Capítulo 27

2727.1 Capítulos fundamentales y relacionados

Véanse los Caps. 3, 5, 9, 10, 13 y 28 para mayor información.

27.2 Características de la enfermedad y diagnóstico diferencial

Por lo general, los pacientes con parálisis bilateral de las cuerdas vocales (PBCV) entran en dos categorías, (1) una lesión iatrogénica del nervio laríngeo recurrente (comúnmente, a partir de una tiroi-dectomía) o (2) un trastorno neurológico progresivo (síndrome Shy-Drager, siringomielia, síndrome de Guillain-Barré, etc.). En contras-te con la parálisis de la cuerda vocal unilateral, en la cual el paciente se queja principalmente de dificultades con la voz y la deglución, la parálisis bilateral de las cuerdas vocales (PBCV) causa restricción de la vía aérea y disfunción no vocal. En pacientes con PBCV, el trata-miento se dirige a mejorar la vía aérea mientras se intentan limitar los efectos negativos del tratamiento en la función vocal.

Puede ser difícil distinguir la PBCV de la estenosis glótica pos-terior. En algunos casos, la distinción no es significativa, ya que la cordotomía transversal posterior y/o la aritenoidectomía parcial a menudo son eficaces para ambas condiciones. Sin embargo, un diag-nóstico correcto facilita considerablemente la orientación y el tra-tamiento apropiados del paciente, por lo tanto se debe realizar un examen cuidadoso para evaluar la fijación de la articulación cricoari-tenoidea y la estenosis glótica posterior antes de proceder con la in-tervención quirúrgica (véase Cap. 28, «Estenosis glótica posterior»).

El abordaje más razonable para los pacientes con parálisis bila-teral de las cuerdas vocales es un abordaje progresivo para agrandar la vía aérea glótica. Los procedimientos menos agresivos y más se-guros son la cordotomía transversal posterior (CTP) o la aritenoi-dectomía medial (AM). Luego de estos procedimientos, se puede realizar una versión extendida de cualquiera de los dos (o una com-binación) o una aritenoidectomía total. Es oportuno señalar que el procedimiento históricamente llamado aritenoidectomía total no involucra la remoción anatómica completa del cartílago aritenoideo. Este procedimiento pretende remover todo el cartílago aritenoide que afecta la vía aérea. La selección del lado para realizar la cirugía para la parálisis bilateral de las cuerdas vocales se basa en una va-riedad de factores. El factor más importante para la selección es la presencia de algún movimiento decidido de aducción o abducción. Si no hay movimiento en ninguna de las cuerdas vocales, entonces una electromiografía laríngea puede ayudar a determinar qué lado tiene el peor estado neuromuscular y así la mejor ubicación para el procedimiento quirúrgico. Además de estos métodos, la palpación de la articulación cricoaritenoidea según se describe más adelante es útil para determinar cuál articulación cricoaritenoidea tiene el peor

Parálisis bilateral de las cuerdas vocales

rango de movimiento y de movilidad y sería la mejor opción para el procedimiento quirúrgico para ampliar la vía aérea glótica posterior.

27.3 Indicación y contraindicaciones quirúrgicas

Una indicación para la cirugía es la obstrucción sintomática de la vía aérea.

Las contraindicaciones para el tratamiento de la PBCV inclu-yen: • Trastorno neurológico que progresa rápidamente• Expectativas poco realistas de los pacientes (mejoría de la vía

aérea y de la voz)

Las contraindicaciones relativas para el tratamiento incluyen:• Presencia de aspiración • Estado pulmonar comprometido • Diabetes (mucho más para los procedimientos abiertos que

para los endoscópicos)• Radioterapia previa del cuello/laringe

Las opciones de tratamiento para la PBCV incluyen: • Traqueotomía • Microlaringoscopia con cordotomía transversal posterior con

láser • Microlaringoscopia con aritenoidectomía medial con láser • Microlaringoscopia con aritenoidectomía total con láser • Lateralización endoscópica con sutura • Aritenoidectomía abierta

