REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXV (582) 41-47; 2008

M I C O S I S

PARACOCCIDIODOMICOSIS: (Reporte de siete casos)

Karla Fernández Mora * José Luis Quirós Alpízar **

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Paracoccidiomycosis is an ill-ness produced by dimorphicfungi (Paracoccidiodes Brasi-liensis) that can affect variousorgans, among them skin andmucous membranes, lymphnodes, lungs, bones, adrenalglands, the vascular and centralnervous system, the gastroin-testinal tract, among others(1). Itis an endemic illness of Latin-American countries, betweenthe tropics of Cancer andCapricorn.(4) The present studyreports the clinical characteris-tics of seven patient cases intwo hospitals in Costa Rica’scapital, San Jose, betweenJanuary 1999 and December2005.

Abreviaturas 1. AVC: Accidente cerebro vascular 2.BRIHH: Bloqueo de ramaizquierda del Has de His 3.Ca: Cáncer 4.EPOC: Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica 5.HM: Hospital México 6. HSJD: Hospital San Juan de Dios7. HTA: Hipertensión arterial 8.ICC: Insuficiencia CardiacaCongestiva 9. TMS: Trimetropim Sulfametoxazol

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de morfología levaduriforme conmúltiples gemaciones, llamando aestas lesiones “granuloma pseudo-coccidiodal (1,2). Posteriormenteen los años 1908 y 1912 fuerondescritos varios casos de esta mi-cosis por Splendore, quien estudiaa fondo el agente y lo clasifica co-mo una levadura ascomicetal, unhongo dimórfico. Con estudiosposteriores realizados en 1930,Almeida logra una mejor caracte-rización del agente, y la especieParacoccidioides brasiliensis fuecreada.( 1,2). Debido a sus múlti-ples contribuciones, esta enferme-dad también se conoce como laenfermedad de Lutz-Splendore-Almeida, aunque el primer nombrecon el que se reconoció ofi-

La paracoccidiodomicosis se des-cribió por primera vez en el año1908, cuando el médico brasileñoAdolfo Lutz logró aislar de variaslesiones en cavidad oral un hongo

* Médico General, Universidad de Costa Rica, Clínica Monte Sion. Profesora Universitaria: Universidad Hispanoamericana. Coordinadora de Estudios Clínicos, Astra Zeneca. ** Residente de Patología del HSJD. Correspondencia: kfernandez@curesite.com / quiros@yahoo.com

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cialmente fue Blastomicosis Su-damericana, nombre que fue susti-tuido en el año 1971 por paracoc-cidioidomicosis. (1,2) La para-coccidiodomicosis es una enfer-medad producida por un hongollamado: Paracoccidioides brasi-liensis, un hongo dimórfico cuyaforma parasitaria es una levaduramultigemante(1) (Ver Figura 1). Esuna enfermedad crónica y progresivaque afecta a diversos órganos ysistemas con predominio de lospulmones. Este se encuentradistribuido por los países latinoa-mericanos en áreas rurales, siendodelimitado por los trópicos de Cáncery de Capricornio( 1, 4). En lamayoría de los casos las lesionesestán conformadas por granulomas,que pueden ser de tipo caseoso(6) yde fibrosis. En el año 2004 fuerealizada en el HSJD la autopsianúmero 34712 correspondiente a uncaso de paracoccidiodomicosispulmonar(6). Siendo esta unaenfermedad poco frecuente ennuestro país, nos dimos la tarea debuscar otros casos diagnosticadospara conocer el comportamientoclínico y las manifestaciones de estaenfermedad en nuestro medio.

servicios de patología de dos hos-pitales centrales estatales de la ca-pital costarricense: Hospital SanJuan de Dios y Hospital México; enel periodo comprendido entre enerode 1999 a diciembre del 2005. Seutilizaron palabras claves como“Paracoccidiodes”, ”Paracocciodomicosis” y “Blastomi-cosis Sudamericana”. A partir deesto se obtuvieron los números deexpediente de los diferentes pa-cientes tomando de estos la infor-mación clínica.

