1. Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011 Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideracionesArch Neurocien (Mex)Vol. 16, No. 3: 148-155; 2011INNN, 2011Parlisis facial perifrica. Tratamientos yconsideracionesMa. Dolores Rodrguez-Ortiz1, Sharu Mangas-Martnez1, Ma. Guadalupe Ortiz-Reyes1,Hctor Sal Rosete-Gil1, Olivia Vales-Hidalgo2, Ramn Hinojosa-Gonzlez2E148 | Vol. 16 | No. 3 julio-septiembre 2011 |Artculo de revisinRESUMENLa parlisis facial es un trastorno neuromuscular causado por lesin de las vas motora y sensorial del nervio facial, queocasiona una alteracin del movimiento en los msculos del rostro, en la secrecin de saliva, lgrimas, y en el sentido delgusto. Se realiz revisin de los tipos de parlisis facial, enfocndose en la perifrica, describiendo signos y sntomas,epidemiologa, causas, diagnstico, curso, pronstico y tratamiento. Pese a la alta incidencia en Mxico, no se cuenta coninformacin accesible destinada a los pacientes sobre este padecimiento y su tratamiento. Adicionalmente se elabor unfolleto que explica detalladamente el trastorno e incluye una lista de ejercicios que forman parte del tratamiento que serealiza en el Laboratorio de Parlisis Facial y Psicofisiologa Aplicada de la Facultad de Psicologa de la UNAM, destinadosa favorecer la actividad muscular (V) y promover la simetra facial.Palabras clave: parlisis de Bell, biofeedback, sincinesia, electromiografa.Peripheral facial paralysis. Treatments and considerationsABSTRACTFacial palsy is a neuromuscular disorder caused by damage to motor and sensory pathways of the facial nerve, which causesa movement disorder in the facial muscles. Also, affects taste and secretions of saliva and tears. This paper reviews thetypes of facial paralysis, focusing on peripheral facial paralysis, describing the signs and symptoms, epidemiology, causes,diagnosis, course, prognosis and treatment. Despite the high incidence in Mexico, there is no information available topatients about this disease and its treatment. Additionally, it was developed a flier explaining in detail the disorder andincludes a list of exercises as part of the treatment performed in the Laboratory of Facial Paralysis and Applied Psychophysiology,Faculty of Psychology, UNAM, aimed to improve muscle activity (V) and increase facial symmetry.Key words: Bells palsy, biofeedback, synkinesis, electromyography.Est integrado por tres componentes como el motor,cuyo ncleo se sita en el tercio inferior de la protuberan-ciadel tlamo y globo plido, donde las fibras encargadasde las expresiones emocionales faciales llegan al nervio vaformacin reticular2,4. El motor del nervio facial es: un gru-pode neuronas de los ncleos centrales del troncoenceflico, que permiten el reflejo corneal a travs deltrigmino y el reflejo estapedial a travs de los ncleosauditivos3,5,6.l nervio facial (sptimo nervio craneal) sale por laporcin ms alta de la fosilla lateral del bulbo, juntoal surco bulboprotuberancial1-4. Al salir debajo delagujero estilomastoideo contiene cerca de 5,000 fibrasde las cuales, el 7% son de naturaleza aferente. Est integradopor 10,200 a 13,400 fibras con un promedio de 11,624axones. Es un nervio mixto donde el 58% de las fibras sonde tipo motor, 24% parasimpticas y 18% sensoriales; deellas el 76% son mielnicas y 24% amielnicas5.

2. Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz, et al Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011Vol. 16 | No. 3 julio-septiembre 2011 | 149El componente vegetativo: lo constituye un grupo defibras eferentes viscerales que estn relacionadas con lafuncin secretora del nervio facial. Se originan en el ncleosalivatorio superior que se encuentra dispuesto en la pro-tuberanciabaja. Alcanza el nervio facial despus de pasara travs del nervio intermedio, el cual emerge en el bordeinferior de la protuberancia y pednculo cerebeloso3. Las fi-brasdel ncleo salivatorio superior se aaden al trayectofinal del componente motor, inerva las glndulas secretorasde la faringe, submandibulares y lacrimales1,3-6.El componente sensitivo sensorial: son neuronas querecogen la sensibilidad de la piel en el conducto auditivoexterno y del pabelln auricular. stas parten desde losganglios, sensitivos y geniculados, donde sus ramos proxi-malesse dirigen hacia la columna descendente