En general, los trastornos neurológicos que progresan rápidamen-te (tales como Shy-Drager) tienden a ser tratados mediante tra-queotomía, debido a las condiciones comórbidas. Sin embargo, la mayoría de las otras causas de PBCV se pueden tratar de manera más conservadora mediante técnicas endoscópicas. La cordotomía transversal posterior o aritenoidectomía medial son generalmente las opciones endoscópicas ideales de tratamiento, ya que los resul-tados vocales tienden a ser mejores y es menos probable la aspira-ción con respecto a la aritenoidectomía total. La lateralización en-doscópica con sutura es útil si se justifica el tratamiento temporal. La aritenoidectomía abierta está reservada para los casos en los que las técnicas endoscópicas fallaron o son imposibles debido a limi-taciones anatómicas, y por lo tanto rara vez se requiere utilizada.

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168 Parálisis bilateral de las cuerdas vocales

27.4 Equipo quirúrgico

El equipo incluye: • Equipo de microlaringoscopia láser (Cap. 13) • Cauterio bipolar/monopolar laríngeo (no es esencial) • Mitomicina C (0,4 mg/ml)• Para la lateralización consutura únicamente:

• Portaagujas endoextralaríngeo de Lichtenberger (Richard Wolf Medical, Knittingen, Alemania)

• Botones de silicón• Suturas de Prolene 0 o 2.0

27.5 Procedimiento quirúrgico

1 . Palpación de la articulación cricoaritenoideaSe debe realizar laringoscopia directa. Es mejor realizar la pal-pación de la articulación cricoaritenoidea sin un tubo endotra-queal en el lugar. La anestesia debe inducir la parálisis completa del músculo y la laringe posterior se ve mediante microlaringos-copia o endoscopia de 0°. Se debe tener cuidado para asegurarse de que el laringoscopio suspendido esté colocado en sentido ce-fálico en la laringe para evitar que el laringoscopio limite el ran-go de movimiento del cartílago aritenoideo. La palpación de la articulación cricoaritenoidea se realiza mediante un instrumen-to fuerte como una pinza grande de copa la cual se coloca adya-cente al proceso vocal y lo empuja de manera rápida el proceso vocal lateralmente. Con esta maniobra, el cirujano puede cali-brar el grado de esfuerzo requerido para desplazar lateralmente el proceso vocal así como la velocidad de retroceso del tejido en la dirección medial (Figs. 27.1 y 27.2). Durante esta manio-bra, se debe evaluar cuidadosamente la comisura posterior. Si la

comisura posterior completa se mueve con la lateralización del proceso vocal, entonces esto sugiere que pueda estar presente la estenosis glótica posterior. Este mismo procedimiento se debe realizar en el lado contralateral y se utiliza para comparar el gra-do de rigidez y el rango de movimiento de ambas articulaciones cricoaritenoideas. Esta maniobra puede ser útil para seleccionar el lado óptimo para que la cirugía mejore la vía aérea glótica posterior. Se debe seleccionar para operar el aritenoide con los peores mecanismos articulares cricoaritenoideos.

2 . Cordotomía transversal posterior a) Intubación con un tubo endotraqueal (TET) de 5.0 o 5.5

seguro para el láser Alternativamente, se puede utilizar un catéter jet subgló-tico (tubo de Hunsaker, Medtronic Xomed, Jacksonville, Fla., EUA).

b) Exponer la laringe con el laringoscopio y colocarla en suspensión. i . Asegurar que el TET esté en la comisura posterior, y

que aún haya buena visualización del proceso vocal con el TET en una posición posterior. Si el TET obs-truye el sitio quirúrgico, entonces se puede mover anteriormente con el laringoscopio, asegurando el TET anteriormente (véase Cap. 19, «Granuloma de la cuerda vocal»).

ii . A menudo es útil angular el laringoscopio hacia el lado donde la cordotomía se está realizando para mejorar la exposición de la parte lateral de la cuerda vocal verdadera/cuerda vocal falsa (véase Cap. 19, Fig. 19.2).

c) Se implementan las precauciones para el uso del láser (véa-se Cap. 13, «Principios de la microlaringoscopia láser»).

d) Incisión con láseri . El ajuste de un láser de CO2 por lo general es de 4 W,

superpulso con un punto de tamaño muy pequeño. Un disparo intermitente con un tiempo de 0,1 seg

Fig. 27.1 Palpación de una articulación cricoaritenoidea móvil (no fijada): desplazamiento lateral del aritenoide con un instrumento romo.

