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8/17/2019 paper Pruebas supraliminares.doc

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Area de audiologíaMaterial de apoyo al estudiante

Audiología I

Pruebas supraliminares: para la investigación del reclutamiento

8ada día son más numerosos los m%todos que se ocupan de hallar el

reclutamiento auditivo y aparecen nuevas t%cnicas, que son casi todas modificacionesde las anteriores. &sta revisi#n seria muy e tensa si describi%ramos cada pruebae istente, por lo que solo veremos las pruebas más conocidas y utilizadas actualmente.

LDL (Loudness disconfort level)

&sta prueba eval$a el rango dinámico de audici#n, determinando los umbrales demolestia auditiva, ante la presencia de reclutamiento el rango dinámico de audici#n seacorta. &sta prueba es muy rápida y sencilla por lo que es una de las más usadas enclínica, además tiene la venta/a que se puede realizar tanto en hipoacusias sim%tricas

como asim%tricas en las frecuencias 9::, 1:::, !::: *::: y "::: ;z.Procedimiento

1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =debe avisar cuando detecte el sonido le seamolesto>. ?nsistir en la instrucci#n y el concepto de molestia para que el pacienteno confunda molestia con algiacusia que es el dolor a estímulos de altaintensidad.

!. 3e inicia !: d@ sobre el umbral auditivo y se realizan incrementos de 9 en 9 d@.*. &l estimulo puede ser presentado de forma continua o discontinua cuidando

siempre el tiempo de duraci#n del estímulo.

Notación y resultados

&l umbral de molestia auditiva se debe consignar con triángulo rectángulo delcolor del oído a evaluar cuya base del triángulo nos indica la intensidad de molestia, encaso de no e istir molestia a la má ima salida del audi#metro se consigna el símbolocon flecha hacia aba/o. 8uando el rango dinámico es menor a A: d@ 3 indica lapresencia de reclutamiento por lo tanto un D B2 si es mayor a este valor se trataria deun D 62. a positividad o negatividad del D puede ser diferente para las distintasfrecuencias.

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Audiología I

'ig. 1. &n este primer e/emplo vemos una hipoacusia sensorioneural bilateral sim%trica,en la cual el D es negativo para ambos oídos, ya que el rango dinámico es mayor a A:d@. 3e puede ver que en la frecuencia " K;z a má ima salida del audi#metro no hubomolestia.

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Audiología I

'ig. !. &n este audiograma se observa una hipoacusia sensorioneural ascendente deoído izquierdo, mientras el oído derecho se encuentra con audici#n normal. a pruebade D es positiva para el oído izquierdo, mientras que el derecho tiene un D

negativo.

Alternated biaural loudness balance (ABLB) o Prueba de o!ler ("#$%)

a equiparaci#n fue la prueba con que 'o(ler descubri# el fen#meno dereclutamiento, por consiguiente la primera que se emple# y sigue siendo buena. &staprueba compara el crecimiento de sonoridad entre un oído normal y un oído patol#gico,se realiza en las frecuencias 9::, 1:::, !::: ;z, en hipoacusias asimetrías en lafrecuencia a estudiar, mínima de !: d@ y má ima de +: d@.

Procedimiento1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =0visará cuando escuche ambos sonidosigual de fuerte>.

!. Debemos determinar el oído de referencia el oído sano2 y el oído a e aminar oído enfermo2.

*. entregamos !: d@ sobre el umbral auditivo del oído de referencia y en oído ae aminar 9 d@ sobre su umbral.

". 3e entregan " tonos puros discontinuos, ! en el oído de referencia y ! en el oídoa e aminar.

9. 3e busca el punto de equiparaci#n aumentando de 9 en 9 d@ la intensidad en eloído a e aminar.

+. 8oncluiremos la prueba cuando se evidencia reclutamiento, se llega a losumbrales de molestia auditiva o a la má ima salida del audi#metro.

