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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA tM 1997 t , "W"ll "'" OTORRINOLARINGOLOGIA PAPILOMATOSIS LARINGEA: SU EVOLUCION y TRATAMIENTO Arturo Brenes Gamboa*, Xinia Arias Cordero** Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital William Allen, Turrialba. Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Max Peralta, Cartago. nifiestan por disfonía, afonía y disnea (7, 15, 18, 22). La enfermedad recu- rrente, que se presenta con gran fre- cuencia se acompaña de un alto grado de morbilidad y cierta mortalidad, de- bido a la obstrucción que produce en las vías aéreas superiores. En caso de invasión pulmonar, puede presentarse inclusive destrucción parenquimatosa (8). Aunque la etiología de la papilo- matosis es incierta, el factor viral ha sido incriminado clásicamente (l,6). Los virus del papiloma que con ma- yor frecuencia se encuentran en el hombre son los HPV-6 y HPV- 11 (8, 21). Existe una relación directa entre la presencia de enfermedad genital de la madre durante el parto, y su apari- ción en el niño posteriormente (5, 21). La edad de aparición de la enfer- medad se describe entre los 3 meses y geal papillomatosis, but not for to definitly eradicate the disease in most of the cases. With the use of laser, the number of surgical inter- ventions decreases compared with the mechanical removal alone E1 papiloma escamoso es uno de los tumores benignos más frecuentes de la laringe (1,2). Estas lesiones se lo- calizan usualmente en las cuerdas vo- cales y la epiglotis, pero pueden encontrarse, además, en la cavidad oral, tráquea y pulmones. En los adul- tos son más habituales las lesiones únicas l y en los niños las múltiples, con la característica especial de que sufren regresión espontánea en la pu- bertad (14,18). Clínicamente se ma- review was conducted on 39 atients with laryngeal papillomas lreated at the Otolaryngology Unit of the Rafael Angel Calderon Guardia Hospital and the hospitals of its area, from 1980 to 1994. A bibliographyc review of this athology is made and the treat- ment commented. Most of the atients were treated with laser 'aryngoscopies. In cases with big esions, mechanical removal was reformed before the use of laser. 11 patients had recurrences al'ter the first surgery (removal or laser) and also all of them required more Ihan two laser surgeries. Two of the mes presented malignant degen- eration of the papillomas (epider- oid carcinoma). The use of COz aser was demonstrated to be an excellent method to treat the laryn-

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA tM m~fb1-67; 1997t , "W"ll "'"

OTORRINOLARINGOLOGIA

PAPILOMATOSIS LARINGEA:SU EVOLUCIONy TRATAMIENTO

Arturo Brenes Gamboa*, Xinia Arias Cordero**

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital William Allen, Turrialba.

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Max Peralta, Cartago.

nifiestan por disfonía, afonía y disnea

(7, 15, 18, 22). La enfermedad recu­

rrente, que se presenta con gran fre­

cuencia se acompaña de un alto grado

de morbilidad y cierta mortalidad, de­

bido a la obstrucción que produce en

las vías aéreas superiores. En caso de

invasión pulmonar, puede presentarse

inclusive destrucción parenquimatosa

(8). Aunque la etiología de la papilo­

matosis es incierta, el factor viral ha

sido incriminado clásicamente (l,6).

Los virus del papiloma que con ma­

yor frecuencia se encuentran en el

hombre son los HPV-6 y HPV- 11 (8,

21). Existe una relación directa entre

la presencia de enfermedad genital de

la madre durante el parto, y su apari­

ción en el niño posteriormente (5,

21). La edad de aparición de la enfer­

medad se describe entre los 3 meses y

geal papillomatosis, but not for to

definitly eradicate the disease in

most of the cases. With the use of

laser, the number of surgical inter­

ventions decreases compared with

the mechanical removal alone

E 1 papiloma escamoso es uno de los

tumores benignos más frecuentes de

la laringe (1,2). Estas lesiones se lo­

calizan usualmente en las cuerdas vo­

cales y la epiglotis, pero pueden

encontrarse, además, en la cavidad

oral, tráquea y pulmones. En los adul­

tos son más habituales las lesiones

únicas l y en los niños las múltiples,

con la característica especial de que

sufren regresión espontánea en la pu­

bertad (14,18). Clínicamente se ma-

review was conducted on 39

atients with laryngeal papillomas

lreated at the Otolaryngology Unit

of the Rafael Angel Calderon

Guardia Hospital and the hospitals

of its area, from 1980 to 1994. A

bibliographyc review of this

athology is made and the treat­

ment commented. Most of the

atients were treated with laser

'aryngoscopies. In cases with big

esions, mechanical removal was

reformed before the use of laser.

