Paper Traducido.

71
Terapia de la voz: ¿Apoyo prestado por la ciencia a "el arte”? Lisa C. B. Thomas andJoseph Stemple Universidad de Kentucky en Lexington, Kentucky Hay tres principales orientaciones para el tratamiento de trastornos de la voz, estos han sido surgidos en la literatura. Los enfoques de higiene se centran en eliminar de las conductas que perjudiquen el mecanismo de la voz. Los enfoques sintomáticos tienen como objetivo la modificación directa de los rasgos que alteren el tono, el volumen y la calidad de la voz. Por último, los enfoques fisiológicos que es un método de tratamiento integral, ya que trabajan para reciclar y volver a equilibrar los subsistemas de la respiración, la fonación y la resonancia. Con la variedad de enfoques ya disponible, la selección de técnicas apropiadas y eficaces puede ser un reto para los propósitos clínicos. Los de esta revisión son: (1) describir los diversos enfoques de higiene, sintomáticos y fisiológicos para empezar el tratamiento, (2) investigar las pruebas de base detrás de los enfoques terapéuticos, (3) sacar conclusiones en cuanto a la fortaleza relativa de las terapias de higiene, sintomáticos y fisiológicos, y (4) sugieren direcciones para estudios futuros. Introducción En el transcurso de los años, un número de técnicas han surgido para el tratamiento de trastornos funcionales de la voz. Algunos métodos han surgido de nuestro campo vecinos como, las artes vocales, otros del estudio científico de la producción de la voz, y otros de la modificación de las funciones básicas vegetativas.Lo que es más, algunos métodos se han acercado a un tratamiento de

description

stemple

Transcript of Paper Traducido.

Terapia de la voz:Apoyo prestado por la ciencia a "el arte?Lisa C. B. Thomas andJoseph StempleUniversidad de Kentucky en Lexington, Kentucky

Hay tres principales orientaciones para el tratamiento de trastornos de la voz, estos han sido surgidos en la literatura. Los enfoques de higiene se centran en eliminar de las conductas que perjudiquen el mecanismo de la voz. Los enfoques sintomticos tienen como objetivo la modificacin directa de los rasgos que alteren el tono, el volumen y la calidad de la voz. Por ltimo, los enfoques fisiolgicos que es un mtodo de tratamiento integral, ya que trabajan para reciclar y volver a equilibrar los subsistemas de la respiracin, la fonacin y la resonancia. Con la variedad de enfoques ya disponible, la seleccin de tcnicas apropiadas y eficaces puede ser un reto para los propsitos clnicos. Los de esta revisin son: (1) describir los diversos enfoques de higiene, sintomticos y fisiolgicos para empezar el tratamiento, (2) investigar las pruebas de base detrs de los enfoques teraputicos, (3) sacar conclusiones en cuanto a la fortaleza relativa de las terapias de higiene, sintomticos y fisiolgicos, y (4) sugieren direcciones para estudios futuros.

Introduccin

En el transcurso de los aos, un nmero de tcnicas han surgido para el tratamiento de trastornos funcionales de la voz. Algunos mtodos han surgido de nuestro campo vecinos como, las artes vocales, otros del estudio cientfico de la produccin de la voz, y otros de la modificacin de las funciones bsicas vegetativas.Lo que es ms, algunos mtodos se han acercado a un tratamiento de voz de manera integral mediante la modificacin del sistema de produccin de discurso completo, mientras que otros han tratado a travs de la educacin del paciente o a travs de la modificacin de un parmetro de voz especfico. Este crecimiento tan emocionante, ha planteado un desafo nico para los mdicos. El clnico de voz de hoy no slo debe tener conocimiento de los mtodos disponibles, pero l o ella tambin deben apreciar la base de evidencia detrs de cada uno. Esto puede ser una tarea para el mdico, que debe estar al tanto de la evolucin en toda la amplitud del campo. Por lo tanto, el propsito de esta revisin es proporcionar a los mdicos una visin general de los mtodos de terapia de voz a travs de una variedad de orientaciones de diferentes tratamientos y establecer el nivel de evidencia que apoya cada mtodo. De este modo, la revisin ser ayudar a los mdicos en la preparacin de los programas de tratamientos apropiados y eficaces para las personas a las que sirven

