Pancreatitis Cronica
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RICHARD BACH
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La pancreatitis crnica es un padecimientoinflamatorio crnico incurable, de origenmultifactorial, cuya presentacin es muy
variable y representa un desafo para tatarde superarla de manera satisfactoria.
Las encuestas de poblacin sugieren unafrecuencia que varia de 5 a 27 personas por
cada 100 000 habitantes.
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En todo el mundo, el consumo y abuso dealcohol se acompaan en pancreatitis crnicahasta en 70% de los casos.
Otras causas mayores a nivel mundialincluyen enfermedad tropical (nutricional),forma idioptica y factores hereditarios.
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Se observa un riesgo deenfermedad en pacientes conun consumo incluso bajo uocasional de alcohol (1 a20g/da), de tal manera que
no hay un umbral deexposicin al alcohol abajodel cual no existe el riesgo dedesarrollar pancreatitiscrnica.
La duracin del consumo dealcohol se relaciona demanera definitiva con eldesarrollo de enfermedadpancretica.
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Es tpico que la anomala se inicie entre los 35 y45 aos. Despus de 16 a 20 aos de consumointenso de alcohol
Se acepta como secuencia fisiopatolgica quemltiples episodios (o un curso prolongado) delesin pancretica conducen al final a laenfermedad crnica.
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Se piensa que los metabolitos del alcohol, comoacetaldehdo, combinados con una lesin oxidante,provocan una lesin local del parnquima que se dirige de
preferencia al pncreas en individuos predispuestos.
El alcohol puede interferir con el transporte intracelular yla descarga de enzimas digestivas y contribuir en lalocalizacin concurrente (colocalizacion) de enzimasdigestivas e hidrolasa lisosomica dentro de clulas
acinares, lo que causa autodigestin.
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La litostatina, una protena que se encuentraen el jugo pancretico, inhibe la formacinde cristales de carbonato de calcio y se ha
encontrado que esta disminuida en el liquidodel conducto pancretico de pacientes conpancreatitis crnica alcohlica y noalcohlica.
El consumo de cigarrillos se relaciona engrado notable con la pancreatitis crnica y eldesarrollo de pancreatitis calcificada
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La hipercalcemia es una cusa conocida dehipersecrecin pancretica y lahipercalcemia crnica porhiperparatiroidismo no tratado se acompaa
de pancreatitis calcificada crnica. La hipercalcemia tambin es un estimulante
de la secrecin pancretica de calcio, quecontribuye a la formacin de clculos
pancreatopata obstructiva. El tratamiento consiste en corregir el
hiperparatiroidismo y valorar cualquierendocrinopata adicional
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Adems del riesgo de pancreatitis aguda, lahiperlipidemia e hipertrigliceridemapredisponen a las mujeres a la pancreatitiscrnica cuando reciben tratamiento de
restitucin de estrgenos. Valores de triglicridos en ayuno menores de
300 mg/dl alcanzan el umbral para queocurra la enfermedad.
Es importante tratar de forma radical lahiperlipidemia en mujeres perimenopasicaso posmenopasicas que son candidatas parala terapia con estrgenos
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Sistema de clasificacin preciso queelaboraron Singer y Chari.
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Es el subgrupo mas grande en el esquema actual de clasificacine incluye a pacientes con pancreatitis calcificada por casi todas
las causas.
PANCREATITIS CALCIFICANTE (LITOGENA) CRONICA
Alteraciones inflamatorias crnicas debidas a comprensin uoclusin del sistema ductal proximal por tumor, calculo biliar,
cicatriz postraumtica o calibre inadecuado del conducto. Puedeser silenciosa en clnica o presentarse insuficiencia exocrina oendocrina
PANCREATITIS OBSTRUCTIVA CRONICA
Se caracteriza por fibrosis difusa y perdida de elementos acinares
con infiltracin predominante de clulas mononucleares en latotalidad de la glndula
PANCREATITIS INFLAMATORIA CRONICA
Se vincula con una diversidad de enfermedades de causaautoinmunitaria posible o comprobada
PANCREATITIS AUTOINMUNITARIA CRONICA
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La afeccin se observa en algunos pacientes de edad avanzadaasintomticos, poblaciones tropicales o alcohlicos sin sntomas.