Fig. 27.2 Liberación del aritenoide, dando por resultado el retroceso del aritenoide medialmente. Esto es observado en un paciente con PBCV.

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encendido/0,5 seg apagado también minimizará el daño térmico colateral.

ii . Un dispositivo de succión de plataforma (o un coto-noide húmedo) se coloca debajo de la zona quirúrgi- húmedo) se coloca debajo de la zona quirúrgi- la zona quirúrgi-ca para proteger las estructuras distales.

iii . La ubicación del proceso vocal se confirma mediante palpación.

iv . La incisión se comienza justamente anterior al pro-ceso vocal, siendo cuidadoso de no exponer el car-tílago, con el fin de evitar el tejido de granulación postoperatorio.

v . El carbón del láser (detritus carbonáceo) se debe re-tirar periódicamente frotándolo con un cotonoide empapado de solución salina sobre la zona quirúrgi-ca. El láser de CO2 es ineficaz en un área fuertemente carbonizada o en un sitio de sangrado.

e) Extensión de la cordotomía i . Una vez que se separe la cuerda vocal completa del

proceso vocal, la cordotomía se extiende hacia el te-jido de la cuerda vocal falsa.

ii . Con frecuencia, se encuentra una rama de la arteria laríngea superior, y puede ocurrir un sangrado mo-lesto.

iii . La succión y el cauterio bipolar laríngeo son eficaces para detener el sangrado.

iv . Una cordotomía completa se extiende lateralmente 3-4 mm hacia el tejido/musculatura de la cuerda vo-cal falsa (véase Figs. 27.3 y 27.5, porción sombreada No. 1).

v . La confirmación de la cordotomía completa se logra a través de una evaluación endoscópica con un en-doscopio 0 y/o 30°, confirmando que el sitio de la cordotomía esté a nivel de la pared subglótica lateral.

vi . La cuerda vocal residual se retrae anteriormente y se observa acortada (Fig. 27.4).

vii . El grado de extensión lateral de la cordotomía se puede ajustar de acuerdo con (1) la respuesta del te-

jido a la cordotomía inicial y (2) la cantidad de me-joría de la vía aérea necesitada por el paciente.

f) Uso de la ALT i . La lidocaína al 4% se rocía en las cuerdas vocales/

tráquea para minimizar el laringoespasmo postope-ratorio.

g) Aplicación de la mitomicina C (opcional) i . La mitomicina C tópica se coloca (por lo general 0,4

mg/ml) a través de una torunda empapada por 5 mi-nutos.

3 . Aritenoidectomía medial a) Colocación del laringoscopio para láser

i . La colocación del laringoscopio para láser (con la succión incorporada) permite exponer la cuerda vocal membranosa posterior, el cartílago aritenoideo y el espacio glótico posterior en el lado previsto del procedimiento quirúrgico.

b) Medidas de seguridad del láser i . Se debe prestar todas las medidas de seguridad para la

utilización del láser antes de comenzar a usarlo (véase Cap. 13, «Principios de la microlaringoscopia láser»).

c) Incisión con láser i . El ajuste del láser de CO2 debe implicar un punto de

tamaño pequeño (0,25-0,4 µm) en un ajuste de 2-4 W, modo superpulso y utilizarlo para obliterar de 2-3 mm de ancho aproximadamente de la porción más medial del cartílago aritenoideo.

ii . Las dimensiones anteroposteriores de esta área de obliteración deben ser posteriores a la punta del pro-ceso vocal preservando todo o la mayoría del proce-so vocal.

iii . El área de obliteración no debe extenderse al tejido posterior del aritenoide y debe evitar la mucosa ad-yacente en el área interaritenoidea (Fig. 27.5, por-ción sombreada No. 2).

iv . La valoración de la cantidad de cartílago aritenoideo que es obliterado se basa en la cantidad de mejoría de la vía aérea requerida por el paciente y la respues-

Fig. 27.3 Extensión lateral de la cordotomía transversal a nivel de la cuerda vocal verdadera y falsa.