Evolucin de la investigacinLos primeros intentos de analizar los efectos de los mtodos de terapia de voz pueden ser identificados ya en el ao 1940 (Froeschels, 1943; Peacher y Holinger, 1947). No fue, sin embargo, hasta la dcada de 1970 donde las investigaciones mostraron resultados que fueron evidenciados en la prctica. En 1971, G. Paul Moore, cientfico en los trastornos del habla y del lenguaje, menciona en su literatura sobre la terapia de voz, determin que el campo de la terapia de la voz sufri de una falta de apoyo cientfico importante.Adems, concluy que muchos mtodos utilizados en la terapia de la voz no fueron elegidos por la evidencia cientfica, si no que debido a la preferencia clnica. Como resultado, Moore propuso que la terapia de la voz se mantuviera principalmente como un arte, sin fundamentos cientficos suficientes. Desde la reflexin de Moore en la literatura, una serie de otros autores han hecho eco de su llamado a un soporte emprico de los mtodos teraputicos (Hillman , Gress , Hargrave , de Walsh , y Bunting , 1990 ; Johnson, 1985 ; Pannbacker , 1998 ; Perkins, 1985 ; Raming y Verdolini , 1998 ; Reed , 1980 ). Como resultado de estas llamadas, se ha visto un lento progreso en relacin a la aparicin de la evidencia cientfica que Moore deseaba.Investigaciones de los resultados de terapia de la voz ha evolucionado a travs de tres etapas principales. Los primeros artculos sobre el beneficio de la terapia de la voz se describieron a travs de informes descriptivos de una serie de casos, estos fueron opiniones de expertos y comentarios anecdticos (Hillman et al, 1990). Aunque, capaz de proporcionar informacin sobre la terapia con sujetos individuales, estos modelos no permitieron la generalizacin a la poblacin ms amplia de temas de terapia de voz. Durante este perodo, la falta de medidas objetivas hizo que este estudio sea ms detallado cientficamente, lo que lo transforma en un artculo de la voz desafiante (Reed, 1980).La dcada de 1980 trajo grandes avances en las medidas de percepcin acstica y visual de la voz donde marc el comienzo de una nueva fase de la investigacin de la voz, la etapa instrumental. En 1985, Johnson respondi a los recientes avances de la poca instrumentales diciendo: " la profesin est en el umbral de ser capaces de validar aos de prctica clnica en los trastornos de la voz con tcnicas de recoleccin de datos eficiente" (p. 129). Johnson se demostr acertado en su prediccin, como la dcada de 1990 provocaron un aumento dramtico en estudios de resultados a partir de datos obtenidos de la evaluacin instrumental de la voz (Pannbaker, 1998).Sin embargo, muchos de los estudios realizados durante este perodo contenan defectos metodolgicos y la falta de rigor en su diseo; otros estudios no proporcionaron informacin en relacin con la duracin del tratamiento, la frecuencia del tratamiento, y caractersticas de los sujetos. Adems, muchos estudios se basaron en la investigacin mediante encuestas y anlisis retrospectivos; pocos estudios cumplan con los criterios rigurosos y aleatorizados de control que eran requeridos para la investigacin (Pannbacker 0.1998). Los estudios de este perodo, aunque son capaces de producir datos sobre la mejora de los pacientes que estaban con la terapia, carecan de los controles adecuados para demostrar una relacin causa-efecto entre el mtodo de la terapia y los cambios de voz ( Bassiouny , 1998 ). Distintas variables eran capaces de ejercer influencia en los estudios, lo que limita las conclusiones acerca de los efectos causales propios del mtodo de tratamiento. Investigaciones en resultados de la terapia de voz que son necesarios para hacer frente a la etapa final de su evolucin- la adopcin de rigurosos diseos experimentales, que incluyen ensayos aleatorios de control o en un mismo sujeto diseos bien controlados (Behrman y Orlikoff, 1998; Hegde, 1985). Tales diseos permitiran a los investigadores a descartar variables extraas y proponer las determinaciones de causa-efecto. Una revisin de los estudios realizados en los ltimos aos demuestra la aparicin de estos diseos rigurosos (Bassiouny, 1998; Laukkanen, syrja, Laitala, y Leino, 2004; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars, y Deary, 2001; Pedersen, Beranov, y Moller , 2004; Rattenbury, Carding, y Finn, 2004; Roy et al, 2001, 2002, 2003;.Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup, 1994; Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; Verdolini-Marston, Sandage , y Titze, 1994; Verdolini-Marston, Titze, y Drucker,1990.

Retos de la investigacin de los resultados.El lento avance en la investigacin de los resultados del tratamiento en las ltimas dcadas es quizs comprensible teniendo en cuenta la complejidad de este tipo de investigacin. Varios factores han limitado este tipo de investigacin en la voz, incluyendo las consideraciones ticas de los diseos experimentales retardadas o no tratadas, la falta de un nmero suficiente de sujetos para estudios de grupos grandes, la falta de mtodos controlados de terapia de la voz (la naturaleza artstica de la terapia de la voz), y la diferentes etiologas de los pacientes en grupos que se estudiaron (Pannbacker, 1998; Reed, 1980). A pesar de los factores limitantes indicados anteriormente, un nmero de estudios han surgido para demostrar la influencia de la terapia de la voz, en general, en el tratamiento de trastornos de la voz en adultos (Bloch, Gould y Hirano, 1981; Deal, McClain, y Sudderth, 1976; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sdersten, y Doyle, 2001; Lancer, Syder, Jones, y LeBoutillier, 1988;.MacKenzie et al, 2001; McCrory, 2000; McFarlane y Watterson, 1990; Murry y Woodson, 1992; Pannbacker, 1999; Peacher Y Holinger, 1947; Ramig y Verdolini, 1998); conclusiones acerca de los resultados del tratamiento en nios han sido menos claros (Kahane y Mayo, 1989; Kay, 1982; Lee & Son, 2005; Sander, 1989; Shearer, 1972; Toohill, 1975) A pesar de que estos estudios proporcionan informacin crtica con respecto a la contribucin del proceso de la terapia en la recuperacin, los mdicos se basan en la informacin relacionada con los resultados ofrecidos por mtodos especficos de tratamiento. Tales estudios han sido menos frecuentes en la literatura. El propsito de este artculo es presentar una revisin crtica de la investigacin de resultados en relacin con los mtodos de tratamiento especfico para trastornos de la voz funcionales. Estudios y discusiones sobre mtodos de tratamientos especficos se plantean dentro de las tres orientaciones principales que se revisaran a continuacin, la terapia de higiene, sintomtica y fisiolgica. Cada estudio se examina para determinar el nivel de pruebas que ofrece en apoyo del mtodo dado. Se presentan las conclusiones con respecto a las reas de fortaleza y reas para el desarrollo futuro.En el momento de esta revisin, ms de 30 aos han pasado desde que Moore (1971) realiz comentarios sobre el estado de la literatura en la terapia de la voz. Los aos han producido la evidencia que as deseaba Moore? Se ha mantenido el campo sobre todo una forma de arte, o ha progresado de ser una forma de arte sostenida por la ciencia? La siguiente revisin responde a esas preguntas.

