Presa contra depredadors la supervivència en el serengueti emma
Paper de la radiologia intervencionista en el maneig del … · 2014-12-12 · » < 3h 75% taxa de...
Transcript of Paper de la radiologia intervencionista en el maneig del … · 2014-12-12 · » < 3h 75% taxa de...
Paper de la radiologia intervencionista en el maneig del traumatisme pèlvic
Dr. Jaume Sampere Moragues (EBIR) Metge Adjunt adscrit a la secció de radiologia vascular i intervencionista Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
09 de Desembre de 2014
• Pacient Traumàtic:
– Pacient Hemodinàmicament com està?
• INESTABLE
– Cirurgia
• ESTABLE – Body TC (tòrax + abdomen)
» Sagnat actiu?
• Sala arteriografia + Embolització (DIVAS)
• Quiròfan
(TA ? / FC ? / Respon a tractament: fluidoterapia intensiva i amines vasoactives? (A/NA)...)
• Fractura de pelvis alta mortalitat, pq? – Sagnat per:
• Lesions òssies
• Sistema venós, plexes venosos adjacents als ossos...
• Sistema arterial
– La pelvis per la estructura fa efecte de tamponament • Fractura inestable de pelvis, risc de sagnat arterial = 52%
• Una pelvis amb ós desplaçat: de 4 8 litres de sang continguda
• La fixació de la pelvis fa efecte tamponament 8 4 litres
– VCI i Venes pèlviques - no vàlvules augment sagnat!!!
• Arteriografia ??
Sostracció Digital?
• Arteriografia primer?
• AngioTC • Imatges en Fase arterial + Venosa
– (retardada via urinària)
• Troballes – Normal
– Sagnat
» Intraperitoneal
» Extraperitoneal
– Tipus
» Extravasació de contrast sagnat actiu
» Pseudoaneurismes
» Fístules Arterio-venoses
• Ón fractura òssia? Quin múscul afectat orienta quin vas lesionat?
• AngioTC és una imatge. – Si continua estabilitat arteriografia
• Indicacions:
• Objectiu embolització:
– Hemostàsia el + ràpid possible!
• Control del sagnat arterial
– Realitzar el + aviat possible!!
• EVITAR COAGULOPATIA – embolització:
» < 3h 75% taxa de supervivència
» > 3 h 14% taxa de supervivència
– Preservació de l’òrgan:
• Sempre que es pugui embolitzar el + selectiu possible.
Agolini et al J Trauma. 1997 Sep;43(3):395-9. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage.
• Embolització selectiva vs. No selectiva: Controvèrsia
– Selectiu:
• + Efectiu que la no selectiva
• + lenta – operador depenent
• depèn de la dificultat de l’anatomia
– No selectiva
• + ràpida
• ↑ risc ressagnat per colaterals (“back door”)
• Indicació: – Pacient continua inestable tot i l’embolització selectiva
– Múltiples lesions arterials per tractar
– Impossible o molt difícil cateterització supraselectiva
• Contraindicacions: – Pacient inestable + trauma multisistèmic
• Molts llocs potencials de sagnat! – Pelvis +/- Fetge +/- Melsa +/- ronyó .....
• “Surgery Damage Control” – Packing pèlvic .... Arteriografia
– Sagnat intraperitoneal • Sdr compatimental dificultat retorn venós No sang VCI hipo perfusió
òrgans abdominals. elevació diafragma restricció ventilació .... • Laparotomia i extracció coàgul
– Alteració anatomia vascular • Bypass aortobifemoral ....
– Coagulopatia? • Atenció introductors
– Al·lèrgia contrast iodat
– IRC / Nefropatia x contrast
• Hipogàstrica – Tronc posterior
• Glútia Superior
• Sacre lateral
• Iliolumbar
– Tronc anterior • Glútia mitja o menor
• Obturatriu – Branques viscerals
– Hemorroïdals
– Vesicals
– Prostàtiques /uterines
– Pudenda
• Embolització:
– Material
• No reabsorbible: – Partícules
– Coils
– Agents líquids
» Ònix
» Glubran 2 + lipiodol
• Absorbible – Fibrina (Espongostan)
• Partícules
• Coils Amplatzer
• Agents Líquids
– Glue
• Gluebran 2 + Lipiodol (N-butil cianoacrilato)
• Hystoacril
– Ónix® (Ethilene vinil alcohol / dimetil sulfòxid)
• FIBRINA (spongostan)
• Repermeabilització als 15 dies
• Candidats
• Traumatismes • Pacients joves • Sagnats post part
• Evitar Histerectomia • Mantenir fertilitat
• Resultats Embolització:
– Hawkins et al.
• 192 pts/3 anys (1966-1969) – 35 laporotomies
– 7 èxitus (20%)
– Matalon et al. (1979)
• 31 pts – Fractures pèlviques
– Sagnat retroperitoneal
– 20pts extravasació de contrast
• 18 pts Control angiogràfic del sagnat
• 17 pts control clínic
Panetta T, Sclafani SJA, Goldstein AS, et al.: Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures. J Trauma. 25:1021-1029 1985
• Angio TC
– Millores tècniques en el temps
• Body CT
• Adquisició ràpida
• ....
– Diagnòstic acurat i precís
– Stephen et al.
• 110 pts – VPP = 80%
– VPN = 98%
Stephen D, Kreder H, Day AC, et al.: Early detection of arterial bleeding in acute pelvic trauma. J Trauma. 47:638-642 1999
• Complicacions:
– Molt poc freqüents!!!
• Necrosis de la bufeta urinaria Sieber PR: Bladder necrosis secondary to pelvic artery embolization: case report and literature review. J Urol.
• Necrosis glútia Takahira N, Shindo M, Tanaka K, et al.: Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal haemorrhage associated with pelvic fracture. Injury. 32:27-32 2001
• Necrosis avascular cap del fèmur Obaro RO, Sniderman KW: Case report: avascular necrosis of the femoral head as a complication of complex embolization for severe pelvic haemorrhage. Br J Radiol. 68:920-922 1995
• Disfunció sexual
– Hi ha un estudi que demostra que l’embolització no afecta a la disfunció sexual
Ramirez JI, Velmahos GC, Best CR, et al.: Male sexual function after bilateral internal iliac artery embolization for pelvic fracture. J Trauma. 56:734-741 2004
• En series quirúrgiques + complicacions isquèmiques per lligar les artèries hipogàstriques
Fahmy K: Internal iliac artery ligation and its efficiency in controlling pelvic hemorrhage. Int Surg. 51:244-250 1969
• Seguiment:
– Deixar l’introductor fixat
• Coagulopatia?
• Second look?
• Retirar al cap de 24 hores quan coagulació normal
– Clinicament sospita sagnat??
• ANGIO TC!!!!
• Moltes gràcies