GOBIERNO DE ARAGN Departamento de Economa, Industria y Empleo

PAPELETA DE SOLICITUD DE CONCILIACIN AUTNOMOS ECONMICAMENTE DEPENDIENTES

( LEY 20/2007, de 11 de julio, del Estatuto del Trabajo Autnomo )

D/D. con D.N.I / N.I.E. de edad aos,

y con domicilio en C.P.

localidad , trabajador autnomo dedicado a la actividad de:

Ante la Seccin de Conciliacin y Representacin de la Subdireccin Provincial, comparece y dice:

Que, mediante esta papeleta, intereso la celebracin de acto de conciliacin, previo a la va jurisdiccional laboral en reclamacin por:

Extincin Cantidades

Otras1

Contra la empresa-cliente: con domicilio en:

C.P. localidad

dedicada a la actividad de:

Contra la empresa-cliente2: con domicilio en:

C.P. localidad

dedicada a la actividad de: Haciendo constar al efecto los siguientes extremos:

- He realizado predominantemente trabajos para la empresa-cliente arriba mencionada en el centro de trabajo de:31-

C.P. localidad

2- C.P. localidad 3- C.P. localidad - La peticin se basa en los siguientes hechos4:

Que teniendo por presentada esta papeleta con sus preceptivas copias, tenga a bien convocar a los interesados para la celebracin del acto de conciliacin que intento, con indicacin del lugar, da y hora, acordando se me expida y entregue copia certificada del acta que del mismo se levante.

En a de de

Firma:

1 Especificar la causa 2 En caso de ser ms de una, enumerar todas las empresas con todos sus datos. 3 Relacionar los que se crea conveniente. 4 Se enumerarn clara y concretamente los hechos a los que se refiera la peticin que se deduce y cuanta econmica, si fuera de esta naturaleza. Tratndose de reclamacin por extincin se har constar la fecha de sta y los motivos alegados. Obviamente, se delimitar con la mayor claridad y brevedad el objeto de la pretensin o reclamacin.

Por todo lo expuesto, de acuerdo con lo establecido en los arts. 63 y siguientes de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social, y, los arts. 4 y siguientes del Real Decreto 2756/1979, de 23 de noviembre, en lo que no se oponga la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Comn de las Administraciones Pblicas, as como en el art.18 de la Ley 20/2007, de 11 de julio, SOLICITO:

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INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL FORMULARIO

El presente formulario PDF es editable, por lo que puede rellenar los datos del formulario directamente en suordenador e imprimirlo. No obstante, tambin puede imprimirlo en blanco y rellenarlo a mano.

Para rellenarlo con el ordenador situese en los diferentes campos (con el ratn o pasando de uno a otro con eltabulador) y rellenelos.

NOTA: Si visualiza el documento con "Adobe Acrobat READER" recuerde que aunque puede rellenar la solicitud porordenador, deber imprimir el documento con los datos rellenados antes de cerrar el archivo (ya que estaaplicacin no los guarda, slo guarda el formulario en blanco). Si, por el contrario, dispone de algunaherramienta que le permita guardar los cambios en el formulario, tal como Adobe Acrobat Standar o Profesional,una vez relleno, podr guardar el formulario con los datos introducidos.

IMPORTANTE: El presente formulario se ha realizado con Adobe Acrobat 7.0 y se han detectado problemas al abrirlocon versiones anteriores a la 7.0; por lo que recomienda abrir el presente formulario con una versin 7.0 superior de Adobe (si no dispone de ella, descrguela de "www.adobe.es").

Por ltimo, no olvide, en la parte inferior del formulario (ltima lnea) seleccionar la Subdireccin Provincialdonde va a presentar el documento.

Archivo adjuntoInstrucciones.txt

PAPELETA DE SOLICITUD DE CONCILIACIN AUTNOMOS ECONMICAMENTE

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