PANCREATITIS PANCREATITIS AGUDAAGUDA

Hosp. Municipal Nuestra Señora del Hosp. Municipal Nuestra Señora del Rosário Rosário

Medico Int: Ennio Max NunesMedico Int: Ennio Max Nunes

Rotación: CirugiaRotación: Cirugia

Docente: Dr. Milton Vargas Docente: Dr. Milton Vargas

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es una alteración compleja del Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos tejido peripancreático y / u órganos a distancia.a distancia.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Ocurre en cualquier edadOcurre en cualquier edad

30 – 70 años30 – 70 años

SexoSexo Más mujeres en biliarMás mujeres en biliar Más hombres en alcohólicaMás hombres en alcohólica

Mortalidad 5 a 10 %Mortalidad 5 a 10 % Puede aumentar a 35 % o más si existen Puede aumentar a 35 % o más si existen

complicaciones. complicaciones. Necrohemorrágica 50 %Necrohemorrágica 50 %

Necrosis o hemorragia 5 - 10 % Necrosis o hemorragia 5 - 10 %

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Existe autodigestión Existe autodigestión del tejido del tejido pancreático.pancreático.

Existen efectos Existen efectos sistémicossistémicos VasodilataciónVasodilatación Aumento de la Aumento de la

permeabilidad capilar permeabilidad capilar formando un tercer formando un tercer espacioespacio

CIDCID

En los casos más En los casos más severos:severos: Colapso Colapso

circulatoriocirculatorio Insuficiencia renal Insuficiencia renal Fallo respiratorioFallo respiratorio

FisiopatologiaFisiopatologia

Pancreatitis BiliarPancreatitis Biliar Visión anatômicaVisión anatômica

Canal comunCanal comun Obstrución Obstrución

transitória por transitória por cálculocálculo

Reflujo biliar Reflujo biliar Hipertensión Hipertensión

canalicularcanalicular

BILIARBILIAR Obstrucción de Obstrucción de

ámpula Váterámpula Váter

Edema y disfunción Edema y disfunción del ámpula de Váterdel ámpula de Váter

Colédocolitiasis Colédocolitiasis demostrado solo en demostrado solo en 20 %20 %

Lito en heces 85 – 94 Lito en heces 85 – 94 %%

Fisiopatologia

• Pancreatitis Alcohólica– Visión anatômica/fisiológica

•Hipertensión del esfíncter de Oddi

•Hipersecreción pancreática exócrina

ETANOLETANOL Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de

lesión:lesión:

Acetaldehído, como tóxico Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa directo, incrementa permeabilidad membrana permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueletoacinar y altera citoesqueleto

Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia transitoriatransitoria

Disminución del flujo Disminución del flujo sanguíneo pancreáticosanguíneo pancreático

Inhibición de factores Inhibición de factores protectores protectores

ETANOLETANOL Precipitación de Precipitación de

proteínas proteínas intraductalesintraductales

Hipertensión del Hipertensión del ámpula de Váterámpula de Váter

Incremento en Incremento en secreción secreción pancreática pancreática mediada por ácidomediada por ácido

Fisiopatologia

• Pancreatitis Biliar/Alcohólica– Visión citológica

•Vesículas con enzimas de consumo interno

•Vesículas con enzimas digestivas para exocitose

•Coalescência de vesículas•Ativación enzimática intracelular•Autodigestión celular

Pancreatitis Leve - Pancreatitis Leve - FisiopatologiaFisiopatologia

Inflamación PancreáticaInflamación Pancreática Necrosis grasosa microscópica limitadaNecrosis grasosa microscópica limitada

Inflamación peripancreáticaInflamación peripancreática Pequeña ou nulaPequeña ou nula

Efectos sistêmicosEfectos sistêmicos Pequeños ou nulosPequeños ou nulos Facilmente revertidos con el tratamento Facilmente revertidos con el tratamento

clínicoclínico

Pancreatitis Grave - Pancreatitis Grave - FisiopatologiaFisiopatologia

Inflamación PancreáticaInflamación Pancreática Necrosis grasosa extensaNecrosis grasosa extensa Puede haver ruptura del conducto de WirsungPuede haver ruptura del conducto de Wirsung

Inflamación peripancreáticaInflamación peripancreática Ascitis pancreática; necrosis de la grasa Ascitis pancreática; necrosis de la grasa

peripancreáticaperipancreática Derrame pleural; fístulas digestivas; secuestro de Derrame pleural; fístulas digestivas; secuestro de

líquidoslíquidos Efectos sistêmicosEfectos sistêmicos

Activación de las respuesta inflamatória sistêmicaActivación de las respuesta inflamatória sistêmica Lesión endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )Lesión endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

BILIARBILIAR ALCOHÓLICAALCOHÓLICA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

OTRAS CAUSAS 20 %OTRAS CAUSAS 20 %

OTROSOTROS IatrogeniaIatrogenia

Cirugía Cirugía intraabdominalintraabdominal

CPRECPRE

TraumaTrauma

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo HipercalcemiaHipercalcemia Tóxico directo PTHTóxico directo PTH

HiperlipoproteinemiaHiperlipoproteinemia Tipos I y VTipos I y V

OTROSOTROS

DROGAS DROGAS ASOCIACIÓN DEFINITIVAASOCIACIÓN DEFINITIVA

AzatioprinaAzatioprina

6 6 MercaptopurinaMercaptopurina

AsparaginasaAsparaginasa

PentamidinaPentamidina

DROGASDROGASASOCIACIÓN PROBABLEASOCIACIÓN PROBABLE

FurosemidaFurosemida

HidroclorotiazidaHidroclorotiazida

TetraciclinasTetraciclinas

EstrógenosEstrógenos

DROGASDROGASASOCIACIÓN POSIBLEASOCIACIÓN POSIBLE

EsteroidesEsteroides

CimetidinaCimetidina

MetronidazolMetronidazol

EritromicinaEritromicina

PiroxicamPiroxicam

MetildopaMetildopa

CiclosporinaCiclosporina

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

InfeccionesInfecciones

EmbarazoEmbarazo

ProblemasProblemas inmunológicosinmunológicos

VasculopatíasVasculopatías

IdiopáticaIdiopática

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica Forma Edematosa: Forma Edematosa: Se caracteriza por un aumento Se caracteriza por un aumento

del tamaño del páncreas secundario a edema, la del tamaño del páncreas secundario a edema, la presencia de pequeños focos blancoamarillentos de presencia de pequeños focos blancoamarillentos de necrosis grasa(citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis grasa(citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis o hemorragia intraglandular o necrosis o hemorragia intraglandular o extraglandular. extraglandular.

Forma Necrótica: Forma Necrótica: Se caracteriza por la presencia de Se caracteriza por la presencia de tejido friables de color gris o pardo negruzco que tejido friables de color gris o pardo negruzco que ocupan extensiones variables del parénquima ocupan extensiones variables del parénquima pancreático y tejido graso vencinos. Es frecuente la pancreático y tejido graso vencinos. Es frecuente la presencia de hemorragia retroperitoneal y la presencia de hemorragia retroperitoneal y la extensión de la citoesteatonecrosis al epiplón y tejido extensión de la citoesteatonecrosis al epiplón y tejido graso subperitoneal.graso subperitoneal.

PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

Síntomas son:Síntomas son:

Dolor abdominal:Dolor abdominal: Epigástrico que Epigástrico que

irradia en banda irradia en banda (50%)(50%)

Exacerba en Exacerba en posición supina.posición supina.

ProgresivoProgresivo

VómitosVómitos

PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

Examen físicoExamen físico Distensión Distensión

abdominalabdominal

Deshidratación Deshidratación

Signos de severidadSignos de severidad Grey TurnerGrey Turner CullenCullen FoxFox

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

LABORATORIOLABORATORIO AmilasaAmilasa

Especificidad 70 %Especificidad 70 %

Vida media 120 minutosVida media 120 minutos

Valores mayor 1000 Valores mayor 1000 UI UI /L es diagnóstico/L es diagnóstico

Niveles en orina aclaran Niveles en orina aclaran más tardíamentemás tardíamente

Otras patologías pueden Otras patologías pueden producir elevaciónproducir elevación

Lipasa Lipasa

Proveniente de Proveniente de células acinares células acinares principalmenteprincipalmente

Tiene un Tiene un aclaramiento más aclaramiento más lentolento

Valor más de 3 X es Valor más de 3 X es 100 % específico100 % específico

GABINETEGABINETE

UltrasonidoUltrasonido

Ayuda a determinar Ayuda a determinar patología biliarpatología biliar

Estudio limitado Estudio limitado por distensión por distensión abdominalabdominal

GABINETEGABINETE

TACTAC

Determina la Determina la presencia de:presencia de:

NecrosisNecrosis HemorragiaHemorragia GasGas PseudoquistesPseudoquistes

PRONÓSTICO PRONÓSTICO YY

SEVERIDADSEVERIDAD

PRONÓSTICOPRONÓSTICO Criterios de RansonCriterios de Ranson

PCRPCR

APACHEAPACHE

BISAPBISAP

BALTHAZARBALTHAZAR

CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSON Para pancreatitis no Para pancreatitis no

biliarbiliar

Criterios de ingreso Criterios de ingreso determinan severidad determinan severidad del proceso del proceso inflamatorio inicialinflamatorio inicial

Criterios de 48 horas Criterios de 48 horas determinan efecto determinan efecto sistémico de las sistémico de las toxinas toxinas

Inconveniente es Inconveniente es que hay q esperar 48 que hay q esperar 48 horas para horas para determinar severidaddeterminar severidad

Más de tres, indica Más de tres, indica pancreatitis severapancreatitis severa

Valor predictivo Valor predictivo positivo 50 %, valor positivo 50 %, valor predictivo negativo predictivo negativo 90 %90 %

CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSONAL INGRESOAL INGRESO

NO BILIARNO BILIAR

Edad Edad > 55 > 55

Glicemia > 200 mg / dlGlicemia > 200 mg / dl

DHL > 350 UI / LDHL > 350 UI / L

AST > 250 UI / LAST > 250 UI / L

Leucocitos > 16000Leucocitos > 16000

BILIARBILIAR

Edad Edad > > 7070

Glicemia Glicemia > 220 mg / dl> 220 mg / dl

DHL > 400 UI / LDHL > 400 UI / L

AST > 250 UI / LAST > 250 UI / L

Leucocitos > 18000Leucocitos > 18000

CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSON48 HORAS48 HORAS

NO BILIARNO BILIAR

Disminución Hto Disminución Hto > 10 %> 10 %

Calcio < 8 mg / dlCalcio < 8 mg / dl

Déficit base > 4 mEq / LDéficit base > 4 mEq / L

Aumento NU > 5 mg / dlAumento NU > 5 mg / dl

Secuestro líquido > 6 LSecuestro líquido > 6 L

PaO2 < 60 mm HgPaO2 < 60 mm Hg

BILIARBILIAR

Disminución Hto Disminución Hto > 10 > 10 %%

Calcio < 8 mg / dlCalcio < 8 mg / dl

Déficit base > 5 mEq / Déficit base > 5 mEq / LL

Aumento NU > 2 mg / Aumento NU > 2 mg / dldl

Secuestro líquido > 4 LSecuestro líquido > 4 L

CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSON

Mortalidad según criterios de Mortalidad según criterios de RansonRanson

Con tres criterios 28 %Con tres criterios 28 %

Con cinco o seis 40 %Con cinco o seis 40 %

Con siete u ocho 100 %Con siete u ocho 100 %

P.C.R.P.C.R.

Marcador Marcador inflamatorio.inflamatorio.

Bajo costo y Bajo costo y disponible disponible

Niveles por encima de Niveles por encima de 150 mg / L150 mg / L

Pico 48 – 72 horas de Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se iniciado el cuadro y se correlaciona con la correlaciona con la severidad del cuadro.severidad del cuadro.

No se puede utilizar No se puede utilizar desde el inicio ya q desde el inicio ya q disminuye la disminuye la sensibilidadsensibilidad

APACHEAPACHE

AAcute(Agudo) cute(Agudo) PPhysiology(Fisiolhysiology(Fisiol

) ) AAnd nd CChronic(Cronico) hronic(Cronico) HHealth(Salud) ealth(Salud) EEvaluation(Evaluvaluation(Evalu

ación)ación)

Más de 8 puntos indica pancreatitis Más de 8 puntos indica pancreatitis severa.severa.

Observación 24 horas para determinar Observación 24 horas para determinar severidadseveridad

Permite evolución diariaPermite evolución diaria

Instrumento complejo, no es fácil de usarInstrumento complejo, no es fácil de usar

APACHEAPACHE

BISAPBISAP

BBedside(Cabecedside(Cabecera)era)

IIndexndex

For(Índice)For(Índice) SSevere(Grave)evere(Grave) AAcute(Agudo) cute(Agudo) PPancreatitisancreatitis

Se hace a la par Se hace a la par del paciente.del paciente.

SencilloSencillo

Menos específicoMenos específico

BISAPBISAP1.1. BUN más 25 mg / dlBUN más 25 mg / dl

2.2. Alteración estado Alteración estado mentalmental

3.3. SIRSSIRS

4.4. Edad mayor de 60 Edad mayor de 60 añosaños

5.5. Derrame pleuralDerrame pleural

Más de 3 Más de 3 indica indica severidadseveridad

ÍNDICE DE SEVERIDAD ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI)TOMOGRÁFICO (CTSI)

Determina porcentaje Determina porcentaje de necrosis de de necrosis de páncreas.páncreas.

Se asocia con los Se asocia con los criterios de Balthazarcriterios de Balthazar

Predice complicaciones Predice complicaciones localeslocales

La necrosis se instaura La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.a las 72 o 96 horas.

