Freddy García Ortega

Hospital Sergio E. Bernales Lima Perú

0.1% del peso corporal (60 grs)

20% del su peso seco son proteínas

2º en autolisarse Post morten

Forma 1 gr de proteína por hora

Forma 13 veces más proteínas que el hígado y RES juntos

EL PANCREAS

Junto a mama secretan a demanda

Secreta al menos 22 enzimas:15 proteasas

TripsinaQuimotripsinaLipasaElastasasFosfolipasa ACarboxipeptidas A y B

3 a 6 amilasas

EL PANCREAS

Las afecciones del pancreas endocrino y exocrino son relativamente frecuentes y amenazan la vida.

En EU anualmente se calcula:

•pancreatitis cronica 20 x 100,000 habitantes

•pancreatitis aguda 50,000 a 80,000 casos

•fibrosis quistica 30,000 casos

•Cancer de pancreas 29,000 casos

•Diabetes mellitus: 16 millones de casos

Pancreatitis águda

Proceso inflamatorio donde el pancreas es autodigerido por sus

propias enzimas

Se desarrolla muy rápidamente, llevando al paciente desde un estado de buena

salud a un estado crítico.

Enfermedad de severidad variable

80 a 95 % son leves o moderados

10 to 15 % son severos

90% en relacion a OH y colelitiasis

PANCREATITIS AGUDA

•AGUDAEDEMATOSAHEMORRAGICAAGUDA RECIDIVANTE

•CRONICA

PANCREATITIS

Etiologia

Severidad

Respuesta al tratamiento

Las complicaciones infecciosas

El curso de la pancreatitis aguda depende de:

Formacion de granulos de zimogeno

Secreción en forma de proenzimas

En suero Hay inhibidores de las protesas 1 antitripsina 2 macroglobulina, antiquimotripsina otras

MECANISMOS PROTECTORES

INTERROGANTES

¿como es que los agentes etiologicos vencen las defensas naturales para iniciar una

pancreatitis?

¿Qué mecanismos permiten la propagación de la activación enzimatica hasta llevar a

necrosis y muerte?

La activacion intrapancreatica del tripsinogeno

es el paso indispensable en la iniciacion de la

cascada proteolitica

Se desconoce el mecanismo que causa la

activacion

FISIOPATOLOGIA

Lesión de acinos

Liberación y activación de proenzimas

Obstruccion de conductos

Producción continua, hipertension

Lesion y retrodifusión de enzimas

Accion de la bilis que refluye

FISIOPATOLOGIA

La elastasa y la fosfolipasa A Necrosis por coagulacionDaño vascular ElastolisisHemorragia y trombosis.

La tripsina Accion catalitica sobre zimogenos

ACCION DE DIVERSAS ENZIMAS

Lipasa y colipasa EsteatonecrosisLiberación de acidos grasosSaponificación con iones Ca y Mg

Los peptidos vasoactivosDolor severoEdema, induracionExudado rica en proteinas necrosis grasa y parenquimal destrucción de vasos, elastolisis y trombosis.

ACCION DE DIVERSAS ENZIMAS

No esta claro como actuaría él OH

Se da luego de 6 a 8 años de ingesta copiosa

El acetaldehido podría ser la causa y los

alcohólicos no metabolizan el acetaldehido

Se une a macromoléculas causando su disfunción

Luego de la ingestión de OH se libera PTH e

hidrolasas lisosomales,

Pancreatitis aguda y alcohol

Ca en secreción pancreática es < que en plasma.

Infusión de Ca eleva secreción de enzimas

El Aumento de iones de Ca en secreción pancreática y en tejidos

pancreáticos activaría al tripsinogeno, iniciando la cascada de

proteolisis y estabilizando a la tripsina, quimotripsina, fosfolipasa A

y lipasa

La pancreatitis secundaria a hiperlipidemia ocurre cuando los trigliceridos sericos aumentan a niveles extremos, usualmente 1000

o mas

Algunas observaciones en pancreatitis aguda

La pancreatitis por calculos biliares sigue al pasaje del calculo a traves dela ampolla de vater

Usualmente el calculo desencadenante pasa al intestino

Un calculo en el colodecoco estaria presente solo en el 15% del tiempo al inicio de la pancreatitis aguda