DefinicinFuncional de los Trastornos de la VozLa definicin de los trastornos de la voz se ha ampliado en los ltimos aos. Los primeros trabajos han definido trastornos de la voz como cualquier desviacin de tono, el volumen, la calidad, o el tiempo en edad, el gnero, la cultural y las expectativas (Boone, 1971; Van Riper y Irwin, 1958). Definiciones tcnicas actuales, han pasado de un enfoque en la seal de voz a un enfoque en el individuo. Una de esas definiciones de Stemple et al. (2000) afirma "existe un trastorno de la voz cuando sea la estructura o funcin, o ambos, del mecanismo de laringe ya no cumplen con los requisitos establecidos de sonorizacin para el mecanismo por el hablante" (p. 2). Esta definicin ms reciente ampli el alcance del trmino "trastorno de la voz" mediante la inclusin de las personas, como el usuario de voz profesional que, segn los estndares clnicos, cae dentro del rango de la normalidad, sin embargo, que los informes de fallo de la voz para satisfacer las necesidades personales.El trmino "trastorno de la voz funcional" puede ser ms difcil de definir. Algunos han usado el trmino funcional para referirse a trastornos de la voz que se producen en ausencia de patologa larngea identificable(Boone y McFarlane , 1988 ; Van Riper y Irwin , 1958 ) . Otros esquemas se han reservado el trmino funcional para la descripcin de trastornos de la voz con un origen psicolgico (Boone, 1971). Por ltimo, algunos autores han descrito como funcionales aquellos trastornos de la voz relacionados con el uso o funcionamiento inadecuado del mecanismo vocal (Stemple et al., 2000). En este esquema final, el trmino trastorno funcional puede incluir enfermedad de la mucosa benigna que evolucion secundaria a los comportamientos funcionales. Trastornos de la voz funcionales como tal se define en este esquema final enfocado sobre los aspectos fisiolgicos del sistema de laringe, y no en las causas estructurales o consecuencias de uso. Esta ltima definicin es la perspectiva de eleccin para este artculo.

Orientaciones deterapia de la voz

A travs de los aos, una variedad de enfoques han surgido para el tratamiento de los trastornos de la voz funcionales. Intentos ocasionales se han hecho para categorizar estos enfoques en funcin de sus fundamentos tericos. En 1980, Reed revis las filosofas prevalecientes de terapia de voz. Hasta ese momento, las perspectivas varan desde la gestin de la higiene y sintomtico hasta el holstico y manejo fisiolgico. (2005) la discusin de Stemple de terapia de la voz demuestra que las filosofas bsicas de la terapia han sufrido pocos cambios en los ltimos 25 aos. Stemple clasifica los enfoques de terapia de voz como perteneciente a una de las cuatro categoras principales: higiene, sintomticos, psicgenas y fisiolgicos. Ciertamente, la mayora estara de acuerdo en que las divisiones como las anteriores son quizs ms acadmicas que prcticas. Sin embargo, las clasificaciones nos ofrecen un vehculo til para comparar y evaluar diferentes metodologas. Por lo tanto, esta revisin de la evidencia sigue las orientaciones bsicas propuestas por Reed y Stemple e incluye enfoques de higiene, sintomticos y fisiolgicos para expresar la terapia.

Terapia de higiene vocal.

Mtodos de higiene relativos a mejorar la voz se han descrito en muchos textos clsicos de terapia de voz (Andrews , 2002 ; Boone, 1971 ; Case, 1996 ; Colton y Casper, 1996 ; Deem y Miller, 2000 ; Hicks& Salud , 2000 ; Stemple , 1993 ; Stemple et al , 2000 ; . West, Kennedy , y Carr , 1947 ; Van Riper y Irwin , 1958 ). Es fundamental para la orientacin higinica de la terapia dos creencias: (1) inicio y mantenimiento de muchos trastornos de la voz funcionales mediante comportamientos que traen dao a las estructuras de la laringe; (2) la eliminacin de comportamientos dainos y traumticos conducir a un mejor desempeo vocal. Enfoques de higiene para expresar la terapia, por lo tanto, se centran en la identificacin y posterior eliminacin de malas conductas vocales seguidas por el desarrollo de comportamientos vocales adecuados. Dentro de esta orientacin, la gestin de higiene vocal se ha caracterizado en un nmero de maneras. Algunos autores han considerado higiene vocal como un componente de una orientacin ms grande y el protocolo de terapia de la voz ms completa ( Andrews , 2002 ; Boone , 1971 ; Colton y Casper , 1996 ; Deem y Miller, 2000 ; Hicks& Salud , 2000 ; . Stemple et al , 2000 ; West et al , 1947;. Van Riper y Irwin, 1958). Otros han argumentado que la higiene vocal puede a veces estar solo como el nico mtodo para abordar los problemas de voz (Andrews, 2002; Colton y Casper, 1996). Colton y Casper sealaron que ambas perspectivas puede ser apropiado para su adopcin por los clnicos. Afirmaron, "higiene vocal puede constituir la totalidad del programa de rehabilitacin, o puede ser una parte del programa "(p. 300). A travs de los aos, la higiene vocal ha sido un pilar en los programas de rehabilitacin vocal (Mueller y Larson, 1992).Terapia de la voz Sintomtica

Terapia de la voz sintomtica se basa en el concepto de modificacin de los sntomas. Terapia de la voz bajo este modelo se centra en la rehabilitacin de los sntomas vocales aberrantes en las reas de tono, el volumen y la calidad. Aunque los mtodos sintomticos pueden ser identificadas en los textos de correccin de habla temprana (Van Riper y Irwin, 1958;. West et al, 1947), esta orientacin particular para expresar la terapia lleg a la vanguardia despus de haber sido introducido en 1971 por Ronne a partir de un texto seminal de Ronne, la voz y la terapia de voz. Terapia de la voz sintomtica se basaba en la creencia de que la modificacin y correccin de los sntomas vocales, respiratorios y de resonancia llevaran a una mejora en la condicin de voz. (1971) el enfoque sintomtico de Boone implic el uso de tcnicas de facilitacin para lograr mejorar la voz del cliente. En su presentacin original de la terapia sintomtica, Boone propuso 20 mtodos de facilitacin capaz de modificar los sntomas vocales. Mtodos variaron de tcnicas como el bostezo-suspiro (yawn-sigh) y masticar (chewing) que pretende suavizar el mecanismo vocal con tcnicas tales como empujar (pushing) destinado a aumentar el contacto de las cuerdas vocales durante la fonacin.