CRITERIOS BALTHAZARCRITERIOS BALTHAZAR Páncreas normalPáncreas normal

B: Páncreas edematoso B: Páncreas edematoso

C: Inflamación C: Inflamación peripancreáticaperipancreática

D: Una colección D: Una colección pancreática pancreática

E: Presencia de necrosis E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.dos o más colecciones.

CTSICTSI BALTHAZARBALTHAZAR

A: Páncreas normalA: Páncreas normal 00

B: Páncreas edematoso B: Páncreas edematoso 11

C: Inflamación peripancreáticaC: Inflamación peripancreática 22

D: Una colección pancreática D: Una colección pancreática 33

E: Presencia de necrosis de más 50 E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. % o gas, o dos o más colecciones. 44

NECROSISNECROSIS

Sin necrosis 00

Menos 30 % necrosis 22

30 – 50 % necrosis44

50 % necrosis66

CTSICTSI

0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %

4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %%

7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %92 %

CRITERIOS DE ATLANTACRITERIOS DE ATLANTA

Simposio Internacional de Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992Pancreatitis Aguda 1992

Define pancreatitis severa cuando Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.pronosticos desfavorables.

CRITERIOS DE ATLANTACRITERIOS DE ATLANTA

FALLO ORGÁNICOFALLO ORGÁNICOShock: PS Shock: PS < 90 mm Hg< 90 mm Hg

Insuficiencia pulmonar : Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm HgPaO2 < 60 mm Hg

Fallo renal: Creat > 2 Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de mg / dl después de resucitaciónresucitación

Sangrado GI > 500 ml / Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.24 hr.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES LOCALESLOCALES

Necrosis pancreática > 30 Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm% o > 3 cmAbsceso pancreáticoAbsceso pancreáticoPseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático

FACTORES FACTORES DESFAVORABLESDESFAVORABLES

Ranson > 3Ranson > 3 APACHE > 8 APACHE > 8

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TratamientoTratamiento Meta: Mejorar oxigenación Meta: Mejorar oxigenación

y analgesiay analgesia

Resucitación de líquidos Resucitación de líquidos para mejorar parámetros:para mejorar parámetros: P.A.P.A. DiuresisDiuresis Presión venosa centralPresión venosa central Saturación mixta venosaSaturación mixta venosa

Sobrehidratación puede Sobrehidratación puede dar síndrome dar síndrome compartimental abdominal.compartimental abdominal.

MÉDICOMÉDICO Oxígeno Oxígeno

suplementariosuplementario

AntibióticosAntibióticos Profilácticos no Profilácticos no

indicadosindicados Se inician cuando se Se inician cuando se

documenta infección documenta infección mediante punciónmediante punción

Carbapenémicos de Carbapenémicos de primera elecciónprimera elección

Sonda nasogástrica Sonda nasogástrica vómitos incoercibles vómitos incoercibles Íleo severoÍleo severo

MÉDICOMÉDICO Soporte nutricionalSoporte nutricional

NPO hasta que ceda NPO hasta que ceda el dolorel dolor

Enteral temprana:Enteral temprana: Función de barrera Función de barrera

epitelialepitelial Disminuye Disminuye

complicaciones complicaciones sépticassépticas

Reduce mortalidadReduce mortalidad ParenteralParenteral

AnalgesiaAnalgesia Opiáceos(MeperidinOpiáceos(Meperidin

a), NO hay a), NO hay contraindicación contraindicación para morfinapara morfina

QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO CPRE CPRE

Emergencias en Emergencias en pancreatitis severa con pancreatitis severa con lito impactado en colédoco lito impactado en colédoco

Puede inducir pancreatitisPuede inducir pancreatitis

Resolver complicaciones de Resolver complicaciones de la pancreatitisla pancreatitis NecrosectomíaNecrosectomía Drenaje de absceso Drenaje de absceso

pancreáticopancreático Descompresión de Descompresión de

abdomen en caso de abdomen en caso de hipertensión abdominalhipertensión abdominal

QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO Resolver colelitiasisResolver colelitiasis

Colecistectomía Colecistectomía laparoscópicalaparoscópica

Al resolver la Al resolver la pancreatitis en pancreatitis en mismo internamientomismo internamiento

En 6 semanas, En 6 semanas, asociado a recidiva asociado a recidiva de 34 – 56 %de 34 – 56 %

Resolver Resolver complicaciones complicaciones tardíastardías

Pseudoquiste que no Pseudoquiste que no resuelve con tx médicoresuelve con tx médico

FístulasFístulas

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaNecrosectomia + drenagem fechada Necrosectomia + drenagem fechada

+ lavagem contínua+ lavagem contínua (Beger) (Beger)