Notación y resultados

3e anotan los resultados sobre la línea de la abscisa correspondiente a lafrecuencia e aminada mediante un trazo recto que une dos puntos, uno a la izquierda,que corresponde al oído derecho del enfermo, y el otro a la derechaC las intensidades sevan anotando a partir de la primera línea de equiparaci#n. 3i no e iste reclutamiento laslíneas serán paralelas, lo que indica que si aumentamos 1: d@ en el oído me/or, elmismo n$mero de decibeles hemos tenido que aumentar en el oído más sordo para quellegue a tener la misma sensaci#n de sonoridad, y así ha sucedido a lo largo de laprueba en todo el campo auditivo. &n cambio, en presencia de reclutamiento las líneasse vuelven horizontales y van acercándose, lo que indica que ha sido necesaria menosintensidad para tener la misma sensaci#n en ambos lados. 0 veces estas líneasmuestran que el oído más hipoac$sico acusa una sensaci#n de volumen aun másgrande que el oído me/or, lo que quiere decir que e iste el fen#meno desobrerreclutamiento.

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Audiología I

'ig. *. 3e observa una hipoacusia sensorioneural descendente de oído izquierdo y oídoderecho con audici#n dentro de parámetros normales. 3e realiza D para ubicar losumbrales de molestia auditiva, esta es positiva en el oído izquierdo y negativa en elderecho y luego se realiza la prueba 'o(ler la cual indica presencia desobrereclutamiento en la frecuencia 1::: ;z en el oído izquierdo.

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Audiología I

'ig. ". &ste es el mismo audiograma anterior, pero las pruebas tanto D y 'o(ler sonnegativas para ambos oídos. 3e observa en la prueba 'o(ler la misma relaci#n deintensidad en ambos oídos lo cual mantiene las líneas de uni#n de los signos paralelasdurante la prueba, esto indica ausencia de reclutamiento.

&alor cl'nico de la prueba

as patologías cocleares por lo general presentan un reclutamiento total o unsobrereclutamiento.

as patologías neurales no presentan un sobrereclutamiento y en ocaciones sepuede observar un reclutamiento parcial.

as hipoacusias de conducci#n no presentan reclutamiento ni reclutamientoparcial.

a presencia de reclutamiento no implica en un 1:: la ausencia de lesionesretrococleares ya que la prueba tiene un E9 de especificidad.

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Audiología I

( *ort ncrement sensitivity inde+)

Ftra t%cnica para investigar el fen#meno de reclutamiento auditivo se debe aGerger, assman y ;ardford que la llamaron 3.?.3.?. 3hort ?ncrement 3ensitivity ?nde ,índice de sensibilidad a peque)os incrementos2. &stos autores ensayaron esta pruebacon el ob/eto de obviar los inconvenientes que presentan los otros tests que traba/an conlímenes diferenciales de intensidadC seg$n ellos es necesario romper la modulaci#n ya$n el ritmo de estas pruebas, para lo cual han ideado una forma especial para medir laspeque)as variaciones de intensidad en forma completamente arrítmica. Hiene uninconveniente, la necesidad de un audi#metro que tenga incluido un equipo especial.

os audi#metros modernos traen el dispositivo para tomar el sisigramaC además sepuede adaptar el mecanismo a cualquier aparato. a prueba es rápida, sencilla y muy

fácil tanto para las respuestas del paciente.&sta prueba se basa en el acortamiento del rango diferencial de audici#n, en

su/etos normales puede llegar a ser de * d@ de limen diferencial. 3e realiza en lasfrecuencias 9::, 1:::, !::: y "::: ;z. &s aplicable tanto en hipoacusias sim%tricascomo asim%tricas pero no mayores a A: d@ ; . &s una prueba monoaural en la cualpuede ser necesario aplicar enmascaramiento.

Procedimiento1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia sentir un sonido tono puro2 continuo,

cuando sienta que este estímulo se hace mas fuerte o aumenta su volumenintensidad2 deberá avisar>.

!. 3e aplican !: d@ sobre el umbral de la frecuencia del oído a e aminar.*. 3obre esa intensidad se realizan incrementos de 9 d@ para condicionar al

paciente.". uego se ba/a a incrementos de 1 d@, se presentan " grupos de 9 incrementos de

1 d@.

Notación y resultadosa anotaci#n se hace sobre un gráfico especial que registra el índice de

sensibilidad a los peque)os aumentos de intensidad. De acuerdo con los autoresdenominamos a esta carta audiom%trica con el nombre de -sisigrama-. &l m%todo que sesigue para anotar los resultados en el 3.?.3.?. es el porcenta/e de incrementos sobre unaserie de !:, de un decibel de intensidad, el n$mero resultante lo multiplicamos por cincopara hallar el tanto por ciento. 8omo vemos, si un paciente responde positivamente a 9de los estímulos enviados tendrá un 3.?.3.?. de !9 , si es de 1: será un 9: .

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Audiología I

nterpretación de los resultados

: a !: 0usencia de reclutamiento o reclutamiento negativo!9 a +9 resultado dudoso de reclutamiento E: a 1:: reclutamiento positivo

'ig. 9. &ste es el sisigrama, esta prueba fue realizada a partir del audiograma de la 'ig.*. 3e interpreta de esta prueba un reclutamiento positivo del oído izquierdo, mientrasel derecho no posee reclutamiento o sisi negativo.

&aloración cl'nica de la prueba3e sugiere siempre elegir frecuencias más agudas !::: y "::: ;z2 ya que lasmás graves tienen mayor tasa de falsos 62.

a positividad del test nos indica la presencia de reclutamiento y es másespecífico para el reclutamiento las lesiones neurales tienen un reconocimientode incrementos ba/o2.

0 una alta intensidad en d@ 3 sobre !: d@2 la posibilidad de reconocer incrementos de 1 d@ aumenta, lo que hace disminuir la especificidad de laprueba.

,A ( nversión del ,eber audiom-trico)

&s una prueba descrita por el chileno Dr. Guan Iiada ozano y su equipo. &sta sebasa en el principio de lateralizaci#n de la prueba acum%trica de 5eber en hipoacusiassensorioneurales asim%tricas. 3e realiza en las frecuencias 9::, 1:::, !:::, *::: y"::: ;z y no es aplicable en hipoacusias mayores a +: d@ en el peor oído.

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Audiología I

Procedimiento

1. 3e ubica el vibrador #seo en la frente y se ubica el umbral de percepci#n #sea.!. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =8ada vez que escuche el sonido me debeindicar si lo escucho igual en ambos oídos o más fuerte en uno>.

*. 3e comienza a aumentar la intensidad de 9 en 9 d@ hasta la má ima salida delaudi#metro y se consignan los resultados en cada intensidad de estimulaci#n

3e utiliza un tono discontinuo.

Notación y resultados 3e consignan los resultados en el mismo audiograma, en la abscisa de lafrecuencia evaluada con flechas horizontales de la misma forma que se consigna laprueba de (eber con diapas#n.

&n cuanto a la valoraci#n de los resultados< la ausencia de lateralizaci#n hacia eloído enfermo nos indica ausencia de reclutamiento o ?50 62. Por otra parte, la nolateralizaci#n del estímulo ac$stico así como lateralizaci#n hacia el oído enfermo nosmuestra reclutamiento o ?50 B2.

'ig. + ;ipoacusia sensorioneural descendente de oído derecho y audici#n normal enoído izquierdo. 3e realiza la prueba de ?50 donde podemos apreciar el cambio delateralizaci#n a medida que aumenta la intensidad. a prueba es positiva lo que indica lapresencia de reclutamiento.

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Audiología I

La atiga auditiva

Fcasionalmente, la audiometría tonal se ve dificultada por una -migraci#n> delumbral auditivo, es decir que un valor aparentemente válido de umbral obtenido en unprincipio, no puede ser corroborado en el control. &ste fen#meno se ve con especialclaridad cuando, intencionalmente o no, el tono se de/a durar demasiado tiempoC eldeterioro pasa/ero de la audici#n que aparece en estos casos representa una adaptaci#ne cesiva del oído a la presi#n auditiva adaptaci#n patol#gica2 o una fatiga auditiva.Durante mucho tiempo, ambos t%rminos no fueron diferenciados, o se lo hizo en formainsuficiente. F bien se describe cualquier forma de desaparici#n temporaria del umbralcorno fatiga auditiva, o bien se habla en general s#lo de adaptaci#n.

0parentemente, la fatiga auditiva es específica de las fibras del nervio auditivo yde la neurona central, los trastornos funcionales de estos elementos, por e/. Por presi#ntumoral o por cambios inflamatorios en la vaina limitante, son, por esa raz#n,detectables, en particular y con frecuencia, solamente con el uso de tonos continuos.

0uditivamente la fatiga auditiva patol#gica se caracteriza por la atenuaci#n de lasensaci#n sonora al estimular un oído con un tono continuo, por lo que se produce unadistorsi#n de la temporalidad de la sensaci#n sonora que es independiente de laintensidad de estimulaci#n. &ste fen#meno que se da en su/etos normales, estacaracterizado por una disminuci#n de la frecuencia de descarga del nervio auditivo.

a adaptaci#n auditiva cursa con un deterioro del umbral auditivo y unme/oramiento del umbral de diferenciaci#n de intensidades y tiende a la saturaci#n, conlo que se garantiza un estado de equilibrio durante largo tiempo. a fatiga auditivatambi%n conduce a un deterioro de la audici#n, pero simultáneamente tambi%n empeorael umbral de diferenciaci#n de intensidades, la fatiga auditiva aumenta en formaprácticamente continua y conduce, por lo tanto, eventualmente, a un agotamientoilimitado.

&n la adaptaci#n patol#gica del oído interno puede observarse una relativamentebuena audici#n para impulsos tonales y una mala audici#n para tonos continuos, aunqueno en forma tan marcada como en la fatiga auditiva neural. ;asta el momento, s#loe isten suposiciones acerca del correlato electrofisiol#gico de la fatiga auditivaC es deimaginar que las fibras nerviosas a$n permiten el pasa/e de sucesiones cortas deimpulsos en picos, pero que la conducci#n de estímulos tonales sostenidos no puede ser mantenida por el potencial de membrana a lo largo de la vaina envolvente deteriorada

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Audiología I

Pruebas supraliminares: para la investigación de la función neural fatiga auditiva

patológica

Prueba del deterioro del .mbral tonal(/ar*art0 "#12)

&sta prueba determina la presencia de fatiga auditiva patol#gica. &s monoaural ypuede ser necesario aplicar enmascaramiento. 3e realiza en las frecuencias :.9, 1, ! y "K;z.

Procedimiento

1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia a percibir un sonido estímulo2 continuopor un oído, mientras lo percibe deberá avisar, si vuelve a percibir el estímulo,nuevamente debe de avisar>.

!. 3e comienza la estimulaci#n 9 d@ sobre el umbral, con un tono continuo este semantiene por +: seg.

*. 3i el sonido se hace inaudible antes de los +: seg. 3e aumenta la intensidad 9 d@y se realiza el mismo proceso sucesivamente.

". 8ada vez que el paciente de/a de percibir el estímulo, se debe aumentar 9 d@ yademás el conteo de tiempo vuelve a :.

9. 3e finaliza la prueba cuando el paciente logra percibir el estímulo por un minuto ocuando se alcanza la salida má ima del audi#metro.

nterpretación y consignación de los resultados/lasificación de 3orales45arc'a y 6ood ("#27)

8ipo de deterioro frecuencias evaluadas y dB de deterioroDeterioro Honal Hipo ? 9:: y 1::: ;z menor a 9 d@ !::: y "::: ;z menor a 19 d@Deterioro Honal Hipo ?? 9:: y 1::: ;z menor a !: d@. !::: y "::: ;z menor a *: [email protected] Honal Hipo ??? Ielocidad de deterioro menor a 19 d@ min. en las frecuencia estudiadaDeterioro Honal Hipo ?I Ielocidad de deterioro mayor a 19 d@ min. en las frecuencia estudiada

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Audiología I

'ig. A. ;ipoacusia sensorioneural de oído izquierdo, se decide realizar a la prueba de8arthart y se obtiene el siguiente resultado<

'ig. . Habla para consignar los resultados de la prueba de 8arhart. &ste resultado es undeterioro tonal tipo ?, el cual indica la ausencia de deterioro auditivo patol#gico. &n estecaso no fue necesario sumar el tiempo de deterioro ya que los decibeles deterioradosfueron inferiores a lo necesario que es sobre *: d@.

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Audiología I

'ig. 1:. 3i un el paciente con una perdida auditiva como la fig. A. deteriorara sobre *: d@se deberá contar el tiempo de cada incremento. &n este diagrama se observa la relaci#nde los incrementos de 9 d@ y el tiempo que demor# el paciente en deteriorar a cadaincremento en la frecuencia 1::: ;z.

Debemos calcular la velocidad de deterioro de la siguiente forma<

Para los deterioros tonales ??? y ?I velocidad de deterioroJ d@ de deterioro +: segundos

3e realiza el siguiente calculo tiempo de deterioroormula para deterioros mayores a $9 dB

&n el caso visto se deberá realizar de la siguiente forma<

*9 db deteriorados2 +: segundo 2 J E,E d@ es la velocidad de deterioro del paciente. !E: tiempo de deterioro2 lo cual lo ubica en un deterioro tipo ???.

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Audiología I

Prueba de deterioro del umbral tonal de 3aspetiol

&s una prueba muy similar a la descrita por 8arhart, nos permite determinar la

presencia de fatiga auditiva patol#gica, tambi%n es monoaural y puede ser necesario laaplicaci#n de enmascaramiento. 3e estudia las frecuencias< 9::, 1:::, !::: y "::: ;z.

Procedimiento

1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia a percibir un sonido estímulo2 continuo.8uando de/e de percibirlo deberá avisar, si vuelve a percibir el estímulonuevamente debe avisar>.

!. 3e inicia 9 d@ sobre el umbral.*. 0l momento de deteriorar se realiza un aumento de 9 d@ sobre la intensidad de

estimulaci#n y se mantiene el estimulo por +: seg.

". 3e corta la prueba cuando se cumplen +: seg. de estimulaci#n.

Notación y resultados3e debe cuantificar la cantidad de d@ que deterior# en +: seg.

aspetiol B2 Deterioro mayor a *: d@ en un minuto.

aspetiol 62 Deterioro menor a *: d@ en un minuto.

'ig.11. &n esta tabla se registra los decibeles que deteriora el paciente. &n este e/emploel paciente posee un aspetiol negativo en oído derecho y positivo en el izquierdo loque indica deterioro auditivo patol#gico en este ultimo.

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Audiología I

Prueba de 8A8

&s una prueba para determinar la presencia de fatiga auditiva patol#gica, esta es

monoaural y siempre se utiliza enmascaramiento. 3e estudia en las frecuencias< 9::,1::: y !::: ;z.

ProcedimientoNota < Para realizar la prueba previo debe evaluarse el rango dinámico deaudici#n por lo que se debe realizar prueba de reclutamiento D mencionada eneste documento. Dependiendo de los resultados de este test determinaremos sies posible realizar la prueba 3H0H, ya que si e iste molestia auditiva a 11: omenos d@ en el oído a evaluar no será posible realizar la prueba.

" 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia a percibir un sonido bien fuerte tono

puro a alta intensidad2, ientras lo perciba debe de avisar.!. 3e estimula el oído e aminado a 11: d@ ; y se enmascara el oído contralaterala : d@ ; .

*. a estimulaci#n se presenta en forma continua por un minuto.". a prueba finaliza cuando termina el minuto o cuando el paciente de/a de percibir

el estímulo antes del minuto.

'ig.1!. &n este audiograma se aprecia una hipoacusia sensorioneural bilateralasim%trica mayor en oído izquierdo. 3e realiza D para determinar su rango dinámico elcual se encuentra acortado, pero no impide realizar la prueba supraliminar 3H0H en eloído izquierdo.

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Audiología I

'ig. 1*. &n esta tabla se registrar el resultado de la prueba, en este caso fue positiva enlas tres frecuencias en estudio.

ntegración del estudio de las *ipoacusias neurales

• a prueba de 8arhart aparece como la más sensible de las * para detectar elproblema.• as pruebas de 3H0H y aspetiol presentan menor sensibilidad pero suespecificidad es mayor.• as frecuencias agudas deterioran fisiol#gicamente. as graves son másresistentes a la fatiga periestimulatoria.

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nterpretación de resultados3i logra percibir por un minuto el estímulo 3H0H 623i no logra percibir por un minuto 3H0H B2


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Audiología I

&s sumamente necesario el conocimiento de las pruebas supraliminares, ya queestas estudian otro tipo de fen#menos auditivos que ocurren sobre el umbral y que sonindicadores de la localizaci#n del da)o. &l detectar una perdida auditiva debe ir acompa)ado de una investigaci#n minuciosa. & iste una gran diversidad de pruebastanto de reclutamiento como para fatiga patología, en este documento solo revisamoslas más utilizadas, todas tienen similitudes por lo que en clínica debemos aplicar las másindicadas, rápidas y simples para así determinar si la localizaci#n del da)o es coclear,neural o de ambos, esto con el fin de que se le entregue el diagn#stico, tratamiento ypronostico más indicado al paciente.

Documento elaborado por:

Flgo Sergio uintana !"nde# !agíster en $udiología.

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