Terapia de la Voz fisiolgicosEn los ltimos aos ha cambio el tratamiento especfico de los sntomas de consideracin holstica de la voz. Es fundamental para la terapia de la voz fisiolgica la creencia de que los trastornos de la voz se tratan mejor mediante la modificacin de la fisiologa subyacente de la produccin de la voz (Stemple, 2000;. Stemple et al, 2000). Debido al nfasis en la fisiologa, las personas que se suscriben a esta forma de terapia a menudo discuten los mtodos de tratamiento que utilizan trminos anatmicos o fisiolgicos. Una descripcin del enfoque fisiolgico por Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup (1994) demuestra este hecho. Stemple y sus colegas sugieren que el enfoque fisiolgico para expresar la terapia consiste en tres componentes principales: (1) mejorar el equilibrio entre los sistemas de produccin de la voz principal de la respiracin, fonacin, resonancia y, (2) la mejora de la fuerza, el equilibrio, el tono y la resistencia de los msculos de la laringe, y (3) el desarrollo de la mucosa de la cubierta sana de las cuerdas vocales verdaderas. Por lo tanto, el enfoque fisiolgico se basa en la comprensin del clnico de produccin de la voz normal a la transicin de la voz a su forma ms apropiada.

Revisin de la evidenciaLos niveles de evidencia

Las ltimas dcadas han trado un creciente inters en la investigacin de los resultados del tratamiento de la voz en una variedad de profesiones. Como resultado, un nmero de autores han desarrollado diferentes mtodos por los cuales el rigor y la calidad de los resultados de estudios de tratamiento pueden ser valorados (Butler &Darrah , 2001 ; Guyatt , Vist , Falck - Ytter , Kunz, Magrini , y Schunemann , 2006 ; Robey y Schultz , 1998). Para esta revisin, los autores han optado por seguir los cinco niveles de clasificacin de Butler y Darrah. En la literatura sobre exmenes de la terapia de la voz, Estudios de Nivel I incluye los diseos de un nivel de soporte experimental para el mtodo teraputico, investigacin de exposiciones, mientras que los estudios del Nivel V demostraron el nivel ms bajo de apoyo. Los diseos del Nivel I incluyen el ensayo aleatorio de control, el todo o nada de series de casos, y el control de N -de-1 aleatorio (diseo de una sola materia). Diseos del Nivel II incluyeron ensayos aleatorios de control, estudios de cohortes prospectivos con controles concurrentes, estudios analticos, sujeto nico del diseo ABABA, tratamiento alternativo del sujeto nico y la lnea de base mltiple entre los participantes del sujeto del diseo nico. La clasificacin del Nivel III estaba reservado para los estudios de casos y controles, estudios de cohortes con controles histricos y diseos individuales para sujetos AB. Estudios de Nivel IV incluyen antes y despus una serie de casos sin controles y el diseo nico del tema AB. Finalmente, la evidencia del Nivel V incluy obras no empricas tales como informes descriptivos de unas series de casos/caso, informes anecdticos, las declaraciones de la opinin de expertos, con base en la teora fisiolgica, banco o la investigacin con animales, y/o principios de sentido comn (vase el cuadro 1).

Mtodo de examen

Los efectos de esta revisin, los autores realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos en lnea: Medline ,PsychINFO, CumulativeIndex de Enfermera y Salud Aliled Literatura ( CINAHL ), y los archivos del Habla, Lenguaje y Audicin americano. Bsquedas en lnea se limitaban al perodo comprendido entre 1980 y marzo de 2006. Bsquedas en bases de datos fueron seguidas de una bsqueda histrica exhaustiva utilizando publicaciones de revisiones crticas anteriores y meta-anlisis. No hay restricciones de aos para la publicacin que se colocan en la bsqueda histrica. Los estudios fueron seleccionados para su revisin si cumplan los siguientes criterios: (1 ) el estudio examin el beneficio de un mtodo de tratamiento que se incluye dentro de una de las orientaciones de tratamiento antes mencionados; ( 2 ) el estudio se centr en el tratamiento de los trastornos de carcter funcional; y ( 3 ) el artculo fue publicado en Ingls originalmente. Los estudios seleccionados se calificaron de acuerdo con el sistema de clasificacin de los cinco niveles de Butler y Darrah (2001). Tabla I clasificacin de los niveles de evidencia.Nivel.Grupo.Solos sujetos

IEnsayo de control aleatorio. Todos o ninguna serie de casos.N de 1 ensayo de control aleatorio.

IIEnsayo no aleatorio de control. Estudio de cohorte prospectivo con grupo control concurrente.ABABA diseo.Alternando el diseo de tratamiento.Lnea de base mltiple entre participantes.

IIIEstudio de caso y controles.Estudio de cohorte con grupo control histricoABA diseo.

IVAntes y despus caso serie sin grupo de control.AB diseo.

