1. DR. HUMBERTO PEREA GUERREROMDICO GASTROENTERLOGO-ENDOSCOPISTA HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

2. PANCREATITIS AGUDA DEFINICIN: Condicin inflamatoria aguda del pncreas derivada de la activacin precoz de las enzimas digestivas de las clulas acinares, con compromiso variable del pncreas, tejidos adyacentes y otros rganos. 3. EPIDEMIOLOGA Incidencia:USA: 183 por milln hab.UK: 150 a 420 por milln habit. Raza:Negra: Blanca = 3:1 Sexo:M>FM > Alcohol F > Biliar Prevalencia: Biliar: 50%Alcohol: 30%Otros/idioptico: 20% 4. HISTORIA NATURAL Pancreatitis Leve (edematosa): 80%. Pancreatitis Severa ( necrtica): 20%. Pancreatitis Severa: Infeccin 40-70%. Absceso Pancretico: 3% 5. HISTORIA NATURAL FASES DE LA PANCREATITS AGUDA: 1 da FASE: PRECOZ (1ra semana):- Severidad relacionada a falla orgnica por SIRS.- Severidad y tto se aplica segn parmetros clnicos. 2da FASE: TARDIA (2da semana):- Severidad relacionada a la infeccin de la necrosispancretica.- Severidad y tto se aplica segn cambios morfolgicospancreticos y peripancreticos (TAC). 6. CLNICA Sntomas: Dolorabdominal, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea. Signos: Fiebre (76%), taquicardia(65%), dolorabilidad abdominal, defensa muscular (68%), distensin abdominal (68%), 3-4 veces suvalor.Amilasa declina al 3 da.Se recomienda preferir lipasa cuando estdisponible para Dx.3) Imgenes: TAC,RMN, ECO. 15. Exmenes auxiliares Rx Torax: Bsqueda de efusin pleural. - Ecografa: Edema, colecciones, colelitiasis ycoledocolitiasis. Pncreas visible solo en 25-50%. Dx Dif.- TAC c/ contraste: Al ingreso: slo cuando hallazgosclnicos y laboratoriales son inconclusos. Descarte de otraspatologa.- Otros: Perfil heptico,G-U-Cr, DHL,Hgma, Hto, Ca+2, AGA . PCR: a las 48 hr. 16. EXMENES AUXILIARES 17. ECOGRAFA 18. ECOGRAFA 19. ECOGRAFA PSEUDOQUISTE PANCREATICO 20. RADIOLOGA 21. TOMOGRAFA ABDOMINAL Reservada para pacientes con pancreatitis aguda severao que muestren deterioro durante su evolucin. Realizacin: A las 48-72 horas!!! Primero hidratacin intensa y estabilizacin. Uso de contraste EV puede producir o empeorar daorenal al inicio. Se debe dejar tiempo para que ocurran los cambios deinflamacin o necrosis y/o colecciones. En pancreatitis aguda severa se debe realizar TAC cada7-10 das para evaluacin de complicaciones. 22. COLANGIORESONANCIA 23. MANEJO 24. CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA A) FASE PRECOZ (1sem):- PANCREATITIS AGUDA LEVE: Ausencia de fallaorgnica o presencia de ella menos de 48 horas.- PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Presencia de fallaorgnica por tres das consecutivos. 25. PANCRETITIS AGUDASIRS: Presencia de 2 o ms criterios. Fc > 90 lpm. Temperature > 38 C or < 36 C. Respiratory rate > 20 rpm or PaCO2 < 32 mmHg; Leucocitos > 12.000 or < 4.000/mm3 > 10% abast.MODS: Shock: PA sist < 90mmHg. Insuficiencia Respiratoria: PaO2 < 60mmHg. Falla renal : Cr mayor 2 mg/dl despues de hidratacin. Sangrado gastrointestinal mayor 500ml/24hr. 26. DETECCION DE FALLA ORGNICA 27. NUEVOS INDICADORES DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA Hemoconcentracin como predictor tempranode falla orgnica y necrosis pancreticaHematocrito mayor o igual a 44% a la admisin odurante las primeras 24 horas tienen mayor riesgo denecrosis pancretica . Medicin del estado de hipercatabolismo:Incremento de 5mg/dl de urea durante las primeras 24horas se correlaciona con un incremento de lamortalidad en 2.2 veces con una sensibilidad del 89% TEST DE BISAP : Mayor o igual a tres criterios. 28. FACTORES PREDICTORES 29. CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA A) FASE TARDA: CLASIFICACINMORFOLGICA BASADA EN IMGENES.- PANCREATITIS AGUDA LEVE: PANCREATITISEDEMATOSA INTERSTICIAL AGUDA (IEP).- PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Presencia denecrosis y de infeccin. 