deltrigmino, que recoger toda la informacin somestsica dela cara4. Otra parte de ests neuronas recoge informacingustativa a nivel de los dos tercios anteriores de la lengua.Dicho componente se dirige hacia la columna del ncleosolitario, para terminar en el ncleo gustativo4-6.El componente sensitivo sensorial y vegetativo seunen al motor en diferentes sitios de su trayectoria desdela protuberancia hasta los msculos de la cara. Cuando sepresenta alguna lesin en el nervio facial, los sntomas quese manifiestan dependern de los componentes del facialque estn involucrados en el lugar de la lesin.El nervio facial es el que ms se lesiona de todos lospares craneales7-9 causando el trastorno neuromuscular lla-madoparlisis facial7,8,10-12. La lesin del nervio facialimpide el movimiento normal de diferentes msculos como:frente, prpados y boca; as como, la expresin de las emo-ciones1,2,8,13-15. La parlisis de los msculos faciales causaasimetra, ocasionando problemas psicolgicos y emocio-nales9.Los tipos de parlisis facial son: central y perifrica.La parlisis facial central es causada por afeccin de la neu-ronamotora superior8,14, y se acompaa con frecuencia dehemiplejia del mismo lado de la lesin. Afectando al movi-mientovoluntario de la parte inferior de la cara, pero no alos msculos frontal y orbicular de los prpados. Adems,suelen ser normales los movimientos faciales reactivos aemociones10,14.La parlisis facial perifrica: tambin es conocidacomo parlisis de Bell, de neurona motora inferior o parli-sisidioptica; es causada por la afeccin aguda del nerviofacial a nivel perifrico; origina prdida del movimiento vo-luntarioen todos los msculos faciales del lado afectado yes la ms comn de las parlisis8,10,12,15-17.La parlisis facial perifrica puede ser unilateral obilateral, completa si abarca todos los msculos del ladoafectado, o parcial si slo afecta a un grupo de ellos. La for-made parlisis ms comn es unilateral, afectando lahemicara ipsilateral del nervio lesionado8.Asimismo, se ha descrito un tipo de parlisis facialcongnita que pertenece al grupo de enfermedades carac-terizadaspor anormalidades en ojo, prpado, y/o elmovimiento facial, referidos como desrdenes cranealescongnitos que incluyen el sndrome de Duane, parlisishorizontal de la mirada fija y el sndrome de Mbius18.Este ltimo es una alteracin gentica que afecta alnormal desarrollo y diferenciacin de los rombmeros 4 y7 donde se originan los ncleos branquiomotores generan-doparlisis facial bilateral. La etiologa descrita en estamalformacin es una mutacin de los genes de tipo Hox(precisamente del gen Hoxb1) que altera el normal desarro-llodel rombmero 44.Signos y sntomasLos signos y sntomas de la parlisis facial dependendel lugar de la lesin en el nervio facial2,12,14,19. A medida quela lesin es ms perifrica se puede observar prdidade movimiento del lado afectado de la cara. Los pliegues yarrugas de la hemicara estn ausentes o indefinidos. El pr-padosuperior, inferior, mejillas y comisura de la boca se vencadas. Se presenta un incremento en la sensibilidad a loscambios de temperatura y hay una mayor secrecin de sa-livay lgrimas1,20.Hay problemas visuales a consecuencia del trastornode movilidad o cierre palpebral, tales como visin borrosao incompleta. Tambin existe una exposicin de la corneaa causa de la dificultad para cerrar los ojos; as como, pr-didadel reflejo de parpadeo8,20-22.La asimetra ocasionada por la parlisis se evidenciams cuando el paciente realiza los siguientes movimientos:formar arrugas horizontales en la frente al elevar las cejas,fruncir el entrecejo, arrugar la nariz, apretar labios y aboci-narla boca para soplar o silbar. Asimismo, se observarasimetra al sonrer y hablar; en ocasiones la voz adquiereun tono nasal. Los lquidos ingeridos se pueden derramar,los alimentos slidos se quedan acumulados entre la encay el maxilar, y pueden morderse las paredes de las mejillasal masticar por falta de sensibilidad y tono muscular8,14,22,23.Una alteracin que se presenta en la audicin es lahiperacusia, la cual se define como hipersensibilidad a lossonidos cotidianos, percibidos como insoportables, fuerteso dolorosos. Aunque la hiperacusia se puede presentarRecibido: 3 marzo 2011. Aceptado: 17 marzo 2011.1Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad dePsicologa. 2Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaManuel Velasco Surez. Correspondencia: Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz. Laboratorio de Parlisis Facial y Psicofisiologa Aplicada.Facultad de Psicologa, UNAM. Av. Universidad 3004, Col. CopilcoUniversidad. 04510 Mxico, D.F. Edificio D, laboratorio 1, segundopiso. E-mail: misolalf_90@yahoo.com.mx 3. Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011 Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideracionescomo un dao a nivel central, en el caso de la parlisisfacial se presenta si la lesin es proximal al nervio delestapedio, tras la disminucin o ausencia del reflejo esta-pedial.Dicho reflejo se presenta con frecuencia, como unmecanismo de proteccin contra sonidos fuertes, median-tela contraccin bilateral del msculo del estapedio en elodo medio, lo cual ocurre alrededor de los 85 decibeles10,24.Otras caractersticas de la parlisis facial perifricason la presencia de otitis, dolor cercano al mastoides (50%de los casos), formacin excesiva de lagrimas, prdida sen-sorialen la piel y msculo, y prdida del sabor en la mitadde la lengua (33% de los casos)9,25,26.Cuando se presenta comorbilidad entre la parlisisfacial perifrica y diabetes mellitus, los pacientes presentancon mayor frecuencia sintomatologa motora, mientras quelas neuropatas sensoriales son menos frecuentes27.EpidemiologaLa parlisis facial perifrica tiene una incidenciaepidmica, lo que podra sugerir un mecanismo etiopato-gnicode tipo infeccioso o inflamatorio8,11,28. Su incidenciaes de 20 a 30 casos por 100 mil personas al ao, en diver-sasunidades de rehabilitacin en Mxico ocupa uno de losdiez primeros lugares de atencin29-31.La incidencia aumenta cuando se presenta hiperten-sin26,as como altos niveles de colesterol32.Se reporta que la frecuencia de padecer diabetesmellitus y parlisis facial es de un 0.4 a un 2.5% aunque nose ha reportado una relacin causa-efecto entre estos dospadecimientos27.En general, los datos estadsticos indican que el tras-tornoafecta de igual forma a hombres y mujeres, encualesquiera de los dos lados de la cara. Ha sido descritaen todas las edades8,9, aunque en un estudio29 se reportanpicos de incidencia entre los 20 a 29 aos y entre los 50 a59 aos, mientras que otra investigacin indica que el picode incidencia es a los 40 aos14.Existe la posibilidad de que haya ms de un picode edad para la incidencia de la parlisis facial debido aque en general, se trata de un padecimiento transitorio ypuede estar determinado por distintas causas de acuerdoa la edad. La prevalencia en adultos mayores aumenta de-bidoa que la recuperacin es ms lenta y puede llegar a sercrnica.La mujer en edad reproductiva es afectada de dos acuatro veces ms que el hombre de la misma edad, y lamujer embarazada 3.3 veces ms que la que no lo est29.Algunos estudios reportan casos donde se presentauna parlisis facial en el embarazo, principalmente duran-teel tercer trimestre de gestacin. Hay pocos casos endonde se presenta durante el primer trimestre. Asimismo,en el 22% de los casos de mujeres que presentaron dicho150 | Vol. 16 | No. 3 julio-septiembre 2011 |trastorno tambin presentaron pre-eclampsia, por lo que sesospecha que la parlisis durante el embarazo puede serpredictor de preclampsia33.El riesgo de padecer parlisis de Bell parece serestacional, siendo ms comn en invierno34. Esto puededeberse a los cambios de temperatura que afectan el sis-temainmune, hacindolo vulnerable ante padecimientosvricos o infecciosos.CausasCuando la parlisis facial no tiene una causa aparentese le conoce como parlisis facial primaria o idioptica (pa-rlisisde Bell), mientras que al tener una causa detectable,se le conoce como parlisis secundaria12.Se ha descrito que la causa ms comn de la par-lisisfacial perifrica es una infeccin viral sistmica delvirus herpes simple1,12,14,17,28,35.Dentro de las principales causas de parlisis facialsecundaria se encuentran: traumatismos, problemas vascu-larescomo aneurisma de la arteria basilar, lesionesvasculares pontinas o hipertensin; as como tumores,procesos inflamatorios ticos y reacciones a drogas o me-dicamentoscomo la isoniazida. Tambin se deben acuadros neurolgicos como polirradiculoneuropatasperifricas tipo GuillainBarr, multineuritis, sfilis, lepra,cuadros meningeoinfecciosos o encefalitis; asociadas a pa-decimientoscomo sndrome de RamsayHunt, deHeerfordt, de MelkerssonRossenthal o de Stevens-Johnson; enfermedades seas; por ejemplo la enfermedadde Paget; enfermedades granolumatosas y del tejidoconectivo como sarcoidosis; malformaciones congnitasdel odo, problemas endcrinos como hipotiroidismo, escle-rosismltiple y en menores casos VIH1,7,8,12,16,17,25,28,31,35-37.La parlisis facial es un sntoma comn que acom-paala enfermedad de Lyme (borreliosis) en los nios38. EnMxico su incidencia es poco frecuente; ya que no es unazona endmica de la enfermedad.Se ha encontrado que la parlisis facial puede apa-recerdespus de la extraccin dental, siendo muy baja suincidencia. Se atribuye esta afeccin a la anestesia, la cualinflama al nervio facial causndole degeneracin, aunquetambin puede deberse a la infeccin por parte de viruscontenido en la saliva39.DiagnsticoLa orientacin diagnstica incluye una cuidadosaevaluacin clnica y exploracin fsica. Partiendo de estas eva-luacionesse realizan una serie de estudios que tienencomo objetivo identificar la causa de la parlisis, los cualesson: anlisis de sangre del fluido cerebro-espinal, rayos X,estudios de neuroimagen de conduccin del nervio, electro- 4. Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz, et al Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011miografa y electroneurografa7,11,40. Estos estudios se solici-tanVol. 16 | No. 3 julio-septiembre 2011 | 151de acuerdo a sospecha clnica posterior a la evaluacinclnica de signos y sntomas.El estudio de conduccin perifrica del nervio se rea-lizamidiendo la velocidad de conduccin motora osensorial del nervio, y amplitudes compuestas del potencialde accin del msculo usando electrodos de superficie27.Los estudios de imagen utilizan tomografa compu-tarizada(TC) o resonancia magntica (RM) empleandoseen los casos donde la parlisis se acompaa de sntomascomo prdida de la audicin, mltiples dficits del nerviocraneal, signos de parlisis de una extremidad o prdida desensibilidad1.Los estudios audiomtricos ayudan a determinar enqu grado est afectada la audicin, descartando la sospe-chade neuroma acstico1. La evaluacin del reflejoestapedial provee de orientacin topogrfica de localizacinde la lesin en los casos postraumticos, y su presencia seasocia con un buen pronstico de recuperacin.Los estudios de laboratorio son necesarios si el pa-cientepresenta sntomas sistmicos como fiebre, prdidade peso, erupciones o debilidad facial progresiva sin mejo-rasignificativa por ms de cuatro semanas1.Las pruebas electrodiagnsticas no son rutinaria-mentehechas para la parlisis de Bell en etapas iniciales;sin embargo, despus de 2 semanas pueden ayudar adetectar denervacin y demostrar nueva regeneracin delnervio1. Al padecer parlisis facial, el registro electromiogr-ficorevelar una actividad mioelctrica pobre y en los casosde denervacin se observan potenciales de fibrilacin8,41.Curso y pronsticoLa rapidez de su aparicin, curso y evolucin depen-dende factores como el lugar de la lesin del nervio facialy de las causas que derivan el trastorno. La evolucin clni-caes diferente para cada paciente, influye de maneraimportante el tipo de tratamiento o tcnicas de rehabilita-cinpara la recuperacin de la parlisis facial40.La aparicin de la parlisis tiene un inicio repentino,dado que la mayora de los pacientes se da cuenta de sussntomas al despertar, se cree que su inicio ocurre y progresacuando los pacientes se encuentran dormidos16. Puede serprecedida por dolor en la regin del pabelln auricular, opor situaciones de estrs, ansiedad y depresin24. Se hadescrito que la debilidad muscular completa es alcanzadaen un plazo de 48 hs15.Cuando la parlisis facial afecta slo un lado de lacara tiene una alta probabilidad de recuperarse, mientrasque la parlisis del nervio facial bilateral o que se completadentro de los 2 o 3 das siguientes a su aparicin puede notener una recuperacin total. Los pacientes comienzan arecuperarse dentro de las tres primeras semanas despusdel inicio de la enfermedad, y se ha observado normalmenteuna recuperacin completa en un 75 a 84% de los casosen un plazo de seis meses. El porcentaje restante 16 a25% muestra secuelas de moderadas a severas debido auna mala evolucin, regeneracin incompleta o aberrantedel nervio8,9,12,15,29,42.Las secuelas