VInvestigacin descriptiva no emprica.Informe de serie de casos descriptivo / descripcin de caso anecdtico.Opinin de expertos.Teora basada en la fisiologa, banca e investigaciones con animales.Sentido comn , primeros principios

Fuente: modificadacon el permiso de "Efectos de un tratamiento del neurodesarrollo (END) para la parlisis cerebral: Un AACPDM informe de evidencias", por C. Butler y J.Darrah, 2001,DevetopmentalCbild Medicina y Neurolog)\

Alcance y Propsito de la RevisinLa intencin de la revisin del documento es ofrecer una visin general de la base de las pruebas de terapia de la voz actuales. El alcance de la revisin se bas en algunos aspectos limitados por la propia literatura. Inherente a la literatura de voz son las variables ampliamente reconocidas de la nomenclatura y el diseo del estudio. Afortunadamente, en el rea de la voz, la mayora de las terapias se extienden ms all de las limitaciones de la nomenclatura, ya que se pueden aplicar en una amplia gama de patologas vocales. Preocupaciones con respecto a la variabilidad del diseo son de la mayora de los estudios. Los sujetos que se presentan a continuacin varan significativamente, la aplicacin de la terapia, el curso del tratamiento, medidas de resultados y as sucesivamente. En relacin con estas limitaciones, los autores han optado por incluir a todos los estudios pertinentes, con independencia de la variabilidad en la demografa de materias, etiologa de los sujeto, el modo de prestacin de servicios, o la intencin del tratamiento (es decir, las dudas frente a la rehabilitacin). Por ltimo, la revisin de la literatura demuestra que pocos autores han considerado la eficiencia del tratamiento en sus estudios. Aunque una funcin de vital importancia en el mercado clnico de hoy, la literatura que nos ocupa no se prestaba a conclusiones con respecto a la eficiencia, por lo que este aspecto de los resultados no se considera en la calificacin de los estudios. Estos estudios dentro de cada una de las tres orientaciones de terapia de voz se presentan en la siguiente discusin. Conclusiones de los autores con respecto a la situacin general de la investigacin dentro de cada orientacin tambin se presentan.

La evidencia de la Higiene Vocal. Mtodos de Terapia de Voz.

A pesar del hecho de que los mtodos de higiene han sido un pilar fundamental desde los primeros aos de la terapia de la voz hasta la actualidad, pocos estudios han investigado sistemticamente los efectos de la terapia de higiene vocal solo como un medio para manejar trastornos de la voz funcionales. Es ms en la literatura han sido los estudios los que utilizan la formacin de higiene vocal como un control contra el cual se miden otros mtodos de terapia directa. Informacin valiosa respecto a la influencia de higiene vocal se puede obtener de este modelo de investigacin. De hecho, muchos de los estudios que se mencionan a continuacin contribuyen a nuestro conocimiento de los efectos del entrenamiento de la higiene vocal, han seguido la "higiene vocal como control" del modelo. Se seleccionaron los estudios para su inclusin en la revisin de higiene vocal si se cumplan los siguientes criterios: (1) El estudio examin la formacin de higiene vocal de forma aislada, o el estudio utiliz la formacin higiene vocal como un control contra otros mtodos podran ser examinados. (2) En alguna fase en el estudio, se complet el componente de higiene vocal de la terapia en el aislamiento sin terapia concurrente directa. Los estudios que examinan los mtodos de higiene slo en asociacin con un componente de tratamiento directo concurrente no se incluyeron, ya que tales estudios no ofrecen informacin especfica relacionada con la contribucin de higiene vocal para el progreso terapia. (3) El protocolo de higiene vocal incluye uno o ms de los siguientes objetivos de higiene estndar: educacin de higiene vocal, eliminacin de los abusos y malos usos vocales, la reduccin de la sonoridad, la reduccin de la cantidad de habla o de gestin de la hidratacin.Un nmero de estudios identificados para su revisin analiz el beneficio de los programas de educacin en higiene vocal (Aaron y Madison, 1991; Bloch y Gould, 1974; Broaddus - Lawrence, Treole, McCabe , Allen , y Toppin, 2000; Chan, 1994; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sdersten, y Doyle, 2001; Nilson y Schneiderman, 1983; Roy et al, 2001, 2002; Schneider, 1993). Otros estudios, sin embargo , proporcionaron datos sobre un solo aspecto de la higiene vocal, como la hidratacin ( Solomon y DiMattia, 2000; Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; Verdolini - Marston et al, 1994;. Verdolini - Marston et al. , 1990; Yiu y Chan, 2003). La revisin examina primero los estudios relacionados con los enfoques generales de higiene. La seccin concluye con hallazgos relacionados con las metas especficas de higiene.