dos presentaron imágenesradiológicas de tórax posteroanterior,descritas con infiltrados reticulo-nodulares bibasales (Ver Figura 1).Del tercer caso solo se anotainfiltrado reticulonodular sin es-pecificar sitio. En los casos de las lesiones a nivelde labio, hay que destacar que enambos pacientes las lesiones en-contradas se ubicaron en el labioinferior, una de las cuales fue des-crita como una lesión ulcerada clí-nicamente. Ambos pacientes pre-sentaron dificultad para la movili-zación de la boca, con procesos muydolorosos y con historia de pérdidade piezas dentales; no se describetamaño de las lesiones. Ambas lesiones encontradas enganglios corresponden a la regióncervical. El caso con afectación ósea pre-sentó en el examen físico un orificioen cara lateral de muslo izquierdodrenando material purulento,asociado a edema ligero y dolorlocal. La radiografía mostró unalesión en tercio distal de fémurizquierdo con zonas menos densas ylevantamiento del periostio en elextremo distal, es sugestivo deproceso inflamatorio. Los hallazgosdel. TAC revelaron una lesión de tipolítica: con masa de tejidos blandos asu alrededor y material denso queocupa la cavidad nodular. El abordaje diagnóstico de este casofue difícil pues se consideróinicialmente los diagnósticos mie-loma múltiple y metástasis óseas

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Se hizo una revisión retrospectivade casos de pacientes con el diag-nóstico morfológico en biopsias deparacoccidiodomicosis en lasbases de datos electrónicas de los

Se logró identificar un total de sietecasos de los cuales todos corres-ponden al sexo masculino, deedades comprendidas entre 15 y 88años, costarricenses, habitantes dezonas rurales, cinco de los cualesson agricultores, sin antecedentesde tratamiento o de enfermedadinmunosupresora, diagnosticadospor medio de biopsias que engeneral presentaron una reaccióninflamatoria crónica granulomatosa,con necrosis caseosa, en la que seidentificó estructurasmorfológicamente compatibles con elhongo. Los órganos y sistemasinvolucrados comprenden pulmón,ganglios linfáticos, mucosa labial yhueso. Solamente uno de lospacientes presentó afectación clínicamultisistémica. Ver cuadro 1. De los pacientes con presentaciónde la enfermedad a nivel pulmonar

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que fueron descartados con labiopsia en la cual se encontraroncambios morfológicos consisten-tes con infección por P.Brasiliensis. Llama la atención que lospacientes son tratados conesquema farmacológico distintosegún el hospital aunque ambosesquemas están descritos en laliteratura y su efectividad ha sidocomprobada(3, 7). Ver cuadro 2.

La paracoccidiodomicosis es unamicosis endémica en América Latina,esta afecta más al sexo masculino deedad media en una proporción de 13:1,se han llegado a describir inclusorelaciones de 150:1 en zonas donde laincidencia de la enfermedad es muyalta (2), principalmente a aquellos quelaboran en agricultura; en niños y enpersonas jóvenes es mucho me-

nos frecuente y se observa que laafección es similar en ambos se-xos.(2) La mayor parte de los casospublicados provienen de Brasil,Venezuela y Colombia, aunque seha descrito desde México hastaArgentina, siendo prácticamenteinexistente en las islas caribeñas yesporádico en Centroamérica, sinhaberse reportado casos enNicaragua o Belice.(1,2) Se handescrito casos fuera de estasregiones, con antecedentes epide-

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miológicos de haber visitado zonasendémicas.(1,2) A pesar de que seha aislado este hongo en elsuelo(1, 5), y el 70% de los pa-cientes son agricultores, aún no esclaro el hábitat del P. Brasilien-sis.(3) En animales de experimen-tación se ha observado que tras lainhalación de conidias (de aprox. 4mm), estas se diseminan hasta lasporciones distales de los pul-mones, en donde adoptan la mor-fología levaduriforme y se multi-plican.(3) El balance entre la rela-ción huésped parásito determinalas diversas presentaciones clíni-cas. Un huésped inmunocompe-tente destruye al hongo dejandocomo secuela una cicatriz fibrosaacompañada de lesión satélite