posparalticas se presentan con fre-cuencia(entre un 25 a 65 % de los casos) en el ladoafectado. Dentro de las ms comunes se encuentran:sincinesia, espasmo posparaltico, sndrome mioclnico se-cundarioy lagrimeo; que afectarn en grado variable lasimetra y funcionalidad facial8,9,12,19,29,43.La sincinesia es una de las secuelas ms frecuen-tes,consiste en un movimiento muscular no intencionadode la parte inferior de la cara (boca) durante el movimientovoluntario de la parte superior de la misma (guio o parpa-deo)y viceversa44. La sincinesia aparece 3 o 4 mesesdespus de iniciada la parlisis45.El pronstico de recuperacin completa disminuyeconforme aumenta la edad (mayores de 60 aos), el gradodel dao en el nervio y presencia de problemas que acom-paanal trastorno como la hipertensin (en especial enpersonas mayores de 40 aos)46, o diabetes, la cual no esun factor que determina el grado de parlisis facial, pero sparece afectar su rehabilitacin, dejando secuelas comodebilidad y sincinesia47. Otros factores que indican un pro-nsticode pobre recuperacin; son padecer dolor severo,degeneracin severa del nervio facial mostrada conelectroneurografa, ausencia de recuperacin dentro de lastres primeras semanas y empleo de frmacos siete das oms despus del inicio del trastorno48.Existen varios sistemas para evaluar el pronstico dela parlisis facial49, como son: evaluacin electrofisiolgicacon electromiografa y electroneurografa ayuda a cuantificarla severidad de la lesin del nervio y pronosticar la recupe-racinfuncional de ste.Puntaje de Yanagihara: es un mtodo de clasifica-cinque consta de 10 apartados que reciben un puntaje decero, dos o cuatro, de acuerdo al movimiento detectado,de tal modo que un paciente con funcionamiento motornormal adquiere un total de 40 puntos50.Sistema de graduacin House Brackman: compues-tapor seis grados, (I: normal; II: ligero, III: disfuncin; IV:disfuncin moderada, V disfuncin severa, VI parlisis total);con la descripcin de la alteracin observable en cada unade las clasificaciones. Esta escala se utiliza para reportarsecuelas y resultados de tratamientos en pacientes conparlisis facial50.La escala House Brackman; es la ms utilizada paraestablecer un parmetro de la cuantificacin del dao mo-toren los pacientes con parlisis facial. Se han realizadoadaptaciones visuales de esta escala para facilitar su usoclnico50. 5. Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011 Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideracionesTratamientoEl pronstico de recuperacin aumenta en funcindel tratamiento oportuno. El objetivo primario de la aten-cinmdica es evaluar el grado, sitio y posibles causas dela lesin, para ayudar a la regeneracin del nervio facial9.El tratamiento bsico consiste en lubricacin ocularAUTORES DISEO CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA INTERVENCIN CONCLUSIONES Y RESULTADOSBerg, et al2009Prospectivo, aleatorio,doble ciego, controladocon placebo Juiciomulticntricon=829Edad: 18 a 75 aosPFP unilateral en etapa agudaBeurskens yHeymans2006Ensayos clnicosaleatorizadoscontroladossimple ciego de losevaluadoresn = 50Edad: 20 a 73 aos (media: 44 aos)Causas de la parlisis: PFB,neuroma acstico, herpes zster,causas traumticas, traumatismooperatorio, enfermedad de LymeDalla et al2005Revisin retrospectivade una serie de casosn=65Edad: 18 a 78 aos (media: 43.8aos)Causas de la parlisis:PFBDas et al2006n=16Edad: 7 a 65 aos (media: 29 aos)Causas de la parlisis:Colesteatoma, PFB, agenesiaiatrognica, traumtica, alergiaBIPP, neuromaKawaguchi, et al2007Aleatorizado, controladomulticntricon=150Edad: 15 a 85 aos (edad media:50.3 aos)Causas de la parlisis: PFBLpez, et al2006n=4PF completaEdad: 31 a 63 aosManikandan2007Ensayos clnicosaleatorizadoscontroladosn = 59Edad: 15 a 60 aosCausas de la parlisis: parlisisfacial de Bell (PFB)Padua, et al1994n=3Edad: 39 a 55 aosCausas de la parlisisPFB en etapa crnica (1 a 3 aos)Piza -Katzer, et al2004n=3Edades:2,18 y 33Causas de la parlisis:traumatismo y lesinSood, et al2002n=29Causas de la parlisis: lesin delnervio por ciruga152 | Vol. 16 | No. 3 julio-septiembre 2011 |mediante ungento oftlmico (slo por la noche), uso delgrimas artificiales (metilcelulosa o hipromelosa) hastaque el paciente logre un cierre ocular normal y oclusin ocu-larnocturna mediante un parche29.El tratamiento convencional para la parlisis facialrecurre a diferentes mtodos de acuerdo a la causa yevolucin del trastorno (tabla 1). Utilizando diferentesTabla 1. Prueba t de muestras apareadas para los momentos antes y despus del tratamiento con BFB/EMG.PFB: Parlisis facial de Bell, PFP: parlisis facial perifrica.Lnea base de la parlisis. 4 grupos con 4 tratamientos(placebo-placebo, prednisolona-placebo, valaciclovir-placebo,o prednisolona- valaciclovir) dentro de las 72 hs despus depresentarse la parlisisSe realiz una prueba mediante el mtodo bootstrap paraobtener las diferencias significativas entre las evaluacionescon las escalas House-Brackmann y SunnybrookGE: terapia de la mmica GC: sin tratamiento duracin: 10sesiones (3 meses) y 30 min diarios de tratamiento en casadurante todo el perodo del tratamiento.Se emple la prueba ANOVA para evaluar las diferencias entrelos grupos en la escala facial gradual Sunnybrook.Seguimiento del primer mes al primer ao con elpadecimiento. Medicin de sincinesia con escala House-Brackmann, electromiografa (EMG) y electroneurografa(ENG). GC: tratado con ejercicios teraputicos GE:Biofeedbackelectromiogrfico (BFB/EMG) con objetivo principal de inhibirmovimientos sinkinticosLa comparacin entre los grupos se realiz mediante la pruebaestadstica X2Seguimiento del tratamiento durante 3 aos: pruebas deaudiometra, electrofisiolgicas, estudios de imagen,tratamiento mdico (esteroides) y ciruga.G1: prednisolona G2: prednisolona-valaciclovir, en los cualesse realiz un estudio virolgico para virus herpes simple (HSV-1) y virus varicela zoster (VZV).La recuperacin se evalu mediante el mtodo Kaplan-Meier yel modelo de riesgos proporcionales de Cox.Los datos fueron analizados con la prueba de X 2para muestrasindependientes, de exactitude de Fisher, y la prueba deMantel-Haenszel. Para medir las diferencias intra/entregrupos se aplico una U de Mann-Whitney o la prueba deKruskal-Wallis respectivamente.Estudio electroneurogrfico previo, anastomosis hipogloso-facial,estudio electroneurogrfico posterior. Valoracin de laparlisis facial en reposo y actividad con escala estandarizadaHouse-Brackmann.GE: reeducacin neuromuscular facial (ejercicios faciales conespejo, ejercicios de coordinacin, masaje y educacin) GC:tratamiento convencional (electroestimulacin, masajes yejercicios faciales).Duracin: 3 sesiones por da, por 6 das durante 2 semanas.Tres meses de tratamiento a realizar en casa.Se analizaron los resultados usando la prueba de Wilcoxonpara comparar las puntuaciones de la escala facial (FacialGrading Scale) de cada grupo y una U de Mann-Whitney para lacomparacin entre los gruposTcnica del BFB/EMG implementado en un programa deentrenamiento fino y especfico de ejercicios faciales pararehabilitar la sincinesia.Ciruga reconstructiva del nervio facial.Anastomosis hipogloso facial del nervio, evaluacin de sufuncionamiento mediante la escala House-Brackmann,Aplicacin del inventario de GlasgowBenefit.Se analizaron los datos con una correlacin de Spearman paraobservan la relacin entre la escala deGlasgowy Brackmann.Las relaciones entre variables categricas se analizaron conunaUde Mann-Whitney.416 pacientes que recibieron prednisolona serecuperaron (I en la escala House-Brackmann)en comparacin con 237 pacientes que norecibieron prednisolona con una significanciade P < .0001.El GE mostr una mejora de 20.4 puntos en laescala Sunnybrook Esta diferenciase basa en diferencias significativas en los trescomponentes de la escala Sunnybroo (asimetraen reposo asimetra en movimientoy sincinesia(p < 0.001).p < 0.001, p< 0.001 (p < 0.001).Los pacientes tratados con BFB/EMG muestranuna mejor recuperacin clnica y menorsincinesia que los pacientes delGC(p = 0.003)La intervencin quirrgica muestra una mejorrecuperacin. La descompresin quirrgica esuna tcnica cuestionable.No existe diferencia significativa en la tasa derecuperacin entre ambos grupos. Larecuperacin en pacientes con HSV-1 tiende asermayor para elG2que para elG1(p .001)Seguimiento de 4 aos de los pacientesposterior a la intervencin. 27 a 40% de fibrasregeneradas detectado con electroneurografa;3 pacientes muestran mejora del movimientofacial.La prueba de Wilcoxon mostr una mejorasignificativa (p=0.01)en todos los componentesde la escala facial excepto sincinesia.La prueba U de Mann-Whitney muestradiferencia significativa (p= 0.01)en el puntajetotal demovimientos entre los dos grupos. No seencontraron diferencias significativas enrelajacin ni sincinesia en los 2 grupos.Eficacia del tratamiento con BFB EMG paralograr una disminucin del movimiento reflejo yaumento en la simetra facial en todos lospacientesSe logr un incremento del tono y simetra facialen reposo ymovimiento.Se encontr una correlacin significativa entreel inventario Glasgow y mejora en la escalaHouse-Brackmann (P0.045).Existe una correlacin negativa significativaentre edad y puntaje en el inventario Glasgow(P0.023).No hay diferencia significativa entre tiempotranscurrido de la lesin a la intervencin con elpuntaje obtenido en la escala House-Brackmann o el inventarioGlasgow 6. Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz, et al Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011frmacos destinados a favorecer la regeneracin del nervio,mejorar circulacin sangunea, controlar infeccin o inflama-cinVol. 16 | No. 3 julio-septiembre 2011 | 153con antibiticos, histaminas, corticoesteroides,vitaminas y antinflamatorios. Entre los diversos frmacos seincluyen adrenocorticotropina, cromoglicato disdico,aciclovir oral, cido nicotnico, adenosin trifosfato, vitaminaB12, y pentoxifilina. Se ha descrito que la prednisona ayu-daa restituir la funcin del nervio facial hasta en un 90 %.A pesar de que se ha reportado que el aciclovir (inhibidor dela replicacin del DNA del herpes zoster) combinado con te-rapiacon esteroides es ms efectivo que la terapia deesteroides sola, los resultados de algunas investigacionestornan estos datos controversiales; por lo que, hace falta unmayor nmero de estudios para realizar conclusiones al res-pecto.Asimismo, se sabe que el clohidrato de valaciclovirtiene una mejor absorcin oral que el aciclovir8,15,17,35.Se recurre a intervenciones quirrgicas cuando haycompresin del nervio facial en el canal estilomastoideo opara realizar injertos nerviosos que ayuden a restablecer lafuncionalidad del nervio facial. Tambin se aplica inyeccinde esteroides en el foramen estilomastoideo1,8,26,35.Otro tipo de intervencin quirrgica es la anastomo-sisque se emplea cuando la parlisis facial es debida atraumatismos y lesiones iatrognicas (causados por la inter-vencinmdica). Las causas ms frecuentes; son la cirugade tumores del ngulo pontocerebeloso y ciruga paro-tdea51.La anastomosis consiste en cortar el nerviohipogloso en la rama descendente y unirlo al cabo distal delfacial52.Sin embargo, en un 45% de los casos posterior a laciruga de anastomosis se presentan ciertos inconvenien-tes,como falta de expresin emocional, sinkinesias yatrofia de la hemilengua correspondiente. Asimismo, produ-cedificultad para la masticacin, deglucin, y retencin derestos alimenticios en la boca53.La acupuntura es una tcnica de tradicin orientalampliamente utilizada en China, que se ha implementadopara apresurar la recuperacin de la sintomatologa en la pa-rlisiscrnica de Bell54. Un grupo de investigadores realizuna revisin a varios artculos en los cuales se ha empleadodicha tcnica; sin embargo, dados los problemas metodo-lgicosque encontraron concluyen que no se puedeconfirmar la eficacia de este mtodo y se necesita msinvestigacin al respecto42.La fisioterapia se ha practicado extensamente parala rehabilitacin de pacientes con parlisis de Bell desde1927. Se ha utilizado en terapias de masaje, ejercicios fa-ciales,tcnica de taping (dar pequeos golpecitos) en losmsculos afectados para aumentar la circulacin sangu-nea,el tono muscular, evitar flacidez de la cara y promoverla simetra facial. La rehabilitacin muscular busca, entreotras cosas, el aumento de las seales, como activacindiferencial de los msculos implicados en el patrn excita-cin-inhibicin8,11,55,56.La re-educacin neuromuscular, terapia mmica ykinesioterapia, se utiliza para recuperar el movimiento fa-cialsimtrico y para reducir o eliminar los problemasasociados a la parlisis en cuanto al dficit de movimiento.Consiste en sesiones dirigidas de ejercicios para entrenarmovimientos correctos de la cara. stos se encuentran di-rectamenterelacionados con movimientos de expresionesemocionales faciales cotidianos como arrugar frente, abriry cerrar los ojos, sonrer, fruncir nariz, levantar el labio supe-riory apretar los labios, entre otros. Regularmente se empleaun espejo para realizar los ejercicios, con la intencin que elpaciente se observe y mejore su ejecucin1,11,40,55,57.Se ha utilizado la retroalimentacin biolgica juntocon la electromiografa de superficies para rehabilitar la ac-tividadmuscular facial58, aqu tambin se empleanejercicios relacionados directamente con la expresin deemociones como sonrer y fruncir la nariz, entre otros. A lospacientes se les proporciona informacin acerca de su eje-cuciny se corrigen movimientos inadecuados para elejercicio. De acuerdo con los resultados de varios estudios,los pacientes tratados con retroalimentacin biolgica yelectromiografa tienen una mayor calidad de recuperacinen comparacin con los que slo son tratados con kinesio-terapiao alguna otra fisioterapia. Adems se observa unamejor recuperacin del dficit motor, presentando una me-norfrecuencia y severidad de sincinesia8,40,56,59.Algunas de las estrategias que se han planteado paraevitar las sincinesia son: aplicar resistencia slo en movi-mientosaislados, abrir simtricamente los ojos junto a larealizacin de movimientos bucales (fruncir los labios, des-cubrirlos dientes y soplar hacia fuera), realizar ejercicios deestiramientos del lado afectado en la musculatura de lammica que pueda estar implicada en las sincinesia, ense-aral paciente a percibir tensin y relajacin muscular,y mtodos para reducir la tensin cuando sta aparezca ydetener el ejercicio en caso de movimientos involunta-rios11,45.De acuerdo a la literatura revisada sobre la rehabili-tacinde parlisis facial y sincinesia, no se ha ahondado enlas indicaciones sobre cmo deben realizarse los ejerciciosfaciales en los tratamientos fisioteraputicos. Aunque lamayora reporta xito en el aumento de la simetra facial,no se han obtenido resultados satisfactorios en la reduccinde la sincinesia40,55,57.En el Laboratorio de Parlisis Facial y PsicofisiologaAplicada de la Facultad de Psicologa, Universidad NacionalAutnoma de Mxico se ha implementado un protocolo detratamiento para la rehabilitacin de la parlisis facial cr-nica,que emplea la tcnica de retroalimentacin biolgicaelectromiogrfica (RB/EMG) que tiene como objetivoaumentar la actividad muscular dbil58 (V) y evitar o reducirla sincinesia cuando aparece44,45. La terapia se compone de 7. Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011 Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideracionesejercicios, que se practicarn en casa, destinados a promoverla simetra facial; as como, ensear al paciente medianterelajacin la inhibicin de movimientos involuntarios (reduc-cinde sincinesia). De manera continua se les informaverbal y grficamente sobre su progreso en el tratamiento.Adems, se proporciona psicoeducacin sobre el padeci-miento,explicando algunas de las causas, posiblepronstico, se resuelven dudas y se les proporciona un fo-lletocon las especificaciones puntuales con que debenrealizarse los ejercicios en casa.Consideramos que el xito obtenido en esta terapiase debe al nfasis que se le da a la psicoeducacin del pa-cientesobre el trastorno, como a su trabajo en las sesionesde entrenamiento con RB/EMG y el hacerlo consciente deque su recuperacin est en funcin de la constanciacon que realiza los ejercicios en casa. Lo anterior ayuda ainvolucrarlos y hacerlos participes activos de su recupera-cin.A pesar de que la parlisis facial es un padecimientocomn en Mxico, no hay informacin accesible para lospacientes sobre qu hacer?, a dnde acudir, por qu?ocurre, cules son sus sntomas y sus consecuencias, etc.Es por ello que se adjunta un folleto informativo para pa-cienteso usuarios de los servicios mdicos, en el cual sedescribe brevemente los puntos anteriores y una lista deejercicios faciales destinados a promover la simetra facialcon instrucciones claras y precisas de las condiciones enque deben hacerse.El tratamiento integral de los pacientes para la par-lisisfacial y cualquier padecimiento puede realizarse desdeun marco de atencin biopsicosocial, pues consideramosque incrementa la probabilidad de xito en el tratamiento,adems de proporcionarle al paciente una mejor atencin.REFERENCIAS1. Ahmed A. When is facial paralysis Bell palsy? Current diagnosisand treatment. Cleve Clin J Med 2005;72(5):398-405.2. 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