11 patients had recurrences al'ter

the first surgery (removal or laser)

and also all of them required more

Ihan two laser surgeries. Two of the

mes presented malignant degen­

eration of the papillomas (epider-

oid carcinoma). The use of COz

aser was demonstrated to be an

excellent method to treat the laryn-

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hospitaL La recolección de los da!se hizo mediante un protocolo es

darizado, donde se incluyó: ficha

identificación, historia clínica, emen físico, datos de la cirugía y

porte histopatológico.

PROVINCIA PACIENTESTRATADOS

San José 19

Alojuelo 7

(ortega 3

Heredia 3

Puntaren05

limón 5 12,8

Guanacaste I 2,5

Fuente:Expedientes médicos del archivo del HCG.

Prácticamente la mitad de los paei

tes del presente estudio residía en

capital (cuadro W 1); sin embdebe considerarse gue esta es la pril

cipal área de atracción del Hospi

Rafael Angel Carderón Guardia.se encontró predominio de la enro

medad en ninguno de los grupos ereos analizados (cuadro N° 2),loc

coincide con lo que se describe en]literatura mundiaL La edad prome&

encontrada fue de 34 años, siendopaciente de mayor edad el de 70 añ

y el de menor el de 3 años. Loscientes fueron, en su mayoría. v

nes (64, 10 por ciento); como se pm

Se revisó, en forma retrospectiva, el

caso de 39 pacientes, quienes fueron

tratados por papilomatosis laríngea

ertre 1980 y 1994 en el Hospital Ra­fael Angel Calderón Guardia, perte­

necientes a este centro, o bien a loshospitales de referencia del citado

amplication by stimulated emissionof radiations), tiene propiedades dife­rentes de la luz normal; es un haz di­

reccional monocromático y coherente(19,20). Las variedades de láser para

la utilización en medicina han au­mentado sustancialmente. De hecho,

el término "cirugía con láser" abarcatres aplicaciones de esta forma de

energía: a) Cirugía con láserb) Fotocoagulación y

c) Fotorradioterapia (lO).

Los dos primeros denotan la transfor­mación de energía radiante en calor.

En la cirugía con láser, tal transfor­mación es rápida e intensa, de modo

que la temperatura tisular se eleva aniveles muy por encima del punto de

ebullición del agua, y como conse­cuencia el tejido se vaporiza (JO). Por

el contrario, la fotocoagulación gene­ra temperaturas tisulares menores, lo

cual solo coagula el tejido, mediantela desnaturalización de proteínas (2,

lO, 20). La fotorradioterapia consiste

en hacer interactuar una fuente de po­

ca energía como el láser, con algún

fármaco exógeno o endógeno; así, elresultado es una reacción química

que genera una sustancia citotóxica(2, 20). También se ha utizado el in­

terferón alfa-n-l en la terapia de lapapilomatosis laríngea como trata­

miento complementario, con muybuenos resultados (L2).

los 70 años (22), con igual frecuenciaen niños y adultos (21). Los papilo­

mas laríngeos se clasifican dentro de

cuatro grupos, de acuerdo con sus ca­racterísticas clínicas:

1. Juvenil múltiple.11. Juvenil simple.

IIL Adulto múltiple[V. Adulto simple

Histológicamente, el papiloma larín­geo es un tumor epitelial papilar con

un centro de tejido conjuntivo y vas­cular (2, 4, 5, 21). A pesar de que la

papilomatosis laríngea puede causar

severos síntomas, la tasa de maligni­zación en los casos no irradiados es

baja, a diferencia de otros tipos de pa­pilomatosis como la del cuello uteri­

no, donde el riesgo de encontrar uncarcinoma escamoso es mucho ma­yor (22). En contraste con los niños,la enfermedad en [os adultos se pre­