ganglionar (complejo primario).(1,3)Estos pacientes presentan unainfección subclínica, cursanasintomáticos y presentan pruebascutáneas (paracoccidioidina)positivas.(1,5) La paracoc-cidioidomicosis enfermedad se di-vide en: a) Presentación aguda osubaguda: también conocida comoforma juvenil, representa del 3-5%de los casos, tiene un curso rápido(de semanas a meses), conafectación marcada del sistema re-tículo endotelial (ganglios linfáticos,bazo, hígado, médula ósea). Noexiste diferencia en la incidencia porsexo, los hallazgos radiológicos enpulmón no son frecuentes; aunquepuede ser hallado el hongo ensecreciones pulmonares.

Los trastornos digestivos son fre-cuentes, debido a la hipertrofia delos nódulos linfáticos mesentéri-cos.(1, 3) b) Presentación crónica:constituye el 90% de los casos, conun curso de evolución de meses aaños. En los casos revisados endonde sólo se identificó la formacrónica de la enfermedad. Enalrededor del 90% de los pacienteshay compromiso pulmonar, de loscuales 25% sólo afecta a esteórgano (unifocal) 3; se manifiestacomo tos con expectoración, disnea,pérdida de peso, fiebre y ano-rexia. En la radiografía de tórax sepuede apreciar infiltrado nodular,infiltrativo, fibrótico o cavitario,bilateral, que afecta los camposmedios e inferiores, los vértices

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usualmente están libres.(1) Haygran semejanza clínica con tuber-culosis, y de hecho, pueden coe-xistir en un 10% de los casos. Lapresentación radiológica tambiénpuede sugerir neoplasia y enfer-medad pulmonar intersticial difu-sa.(1,3,5) El 75% de los casos semanifiesta de forma crónica multi-focal, aunque en nuestro estudiosolo un paciente la presentó; ypuede involucrar a mucosanasal. piel, nóduloslinfáticos, glándulas adrenales,sistema vascular, óseo y

sistema nervioso central (este últi-mo generalmente es hallazgo deautopsia).(3, 7) Como pronóstico,cabe destacar que la paracoccidio-domicosis, dado adecuado trata-miento y seguimiento, cura en lamayor parte de los casos, sin em-bargo, deja fibrosis de extensiónvariable como daño irreversible envarios de los órganos afectados,principalmente pulmón, el meca-nismo de producción de esta aúnse encuentra en estudio.(2) No co-nocemos la evolución clínica de

los casos presentados pues no es-taba consignado en los expedien-tes o las notas no eranentendibles. A pesar de que laparacoccidioidomicosis es en laactualidad la única micosis quepuede ser controlada consulfamidoterapia, el tratamientoprolongado que se utiliza lleva enmuchas ocasiones al abandono deeste y a las recaídas, las cuales seven en un 15-20% de lospacientes.(7) Se utilizan otrasalternativas terapéuticas, como losimidazoles y la anfotericina B, al

usar esta última deben recurrirse alas sulfas si se quieren evitar lasrecaídas.(3,7) La utilización de losimidazoles facilitó la terapia enpacientes conparacoccidioidomicosis, el primerfármaco en utilizarse fue elketoconazol, con remisión de laenfermedad en el 90% de lospacientes y recaídas en menos del7%, luego el itraconazol superó lascualidades de su predecesor.reduciendo la longitud deltratamiento a la mitad y logrando eluso de una menor dosis con elmismo efecto, por lo que es eltratamiento de elección en estemomento, con un porcentaje derecaídas menor al 2%.(3,7) Se hademostrado en varios estudios unaeficacia menor del fluconazol encomparación con el itraconazol,aunque se necesitan más estudios,la tasa de recaídas es mucho mayor(7), su ventaja principal es susolubilidad en agua que le permite

una rápida distribución en loscompartimentos corporales de lospacientes.(3) La terbinafina ha sidoutilizada con éxito en el trata-miento de lesiones mucocutáneasproducidas por P. Brasiliensis, sinembargo, su utilización en lesionesprofundas aún se encuentra enestudio.(3.5)