Probablemente una proporcion importante de pancreatitis idiopatica seria secundaria al pasaje de barro y de pequeños

restos debridados a traves de la via biliar

Algunas observaciones en pancreatitis por calculos

Abuso de alcoholEnfermedades de vias biliares

Colelitisis y colecistitisColedocolitiasisQuiste coledocianoEstenosis de coledocoEstenosis de ampolla de vaterInsercion anomala de coledocoEsfinter distonicoDiverticulo periampularPoliposis

ETIOLOGIA

Paperas (aun sin parotiditis)Virus coxsackie B2, B3, B5Virus Echo 6, 11, 22, 30 Candida albicans Virus de hepatitis CampylobacterSalmonella tiphy MycoplasmaClonorchis sinensis. EstafilococoEpstein-Barr virus ActinomicosisEstreptococo grupo A Quiste hidatidicoAscaris lumbricoides Influenza BEnfermedad del legionario

ETIOLOGIA INFECCIOSA

Alteraciones metabolicasDiabetes mellitus (ketoacidosis)Hiperlipoproteinemias I, IV y VHipercalcemia

HiperparatiroidismoMieloma múltiple

Alteraciones nutricionaleskwashiorkor,MalnutricionBulimia

ETIOLOGIA DIVERSA

Alteraciones VascularesVasculitis idiopaticaLESHenoch-Schönlein KawasakiEclampsiaShock electricoHipertension malignaIsquemia o infarto pancreatico

ETIOLOGIA DIVERSA

Ulcera peptica ERCPCirugia biliar Porfiria aguda Endoscopia digestiva alta Fibrosis quisticaHemocromatosis HipotermiaAbuso de menores Post transplantesSindrome de asa aferente IsquemiaEmbarazo en 3º trimestre Mordedura de alacranes Shock hipotensivo y septicoCirugia de bypass cardiopulmonar

ETIOLOGIA DIVERSA

Tiazides Corticoides

Azathioprine Tetracyclinas

Chlorthalidone Furosemide

L-asparaginase Alcohol metilico

Salicylazosulfapyridine Organofosforados

Anticonceptivos orales, estrogenos

ETIOLOGIA DIVERSA

Trauma abdominal o quirurgico

Ca de pancreas primario o metastasico

Pancreatitis hereditaria

pancreas divisium

Obstruccion de conducto

ETIOLOGIA DIVERSA

50

30

12

5

0

20

40

60

80

100

120

Frecuencia

IdiopaticoTraumaHiperlipidemiaEtanolCalculos biliares

Etiologia de la pancreatitis aguda

La frecuencia variara de acuerdo a cada centro

Su inicio es generalmente abrupto

Se instala dolor epigástrico persistente, puede irradiarse hacia la espalda, en faja, frecuentemente intenso

El dolor puede incrementarse progresivamente, en algunos casos se desarrolla en varias horas o por varios dias.

Si el dolor fluctúa y calma aleje pancreatitis.

Algunos pacientes pueden tener compromiso de la función respiratoria, el examen de gases arteriales puede mostrar anormalidades en el intercambio gaseoso en casi 40% de

pacientes.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las nauseas y vómitos son comunes,

En niños puede ser dx difícil pues ellos pueden no localizar bien su dolor

Al examen físico hay dolor epigástrico Raro abdomen en tabla, puede haber posición

antálgica

MANIFESTACIONES CLINICAS

EXAMENES DE LABORATORIO

Amilasa 90% de casos en las primeras 24 horas y normalizando en 5 a 7 dias. Es una prueba

sensible pero inespecifica.

Elevacion en la relacion de depuracion amilasa / creatinina

Isoenzimas de amilasa aumenta tipo p

Lipasa es mas especifica pero menos sensitiva, estan elevadas y permanecen elevadas por mas

tiempo que la amilasa

Al ingreso debe distinguirse si se trata de pacientes con pancreatitis severa o no, en ocasiones el compromiso

inflamatorio progresa en varios dias

Un sistema de gradacion es util para dar una idea del curso de la enfermedad, y se han usado diversos sistemas:

Ranson

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)