senta en forma menos grave, con cre­cimiento más lento y una tendencia a

limitarse dentro de la larínge (19). El

tratamiento de esta patología tienecomo meta permeabilizar la vía

aérea, mejorar la voz y eliminar laslesiones (10). Tradicionalmente se ha

utilizado la escisión mecánica de las

lesiones papilomatosas mediante una

laringoscopía directa, pero con la in­troducción del láser de COz en la ci­

rugía laríngea por Jako y Strong en1972, se empiezan a obtener un serie

de ventajas antes desconocidas (6,

ll). Este es un método completo ypreciso para la eliminación del papi­

loma; la vaporización de la microcir­culación, la obstrucción de linfáticos

y el mínimo daño a los tejidos adya­

centes, son elementos que disminu­yen el edema y la formación de cica­

trices en el período posoperatorio (6,16). El láser (sigla del inglés Light

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CUADRO #4

DISTRIBUCION SEGUN SEXO Y MODAUDAD DE PAPILOMAS LARINGEOSTRATADOS EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994

CUADRO n

IBUCION SEGUN EDAD DENTES PORTADORES DE PAPILO·

MAS LARINGEOS TRATADOS EN ELHCG, ENTRE 1980 Y 1994

EDADES PACIENTES PORCENTAJETRATADOS %

0-10 6 15,38

11·20 7 17,95

21·30 5 12,82

31-40 4 10,26

41·50 7 17,95

51-60 5 12,82

más de 61 5 12,82

b::¡entes médicos del archivo del HCG.

-

casos. Todos los pacientes fueron

operados en más de dos ocasiones.

Cada vez que los pacientes fueron in­

tervenidos quirúrgicamente, se reali­

zó un estudio histopatológico de to­

das las lesiones resecadas. Dos pa­

cientes masculinos presentaron ma­

Iignización de los papilomas larín­

gcos, lo cual corresponde a un 5,12

por ciento del total de la población

(cuadro N° 5). En ninguno de estos

casos hubo inadiaciones previas aso­

ciadas. La variedad clínica predomi­

nante fue la del adulto múltiple, y la

menos frecuente la juvenil simple

(cuadro N°6 y gráfico N° 1).

El papiloma escamoso es uno de los

tumores benignos más frecuentes en

los niños (14), y a la vez una de las le­

siones laringeas de control más difícil

A pesar de que la papilomatosis larín­

gea puede causar severos síntomas, la

lasa de malignización es baja (4, 8,

11, 17,22). Estudios realizados indi­

can que existe un alto porcentaje de

transformación maligna en caso de

pacientes con papilomas laringeos, en

quienes se utilizó la radioterapia co­

mo tratamiento (13. 22). La literatura

revisada puntualiza una relación en-

CUADRO #3

IBUCION POR SEXO DE LOSPACIENTES PORTADORES DE

PAPILOMAS LARINGEOS TRATADOSEN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994

SEXO CANTIDAD DE PORCENTAJEPACIENTES %TRATADOS

Masculino 25 64,10

Femenino 14 35,90

TOTAL 39 100,0

SEXO PACIENTES TRATADOS PORCENTAJE

TRATAMIENTO COMBINADO MEDIOS MECANICOS %

MASCULINO 25 O 64,10

-FEMENINO 6 8 35,90

- - --

TOTAL 31 8 100,00

fuente: Expedientes médicos del archivo del HCG.

Fuente:

Expedientes médicos del archivo del HCG.

CUADRO #5

DISTRIBUCION SEGUN SEXO DE LOSPACIENTES PORTADORES DE PAPILOMAS

LARINGEOS QUE PRESENTARON. MALlGNIZACION y QUE FUERON

TRATADOS EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994

PACIENTES PORCENTAJECON %

MAlIGNIZACION

fuente:

Expedientes médicos del archivo del HCG.

25,64

2,56

41,03

30,77

%PORCENTAJE

16

12

10

CUADRO #6

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTESPORTADORES DE PAPILOMAS LARINGEOS

TRATADOS EN El HCG, ENTRE 1980 Y1994, SEGUN CLASIFICACION

POR CARACTERISnCAS CLlNICAS

Juvenil Múltiple

Juvenil Simple

Adulto Múltiple

Adulto Simple

GRUPOS PACIENTESCLASifiCADOS TRATADOS

lOO

100

2

O

2TOTAL

SEXO

Femenino

Masculino

De apreciar en la distribución por

dad del cuadro N° 3. Ocho de los ca­

os recibieron como único tratamien­

o la resección mecánica de las lcsio­

es, mientras que a 31 pacientes se

es aplicó tratamiento combi nado, a

aves de medios mecánicos y cirugía

on láser (cuadro N° 4). En ambos

rupos, sin embargo, se presentaron

cidivas en el cien por ciento de los

Fuente:

Ex dientes médicos del archivo del HCG.