30. NDICE DE SEVERIDAD TAC 31. INDICE TOMOGRFICO DE INFLAMACIN EXTRAPANCRETICA 32. PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR A 33. PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR B 34. PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR C 35. PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR D 36. PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR E 37. CLASIFICACIN DE COLECCIONES LQUIDASEN PANCREATITIS AGUDAS 38. PANCREATITIS EDEMATOSA INTERSTICIAL 39. COLECCIN FLUIDA PANCREATICA AGUDA 40. PSEUDOQUISTE PANCRETICO 41. PANCREATITIS NECROTISANTE NO INFECTADA 42. NECROSIS PANCREATICA INFECTADA 43. NECROSIS PANCRETICA Y COLECCIN NECRTICA AGUDA NO INFECTADA 44. COLECCIN NECRTICA AGUDA INTRAPANCRETICA PANCREATICA INFECTADA 45. COLECCIN NECRTICA WON (WALLED OFF NECROSIS) NO INFECTADA 46. COLECCIN NECRTICA PANCREATICAWON (WALLED OFF NECROSIS) INFECTADA 47. COLECCIN NECRTICA EXTRAPANCRETICA INFECTADA 48. PSEUDOANEURISMA POSTPANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE 49. MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA LEVE Monitoreo de signos vitales peridicos (FC, FR, PA, diuresis, SatO2, glucosa, urea, electrolitos, leucocitos, hto. SatO2 mayor 95%: Efecto similar a hipovolemia en tejidointestinal. Monitoreo de volemia (12-24hr) : diuresis, urea (< 20mg/dl) y hto(< 44%). Deteccin precoz del SIRS o el MODS , correccin oportunade trastornos hidroelectrolticos y prevencin de complicacionesmetablicas. NPO. Hidratacin EV profusa:- Lactato de Ringer es superior al Nacl 0.9%- Hidratacin agresiva en pacientes sin signos de deplesin ohemodilucin muy rpida aumenta las complicacionesinfecciosas en la PA. 50. MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA LEVE Analgesia: EV Permitidos:Metamizol, Petidina, Tramadol, Fentanilo. Morfina: ? Uso en bomba de infusin en vez de bolos cuando dolor essevero. Administracin epidural (bupivacaina). Antibitico terapia: NO indicada. TAC abdominal: No indicada. 51. MANEJO PANCREATITIS AGUDA LEVE NUTRICIN: Dextrosa 5% + e- es suficiente los primeros 4-5das sin causar desnutricin. Cuando inicio de ingesta VO? : A las 24-48hr deremitido el dolor. No hay nauseas, vmitos ni ileo yel paciente se siente suficientemente bien paracomer y con apetito. Ausencia de complicaciones. Con qu?: Clsicamente: Iniciar dieta lquida. Menos del 30% del total de calorias/da. Progresargradualmente segn tolerancia. Algunos autores: Usar dieta slida baja en grasas yproteinas de inicio. Si no puede iniciar dieta despus de 7das, necesitar soporte nutricional. Preferir NET. 52. MANEJO PANCREATITIS AGUDA LEVE Tiempo de colecistectoma: En P.A leve, vaLAP o convencional, con colangiografiaintraoperatoria, en la misma hospitalizacinpreferiblemente (2 sem) o dentro de las 2 SEMANAS despus del alta (4 sem). 53. MANEJO PANCREATITIS AGUDA SEVERA 54. MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE CRITERIOS PARA UCI:1.MODS persistente por ms de 48hr durante la 1 semana.2. Manifestaciones clnicas que predicen MODS: - El estado clnico y obesidad asociada. - Los sistemas multiparamtricos (Ranson > 3 a las 48h orAPACHE II > 8) - Dato bioqumico: proteina transportadora de riboflavina>150 mg/dL a las 48h. - Dato radiolgico: Efusin pleural persistente > 48h - Desarrollo de complicaciones locales. 55. MANEJO PANCREATITIS AGUDA SEVERA MANEJO EN UCI: En toda P.A.G con falla orgnica. NPO SNG: Solo si hay vmitos e ileo. Sonda Foley, Monitoreo de PVC. Resucitacin hdrica: Cristaloides, coloides. Mantenerdiuresis > 0.5 ml/Kg. Previene IRA. Oxigenoterapia: Mantener Sat O2 > 95%. Analgsicos: Petidina 50-150 mg IV/IM/SC/ q 3-4 h.Tramadol 50-100 mg EV q 4-6h, no exceder 400mg/d. 56. NUTRICIN EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Estado hipermetablico (1.5 veces) e hipercatablico (2.5veces requerimiento protico) que conlleva a un balancenitrogenado negativo y prdida de masa proteica, asociadoa una mayor tasa de mortalidad. Se debe iniciar NET por SNY con bomba de infusindurante las primeras 48h. Preserva la funcin de la mucosa intestinal y limita elestmulo de la respuesta inflamatoria. Ms seguro que la parenteral, menos complicacionesspticas y ms econmica. 57. NUTRICION ENTERAL EN PAG Tendencia a hiperglicemia por < insulina y mayor stress. Se utilizan frmulas semi-elementales, baja en grasas(TG cadena larga), con TG cadena media, ms aporteproteico, y moderado aporte de CHO. La mayora de estudios han reportado la NET va sondanasoyeyunal, pero existe evidencia que se puede utilizarsonda nasogstrica en ms del 80% de los casos. Se debe tener precaucin de usar sonda nasogstrica enpacientes con disminucin de la conciencia por > riesgode aspiracin o reflujo. 