Tomografico

Uno de los mas usados fueron los criterios de Ranson, pero una de las debilidades de este sistema- aparte del numero de variables- es que se requieren 48 horas para contar con todos

los parametros

Al ingreso

Edad > 55 años

Leucocitos > 16,000 x mm3

Glicemia > 200 mg%

Deshidrogenasa lactica serica > 350 IU/L

Transaminasa glutamica oxalacetica serica > 250 Sigma-Franke unidades %

CRITERIOS DE RANSON

Durante las 48 horas del inicio

Disminucion del Ht > 10%

Urea elevacion > 5 mg%

Calcio serico < 8 mg%

P O2 < 60 mm Hg

Defict de base > 4 mEq/L

Secuestro de liquidos > 6 litros

CRITERIOS DE RANSON

CRITERIOS DE RANSON

MORTALIDAD

< 3 criterios 1% 3 a 4 criterios 15 %5 a 6 criterios 40 % 7 a mas criterios 100%

INFECCIÓN SECUNDARIA

0 - 1 PUNTOS 5.3 %

5 a mas PUNTOS 58 %

Las muertes tempranas resultan de:

Perfusion inadecuada de organos vitales por hipovolemia o shock y/o insuficiencia respiratoria

Criterios de Balthazar (TAC)

A: normal

B: agrandamiento localizado difuso

C: afecta grasa peripancreatica

D: colección unica mal definida

E: dos o mas colecciones mal definidas o bullas en pancreas o adyacentes a el (flemon o absceso)

A y B evolucion buena, C mortalidad baja y seudoquiste en menos de 20%, D absceso en mas de 60% y mortalidad casi 30%, E mortalidad mayor de 35%

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)

Variable fisologica

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4Temperatura rectal ( ºC ) >=41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <=29.9

Presion arterial media mmHg >=160 130-159 110-129 70-109 50-69 <=49

Frecuencia cardiaca (respt ventric) >=180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <=39

Frecuenca respiratoria c/s ventilacion >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

Oxigenacion A-aDO2 o PAO2 mm Hga. FIO2 >=0,5 registrar A-aDO2 >=500 350-499 200-349 <200

b. FIO2 < 0,5 registrar solo PAO2 PO2 >70PO2 61-70 PO2 55-60PO2 <55

pH arterial >=7,7 7,6-7,69 7,57,59 7,33-7,49 7,25-7,327,15-7,24 <7,15

Sodio en suero mmol/L >=180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <=110

Potasio en suero mmol/L >=7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

Creatinina en suero mg/100 ml, doblepuntuacion para insuficiencia renal aguda >=3.5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6

hematocrito >=60 59-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

Leucocitos total/mm3 en miles >=40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

Escala de coma de Glasgow (GCS): valor=15 menos GCS real0A. Valor fisiologico agudo total (APS): suma de los 12 puntos variables individualesHCO3 serico venoso mmol/L (no se prefiere use si no hay GSA >=52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 <15

Rango anormal bajoRango anormal elevado

A. Puntos de valor fisiologico agudo

a. Paciente no quirurgico o postoperatorio de emergencia: 5 puntos

Si paciente tiene historia de enfermedad organica severa o si esta comprometido asignar puntos asi:

b. Paciente post operatorio electivo: 2 puntos

C. PUNTOS DE SALUD CRONICA

Edad Puntos

<44 045-54 255-64 365-74 5>=75 6

B. PUNTOS ETAREOS

Valor APACHE II A + B + C Total APACHE II ( 0-71)Un valor creciente esta ligado con riesgo de muerte hospitalaria, por cada aumento de 5 puntos existe un aumento significativo en la tasa de mortalidad.

Evaluacion inicial Impresión clinica de severidadIMC >30Derrame pleural en Rx de toraxApache II > 8

A las 24 horas de la admision

Impresión clinica de severidadAPACHE II > 8Glasgow de 3 o masFalla organica persistente, especialmente si es multipleProteina C reactiva >150 mg/l

A las 48 horas de la admision

Impresión clinica de severidadGlasgow de 3 o masProteina C reactiva >150 mg/lFalla organica persistente por 48 hFalla organica multiple o progresiva

Caracteristicas que pueden predecir un ataque de pancreatitis aguda severa hasta las 48 horas de la admision al hospital

UK guidelines for the management of acute pancreatitis2005;54;1-9 Gut

GRADO CARACTERISTICA PUNTAJE

A Pancreas normal 0

B Pancreatitis edematosa 1

C B mas cambios extrapancreaticos moderados 2

DCambios extrapancreaticos severos incluyendo una coleccion de fluidos

2

EColeciones estrapancreaticas multiples o

extensas4

NECROSIS EXTENSION PUNTAJE

Ninguna 0

< un tercio 2

> un tercio y < de la mitad 4

> de la mitad 6

Indice de severidad por TAC = puntaje de grado + puntaje de necrosis

Indice de severidad por TAC

Modificado por la Asociacion mundial en base a lo palnteado por Balthazar y colegas

En la tomografia, la necrosis recien es identificable despues de las 72 horas y mejor aun

si se toma al quinto día

Reservar su uso para los caso severos o en los que se sospeche complicación

PUNTAJE COMPLICACIONES MUERTES

0–3 8% 3%

4–6 35% 6%

7–10 92% 17%

Indice de severidad por TAC

Criterios de Glasgow debe determinarse a las 48 horas del ingreso:

Factor pronóstico  Puntaje

Edad > 55 años

Leucocitos > 15000/mm3

Glucemia > 10 mmol/L (180 mg/dL)

Urea > 16 mmol/L (288 mg/L)

PaO2 < 60 mmHg

Calcemia < 2 mmol/L (36 mg/dL)

Albuminemia < 32 g/L

LDH> 600 U/L

0 - 2 criterios Predice enfermedad leve

≥ 3 criterios Predice enfermedad grave

Asegurar adecuada perfusion y oxigenacion mediante

Fluidoterapia vigorosa

Monitorizar y trata disfuncion respiratoria, ventilacion

Reposo gastrico

Nutricion adecuada

Alivio del dolor

Antibioticoterapia profilactica?

Manejo inicial

Sonda nasogástrica

Reduce distensión abdominal

En caso de ileo

Evita nauseas y vómitos

Tratar acidosis, hipocalcemia, hipomagnesemia.

Tratar el shock, la anemia, las alteraciones

electrolíticas y demás complicaciones

Lavado peritoneal no es muy convincente

Antiácidos para evitar lesiones agudas.

Manejo inicial

La infeccion sobreviene a partir de la 2º semana o mas

Antibioticoterapia profilactica parece: evitar, demorar y/o disminuir la sepsis secundaria.

Una vez que la infeccion se desarrolla, el tratamiento requiere:

•Debridamiento abierto del material necrotico

•Drenaje

•Antibioticoterapia adecuada

De no procederse asi la mortalidad llegara a 100%

Los germenes que comunmente se encuentran incluyen a:

•Escherichia Coli

•Klebsiella

•Staphylococcus

•Enterococcus

•Bacteroides

•Hongos

COMPLICACION INFECCIOSA

La ASAmilasa se incrementara nuevamente solo en una minoria de pacientes, la lipasa serica es variable.

La TAC contrastada puede mostrar tejido pancreatico sin perfusion, empeoramiento de edema

peripancreatico, absceso, aire en pancreas o tejido peripancreatico.

Pensar en infeccion cuando

Un paciente que se esta recuperando de pancreatitis a la semana o mas, presenta dolor abdominal, disfuncion

de varios organos, fiebre, leucocitosis o ileo

Los antibioticos preferidos para terapia profilactica incluyen a:

•Imipenem-cilastatin

•Quinolona + metronidazol

•Penicilina de amplio espectro

El tratamiento debe continuarse por 2 semanas o hasta su recuperacion

La infeccion por hongos es frecuente, por ello puede recomendarse profilaxis con fluconazol

CAUSA DE MUERTE

En 1º y 2º semanaFalla cardiovascular, respiratoria o renal. Tal vez por la liberación de material tóxico por necrosis

Posterior a 2º semanaPor complicaciones causadas por la necrosis pancreática así los abscesos y seudoquistes

pancreáticos.

Pancreatitis aguda leve: se asocia con falla organica minima y una recuperación sin complicaciones

Pancreatitis aguda severa: se asocia con falla organica y/o complicaciones tales como necrosis, absceso o

pseudoquiste

Colección aguda de fluido: se localiza cerca o junto al pancreas pero no tiene pared de tejido de granulacion o

fibroso

Pseudoquiste: colección de fluido pancretico dentro de paredes de tejido de granulacion o fibroso, originado

por pancreatitis o trauma pancreatico