Fig. 27.4 Resultado quirúrgico inmediatamente después de una cordotomía transversal posterior derecha; observe cómo la cuerda vocal residual se retrae anteriormente y aparece muy gruesa y acortada.

170 Parálisis bilateral de las cuerdas vocales

ta del tejido después de la parte inicial de la aritenoi-dectomía medial.

v . Este es un juicio clínico y se debe hacer inicialmente de una manera muy conservadora con una expec-tativa de que algunos pacientes pueden requerir re-petir la cirugía para un agrandamiento adicional de la vía aérea glótica posterior a un nivel satisfactorio. Si no se obtiene la ampliación quirúrgica adecuada de la vía aérea glótica posterior mediante una arite-noidectomía medial conservadora, entonces el ari-tenoide adicional lateral al defecto inicial se puede remover en toda la trayectoria hasta la parte lateral del anillo cricoideo dando por resultado una arite-noidectomía total (véase más adelante).

vi . Para mejorar más la vía aérea glótica posterior, el área de ablación se puede tomar anteriormente para incluir el proceso vocal y una cordectomía posterior parcial a nivel del ventrículo lateral (véase Fig. 27.5, porción sombreada No. 3).

vii . Retirar todo el carbón del láser del sitio de la opera-ción mediante succión y torunda de algodón húmedo.

viii . Obtener hemostasia mediante compresa empapada de epinefrina (concentración de 1-10.000).

ix . Aplicar mitomicina C en la zona quirúrgica (0,4 mg/ml por 5 minutos) (opcional).

x . Rociar la endolaringe con lidocaína simple al 4%. xi . Succión del esófago y estómago con la colocación de

una sonda orogástrica. 4 . Aritenoidectomía total

a) Seguir los pasos preparatorios enumerados anteriormen-te para la aritenoidectomía medial.

b) Ablación continúa con láser de CO2 del tejido aritenoideo hasta que el defecto de la cirugía se nivele con las paredes del anillo cricoides, posteriormente y lateralmente. La re-moción tisular posterior no debe retirar ninguna mucosa interaritenoidea. La evaluación de este objetivo se puede hacer mediante:

i . Colocación de un elevador curvo en la parte lateral de la subglotis y luego mover lentamente el instrumento en una dirección cefálica para sentir el nivel glótico «sobre-saliente» del tejido aritenoideo. Si hay un «sobresaliente», se puede remover el tejido adicional del aritenoide (Fig. 27.6).

ii . Además, la evaluación endoscópica de la vía aérea glótica posterior con un endoscopio de 70° puede identificar si hay algún sobresaliente residual del aritenoide que nece-site ablación adicional con láser para mejorar la vía aérea glótica con el fin de completar el procedimiento de arite-noidectomía total

5 . Lateralización con sutura endoextralaríngea (basado en la téc-nica de Lichtenberger)a) Consideración especial

i . Este procedimiento es más adecuado como medida para ganar tiempo a fin de mejorar la vía aérea en los casos tempranos de PBCV, idealmente en los prime-ros 2 meses después del inicio.

b) Indicaciones: i . PBCV precoz sintomática (primeros 2 meses) con

un pronóstico incierto de recuperación c) Contraindicaciones

i . Trauma reciente de la glotis posterior por perma-nencia de tubo endotraqueal

ii . Tubo de traqueotomía a permanencia

Fig. 27.5 Diagrama de los diferentes grados de remoción aritenoidea (medial, total) comparado con la cordotomía transversal (área sombreada No. 1). La ablación con láser del aritenoide medial para la aritenoidectomía medial se muestra en el área sombreada No. 2. La ablación con láser de la aritenoidectomía total es el área sombreada No. 3.

Fig. 27.6 Palpación del aritenoide residual sobresaliente.