Formacin general en materia de higiene vocalFormacin individual en Higiene vocal. Gestin individualizada de higiene vocal a menudo implica el uso de mtodos de modificacin de conducta para alterar los mtodos de uso de voz.La voz implica generalmente un perodo de educacin de los pacientes, seguido de un perodo de formacin de la conciencia y la identificacin abuso. El programa de higiene concluye con la etapa de modificacin, donde se les pide a los clientes a reducir la aparicin de conductas inapropiadas (Andrews, 2001). Varios estudios han examinado este modelo de gestin de la higiene vocal.En 1974, Bloch y Gould examinaron el uso de la terapia de la voz en la gestin de granuloma. Los autores presentan el caso de un varn de 42 aos con granuloma recurrente.Tras 4 meses de la terapia dirigida principalmente a la higiene vocal, el granulomas se resolvi, y en el paciente se evidenciaron mejoras en las medidas acsticas y aerodinmicas. La presentacin del caso proporciona las primeras evidencias sobre la influencia de la gestin de la higiene vocal en la poblacin de pacientes con granulomas (nivel V). En 1995 Verdolini-Marston, Burke, Lessac y Caldwell utilizaron un grupo de control de la higiene vocal en un estudio de terapia de la voz confidencial y resonante. Los participantes fueron 18 mujeres de edad universitaria con ndulos vocales confirmados.Los resultados demostraron que el grupo de tratamiento super al grupo de control de la higiene vocal en todas las clasificaciones de medicin de parmetros auditivos-perceptivosde voz el aspecto de la laringe y esfuerzo vocal autopercibido. Curiosamente despus de las 2 semanas del perodo de estudio los individuos en el grupo de higiene vocal demostraron un grado de restauracin las medida autopercibidas de esfuerzo vocal. Los resultados sugieren que la higiene vocal por s sola no era suficiente para alterar el curso de la enfermedad de la voz (nivel II).Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y Dole (2001) estudiaron la influencia de un programa de terapia de la voz de cinco fases en la voz de 11 mujeres con diagnstico de ndulos vocales. Todos los sujetos recibieron higiene vocal como la fase inicial del programa.La respuesta de los participantes a la terapia se controla a travs de evaluaciones peridicas de percepcin de la voz, el anlisis acstico y exmenes de videoestroboscopia larngea. Los autores no encontraron cambios significativos en los parmetros medidos despus de la finalizacin de la fase de higiene vocal. Los autores concluyeron que el entrenamiento de higiene vocal por s sola no era un tratamiento beneficioso para los ndulos vocales (nivel IV).Dos ensayos separados controlados aleatoriamente (Roy et al. 2001, 2002) examinaron el enfoque de la higiene vocal frente a otras formas de trato directo. En 2001 el estudio, Roy et al. Examinaron el efecto de la higiene vocal versus el protocolo de ejercicios de funcin vocal de Stemple (1993). Sesenta profesores con quejas actuales o anteriores se inscribieron en el estudio. Los sujetos fueron divididos, en un grupo de ejercicios de funcin vocal, un grupo de higiene vocal, y un control sin tratamiento. El ndice de incapacidad vocal (VHI; Jacobson et al; 1997) y un cuestionario que aborda la conformidad del sujeto y la percepcin del objeto de mejora fueron utilizados para las comparaciones pre y post- entrenamiento. Tanto el grupo de higiene vocal y el grupo de ejercicios para la funcin vocal asistieron a cuatro sesiones de terapia durante un periodo de seis semanas. Una mejora significativa en puntuaciones VHI slo se observ en el grupo de ejercicios de funcin vocal. No se observaron cambios significativos en los grupos de higiene vocal y control de voz. Los autores concluyeron que el uso de capacitacin en higiene vocal solo como una forma de terapia de voz debe ser ms examinado (nivel I). En un segundo estudio de Roy et al (2002) examinaron la influencia de dos formas de gestin de la higiene vocal para la reduccin de la intensidad del sistema de formacin de higiene vocal y amplificacin de la voz didctica convencional. Cincuenta profesores con antecedentes de problemas de voz eran al azar o un grupo control sin tratamiento. Sujetos en el grupo de tratamiento se reunieron con un patlogo del habla y lenguaje en cuatro ocasiones en un periodo de seis semanas. El VHI (Jacobson et al., 1997), la auto-evaluacin de la gravedad de la voz, y las medidas acsticas se usan para documentar el cambio a lo largo del estudio del grupo de higiene vocal. No vio ningn cambio significativo en pre y post- entrenamiento, mientras que el grupo de amplificacin mostr aumentos significativos en las tres medidas de resultado. Entre el grupo de las comparaciones no revelaron diferencias significativas en los resultados entre el grupo de higiene y amplificacin de voz, sugiere que no hay claro predominio de una forma de tratamiento de uno sobre otro. Sin embargo, las respuestas en un cuestionario post-tratamiento sugieren que los sujetos del grupo de amplificacin eran ms dciles y experimentaron una mayor calidad de voz y una mayor facilidad de fonacin que el grupo de entrenamiento de higiene vocal. Este hallazgo ms tarde sugiri algn beneficio de la amplificacin sobre mtodos de higiene tradicionales. Ambos grupos de tratamiento recibieron mayores ganancias que el grupo de control sin tratamiento (nivel I). Por ltimo, un artculo de 1993, Schneider proporciona informacin sobre el beneficio a largo plazo de formacin de higiene vocal. El autor sigui a una paciente de 27 aos de edad con ndulos vocales durante siete evaluaciones a lo largo de un periodo de 2 aos. Datos de las evaluaciones iniciales incluyeron una anotacin de los sntomas del paciente, medicin acstica, examen de la laringe y calificaciones auditivos perceptivos de la voz. La terapia incluyo 12 sesiones de terapia individual semanal. Una revisin de los sntomas del paciente en todo el periodo del estudio revelo una mejora en las clasificaciones de la apariencia de la laringe y la calidad de la voz a travs del tiempo. Por otra parte, la descripcin que hace el sujeto de los sntomas vocales sugiri progreso a lo largo del tiempo. Medidas acsticas, sin embrago, no se correlacionan