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GRAFICO #1

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTESPORTADORES DE PAPILOMAS

LARINGEOS TRATADOSEN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994,

SEGUN CLASIFICACION PORCARACTERISTICAS CLlNICAS

JUVENIL SIMPLE2,50 3% JUVENIL MULTIPLE~...... 2¿5,64 20%

ADULTOMUlTIPlE

41,03 41 % ADULTO SIMPLE30,77 31%

Fuente:Expedientes médicos del archivo del HCG.

tre la presencia del virus del papilomay el desarrollo de algunos tipos decáncer de cabeza y cuello (1, 3, 4, 8.

19,21,27). Se ha demostrado la pre­

sencia de virus HPV-6 ADN y HPV-lIADN en las lesiones causadas por pa­

pilomas, aunque no se descarta la po­

sibilidad de una respuesta inmunoló­gica anormal (18, 21). La característi­

ca básica del papiloma es su potencia)de recurrencia. Tsutsumi et al. (1989)

demostraron la presencia del virusdel papiloma en tejidos sanos cerca­

nos a zonas invadidas por papilomas;

esto puede explicar el alto grado de

recurrencia de la enfermedad poste­rior al tratamiento, a través del em­

pleo de medios mecánicos láser o tra­

tamiento combinado (31). Sin duda,

el láser de C02 es una excelente armapara la escisión de pepilomas larín­

geos y traqueales, debido a su conve­niencia y capacidades hemostáticas

inherentes (6). Durante el uso inicial

del láser en el tratamiento de esa en­

fermedad, muchos cirujanos conside­

raban que era, por sí mismo, curativo.Desafortunadamente, amplia expe­

riencia clínica indica que no es así

Además, la reciente identificación de

ADN de virus del papiloma en tejidoshistológicamente normales (epitelio

de sitios no afectados en pacientescon enfermedad activa, o epitelio la­

ríngeo en enfermos en etapa de remi­

sión) contradice dicho concepto (3, 6,8). Si el ADN viral representa un vi­

rus funcional, la escisión con láser detodo el papiloma visible no eliminará

por completo el tejido infectado (6).Antes del láser de C02, el índice de

mortalidad variaba de 3 por ciento a13,8 por ciento, con un promedio de

7 por ciento, y la frecuencia de tra­

queotomía de 4,4 por ciento a 69,3

por ciento (19). En nuestro estudio,dos pacientes ameritaron esta cirugía,

lo cual corresponde a 11,7 por ciento:

un caso por dificultad respiratoria y el

otro fue una traqueostomía perma­nente como resultado de una larin­

gectomía total, consecuencia de ma­

lignización de los papilomas.

El presente estudio analiza el caso de39 pacientes portadores de papiloma­

tasis laríngea, tratados en el Servicio

de Otorrinolaringología del HospitalRafael Angel Calderón Guardia y sus

hospitales de referencia entre los

años de 1980 a 1994. Así mismo, se

realiza una revisión bibliográfica de

la patología y se hace un comentariodel tratamiento brindado. La mayoría

de los pacientes se trató con láser. Enlos casos en que las lesiones fueron

muy grandes, se efectuó resecc¡.por medios mecánicos previo a

aplicación de este. En todos los

cientes hubo recurrencias, indepel

dientemente del tratamiento utili1

do, y todos los casos ameritaron m~

de dos intervenciones. Dos de los

cientes presentaron malignizaciónlas lesiones, y desarrollaron carcinl

mas epidermoides. Se demostró q

el uso del láser de C02 constituye u

método preciso para tratar los papiJomas laríngeos; no obstante no los e~mina en forma definitiva en la mayo

ría de los casos. Con el uso dellá~

se aminora la frecuencia de las int~

venciones quirúrgicas requeridas, ecomparación con el tratamiento a lfl

vés de medios mecánicos.

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