Hay fibrosis perilobular difusa y perdida de la masa de celulasacinares
FIBROSIS PANCREATICA ASINTOMATICA
Frecuente en jvenes afroasiaticos Se presenta con dolor abdominal en la adolescencia seguido del
desarrollo de una forma frgil de diabetes pancreatogena. Se observan calcificaciones parenquimatosas e intraductales y
los clculos del conducto pancretico pueden ser muy grandes Adems de la desnutricin, tambin suele contribuir productos
txicos de algunos alimentos naturales. La carencia de zinc, cobre y selenio puede retardar la
destoxificacin de ciangenos y propiciar mayor susceptibilidada una lesin del pncreas por radicales libres.
PANCREATITIS TROPICAL (NUTRICIONAL)
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Los individuos se presentan por primera vez en la niez oadolescencia con dolor en abdomen y los estudios de imgenes
revelan pancreatitis calcificada crnica y presentan sntomas porobstruccin del conducto pancretico. El trastorno se caracteriza por un patrn de herencia autosmica
dominante; la incidencia es igual en ambos sexos. LeBodic et al. Identificaron un enlace para pancreatitis
hereditaria en el cromosoma 7q35. Las mutaciones conocidas como R122H y N291 de PRSSI explican
2/3 de pancreatitis hereditaria
PANCREATITIS HEREDITARIA
Una variante de la pancreatitis crnica es una enfermedadinfiltrativa difusa, no obstructiva acompaada de fibrosis,infiltrado de celulas mononucleares y aumento del titulo de uno omas autoanticuerpos.
Con frecuencia se observa estenosis por comprensin de laporcin intrapancretica del coldoco junto con sntomas deictericia obstructiva.
La terapia con esteroides siempre tiene xito para mejora laenfermedad
PANCREATITIS AUTOINMUNE
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La obstruccin del conducto pancretico principal por procesos
inflamatorios(postraumaticos) o neoplsicos, entre ellosseudoquistes, tumores intraductales que secretan mucina yneoplasias ampollares y pancreticas, pueden ocasionar unaforma de pancreatitis crnica vinculada con fibrosis difusa,dilatacin de conductos pancreticos principales y secundarios yatrofia acinar.
Los traumatismos pancreticos que no se tratan de modoadecuado pueden propiciar alteraciones inflamatorias
persistentes en la glndula distal El pncreas dividido representa un caso especial de pancreatitis
obstructiva . Es la anomala congnita mas comn que afecta alpncreas y se observa hasta en 10 % de los nios
PANCREATITIS OBSTUCTIVA CRONICA
Cuando no existe una causa definible para la pancreatitiscrnica se utiliza el termino Idioptico para clasificar laenfermedad.
A medida que mejoran los mtodos de diagnostico y elreconocimiento de la enfermedad, se incluyen cada vez menospacientes en esta categora.
PANCREATITIS IDIOPATICA
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En la pancreatitiscrnica temprana,las alteracioneshistolgicas estn
distribuidas demanera irregular yse caracterizan porinduracin,
cicatrizacinnodular y regioneslobulillares defibrosis.
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A medida que progresa la enfermedad, hay unaperdida de la lobulacin normal con hojas masgruesas de fibrosis en derredor de una masareducida de clulas acinares y dilatacin de las
estructuras ductales. El epitelio de los conductos es atpico y muestra
caractersticas de displasia, manifestada porclulas cuboides con propiedades hiperplasicas,
acompaado de reas de infiltrados de clulasmononucleares o de necrosis en placa.
Las arterias pequeas parecen engrosadas y setornan prominentes los troncos neurales.
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Una caracterstica comn de todas las formas depancreatitis crnica es la fibrosis perilobulillar que secrea alrededor de acinos individuales y a continuacinse propaga a lobulillos pequeos circundantes, y porultimo estos coalescen para reemplazar reas mas
grandes de tejido acinar La patogenia de este proceso incluye activacin de
clulas estelares pancreticas (CEP) que seencuentran adyacentes a los acinos y arteriaspequeas
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En respuesta a una lesin pancretica seactivan y proliferan las CEP, pierden susvesculas lipdicas y se transforman enclulas parecidas a miofibroblastos.
Estas clulas responden a factoresproliferativos, como el factor detransformacin del crecimiento beta (TGF-beta), factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) y citocinasproinflamatorias; y sintetizan y secretancolgenasas tipos I Y III y fibronectina.
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Los clculos pancreticos estn compuestosen buena medida de cristales de carbonatode calcio atrapados en una matriz de materiafibrilar y otros elementos.
El centro fibrilar de la mayor parte de losclculos no contiene calcio, sino una mezclade otros metales.
Esto sugiere que los clculos se forman a
partir de un precipitado proteico inicial nocalcificado, que sirve como foco para laprecipitacin de carbonato de calcio encapas
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Se encuentra la misma protena de peso
molecular bajo en clculos y taponesprotenicos y se denomin de forma inicialprotena de clculos pancreticos (PCP)
Constituye hasta 14% del contenido de
protenas del jugo pancretico de mamferosy se secreta en cuatro isoformas (PCP-S2,S3,S4 Y S5)
La PCP es un inhibidor potente delcrecimiento de cristales de carbonato decalcio .
Mas tarde cambio su nombre a litostatina.
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En condiciones normales, el jugo pancreticoposee iones de calcio y bicarbonato en unaconcentracin elevada y el producto de lasolubilidad de carbonato de calcio esta excedido
en grado considerable. La litostatina inhibe la formacin de cristales de
carbonato de calcio a una concentracin de solo0.1 umol/l; sin embargo las concentracionesnormales en jugo pancretico es de 20 a 25
umol/l. El pncreas normal se encuentra en supresin
constante de formacin de cristales decarbonato de calcio.
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En alcohlicos y pacientes con pancreatitis
crnica alcohlica estn inhibidas de formanotable la expresin y secrecin de litostatina.
Es posible reducir la disponibilidad de la protenapor accin del incremento de proteasas y otras
protenas que se encuentran en el liquido delconducto del alcohlico
La concentraciones mayores de protenas en eljugo pancretico en varones alcohlicos son
reversibles con la abstinencia de alcohol. La formacin de clculos calcificados representa
una etapa avanzada
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Aunque la enfermedad litiasica calcificada esun indicador de una etapa avanzada de laafeccin, las calcificaciones parenquimatosasy ductulares no siempre se correlacionan conlos sntomas.
El efecto de vlvula de pelota en un calculoen un sistema secretorio produce episodios
inevitables de obstruccin ductal que suelenacompaarse de dolor
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Las imgenes radiolgicas de la pancreatitis crnica ayudan encuatro reas:
Con la TC y la RM se distinguen con facilidad el contorno,contenido, patrn ductal, calcificaciones, clculos y enfermedad
qustica del pncreas. Se utiliza la ultrasonografa transabdominal como un mtodo de
seleccin en personas con un sntoma o traumatismos deabdomen.
Eleccin de lasopciones
teraputicas.
Deteccin de
complicaciones
Valoracin dela gravedad de
la enfermedad
Diagnstico
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Con el USE(Ultrasonografa
endoscpica) es factibleidentificar lesionesintraductales pequeas,moco intaductal, lesionesqusticas pequeas yanormalidades ductalesdiscretas
La TC tiene una tasa deresultados falsonegativosmenor de 10% parapancreatitis crnica, peroes posible que laenfermedad temprana ocrnica leve no se detecteen imgenes de TC.
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LaRM en modalidadtransversal o T2 intensamenteponderada orientada en
sentido coronal, puedemostrar conductos llenos deliquido y lesiones qusticas ycontribuyo en gradoconsiderable a las opcionesimagenolgicas parapancreatitis crnica.
La CPRM(colangiopancreatografa deresonancia magntica) es unatcnica de seleccin eficazpara descubrir anormalidadesductales y seleccionarmtodos de procedimientosintervencionistas; es elmtodo mas seguro en
pacientes de alto riesgo
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La CPRE Es el estndar idealpara diagnstico yestadificacin de lapancreatitis crnica
Sirve como vehculo de otras
maniobras diagnosticas yteraputicas, por ejemplo,biopsia y cepillado paracitologa o empleo deendoferula para aliviar
obstrucciones o drenar unseudoquiste
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Paulo Coelho
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El sntoma mas comn de pancreatitiscrnica es el dolor.
Por lo regular selocaliza a mitad del
epigastrio, peropueden incluir loscuadrantes superioresizquierdo o derecho
del abdomen.
El dolor es constantey terebrante, pero NOde tipo clico
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Persiste durante horas o das
Puede tornarse crnico con exacerbaciones por la alimentacin oconsumo de alcohol
Es comn que los pacientes con dolor pancretico crnicoflexionen su abdomen y se sienten o acuesten con las caderasflexionadas o de lado en posicin fetal
A diferencia del dolor por calculo uretereal o clico biliar, en eldolor pancretico el sujeto permanece inmvil
El dolor puede acompaarse de nauseas o vmitos, pero el sntomahabitual es la anorexia
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El dolor por pancreatitis crnica sueleatribuirse a tres causas posibles:
Exacerbacionesagudas se deben aelevaciones agudas dela presin del conductoo episodios recurrentes
de inflamacin agudaen casos de lesincrnica delparnquima
Dolor crnico sinexacerbacin serelaciona con afeccindel parnquima oinflamacinretroperitoneal conafeccin neuralpersistente
Hipertensin ductal,secundaria aestrecheces o clculos;
se exacerba con laalimentacin
Nealon y Matin sealaron que estos sndromesdolorosos predicen la respuesta a procedimientosquirrgicos
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El dolor vinculado con hipertensin ductal sealivia de modo mas fcil con descompresin del
conducto pancretico, endoferulas endoscpicaso descompresin quirrgica.
El dolor de pancreatitis crnica puede disminuiro desaparecer por competo durante aos, amedida que se toman aparentes los sntomas dedeficiencia exocrina y endocrina, a lo cual se leda el nombre de pancreatitis quemada
Se correlaciona con progresin de la enfermedadde una etapa leve a moderada a la destruccin
grave del pncreas
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La inflamacin crnica tiene como resultadola infiltracin del tejido por macrfagos, quesecretan prostaglandinas y otros agentesnocioceptivos que estimulan las fibras
neurales aferentes El dao inflamatorio de las capas
perineurales que rodean a los nerviospancreticos no mielinizados y una
infiltracin focal de clulas inflamatoriasalrededor de los nervios sugieren que lasfibras neurales son un blanco de la respuestacelular a la inflamacin en el pncreas
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Alivio del dolor
Reducir la secrecin odescomprimir elcompartimiento
secretorio; o ambascosas
Resecar el foco dealteracin inflamatoria
crnica
Interrumpir latransmisin de impulsos
neurales aferentesmediante procedimientos
neurales ablativos
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Cuando desciende la capacidadexocrina del pncreas pordebajo del 10% respecto de lonormal se presentan diarrea yesteatorrea
Los individuos muestran hecesvoluminosas de mal olor ysueltas (pero no acuosas) quepueden tener color plido yflotar en la superficie del agua
Los enfermos refieren un aspecto grasoso u oleoso de lasheces
A medida que aumenta la deficiencia exocrina, lossntomas de esteatorrea se acompaa de perdida de peso
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La deficiencia de lipasa tiende a
manifestarse antes que la de tripsina, de talmanera que es posible que el primer signofuncional de la insuficiencia pancretica seala presencia de esteatorrea.
A medida que se deteriora la funcinexocrina del pncreas, se reduce la secrecinde bicarbonato al duodeno, lo que propiciaacidificacin duodenal y deterioro de la
absorcin de nutrimentos
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Los islotes comprenden solo 2% de la masa delpncreas, pero se conservan de manera preferentecuando hay inflamacin del pncreas
En la pancreatitis crnica, es mayor la perdida detejido acinar y su reemplazo por fibrosis que la
perdida de tejido de los islotes. Con la destruccin progresiva de la glndula se
desarrolla insuficiencia endocrina, al principio seobserva diabetes franca
La diabetes pancreatgena es mas comn despus deuna resecacin quirrgica por pancreatitis crnica.
La pancreatectoma distal y el procedimiento dewhipple se acompaan de una incidencia mas alta dediabetes que los procedimientos para drenaje ymuchas veces empeora la gravedad de la diabetesdespus de la pancreatectoma parcial
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El cirujano extirpa la cabeza del pncreas, la vesculabiliar, parte del duodeno, una pequea parte delestmago y los ganglios linfticos cercanos a lacabeza del pncreas. Luego, vuelve a conectar lo quequeda del pncreas y los rganos digestivos a fin de
que las enzimas pancreticas digestivas, la bilis y elcontenido del estmago fluyan hacia el intestinodelgado durante la digestin.
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En la diabetes pancreatgena de tipo III, hay unadeficiencia global de las tres hormonasglucoreguladoras de las clulas de los islotes:insulina, glucagn y polipptido pancretico (PP)
Se observa una combinacin paradjica deincremento de la sensibilidad perifrica a la insulina ydisminucin de la sensibilidad heptica a esta ultima
Como resultado, suele ser difcil el tratamiento coninsulina, los pacientes son hiperglucmicos cuando no
es suficiente la restitucin de la insulina (debido a lafalta de supresin de la produccin de glucosaheptica) o hipoglucmicos si la restitucin coninsulina es apenas excesiva (debido a un incrementode la sensibilidad perifrica a la insulina y unadeficiencia de la secrecin pancretica de glucagn
para contrarrestar la hipoglucemia) Esta forma de diabetes se conoce como frgil y
requiere atencin especial
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Aunque el dficit hormonal primario es unaperdida de la capacidad secretora de insulina, lasdeficiencias adicionales de glucagn y PP sonpatognomnicas de diabetes pancreatogena
El PP regula la expresin del gen de receptorheptico de insulina y la disponibilidad y accinsubsecuente de los receptores de insulina en lasmembranas de los hepatocitos
La deficiencia de PP se correlaciona con la gravedadde pancreatitis crnica y los deterioros de la accin
heptica de la insulina . Seymour et al. Desmostaron que los que acusaban
una deficiencia de PP tenan una perdida mensurablede la sensibilidad heptica a la insulina que serevirti mediante la administracin de PP
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La enfermedad pancretica representa undesafo diagnostico porque casi nunca es posibleobtener fuera del quirfano una biopsia detejido y la confirmacin histolgica del tipo y laetapa del proceso patolgico
El diagnostico de la pancreatitis crnica dependeel cuadro clnico
La pancreatitis crnica grave se acompaa deausencia o amortiguacin de la respuesta de PP ala alimentacin
La medicin directa de las enzimaspancreticas mediante pruebas sanguneas esmuy sensible y bastante especifica en lapancreatitis aguda, pero rara vez til en eldiagnostico de la pancreatitis crnica.
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la cuantificacin de la secrecin pancretica exocrinarequieres aspirar jugo pancretico del duodeno
despus de una estimulacin con nutrimentos(comida de prueba de Lundh) u hormonas(colecistocinina o secretina)
Las pruebas indirectas de la funcin exocrinapancretica se basan en la medicin de metabolitosde compuestos que digieren los productos
pancreticos exgenos y pueden cuantificasemediante valoraciones sricas o urinarias Una prueba indirecta que se utiliza con regularidad
es la de bentiromida; se administra acido p-aminobenzoico-N-benzoilo-L-tirosilo (NBT-PABA) y semide la excrecin urinaria del metabolito, el acidoparaaminobenzoica(PABA)
El PABA libre se absorbe en el intestino delgado y seexcreta por el rin en una correlacin lineal con elgrado de degradacin de NBT-PABA porQUIMIOTRISPISNA
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La mala absorcin B12 se afecta de modo adverso porla insuficiencia pancretica exocrina y larecuperacin de cobalamina urinaria se correlacionacon deterioro funcional.
Este mtodo se denomina prueba de Schilling y semodifican con la adicin de agentes de unin a lacobalamina, como factor intrnseco y protena R quese afectan de forma diferencial por la secrecin
exocrina A menudo se recurre tambin a la cuantificacin de
grasa en las heces como una medica de la secrecinpancretica de lipasa, sea por medicin directa de lasconcentraciones totales de grasa fecal
Las imgenes radiologas se convierten el mtodoprincipal para el diagnostico de la pancreatitiscrnica.
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El pronostico de los individuos con pancreatitiscrnica depende la causa de la enfermedad, eldesarrollo de complicaciones, la edad y el estadosocioeconmica
Las tasas de supervivencia a 10 y 20 aos en
individuos con pancreatitis crnica es de 70 y 45%respectivamente El riesgo de mortalidad es 1.6 veces mayor en
pacientes que proseguan el abuso del alcohol, encomparacin con quienes abandonan su consumo
El otro riesgo notorio a largo plazo en pacientes con
pancreatitis crnica es el desarrollo de carcinomapancretico.
La incidencia de carcinoma en individuos conpancreatitis crnica varia de 1.5 a 2.7%
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Una acumulacin crnica de liquido pancretico rodeadapor una pared no epitelizada de tejido de granulacin yfibrosos se conoce como seudoquiste
Ocurre en 10% de los individuos con pancreatitis aguda y20 a 38% en enfermos con pancreatitis crnica
En la pancreatitis crnica, un escape por el conductopancretico con extravasacin de jugo pancretico dalugar a una acumulacin peri pancretica de liquido (APL)
De tres a cuatro semanas se sella la APL por una reaccininflamatoria que conduce al desarrollo de una pared detejido de granulacin agudo sin mucha fibrosis
Este hecho se denomina seudoquiste agudo y puederesolverse de manera espontanea asta en 50% de los casos
Los seudoquistes mayores a 6 cm remiten con menosfrecuencia
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Los seudoquistes pueden infectarse de formasecundaria y en tal caso se transforman algunas
veces en abscesos Pueden comprimir u obstruir rganos o
estructuras adyacentes y provocar trombosis delas venas porta y mesentrica superior o la venaesplnica
Los seudoquistes inducen los sntomas de dolor,plenitud o saciedad temprana
Una lesin qustica que se descubre de maneraaccidental debe examinarse mediante USE y
aspirarse para determinar si se trata de unaneoplasia verdadera o un seudouquiste
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Si no se resuelve el seudoquiste con el
tratamiento conservador y persisten los sntomasse prefiere el drenaje interno al externo, paraevitar complicaciones de una fistulapancreatuocutanea
Puede instalarse drenaje interno con mtodos
basados en catteres percutneos (puncintransgastrica y colocacin de una endoferulapara formar una cistogastrostoma), mtodosendoscpicos (puncin transgastrica otransduodenal) y colocacin de mltiples
endoferulas o mtodos quirrgicos(cistoenterostoma verdadera, biopsia de pareddel quiste y evacuacin de todos los desechos)
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Las opciones quirrgicas incluyen cistogastrostoa,cistoyeyunostoimia de Roux o Y o cistoduodenostoma
La cistoyeyunostoma es el mtodo mas verstil ypuede aplicarse a seudoquistes que penetran enmesocolon transverso
Debido a que los seudoquistes suelen comunicarsecon el sitema ductal pancretico, dos mtodos masrecientes para el tratamitno de estas lesiones sebasan en el dranej del conducto principal en lugardel sudoquiste mismo. Se insertan de maneratranspapilar endoferulas durante la CPRE que sedirigen al seudoquiste a travs de la comunicacinductal, o pueden dejarse en el rea en que ese
sospecha el escape en el conducto para facilitar l adescompresin drenaje del quiste
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Las complicaciones del drenaje endoscpico oradiolgico de seudoquistes exigen a menudo unaintervencin quirrgica. La hemorragia procistoenterostoma y la inoculacin de un seudoquistepor falta de resolucin y persistencia de la infeccinrequiere tratamiento quirrgico
Es posible atenuar los riesgos de hemorragiamediante USE para elegir el sitio de colocacin
transluminal de la endoferula Para obtener xito, el tratamiento percutneo y
endoscpico de sudoquistes necesita catteres dedimetro grande, endoferulas mltiples y unaconducta teraputica radical
En ocasiones esta indicado resecar un seudoquistecuando se localiza en la cola del pncreas o laalteracin de un conducto a la mitad del pncreastiene como resultado un seudoquiste situado en unpunto distal
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si extraer clculos de los conductos biliares escomo montar en una bicicleta, entonces laendoterapia pancretica equivale a volar unjet de combate
Schutz y Laung
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