con las tendencias anteriores en otros dominios de la evaluacin. Los resultados demostraron el progreso a largo plazo en varios mbitos de la evaluacin de la voz con el uso de capacitacin en higiene vocal por si sola (nivel V).Formacin de Grupo en materia de higiene.Varios autores han examinado el beneficio de grupo de entrenamiento en higiene vocal como medio de prevencin o control de trastornos de la voz. Gran parte de la investigacin en este campo se ha realizado en las poblaciones que se encuentran en riesgo de abuso vocal, nios en edad escolar, el personal docente, profesional de la voz y los usuarios.Nilson y Schneiderman (1983) proporcionaron un programa de prevencin de abuso vocal de cuatro sesiones a los alumnos de segundo y tercer grado y a sus profesores. Conocimiento en la materia y la conciencia de los patrones de abuso de la voz se pusieron a prueba, antes, inmediatamente despus, y 5 meses despus de la participacin en el programa. Los resultados demostraron que el conocimiento sujeto alabuso vocal aument significativamente luego del tratamiento inmediato con respecto al perodo de pre-tratamiento; una disminucin en el conocimiento se observ despus de 5 meses de seguimiento. Los autores llegaron a la conclusin de que los programas de prevencin dirigidos a nios de escuela primaria eran capaces de aumentar el conocimiento en relacin con el abuso vocal (Nivel IV).Aarn y Madison (1991) llevaron a cabo una muestra separada, estudio pre-test- post-test para examinar el impacto de la educacin sobre higiene vocal en un grupo de 36 porristas de la escuela secundaria. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos experimentales. Los miembros del Grupo I completaron una prueba previa de sus conocimientos de produccin de la voz y el uso. Ambos grupos participaron en un perodo de formacin en higiene vocal. Al final de la capacitacin, los participantes en el Grupo II completaron el post-test de conocimientos de voz. Los resultados demostraron un aumento en la media de puntuacin en las pruebas de conocimiento de voz despus del entrenamiento (t = 9,98, p < 0,05). Los autores llegaron a la conclusin de que los programas de formacin, como la utilizada en el estudio pueden ser beneficiosos para aumentar el conocimiento de la voz y sus abusos potenciales (Nivel IV).Aunque los estudios mencionados por Nilson y Schneider (1983) y Aarn y Madison (1991) examinaron los cambios en el conocimiento con la educacin sobre higiene vocal en grupo. Chan (1994) estudi los cambios en el comportamiento con el entrenamiento de la higiene. Chan dirige un grupo de 25 maestros de kindergarten mujeres sin quejas de voz. Los sujetos fueron divididos en grupos de control y experimentales basados en las escuelas en las que trabajaban. Los sujetos participaron en un taller de higiene vocal de 90 minutos. Las mediciones acsticas, espectrales y electroglotogrficas se tomaron antes y despus del entrenamiento. Adems, los sujetos mantuvieron registros diarios de la cantidad de abusos vocales. Los resultados demostraron una reduccin significativa en el nmero de abusos vocales diarios, as como mejoras significativas en las medidas de voz y acsticas, electroglotograficas para el grupo experimental. No se observaron tales cambios en el grupo de control. El autor lleg a la conclusin de que la formacin de educacin en higiene vocal era beneficiosa para la poblacin de los docentes (Nivel II).Broaddus-Lawrence et al. (2000) presentaron cuatro clases de higiene vocal de 60 minutos a un grupo de 11 cantantes adultos no entrenados. Los autores obtuvieron pre y post grabaciones a la formacin de abusos vocales y de voz apropiada utilizada. Adems, los sujetos realizaron auto-evaluacin del habla y de la calidad del canto, su capacidad de utilizar la informacin obtenida en la formacin, y el valor global de la formacin en higiene. Los autores identificaron diferencias significativas en el nmero de abusos vocales demostradas por los sujetos despus del entrenamiento. Adems, los autores no encontraron un aumento significativo en el nmero deconductas positivas, o vocalmente higinicas, mostrados por los cantantes. Por ltimo, la auto-evaluacin realizada de los patrones de calidad de voz y el uso de voz no revel cambios significativos en estas reas como resultado de la formacin en higiene. Curiosamente, a pesar de la falta de cambios estadsticamente significativos en las variables medidas, sujetos en el estudio informaron que la capacitacin en higiene era satisfactorio y til (nivel IV). Timmermans, DeBodt, Wuyts, y Van de Heyning (2004) examinaron la influencia de la educacin en higiene vocal y entrenamiento de la voz en las voces de los 46 estudiantes que se consideran los futuros profesionales de la voz. La mitad de los estudiantes recibi 1 ao de educacin sobre la higiene vocal y los 18 meses de entrenamiento de la voz directa; el resto de los estudiantes recibi ningn tipo de formacin. Aunque el grupo experimental mostr cambios positivos en los elementos acsticos de la voz despus de la capacitacin en higiene, un cuestionario de hbitos cotidianos no mostr ningn cambio en las conductas abusivas verbalmente. Los autores llegaron a la conclusin de que la formacin en higiene vocal no pudo llevar a cabo los cambios deseados en los hbitos vocales diarios (Nivel II)En el mismo estudio de 2005, Timmermans, De Bodt,Wuyts, y Van de Heyning matricul a 23 sujetos de una escuela de comunicacin audiovisual. Los sujetos recibieron 18 meses de entrenamiento de la voz, que consiste en la educacin sobre higiene vocal y reentrenamiento vocal. El componente de higiene vocal del programa consisti en 30 horas de entrenamiento didctico durante un perodo de 3 meses, mientras que el componente de la formacin vocal consista en 30 horas de entrenamiento de la voz a un pequeo grupo tcnico al ao. Los resultados demostraron mejoras significativas en las medidas acsticas de la voz y la calidad de voz. Sin embargo, los sujetos no realizaron cambios en los hbitos de higiene vocal despus de la educacin. Los autores llegaron a la conclusin de que los programas de educacin en higiene vocal en grupo como la prevista en el estudio no tuvieron xito en la modificacin de la conducta