CARTAS AL EDITOR

Hemangioendotelioma epitelioide. Unaneoplasia de comportamiento irregularSr. Editor: Se utiliza el término «epitelioide»para designar, entre otros, algunos tumoresvasculares que tienen la peculiaridad de estarconstituidos por células endoteliales grandes,con abundante citoplasma eosinófilo y márge-nes bien definidos, que remedan las célulasepiteliales. El aspecto epitelioide del endoteliono comporta en sí ninguna connotación en loreferente al comportamiento biológico del tu-mor, pues existen neoplasias vasculares be-nignas con este tipo de células, como el he-mangioma epitelioide, o malignas, como elangiosarcoma epitelioide. En una situación in-termedia se encuentran los hemangioendote-liomas epitelioides (HEE), considerados neo-plasias de bajo grado de malignidad, conhistología también intermedia entre un heman-gioma y un angiosarcoma. Su evolución clínicapuede ser muy variable, existiendo algunos ca-sos con un comportamiento muy agresivo1,2.Además de la variabilidad del comportamientoclínico, su poca frecuencia y sus especialescaracterísticas anatomopatológicas hacen que,en ocasiones, su diagnóstico y tratamiento re-sulten difíciles. A continuación presentamos elcaso de un paciente con un HEE cuyo diag-nóstico resultó enormemente dificultoso y que,además, presentó un curso clínico correspon-diente a un tumor de elevada malignidad.

Varón de 65 años de edad, ex fumador, con historiade hiperreactividad bronquial y antecedentes de hi-pertensión arterial que trataba con IECA. Ingresópara estudio de un cuadro de empeoramiento del es-tado general, pérdida de 12 kg de peso, disnea ylumbalgia de carácter mecánico. En la exploración fí-sica no se apreciaban adenopatías ni otros signos pa-tológicos. En la radiografía de tórax se observaba unpatrón «en vidrio deslustrado» con engrosamientopleural bilateral. En la broncoscopia y en el broncoas-pirado (BAS) y lavado broncoalveolar (BAL) no se evi-denciaron alteraciones. En una resonancia magnéticade columna lumbar se apreciaban varias lesionesvertebrales en raquis dorsal y lumbosacro (fig. 1), asícomo en hueso ilíaco derecho, además de imágenesindicativas de metástasis costales. En una tomogra-fía computarizada abdominal se apreciaban imáge-nes indicativas de metástasis hepáticas y lesiones líti-cas múltiples, también orientativas de metástasis. Losmarcadores tumorales, CEA, alfa-fetoproteína y PSA,fueron normales, y se realizó un extenso estudiodiagnóstico con gastroscopia, colonoscopia, y pun-ción aspiración con aguja fina (PAAF) hepática, queno fue capaz de demostrar lesiones neoplásicas. Unaprimera PAAF ósea confirmó la presencia de una le-sión maligna de difícil catalogación. El bloque celularde una segunda PAAF de la lesión ilíaca evidencióuna proliferación celular distribuida en cordones opequeños nidos inmersos en estroma mixoide. Lascélulas eran de aspecto epitelioide, tenían núcleosredondeados con atipia leve y abundante citoplasmaeosinófilo. Algunas de las células presentaban lucesintracitoplasmáticas, y focalmente los cordones re-medaban capilares primitivos. Las técnicas de inmu-nohistoquímica con los marcadores para células epi-teliales, CEA, EMA y queratinas, resultaron negativas,y el estudio con marcadores para células endotelialespresentó positividad difusa con Ulex europeus y focalcon el factor VIII. El estudio ultrastructural, realizadoa partir del bloque de parafina de la PAAF, acabó deconfirmar el origen vascular de la neoplasia, ya quelas células presentaban abundantes vesículas de pi-nocitosis, estaban rodeadas focalmente por membra-na basal y contenían ocasionales cuerpos de Weibel-Palade. Se estableció entonces el diagnóstico deHEE, pero el curso clínico del enfermo resultó desfa-vorable, con desarrollo de fallo multiorgánico y falleci-miento a los 30 días del ingreso, sin poder iniciarsetratamiento de la enfermedad neoplásica.

El HEE es característicamente una neoplasiade bajo grado de malignidad, poco frecuente,

descrita inicialmente por Weiss y Enzinger3 enpartes blandas y que afecta sobre todo a extre-midades. Como afección visceral, las localiza-ciones más frecuentes son el hígado y el pul-món4,5, donde, antes de demostrarse su origenendotelial, se le denominaba tumor bronquio-loalveolar intravascular6. No obstante, puedepresentarse en cualquier localización anatómi-ca: cerebro, cavidad oral, estómago, mediasti-no, bazo, corazón y piel. La presentación ósea,ya sea como lesión única o multifocal, es unade las formas más frecuentes y plantea eldiagnóstico diferencial fundamentalmente conlas metástasis de adenocarcinomas por el as-pecto vacuolado del citoplasma7. Reciente-mente, se reconoce que los casos con afec-ción simultánea de tejidos blandos, hueso ylocalizaciones viscerales pueden ser más fre-cuentes de lo que se creía con anterioridad1.En estos casos resulta difícil saber si esta afec-ción multifocal representa multicentricidad o afección metastásica, aunque es probableque se trate de multifocalidad debido a la vas-culocentricidad del tumor.Desde las series iniciales el HEE ha mostradouna conducta variable, por lo que resulta difícilprever su comportamiento, ya que la corre-lación con las características histológicas espobre, siendo frecuente que tumores morfoló-gicamente poco agresivos acaben mestastati-zando1. Uno de los temas más controvertidoscon respecto a esta neoplasia es que, a pesarde ser considerada un tumor vascular de ma-lignidad intermedia, existen algunos casosque, como el nuestro, tienen una evolución fa-tal6,8. Los intentos de correlacionar los rasgoshistológicos con la conducta del tumor no pa-

recen haber dado resultados satisfactorios6. Lapresencia de adenopatías, la afección pulmo-nar y pleural2 y la afección simultánea visceraly ósea4 son signos de mal pronóstico. Nuestrocaso, que tuvo un comportamiento muy agre-sivo, presentaba, además de múltiples lesio-nes óseas, imágenes hepáticas indicativas demetástasis y afección pulmonar. La capacidadde recurrencia local es del 13%, la de metas-tatización de 21 al 31% y la tasa de mortalidaddel 13 al 17%1. Si está localizado y es reseca-ble, se intentará su extirpación. No es un tipode tumor especialmente sensible a la radio oquimioterapia, aunque se ha empleado qui-mioterapia de combinación con mesna, doxo-rubicina, ifosfamida y dacarbacina (MAID) conalguna respuesta2.Dado este comportamiento, algunos autoresopinan que el HEE debería considerarse unaneoplasia vascular maligna, más que una neo-plasia intermedia. Dada la mala evolución deeste caso, creemos que, a pesar de que eldiagnóstico de HEE no es el de un tumor muyagresivo, ante formas de presentación simila-res a la aquí expuesta habría que tener muypresente la posibilidad de un alto potencialmaligno.

Agustín Urrutia, M.a José Rego, Isabel Ojangurena y Celestino Rey-Joly

Servicios de Medicina Interna y aAnatomía Patológica. HospitalUniversitari Germans Trias i Pujol.

Universitat Autónoma de Barcelona. Badalona.

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Fig. 1. RM de columna en la que se pueden apreciarvarias imágenes vertebrales sugestivas de metástasis.

Papel etiopatogénico del virus de la hepatitis C en el síndromeantifosfolípidicoSr. Editor: Hemos leído con interés el trabajode Romero Gómez et al1 publicado reciente-mente en su Revista. En él, sus autores ha-llan una prevalencia elevada de anticuerposantifosfolipídicos en pacientes con infeccióncrónica por el virus de la hepatitis C (VHC) ylos relacionan con la progresión de esta en-fermedad, tanto desde el punto de vista de lafibrosis como de la función hepática. Así mis-mo, los autores apuntan dos mecanismos, lanecrosis y la apoptosis, mediante los cualesla infección crónica por el VHC generaría la

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1. Muñoz-Rodríguez FJ, Tàssies D, Font J, ReverterJC, Cervera R, Sánchez Tapias JM et al. Prevalen-ce of hepatitis C virus infection in patients with an-tiphospholipid syndrome. J Hepatol 1999; 30:770-773.

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 115. NÚM. 9. 2000

TABLA 1

Características clínicas e inmunológicas de los pacientes con anticuerpos anti-VHC positivos

Paciente 1 Paciente 2

Sexo Mujer MujerDiagnóstico SAF primario SAF asociado a LESClínica IAM, ACV, trombocitopenia TVP, epilepsiaPerfil inmunológico

Anticoagulante lúpico – +Anticuerpos anticardiolipina IgG++ IgG–

IgM+++ IgM–Anticuerpos anti-β2-glucoproteína I IgG– IgG–

IgM+ IgM–Anticuerpos antiprotrombina IgG+ IgG–

IgM+++ IgM–SAF: síndrome antifosfolipídico; LES: lupus eritematoso sistémico; IAM: infarto agudo de miocardio; TVP: trombosis venosa pro-funda; ACV: accidente cerebrovascular.

Sr. Editor: Coincidimos con los autores en queel virus de la hepatitis C no está implicado enla etiopatogenia del síndrome antifosfolipídico1.En un estudio realizado en nuestra unidad, ex-ploramos la existencia de infección por el virusC mediante serología (anti-VHC EIA-3) y detec-ción de ARN-VHC (Amplicor-HCV-Monitor) enuna serie de 27 pacientes con síndrome anti-fosfolipídico y 37 pacientes con fenómenostrombóticos sin anticuerpos antifosfolipídicos,encontrando infección por VHC en un únicocaso, lo que indica una prevalencia del 1,5%2,similar a la detectada en la población generalen nuestro medio. Además, a pesar de la de-tección de títulos altos de anticuerpos antifos-folipídicos en la hepatitis C, esto no se asociaal desarrollo de fenómenos trombóticos3, pro-bablemente relacionado con el hecho de queen más de la mitad de los casos los anticuer-pos anticardiolipinas son independientes deanti-β2-glucoproteína I. No obstante, no se harealizado ningún estudio longitudinal que real-mente defina el riesgo de padecer trombosisen pacientes con títulos altos de anticuerpos.Por otro lado, como planteábamos en el artícu-lo publicado en MEDICINA CLÍNICA, el significadoclínico de la presencia de anticuerpos antifos-folipídicos en la hepatitis crónica por virus Cestá por dilucidar. Recientemente, se ha co-municado que los fosfolípidos oxidados4 po-drían ser la diana sobre la que actúan estosautoanticuerpos, lo que avalaría la hipótesis delpapel patogénico de la interacción entre los an-ticuerpos antifosfolipídicos y la lesión mediadapor el estrés oxidativo5,6 en la progresión de lahepatitis crónica por el virus C. La demostra-ción por inmunohistoquímica de estos anti-cuerpos7 en los diferentes estadios de la enfer-medad hepática podría avalar esta hipótesis.

Manuel Romero Gómez

Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo.Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

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Hemiasomatognosia izquierdaprobablemente inducida por imipenemSr. Editor: La aparición de trastornos neuroló-gicos, sobre todo crisis comiciales, secunda-rias a la administración de betalactámicos ycarbapenemes, como el imipenem, es un he-cho conocido pero infrecuente1. Se describe elcaso de un paciente afectado de enfermedadde Hodgkin, que presentó, 14 días después deun trasplante autogénico de progenitores he-matopoyéticos, una crisis parcial simple enforma de hemiasomatognosia izquierda atri-buible al imipenem.

Varón de 18 años de edad, sin antecedentes patoló-gicos de interés, diagnosticado en marzo de 1998 deenfermedad de Hodgkin, variedad esclerosis nodularen estadio III-A, con masa mediastínica voluminosa.Recibió tratamiento con cuatro ciclos de quimiotera-pia tipo COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarba-cina y prednisona), sin respuesta, por lo que se ad-ministró ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina ydacarbacina), del que recibió tres ciclos, que se si-guieron de radioterapia tipo mantle (44 Gy), con loque se consiguió una respuesta completa de la enfer-medad. En agosto de 1999, se detectó recidiva de laenfermedad (ganglionar y en médula ósea), por loque se administraron cuatro ciclos de ESHAP (etopó-sido, citarabina, cisplatino y prednisona), seguidos deun trasplante autogénico de progenitores hemopoyé-ticos, que se acondicionó con BEAC (BCNU, etopósi-do, citarabina y ciclofosfamida). Se infundieron 2,53× 106 células CD34/kg. El cuarto día, el paciente pre-sentó fiebre, con urocultivo positivo para Enterococ-cus spp., por lo que se instauró tratamiento con imi-penem (500 mg/6 h, i.v.) y amicacina (1 g/24 h, i.v.).Este último fármaco se retiró al séptimo día, al haberdesaparecido la fiebre e iniciarse la recuperación dela cifra de granulocitos. A los 9 días de iniciado el tra-tamiento con imipenem, el paciente presentó brusca-mente una hemiasomatognosia izquierda, que seacompañaba de una ligera confusión temporospa-cial, sin otros hallazgos en la exploración neurológica.La tomografía computarizada y la resonancia magné-tica cerebral fueron normales. En ese momento, los úni-cos fármacos que recibía el enfermo eran imipenem,omeprazol y fluconazol. Se suspendió el imipenem, y elcuadro se resolvió por completo en 12 h. El electro-encefalograma realizado a las 48 h del episodio fuenormal.

aparición de estos anticuerpos. A la luz deestos datos, cabría preguntarse si el VHC de-sempeña un papel etiopatogénico en el desa-rrollo de anticuerpos antifosfolipídicos y, portanto, en la aparición del síndrome antifosfoli-pídico (SAF).Recientemente, analizamos de forma pros-pectiva2 la prevalencia de infección por VHCen una serie de 88 pacientes (78 mujeres y 10 varones con una edad media de 39 años)con SAF (54 tenían un SAF primario y 34 aso-ciado a lupus eritematoso sistémico). Sólo dospacientes (2,2%) fueron positivos para los an-ticuerpos anti-VHC. Ninguno de los dos pre-sentaba signos clínicos ni bioquímicos de en-fermedad hepática. Tampoco se detectó elácido ribonucleico del VHC en el suero de nin-guno de ellos. En la tabla 1 se exponen lascaracterísticas clínicas e inmunológicas de ambos pacientes. La prevalencia de los anticuerpos anti-VHC en un grupo control de200 donantes de sangre fue del 1%.Por tanto, la prevalencia de los anticuerposanti-VHC en pacientes con síndrome antifosfo-lipídico es muy baja y, en todo caso, similar ala observada en los donantes de sangre ennuestra área. Además, la ausencia en el suerodel ácido ribonucleico del VHC podría indicarinfección pasada o la existencia de una vi-remia inferior a la sensibilidad de la técnicaempleada (100 copias/ml). Aunque los anti-cuerpos antifosfolipídicos se detectan con fre-cuencia en pacientes con infección crónicapor VHC3, nuestros resultados indican que laprevalencia de los anticuerpos anti-VHC es si-milar en pacientes con SAF y en la poblacióngeneral, dato que se ha confirmado por otrosautores4. Todo ello apunta, por tanto, a que elVHC no tiene un papel determinante en laetiopatogenia del SAF.

Gerard Espinosa, Francisco José Muñoz-Rodríguez,

Ricard Cervera y Josep Font

Unitat de Malalties Autoimmunes Sistèmiques. Hospital Clínic. Barcelona. Institut d’Investigacions

Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).

G. Espinosa está subvencionado por la beca 1999 FI00684 CIRIT (Generalitat de Catalunya) (1999/2000).

1. Romero Gómez M, López Lacomba D, García-DíazE, Guil A, Gutiérrez R, Otero MA et al. Prevalenciay significado clínico de los anticuerpos antifosfoli-pídicos en la hepatitis crónica por virus C. MedClin (Barc) 2000; 114: 367-370.

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