilación pulmonar unilateral.
El paciente es colocado en decúbito lateral derecho o izquierdo
Asepsia y antisepsia
El paciente es posicionado para apoyarse anteriormente y la mesa es flexionada para aperturar los EIC y la parte inferior de la cresta iliaca.
COLOCACIÓN DE LOS PUERTOS
Dos puertos de 10 mm, uno en el 5 EIC a nivel de la LAA y 7 EIC posterior a la escápula.
Un puerto de 10 mm para el toracoscopio en el 8 EIC a nivel de la LAA
Un puerto de trabajo de 4 cm en el 4 EIC