58. NUTRICIN PARENTERAL EN PAGINDICACIONES: Cuando NO pueden utilizar NET:1. No toleran va enteral (Ileo) >5d.2. No logran metas nutricionales luego de 2 das.3. Si la NET induce reaparicin de dolor, distensin abdominal, ascitis pancretica, fstula pancretica o pseudoquiste pancretico..4. Cuando la colocacin de SNY no es posible. DESVENTAJAS DE LA NPT: > Riesgo de:1. Infeccin por CVC.2. Hiperglicemia severa.3. Desrdenes metablicos y electrolticos.4. Promueve alteraciones de la barrera intestinal por aumento de la permeabilidad intestinal. 59. NUTRICIN PARENTERAL EN PAG Intentar nutricin mixta, con progresivo aumento del soporte Enteral yreduccin de la Parenteral en funcin de la evolucin clnica. Una vez estabilizado el paciente pasar a nutricin enteral. Se recomienda comenzar con 15 a 20 Kcal/Kg/da en pacientes con fallaorgnica mltiple. Soporte de glucosa: 3-6 g/Kg/da, si es necesario asociarlo a insulina eninfusin para mantener concentraciones de glucosa < 10 mmol/l Requerimiento proteico: 1.2 a 1.5 g/kg/da. Infusin de lpidos IV son seguros en PAG en ausencia dehipertrigliceridemia, donde se deben monitorizar los niveles de TG a< 400 mg/dl. Se recomienda el 30% de la energa no proteica. Se deben integrar vitaminas y elementos traza con especial atencin avitaminas A,C, E zinc y selenio. 60. ANTIBIOTICOTERAPIA - Profilaxis antibitica: En Pancreatitis aguda severa connecrosis pancretica > 30%.Duracin: 7- 14 das. No exceder si no hay infeccin confirmadapor cultivo. (Predisposicin a infeccin fngica). En necrosis pancretica infectada: Disminuye mortalidad. Eninfeccin extrapancretica: No significativo. No reduce tasa de necesidad quirrgica. Imipenem/cilastatina o meropenem 500mg 1g EV q 6-8 h. Ciprofloxacino-metronidazol, cefuroxima . Gram +: Vancomicina 1gm c/12hr - Descontaminacin intestinal: No se recomienda. 61. GRMENES EN NECROSIS PANCRETICA 62. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA FINA : - En todo paciente con SRIS > 14 das y necrosis pancretica > 30% se debe sospechar necrosis infectada. - En aquellos con reas pequeas de necrosis y sospecha clnica de sepsis. - Debe realizrsele aspiracin con aguja fina con gua ecogrfica TAC. - La infeccin se evidencia en TAC por evidencia de gas dentro de la coleccin pancretica y se confirma por aspiracin con aguja fina con gram + cultivo. 63. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA DRENAJE PERCUTNEO:- til para intentar curacin de infeccin omejorar estado general para diferir la ciruga.- Se pueden realizar irrigaciones vigorosas a travsdel cateter. Pseudoquiste: Cuando son sintomticos (asociadoa dolor abdominal) o infeccin o ms de 7 cm ycon expansin rpida en un paciente agudo. 64. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 65. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 66. ENDOSCOPA COLOCACIN DE SONDA NASO-YEYUNAL DRENAJE ENDOSCPICO:1) Drenajeendoscpico transpapilar (PCRE): Cuando se evidencia comunicacin con el wirsung por colangioRMN. 2) Transmural (transgstrica): En pacientes con alto riesgo para Qx o imposibilidad de drenaje percutneo.Pared qustica madura y pegada a cavidad gstrica. 67. COLOCACION DE SNY 68. PANCREATOCOLANGIOGRAFIARETRGRADA ENDOSCPICA.ESFINTERECTOMA ENDOSCPICA:-PCRE teraputica urgente: P.A severa deorigen biliar sospechado o probado.-Es mejor realizarlo dentro de las primeras72 hrs.-Cuando hay colangitis, ictericia o coldocodilatado.- EN PAG biliar se debe realizaresfinterotoma se encuentre o no clculos enella. 69. PCRE 70. TRATAMIENTO QUIRRGICO Tratamiento quirrgico: Abierto o laparoscpico.- Necrosectoma + drenaje: En pacientes con necrosisinfectada para debridacin de cavidades con contenidonecrtico. - Se prefiere diferir 4 semanas (< morbilidad ymortalidad). - Aunque en algunos estudios tuvieron buenos resultadosslo con drenaje percutneo y drenaje retroperitonealmnimamente invasivo.- Cisto-enterostoma : en Pseudoquiste > 7cm, persistente.- Colecistectoma: Se posterga en P.A severa con disturbiossistmicos y dao pulmonar. 71. TRATAMIENTO QUIRRGICO 72. PRONSTICO MORTALIDAD General: 10-15% Severa: 30% 1 sem: MODS. 2 sem: MODS + Infecciones Pancreatitis edematosa: 1% Pancreatitis necrtica estril: 10-15% Pancreatitis necrtica infectada:30-35% 73. GRACIASHUMBERTO PEREA GUERREROGASTROENTERLOGO- ENDOSCOPISTAHOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD