Pancreatitis aguda recurrente

“Paciente de 24 años

con pancreatitis aguda

recurrente”

-Dra. Borja -Dra. Borque

H.U. Ntra. Sra. La Candelaria.

26 Octubre 2004.

• Antecedentes personales: - Ex bebedor de dosis tóxicas OH, desde marzo 2004. - Fumador 20 cigarrillos/día. - Asma bronquial (diagnóstico clínico) sin tratamiento ni seguimiento habitual. - Cuatro episodios de PA leve de etiología OH (Abril, Junio 03, Marzo, Julio 04) con ecografía y colangio RMN normal.

• Enfermedad actual: - Dolor abdominal epigástrico de varios días de evolución, con aumento de intensidad en las últimas horas, junto a náuseas. No otros síntomas. No ingesta OH.

• Exploración física - Abdomen: Blando, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo.Resto anodino.

Pancreatitis aguda recurrente.Caso clínico.


• Pruebas complementarias en urgencias:

1. Analítica: Hb 15.3g/dl, Hto 45%, VCM 89fl, Leucos 9400/mm3 (76% PMN), plaquetas 300.000/mm3, AP 100%, Glucosa 94mg/dl, BUN/Cr 11/1mg/dl, Na/K 143/ 3.8mEq/l, GOT/GPT 40/9 U/l, LDH 495 U/l, Ca 9.6mg/dl, amilasa 835 U/l, lipasa 5310 U/l, Bb 0.6mg/dl. Resto de la bioquímica general dentro de la normalidad.

2. ECG: Rs a 75 l.p.m. Resto normal.

3. Rx tórax y abdomen: Sin hallazgos.

4. Ecografía abdominal: Normal.


• En hospitalización:- Buena evolución clínica y analítica, con clínica respiratoria compatible con reagudización de asma bronquial.

- Dada la ausencia de ingesta de OH en los dos últimos ingresos, se replantea la etiología de los episodios de pancreatitis y se solicitan:

1. EDA: Esófago de Barrett largo, con confirmación histológica.2. Estudio microscópico de sedimento biliar: Negativo para

microcristales.3. Espirometría: FEV1 2.90, FEV1/FVC 62%, que aumenta tras

broncodilatación a FEV1 3.3, FEV1/FVC 67%.4. Rx de senos: Ocupación de senos maxilares.5. Cultivos de esputo: Haemophilus sp. Beta-lactamasa negativo.

• Y por último se solicitó una exploración complementaria que resultó diagnóstica.

Pancreatitis aguda recurrente.Caso clínico. Introducción.

• P.A. es un proceso inflamatorio del páncreas que puede afectar a tejidos peripáncreaticos y a distancia.

• Cuando los pacientes tienen más de un episodio de PA, son diagnosticados de PA recurrente.

• Causas más frecuentes PAR: Abuso de OH y litiasis biliar.

• El examen inicial Incapaz de detectar etiología en el 10-30% de los pacientes PAR idiopática.

• Una evaluación más extensa incluye: Estudios de laboratorio más específicos, CPRE,ecoendoscopia o colangio RMN. Microlitiasis, DEO o páncreas divisum

Pancreatitis hereditaria, FQ, colecococele, páncreas anular, unión pancreatobiliar anormal, tumores pancreatobiliares o P. crónica.

• ¡Importante diagnóstico etiológico! Adecuado tratamiento En caso contrario > 50% de las PAR idiopáticas Episodios recurrentes Pancreatitis crónica.

Pancreatitis aguda recurrente.Caso clínico. Etiología.

Pancreatitis aguda recurrente.Caso clínico. Estudio avanzado.


• TAC ABDOMINAL:

- Junto con ecografía abdominal, se utiliza como técnica de imagen en el estudio inicial de la etiología de la PAR.

- Esto nos permitirá descartar principalmente: pancreatitis crónica, quistes pancreáticos, masas pancreáticas.


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• RESONANCIA MAGNÉTICA:

- No se considera una herramienta útil en la evaluación del paciente con PAR idiopática, salvo para diagnóstico y estadiaje de las neoplasias pancreatobiliares.

- Dado su papel limitado y la utilidad de otras técnicas de imagen, no se recomienda de forma rutinaria en la PAR idiopática.


• COLANGIORMN:

- Su utilidad en la PAR está creciendo. El empleo de secuencias en T2, permite la visualización de los conductos biliares y pancreáticos Imágenes similares a las de CPRE.

- Principalmente identifica anormalidades anatómicas como páncreas divisum, coledococele, anomalías de la unión pancreatobiliar o páncreas anular.

- Su papel en el diagnóstico tumores pancreatobiliares, pancreatitis crónica y microlitiasis, ha sido poco estudiado y por ello no se considera actualmente la mejor técnica diagnóstica.

- Ventajas con respecto a la CPRE: no invasiva, no complicaciones propias, evita el uso de contraste y radiación y se puede realizar en pacientes postquirúrgicos.


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• ECOENDOSCOPIA: - Debido a su seguridad y eficacia cada vez se utiliza más en la evaluación de los pacientes con PAR idiopática.

- Ofrece imágenes de gran resolución, lo que le da una sensibilidad igual o superior a la de otros test comúnmente utilizados en el diagnóstico de microlitiasis y barro biliar.

- La sensibilidad y especificidad es aceptable para detectar lesiones estructurales, como el páncreas divisum y las anomalías en la unión pancreatobiliar. Así como para el diagnóstico de ampulomas y tumores pancreáticos, o pancreatitis crónica.

- A través de la estimulación con secretina, se puede detectar la disfunción del esfínter de Oddi, al demostrar dilatación persistente del conducto pancreático, sin embargo los datos respecto a su utilidad son limitados y está disponible en pocos centros.


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• CPRE:

- Revela el diagnóstico en cerca del 70% de los pacientes con PAR idiopática, después de una evaluación inicial sin diagnóstico.

- La CPRE es una técnica no exenta de riesgos y dado que la PA puede presentarse como un evento aislado, la mayoría de los autores están de acuerdo en no practicarla tras un solo episodio de PA.

- Otros creen que está indicado cuando el primer episodio es severo, y otros se inclinan por realizarla en el primer episodio independientemente de la edad o la severidad.

- Otras ventajas: Permite aspirar bilis y hacer estudio de microcristales, manometría del esfínter de Oddi, y canular papila minor en el caso de sospecha de páncreas divisum.


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Pancreatitis aguda recurrente.Caso clínico. Resolución.

• Paciente hombre 24 años:

1. Pancreatitis aguda recurrente, sin diagnóstico etiológico tras la evaluación inicial, por lo que se trata de una PAR idiopática. Con clínica asociada:

2. Patología respiratoria vías altas (ocupación de senos maxilares) y bajas (patrón obstructivo crónico)

3. Como hallazgo casual, se descubre Esófago de Barrett.

- Dado que con la evaluación inicial se han descartado las principales causas etiológicas de la PAR, y teniendo en cuenta la clínica asociada que presenta el paciente, sospechamos que podría tratarse de una Fibrosis Quística.

• Enfermedad senos paranasales:

- La mayoría de los pacientes con FQ desarrollan esta manifestación. Las radiografías revelan panopacificación de los senos en el 90-100% de los pacientes mayores de 8 meses. Mientras que la poliposis nasal se ve en el 10-32% de los pacientes.

• Enfermedad vías respiratorias bajas:

- Tos productiva persistente, hiperinsuflación aérea, pruebas funcionales respiratorias con patrón obstructivo.

- Estadíos avanzados: bronquitis crónica con o sin bronquiectasias, episodios de exacerbación con empeoramiento de la tos, disnea, taquipnea, incremento de la producción de esputo y pérdida de peso. A menudo presentan acropaquias.

- La colonización de la vía aérea, es frecuente en edades tempranas. En el adolescente son frecuentes patógenos comunes como S. aureus y Haemophilus influenza, pero además últimamente se aislan en la mayoría: Pseudomonas aeruginosa.

Pancreatitis aguda recurrente.Fibrosis Quística. Resolución.

• Manifestaciones digestivas:

1. Reflujo gastroesofágico:

- Distintas publicaciones han sugerido una asociación entre el reflujo gastroesofágico y la FQ. Sin embargo, la magnitud de tal asociación no está bien establecida ya que el RGE, es común en la población sana.

- En distintos estudios casos-control, se ha visto que los casos presentan con mayor frecuencia síntomas como regurgitación y pirosis; y por pH metrías se han descrito más episodios de reflujo y exposición ácida esofágica en los casos.



2. Afectación pancreática:

- La mayoría de los pacientes con FQ desarrollan insuficiencia pancreática y malabsorción debido a disminución de la secreción enzimática.

- La PAR o PC se desarrollan en sólo el 2% de los pacientes.

- Además los pacientes que desarrollan pancreatitis, típicamente no presentan insuficiencia pancreática, ni la mayoría de las manifestaciones fenotípicas.


• El diagnóstico de fibrosis quística se basa en hallazgos clínicos compatibles, junto con confirmación bioquímica o genética.

• El test del sudor, es el pilar de la confirmación bioquímica, aunque los test genéticos para mutaciones específicas, medidas de potencial nasal, tripsinógeno inmunorreactivo, grasa en heces, o secreción de enzimas pancreáticas, pueden ser útiles en algunos casos.

• Test del sudor:

- Es el gold standard para el diagnóstico de FQ, ya que con el screening típico para las 20-30 mutaciones más frecuentes, se van a identificar menos del 90% de las mutaciones de la FQ.

- El test se lleva a cabo recogiendo sudor, determinando la concentración de cloro.

- Un valor mayor a 60 mEq/l, distingue la mayoría de los pacientes con FQ de aquellos con otras formas de enfermedad pulmonar crónica. Un 1% de los pacientes con FQ, pueden presentar valores normales en relación con genotipos inusuales.


- Con frecuencia se remiten a centros de referencia de FQ, pacientes con diagnóstico erróneo en base a falsas elevaciones del nivel de cloro en sudor.

- Se requieren al menos 50 mg de sudor.

- Situaciones como el edema hipoproteico y la administración simultánea de esteroides, puede conducir a una falsa concentración disminuída del cloro en el sudor (falsos negativos). Otras enfermedades que pueden presentar niveles elevados de cloro en sudor, pero generalmente ninguna ellas se confunde con la FQ. Falsos positivos:



• Test genéticos: - Se han descubierto unas 1250 mutaciones en el gen CFTR. La mayoría de los laboratorios hacen screening para las 20 ó 30 mutaciones más frecuentes (90% de los pacientes).

- El 70% presenta la mutación Delta F508.

- El 10-15% de los pacientes con P.A.R idiopática, son homocigotos para la mutación de dicho gen.

- El 10-40% de los pacientes con PAR o P.crónica idiopática, son heterocigotos para las mutaciones del gen CFTR, pero suponen menos del 10% de las pancreatitis OH y la población general.

- Los portadores heterocigotos pueden tener mayor riesgo de pancreatitis en presencia de OH, fármacos, u otros factores de riesgo. También es posible que esos pacientes tengan una mutación no identificada.

Por todo lo anteriormente expuesto, pensamos que la prueba complementaria practicada fue un test de sudor, y que la causa de la Pancreatit is Aguda Recurrente en este caso , es la Fibrosis Quística.

Pancreatitis aguda recurrente.Fibrosis Quística Resolución.

Pancreatitis aguda recurrente

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