Pancreatitis aguda en cirugia

PANCREATITISJOSE DE JESUS TAPIAS

MARTINEZ

ANATOMÍAANATOMÍA

El páncreas humano es una glándula compleja, con funciones El páncreas humano es una glándula compleja, con funciones endocrinas y exocrinas. Está compuestosobre todo de células endocrinas y exocrinas. Está compuestosobre todo de células

acinares (85% de la glándula) y células de los islotes (2 %)acinares (85% de la glándula) y células de los islotes (2 %)

Pesa entre 75-125 g.Pesa entre 75-125 g. Mide entre 10-20 cm.Mide entre 10-20 cm. Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar.Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar. Division antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, colaDivision antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, cola

Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.

IRRIGACIÓNIRRIGACIÓN

Recibe irrigación de una compleja red arterial que Recibe irrigación de una compleja red arterial que surge del tronco celiaco y la AMS.surge del tronco celiaco y la AMS.

Cabeza : Cabeza : las arterias pancreatoduodenales las arterias pancreatoduodenales (anterior y posterior)por arriba y AMS por debajo.(anterior y posterior)por arriba y AMS por debajo.

Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial esplenico.Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial esplenico.


DRENAJE DRENAJE

Cabeza : Cabeza : las Venas pancreatoduodenales las Venas pancreatoduodenales (anterior y posterior)(anterior y posterior)

Posteriosuperior drena a la VMS.Posteriosuperior drena a la VMS.Anterosuperior drena a la gastroepiploica antes de Anterosuperior drena a la gastroepiploica antes de

llegar a la VMS.llegar a la VMS. Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso esplenico.Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso esplenico.


DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Proceso inflamatorio agudo del páncreas que Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distanciadistancia


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Otras11%

Biliar35%

Alcohol30%

Idiopática 20%


Otras:HiperTgHiperCa

AutoinmuneTraumasFármacosNeoplasiaVascularGenéticaInfecciones

ETIOLOGIA BILIARETIOLOGIA BILIAR


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava

edición. II Volumen.

ALCOHOLCOLELITIASIS

OTROS

DAÑO PANCREÁTICO

Activación de Células inflamat.

Enzimas activadasRadicales libres de O2

Lesión endotelial

TNF, IL-1,IL-6, IL-8PAF, otras citocinas

Lesión tisular

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

PMN elastasa, FLARadicales oxigenadosCascada proteolítica

Efectos sobre lacirculación

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Requiere la presencia de 2 de 3 de los Requiere la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios:siguientes criterios:

– Características del dolor abdominal, asociada Características del dolor abdominal, asociada a nauseas y vómitosa nauseas y vómitos

– Amilasa o lipasa sérica Amilasa o lipasa sérica ≥ 3 veces su valor ≥ 3 veces su valor normalnormal

– Características hallazgos TACCaracterísticas hallazgos TAC

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Diagnóstico clínico:Diagnóstico clínico:

• Dolor abdominal: De inicio repentino, presente Dolor abdominal: De inicio repentino, presente desde el comienzo.desde el comienzo.

• Localización: Hemiabdomen superior, meso-Localización: Hemiabdomen superior, meso-epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo.izquierdo.

• Empeora en decúbito, 50% irradia a espalda(en Empeora en decúbito, 50% irradia a espalda(en cinturón).cinturón).

• Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste más de 24 horas sin alivio.más de 24 horas sin alivio.

• Intensidad moderada a muy intensa.Intensidad moderada a muy intensa.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-

2400

• Amilasa y lipasa están elevados en la PAAmilasa y lipasa están elevados en la PA• Los niveles de elevación de amilasa lipasa no Los niveles de elevación de amilasa lipasa no

se correlacionan con la severidad del cuadro.se correlacionan con la severidad del cuadro. AMILASA.AMILASA.• Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor.Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor.• Normalizarse 2-5 días.Normalizarse 2-5 días.

UK guidelines for the management of acutePancreatitis. Gut 2005;54;1-9

LIPASA.LIPASA.• Presenta mayor sensibilidad (94%)Presenta mayor sensibilidad (94%)• Especificidad (96%)Especificidad (96%)• Se eleva el primer día y permanecen elevados Se eleva el primer día y permanecen elevados

5-7 días.5-7 días.• La determinación simultánea de amilasa y lipasa La determinación simultánea de amilasa y lipasa

tiene una S y E > 97%tiene una S y E > 97%

UK guidelines for the management of acutePancreatitis. Gut 2005;54;1-9

DEFINICIONESDEFINICIONES

Simposio Internacional de Atlanta, Georgia Simposio Internacional de Atlanta, Georgia 1992:1992:

• Pancreatitis levePancreatitis leve• Pancreatitis severaPancreatitis severa• Pancreatitis agudaPancreatitis aguda• Pancreatitis intersticialPancreatitis intersticial• Necrosis pancreáticaNecrosis pancreática• Colección de líquidos extrapancreáticosColección de líquidos extrapancreáticos• Pseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático• Absceso pancreáticoAbsceso pancreático• Falla de órganoFalla de órgano


Pancreatit is aguda leve:Pancreatit is aguda leve:• evolución local sin complicaciones. evolución local sin complicaciones. • Páncreas topográficamente intacto o con edema Páncreas topográficamente intacto o con edema

solamente. No hay falla multiorganicasolamente. No hay falla multiorganicaPancreatit is Pancreatit is moderada: falla orgánica que se resuelve moderada: falla orgánica que se resuelve

en menos de 48hen menos de 48h

Pancreatit is severa:Pancreatit is severa:• La presencia de falla orgánica (incluyendo shock, falla La presencia de falla orgánica (incluyendo shock, falla

respiratoria o insuficiencia renal) respiratoria o insuficiencia renal) • presencia de complicaciones locales (especialmente presencia de complicaciones locales (especialmente

la presencia de necrosis pancreática, abscesos o la presencia de necrosis pancreática, abscesos o pseudoquistes).pseudoquistes).


Pancreatit is aguda:Pancreatit is aguda:• Proceso inflamatorio agudo del páncreasProceso inflamatorio agudo del páncreas• Puede comprometer tejido peripancreático u Puede comprometer tejido peripancreático u

órganos remotosórganos remotos

Pancreatit is intersticial:Pancreatit is intersticial:• Aumento de tamaño del páncreas local o difusoAumento de tamaño del páncreas local o difuso• Parénquima homogéneo o ligeramente Parénquima homogéneo o ligeramente

heterogéneoheterogéneo• Posibles cambios en el tejido peripancreático Posibles cambios en el tejido peripancreático

grasograsoPractice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

2379-2400

COMPLICACIONES DE LA P.A.JHONATAN DAVID OSORIO

SOSSA

Colecciones agudas de líquidos:Colecciones agudas de líquidos:• Surgen durante las primeras etapas de la PA Surgen durante las primeras etapas de la PA

grave en un 30 a 50% de los casos.grave en un 30 a 50% de los casos.• Pueden ser tanto intra como extra-pancreáticas.Pueden ser tanto intra como extra-pancreáticas.• El 50% remite espontáneamente, el resto puede El 50% remite espontáneamente, el resto puede

evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas de necrosis.de necrosis.

Necrosis Pancreática:Necrosis Pancreática:• Área difusa o focal de parénquima no viable. Se Área difusa o focal de parénquima no viable. Se

asocia a esteatonecrosis peripancreática.asocia a esteatonecrosis peripancreática.• Puede ser estéril o infectada.Puede ser estéril o infectada.• El tejido necrótico tiene consistencia de masa o El tejido necrótico tiene consistencia de masa o

pasta.pasta.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

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Pseudoquiste Pancreático:Pseudoquiste Pancreático:• Colección de jugo pancreático (rica en enzimas) envuelto Colección de jugo pancreático (rica en enzimas) envuelto

por una pared no epitelizada.por una pared no epitelizada.• Requiere de 4 semanas para formar una pared definidaRequiere de 4 semanas para formar una pared definida• Usualmente es estérilUsualmente es estéril• El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad

peritoneal origina la ascitis pancreática.peritoneal origina la ascitis pancreática.• La fístula pancreaticopleural obedece a la erosión de un La fístula pancreaticopleural obedece a la erosión de un

pseudoquiste en el espacio pleural.pseudoquiste en el espacio pleural.

Absceso pancreático:Absceso pancreático:• Infección pancreática del pseudoquiste o un área de Infección pancreática del pseudoquiste o un área de

necrosis pancreática que sufre licuación secundaria.necrosis pancreática que sufre licuación secundaria.


Falla de Órgano:Falla de Órgano:• Shock, dificultad respiratoria, falla renal, Shock, dificultad respiratoria, falla renal,

hemorragia gastrointestinal.hemorragia gastrointestinal.

Shock:Shock: Presión arterial sistólica Presión arterial sistólica <<90 mmHg90 mmHg Insuficiencia respiratorio:Insuficiencia respiratorio: PaO2 ≤60 mmHg PaO2 ≤60 mmHg Insuficiencia renal:Insuficiencia renal: Creatinina Creatinina >>2.0 mg/L tras 2.0 mg/L tras

adecuada rehidrataciónadecuada rehidratación Hemorragia GastrointestinalHemorragia Gastrointestinal >>500 cc/24 h500 cc/24 h


• Predictores tempranos de severidad dentro de Predictores tempranos de severidad dentro de las 48hslas 48hsCriterios de Ranson: Criterios de Ranson: ≥ 3≥ 3APACHE – II APACHE – II ≥ 8≥ 8

• Criterios de severidad:Criterios de severidad:– Falla orgánica (Shock, falla renal, Falla orgánica (Shock, falla renal,

insuficiencia respiratoria)insuficiencia respiratoria)– Complicaciones locales (necrosis, absceso, Complicaciones locales (necrosis, absceso,

pseudoquiste)pseudoquiste)


IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA

• TAC DINÁMICATAC DINÁMICA : : de elecciónde elección en el en el diagnóstico, valoración pronóstica y detección diagnóstico, valoración pronóstica y detección de complicaciones.de complicaciones.

• ECOGRAFÍAECOGRAFÍA: S 100% en diagnóstico de : S 100% en diagnóstico de obstrucción biliar.Seguimiento de obstrucción biliar.Seguimiento de pseudoquistes.pseudoquistes.

• CPRECPRE: permite detección de coledocolitiasis y : permite detección de coledocolitiasis y restringir el uso de la CPRE para casos en los restringir el uso de la CPRE para casos en los que se requiere tratamiento endoscópico.que se requiere tratamiento endoscópico.


CRITERIO TOMOGRÁFICOCRITERIO TOMOGRÁFICO• TAC s/c TAC s/c al ingreso esta indicado en:al ingreso esta indicado en:

Para excluir otro proceso intra – Para excluir otro proceso intra – abdominalabdominal

• TAC c/c TAC c/c indicado a los 2-3 dias:indicado a los 2-3 dias:Para distinguir entre pancreatitis Para distinguir entre pancreatitis

intersticial y necrotizanteintersticial y necrotizante• TAC adicionales TAC adicionales puede necesitarse para puede necesitarse para

monitorizar complicaciones monitorizar complicaciones Necrosis, pseudoquistes, Necrosis, pseudoquistes,

pseudoaneurismapseudoaneurismaPractice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

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GUÍA DE GUÍA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:MEDIDAS GENERALES:I.I. Medidas de soporteMedidas de soporteII.II. Traslado a una unidad de cuidados Traslado a una unidad de cuidados

intensivosintensivosIII.III. Soporte nutricionalSoporte nutricional


I. Medidas de soporteI. Medidas de soporte

Medidas de soporte como prevención de Medidas de soporte como prevención de hipoxemia y adecuada resucitación con hipoxemia y adecuada resucitación con fluidos es un componente crítico en el fluidos es un componente crítico en el manejo del paciente con PAmanejo del paciente con PA


Nivel de evidencia II I

Agresiva Terapia de Fluidos EV es Agresiva Terapia de Fluidos EV es importante:importante:LLa hipovolemia comprometa la microcirculación a hipovolemia comprometa la microcirculación pancreática y es el mayor factor de riesgo para pancreática y es el mayor factor de riesgo para necrosis, también puede predisponer a isquemia necrosis, también puede predisponer a isquemia intestinalintestinalPancreatit is Leve:Pancreatit is Leve: 250 – 350cc/hr 250 – 350cc/hrPancreatit is Severa:Pancreatit is Severa: 500 – 1000cc/hr 500 – 1000cc/hrSe ajusta en casos de cirrosis, enfermedad Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad renal y cardiaca.renal y cardiaca.



Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la hidratación es adecuadahidratación es adecuada

La hidratación debería producir una diuresis La hidratación debería producir una diuresis mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renalmayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal

La supervisión de la PVC y PA es necesario en La supervisión de la PVC y PA es necesario en determinados pacientes (SRIS)determinados pacientes (SRIS)

Control de la medicación EV para el dolorControl de la medicación EV para el dolor Evaluación de electrolitos alteración metabólicaEvaluación de electrolitos alteración metabólica



I I . Traslado a una unidad de II. Traslado a una unidad de cuidados intensivoscuidados intensivos

Pacientes con falla orgánica persistente Pacientes con falla orgánica persistente tienen que se transferidos a UCItienen que se transferidos a UCI

Considerar transferencia a UCI a Considerar transferencia a UCI a pacientes con signos sugestivos de pacientes con signos sugestivos de pancreatitis severa o inminente pancreatitis severa o inminente pancreatitis severapancreatitis severa



I II . Soporte NutricionalIII . Soporte Nutricional

Siempre que sea posible, se sugiere la Siempre que sea posible, se sugiere la alimentación enteral en vez de nutrición alimentación enteral en vez de nutrición parenteral total (TPN) para los pacientes parenteral total (TPN) para los pacientes que requieren apoyo nutricionalque requieren apoyo nutricional


Nivel de evidencia II

Pancreatitis Leve:Pancreatitis Leve: Iniciar tolerancia oral en 3 – 7 diasIniciar tolerancia oral en 3 – 7 dias No requieren soporte nutricionalNo requieren soporte nutricional

Se inicia tolerancia oral:Se inicia tolerancia oral: No necesita de narcóticos EVNo necesita de narcóticos EV No presenta nauseas ni vómitosNo presenta nauseas ni vómitos Presencia de RHAPresencia de RHA Evaluación total: mejora clínicaEvaluación total: mejora clínica



Pancreatitis necrotizante severa:Pancreatitis necrotizante severa: Proporcionar enzimas pancreáticas Proporcionar enzimas pancreáticas

orales, si paciente en periodo de orales, si paciente en periodo de recuperación tiene esteatorrea, continuar recuperación tiene esteatorrea, continuar indefinidamente indefinidamente

Usar concomitantemente Inhibidores Usar concomitantemente Inhibidores Bomba de ProtonesBomba de ProtonesLa disminución de la secreción del bicarbonato por el La disminución de la secreción del bicarbonato por el páncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenalpáncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal



Alimentación enteral:Alimentación enteral: Estabiliza la función de la barrera visceralEstabiliza la función de la barrera visceral Es más seguro, mas barato de la NTPEs más seguro, mas barato de la NTP No hay evidencia que mejora la morbilidad y No hay evidencia que mejora la morbilidad y

mortalidad vs NTPmortalidad vs NTP LIMITACIÓN: intolerancia a SNGLIMITACIÓN: intolerancia a SNG

Nutrición parenteral:Nutrición parenteral: Posibles complicaciones Posibles complicaciones →→sepsissepsis



Tratamiento de las complicacionesJHONATAN DAVID OSORIO

SOSSA

IV. Tratamiento de las colecciones de IV. Tratamiento de las colecciones de líquido estéri les e infectadas de la líquido estéri les e infectadas de la fase agudafase aguda

Las colecciones estériles de líquido de la fase Las colecciones estériles de líquido de la fase aguda suelen remitir espontáneamente y no aguda suelen remitir espontáneamente y no precisan tratamiento específico.precisan tratamiento específico.

El drenaje de colecciones estériles favorecen El drenaje de colecciones estériles favorecen su infección.su infección.

Si la colección se encuentra infectada es Si la colección se encuentra infectada es susceptible a drenaje por catéter transcutáneo susceptible a drenaje por catéter transcutáneo además de antibioticoterapia. además de antibioticoterapia.


Ultrasonografía de apoyo en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Revista Chilena de Radiología. Vol 10 Nº3. Año 2004. 132-138.

V. Tratamiento de la V. Tratamiento de la necrosis estéri lnecrosis estéri l

• El mejor manejo es médico durante las primeras El mejor manejo es médico durante las primeras 2-3 semanas2-3 semanas

• Después de este intervalo si el dolor persiste, Después de este intervalo si el dolor persiste, prevenir ingesta oral, considerar desbridamientoprevenir ingesta oral, considerar desbridamiento

• Desbridamiento quirúrgico usual o endoscopia Desbridamiento quirúrgico usual o endoscopia percutánea como alternativa.percutánea como alternativa.

• Alteraciones en el conducto pancreático Alteraciones en el conducto pancreático (fístulas) pueden requerir endoscopia o terapia (fístulas) pueden requerir endoscopia o terapia quirúrgica.quirúrgica.



Empleo de ATB Empleo de ATB profi lácticos en profi lácticos en

pancreatit is pancreatit is necrotizantenecrotizante

La profilaxis ATB para prevenir la infección La profilaxis ATB para prevenir la infección pancreática no esta recomendada en pancreática no esta recomendada en pacientes con pancreatitis necrotizante.pacientes con pancreatitis necrotizante.

No hay indicación de ATB en pancreatitis No hay indicación de ATB en pancreatitis intersticialintersticial



V. Tratamiento de V. Tratamiento de necrosis infectadanecrosis infectada

• Si hay sospecha se realiza la punción-Si hay sospecha se realiza la punción-aspiración con aguja fina guiada con TAC y aspiración con aguja fina guiada con TAC y realización de tinción Gram y cultivorealización de tinción Gram y cultivo

• Tratamiento de elección es desbridamiento Tratamiento de elección es desbridamiento quirúrgicoquirúrgico



• El 33% de pacientes despues de 10 dias con El 33% de pacientes despues de 10 dias con pancreatitis necrotizante pancreatitis necrotizante pueden producir pueden producir necrosis infectada.necrosis infectada.

• Por lo menos el 48% de pacientes con NI tienen Por lo menos el 48% de pacientes con NI tienen falla de órgano persistentefalla de órgano persistente



• Aspiración percutánea guiada TAC para Aspiración percutánea guiada TAC para tinción gram y cultivo 2- 3 semanatinción gram y cultivo 2- 3 semana

• Si la aspiración es negativa para bacterias Si la aspiración es negativa para bacterias o hongos y la toxicidad persiste se o hongos y la toxicidad persiste se recomienda repetir el procedimiento cada recomienda repetir el procedimiento cada 57 días.57 días.



Si Gram negativos:Si Gram negativos:• Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)• Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV

c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)• Cefalosporina de 3ra G + metronidazolCefalosporina de 3ra G + metronidazolSi es Gram Positivo:Si es Gram Positivo:• Vancomicina (hasta que el cultivo este Vancomicina (hasta que el cultivo este

disponible) (1g. EV c/12h)disponible) (1g. EV c/12h)



Tener en cuenta que…Tener en cuenta que…

El tratamiento antibiótico suele ser insuficiente El tratamiento antibiótico suele ser insuficiente porque el material necrótico actúa como cuerpo porque el material necrótico actúa como cuerpo extraño.extraño.

La combinación de antibióticos con un catéter La combinación de antibióticos con un catéter de drenaje percutáneo tampoco resulta óptima de drenaje percutáneo tampoco resulta óptima porque el tejido necrótico pastoso no fluye por porque el tejido necrótico pastoso no fluye por los catéteres de drenaje resultando en un los catéteres de drenaje resultando en un drenado incompleto.drenado incompleto.


Cirugía en la PAGCirugía en la PAG

Indicaciones (Fernández del Casti l lo 1998)Indicaciones (Fernández del Casti l lo 1998) Deterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebreDeterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebre Cultivo + por PAAFCultivo + por PAAF Absceso pancreático demostrado por TACAbsceso pancreático demostrado por TAC Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse

por v.o tras fase aguda de la enfermedad.por v.o tras fase aguda de la enfermedad.


Objetivos de la Cirugía en Objetivos de la Cirugía en la PAGla PAG

Exéresis de todo el tejido Exéresis de todo el tejido necrótico pancreático y necrótico pancreático y peripancreático, drenaje peripancreático, drenaje de ascitis y coleccionesde ascitis y colecciones

Preservación de tejido Preservación de tejido pancreático sano. pancreático sano.


Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Drenaje quirúrgico:Drenaje quirúrgico: Cerrado: lavados y colocación de drenajes Cerrado: lavados y colocación de drenajes

que se mantendrán de 1 a 2 semanas. A que se mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostomía (drenaje veces se asocia a la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía)biliar, gastrostomía y yeyunostomía)

Abierto o laparotomía: tiene como ventajas Abierto o laparotomía: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la posición de los la posibilidad de cambiar la posición de los drenajes y un control directo de la drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor número de hemorragia abdominal. Mayor número de complicaciones. Su indicación sería cuando complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.no se pudiera cerrar la pared abdominal.


Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Necrosectomía: Necrosectomía: el desbridamiento se realiza el desbridamiento se realiza mediante maniobras digitales o con intrumentos mediante maniobras digitales o con intrumentos de disección roma. Es importante realizar lavados de disección roma. Es importante realizar lavados abundantes de la cavidad abdominalabundantes de la cavidad abdominal Complicaciones:Complicaciones:

Fístula pancreática 53%Fístula pancreática 53% Fístula intestinal 4 - 35%Fístula intestinal 4 - 35% Hemorragia postoperatoria 3 – 26%Hemorragia postoperatoria 3 – 26% Infección de la herida quirúrgica, insuf. Infección de la herida quirúrgica, insuf.

exocrinaexocrina


VI. Tratamiento de los VI. Tratamiento de los pseudoquistes pseudoquistes pancreáticospancreáticos

El pseudoquiste pancreáticos contiene gran El pseudoquiste pancreáticos contiene gran cantidad de enzimas pancreáticas y su cantidad de enzimas pancreáticas y su comunicación con el sistema ductal pancreático comunicación con el sistema ductal pancreático dan como resultado elevación persistente de dan como resultado elevación persistente de enzimas pancreáticas.enzimas pancreáticas.


Algunos remiten espontáneamente, se considera Algunos remiten espontáneamente, se considera indicación de intervención a los que:indicación de intervención a los que:

1.1. Producen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedad Producen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedad temprana, ictericia obstructivatemprana, ictericia obstructiva

2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro

3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus 3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus pancreaticus (por erosión de vasos circundantes). pancreaticus (por erosión de vasos circundantes).


Técnicas:Técnicas:

Drenaje interno.- Drenaje interno.- Por vía endoscópica:Por vía endoscópica:Drenaje transpapilar, cistogastrostomía y Drenaje transpapilar, cistogastrostomía y cistoduodenostomía.cistoduodenostomía.Por vía quirúrgica: cistogastrostomía y Por vía quirúrgica: cistogastrostomía y cistoduodenostomía y cistoyeyunostomía Roux cistoduodenostomía y cistoyeyunostomía Roux en Y.en Y.

Drenaje externo.- Drenaje externo.- Percutáneo con ayuda de Percutáneo con ayuda de TAC (riesgo quirúrgica alto)TAC (riesgo quirúrgica alto)


VII. Tratamiento de la ascit is VII. Tratamiento de la ascit is pancreática y de las fístulas pancreática y de las fístulas

pancreaticopleuralespancreaticopleurales Dx Dx Amilasa elevada en líquido ascítico Amilasa elevada en líquido ascítico Manejo inicial: NPO, SNG, hormona Manejo inicial: NPO, SNG, hormona

somatostatina, paracentésis repetidas (2-3 somatostatina, paracentésis repetidas (2-3 semanas).semanas).

Esfinterotomía pancreática endoscópica (s/c Esfinterotomía pancreática endoscópica (s/c endoprótesis transpapilar en el C. de Wirsung)endoprótesis transpapilar en el C. de Wirsung)


VIII. Tratamiento de los VIII. Tratamiento de los pseudoaneurismas pseudoaneurismas

inducidos por pancreatit isinducidos por pancreatit is Los pseudoquistes o las zonas de necrosis Los pseudoquistes o las zonas de necrosis

erosionan estructuras vasculares pancreáticas o erosionan estructuras vasculares pancreáticas o peripancreáticas formando un falso aneurisma.peripancreáticas formando un falso aneurisma.

Si este falso aneurisma se comunica con:Si este falso aneurisma se comunica con:Sistema ductal Sistema ductal HDA transpapilarHDA transpapilarPeritoneo Peritoneo Hemoperitoneo Hemoperitoneo

Tto: Embolización angiográfica terapéuticaTto: Embolización angiográfica terapéutica


IX. Tratamiento de las IX. Tratamiento de las fístulas pancreaticoentéricasfístulas pancreaticoentéricas

Los pseudoquistes o zonas de necrosis Los pseudoquistes o zonas de necrosis pueden erosionar el intestino delgado, pueden erosionar el intestino delgado, duodeno, estómago, conducto biliar o duodeno, estómago, conducto biliar o flexura esplénica del cólon.flexura esplénica del cólon.

Remisión del pseudoquiste.Remisión del pseudoquiste. Hemorragia o sepsis Hemorragia o sepsis control de daño y control de daño y

antibioticos antibioticos Tratado de Cirugía. Sabiston.

17ava edición. II Volumen.

X. Tratamiento de la X. Tratamiento de la trombosis venosa trombosis venosa

esplénica inducida por esplénica inducida por pancreatit ispancreatit is

Proximidad entre vena esplénica y Proximidad entre vena esplénica y páncreas puede provocar trombosis de la páncreas puede provocar trombosis de la vena esplénica.vena esplénica.

Al inicio es asintomático pero luego puede Al inicio es asintomático pero luego puede provocar várices esofágicas.provocar várices esofágicas.

Tto: Esplenectomía.Tto: Esplenectomía.


GRACIASJHONATAN DAVID OSORIO

SOSSA

Pancreatitis aguda en cirugia

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