rencial (3). A pesar de la limitante del tamañode nuestra muestra, llama atenciónque no pudimos encontrar ningúncaso de enfermedad en mujeres,cuyo patrón más característico esencontrarlo en hombresagricultores de zona rural (2) y queademás, a pesar de ser unamuestra pequeña y noestadísticamente significativapresenta un amplio rango deedades, todos post puberales,concordante lo descrito por laliteratural, (3) Una de las limitantesen el diagnóstico etiológico de estaenfermedad es la característicabiológica de este hongo de serdifícil de cultivar, por lo que eldiagnóstico debería de realizarsecon técnicas moleculares deextracción de ADN que no sonactualmente disponibles ennuestro medio. Aunque en la literatura se describeun buen pronóstico con el trata-

La paracoccidioidomicosis es unaenfermedad crónica producida por elP. Brasiliensis (1,2). Este hongoproduce lesiones en diversos órganosque incluyen en nuestro medio apulmón, mucosa labial, ganglios yhueso(1, 2). Con un patrón de dañotisular de tipo inflamatorio crónicogranulomatosas con necrosiscaseosa similares a tuberculosis,el cual debe ser consideradoel principal diagnóstico dife-

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UNAM, 2004: 277-284. 2. Bethlem E, Capone D, MaranhaoB, Carvalho C, Wanke B.Paracoccidioidomycosis: IntersticialLung Disease. Curr Opin Pulm Med1999; 5(5): 319-325. 3. Brummer E, Castaneda E,Restrepo A. Paracoccidioidomycosis:an Update. Clin Microbiol Rev 1993;6(2): 89-117. 4. Cock A, Cano L, Vélez D, et al.Fibrotic Sequelae in Pulmonaryparacoccidiodomicosis: Histopathological aspects in Balb/cMice fected with viable and Non-Viable Paracoccidioides BrasiliensisPropagules, Rev. Inst. Med. Trop. S.Paulo, 2000; 42(2) : 59-66. 5. Londero A, Chandler F.Paracoccidioidomycosis. En:Pathology of lnfectious Diseases,Volume 2. Connecticut, US: Appleton& Lange, 1997: 1045-1054. 6. Quiros J, Jimenez E, Miranda L,Paracoccidiodomicosis Pulmonar,Gaceta Médica de Costa Rica, 2005;7(1): 33-36. 7. Restrepo A, Robledo J, BedoyaV, Restrepo M, Botero D, Leiderman Eet al. Paracoccidioidomicosis. En:Enfermedades Infecciosas. Colombia:Corporación para InvestigacionesBiológicas, 1996: 297-306.

go dimórfico (ParacoccidiodesBrasiliensis) que puede afectar va-rios órganos, entre ellos piel y mu-cosas, ganglios linfáticos, pulmón,hueso, glándulas adrenales, siste-ma vascular, sistema nerviosocentral, tracto gastrointestinal, en-tre otros(1). Es una enfermedadendémica de países latinoamerica-nos, entre los trópicos de Cáncer yCapricornio.(4) El presente estudioconsiste en el reporte de las ca-racterísticas clínicas de sietecasos de pacientes de doshospitales de la capital de CostaRica, en un periodo comprendidoentre enero de 1999 a diciembredel 2005.

La paracoccidiodomicosis es unaenfermedad producida por un hon-

miento, no disponemos deinformación para saber el curso yevolución de estos pacientes(3, 7). En nuestro propósito con estetrabajo, trasmitir la necesidad derealizar más estudios para lo cuales importante la existencia debase de datos y registrossistematizadoss que permitanmayor oportunidad al investigadorpara entender la biología de laenfermedad en nuestro país. Aunque es un diagnóstico pocofrecuente en la práctica clínicadebe ser tomado en cuenta debidoa que pertenecemos a una zonade influencia de enfermedadestropicales(1, 4).

FERNANDEZ, QUIROS : PARACOCCIDIODOMICOSIS

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1.Arenas R, Molina D.Paracoccidioidomicosis. En: Actualidadesen Micología Médica. México:Editorial de la Facultad de Medicina,