objeto (Nivel IV).Higiene vocal objetivos especficos Adems de los estudios de formacin de higiene vocal generales sealados anteriormente, algunos autores han examinado el beneficio de los componentes especficos de higiene vocal. Varias de estas reas especficas de higiene vocal se examinan a continuacin.La hidratacin. Hidratacin y lubricacin de la laringe ha sido considerada en la literatura por muchos aos. En un artculo de principios sobre la cuestin de Punt (1974), seal "considerando gargantas de cantantes durante un perodo de aos, he notado a menudo que aquellos que sonbien lubricada sobreviven ms tiempo" (p. 287). En el artculo, Punt pas a revisar los mtodos sistmicos, locales y de la atmsfera, de la mejora de la lubricacin de las cuerdas vocales. Desde entonces, varios estudios han examinado la influencia de la hidratacin en la produccin de la voz (Solomon y DiMattia,2000; Verdolini et al, 1994; Verdolini - Marston et al, 1994; Verdolini - Marston et al, 1990; Yiu y Chan,2003). Estos estudios se centraron principalmente en las manipulaciones sistmicas y ambientales de la hidratacin. En el primero de estos estudios, Verdolini-Marston, Titze, y Drucker (1990) utiliz un diseo factorial 3 X 3 para examinar la influencia de la hidratacin en los umbrales de presin de fonacin (PPTS) de seis adultos sanos. Los sujetos fueron expuestos a tres condiciones - secas, mojadas y control. En condiciones secas, los sujetos fueron colocados en un rea de 30 a 35 % de humedad durante 4 horas y se les dio tres cucharaditas de un medicamento descongestionante (secado). Los sujetos en condiciones de humedad fueron colocados en una zona con 85 a 100 % de humedad, dado dos cucharaditas de un agente mucoltico junto con el agua a peticin. Para la condicin de control, no hay manipulaciones de humedad, fueron hechas por investigadores, no se tomaron los medicamentos, y la ingesta de agua no se control. Umbrales de presin de fonacin fueron tomadas en tono bajo, medio y alto al cierre de cada condicin. Los resultados sugieren que PPT fueron ms bajas (direccin deseada) para el "hmedo ", o condicin hidratada. Los autores concluyeron que la hidratacin tiene una influencia positiva en el umbral de la presin de fonacin de los sujetos mediante la alteracin de las propiedades viscoelsticas de las cuerdas vocales (Nivel I).En un estudio de seguimiento de 1994, Verdolini, Titze y Fennell exponen para replicar el estudio anterior utilizando un grupo controlado con placebo, doble ciego contrapeso. Doce adultos no fumadores se exponen cada uno a tres condiciones - hmedas, secas, y de control. Las mediciones de la presin umbral de la fonacin y esfuerzo fonatorio percibida fueron tomadas antes y despus de cada una de las condiciones anteriores. Los resultados sugirieron que los umbrales de presin de fonacin disminuyeron con un aumento en la hidratacin y viceversa. De este modo, se identific una relacin inversa entre la hidratacin y umbral de presin fonacin. Por otra parte, las calificaciones de asunto de esfuerzo fonatorio percibida aument a raz de la condicin de deshidratacin ("seca"). Valoraciones de esfuerzo no cambiaron con la hidratacin (" mojar ") o las condiciones de control. Los autores concluyeron que la hidratacin juega un papel en la produccin de la voz mediante la modificacin de la presin requerida para iniciar la fonacin (Nivel I).Un estudio de hidratacin similar se llev a cabo utilizando los individuos con desordenes de voz. Verdolini - Marston , Sandage , y Titze ( 1994 ) que se utiliza un diseo cruzado sujeto controlado con placebo doble ciego para determinar si hubo un beneficio de hidratacin a travs de un placebo en la gestin de los ndulos vocales. Los sujetos fueron seis adultos con el diagnstico de los ndulos vocales o plipos vocales. La condicin de hidratacin incluye una exposicin de 2 horas a un ambiente de alta humedad, la ingesta de ocho vasos de agua, y la ingesta de una cucharadita de un agente mucoltico tres veces en el transcurso del da. Condiciones placebo incluyeron 2 horas en una habitacin con aire y velas filtrada, ocho series de ejercicios de los dedos, y una cucharadita de un medicamento a base de hierbas tres veces al da. Los autores identificaron diferencias estadsticamente significativa pre post tratamiento para el grupo de la hidratacin en las reas de percepcin del esfuerzo fonatorio, la apariencia de los pliegues vocales, y el brillo. No se identificaron dichas diferencias pre post en el grupo de placebo. Por otra parte, se observaron diferencias estadsticamente significativas pre post condicin en el umbral de presin de fonacin, clasificaciones auditivas perceptuales de voz, y las medidas acsticas de jitter, alfa ratio y la seal- ruido. El estudio proporciona las primeras pruebas en apoyo del uso de la hidratacin como una forma de tratamiento de los ndulos vocales y los plipos (Nivel 1). Salomn y DiMattia (2000) estudiaron los efectos de la hidratacin en los umbrales de presin de fonacin de cuatro mujeres durante los perodos de lectura prolongada. Los sujetos participaron en un solo dibujo o modelo, ABAC, donde una condicin de tratamiento fue considerada "alta hidratacin ", y una de las condiciones era considerada "baja hidratacin. " La condicin de alta hidratacin retras la aparicin de umbral de presin de fonacin elevados en tres de los cuatro temas. Curiosamente, la condicin de deshidratacin no produjo aumentos en el umbral de presin de la fonacin. Autores concluyeron que la hidratacin quiz era capaz de reducir la fatiga vocal prolongada secundaria al hablar (Nivel II).Por ltimo, Chan y Yiu (2003) estudiaron el efecto de la hidratacin y reposo de la voz peridico sobre 20 cantantes no profesionales -al Karaoke. Los sujetos fueron asignados al azar a un grupo experimental hidratacin + reposo de la voz, o de un no- hidratacin ni descanso (control). Los sujetos del grupo experimental recibieron 100 ml de agua y 1 minuto de reposo de la voz despus de cada cancin, mientras que los sujetos de control no recibieron agua o descanso de voz. Los resultados demostraron que los sujetos en el grupo experimental fueron capaces de cantar significativamente ms tiempo que los sujetos del grupo de control (p