PANCREATITIS AGUDAInstituto Mexicano del Seguro Social

Hospital de especialidades 14

Expone: Rafael Roberto Cruz Ramírez

ANATOMIA

Histologia de gartdnert capitulo 33 pags 15

ANATOMIA

Histologia de gartdnert 2da edicion capitulo 33 pags 15

DEFINICIÓN: Es una enfermedad inflamatoria del páncreas, aguda o crónica, de gravedad variable, cuyas complicaciones pueden ser locales o sistémicas ,SIRS, sepsis, Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM), choque séptico y muerte.

PANCREATITIS AGUDA

ARCH SURG 1993 128 () 8-90

Incidencia de entre 5-11 casos por 100,000 habs/año .

En Mexico al igual que la literatura occidenta las causas mas comunes son la litiasis biliar y el alcoholismo

a nivel mundia se reporta una mortalidad con una media del 5% incrementandose hasata un 62% con pancreatitis necreosantes infectadas

En México decimaséptima causa de mortalidad, con una prevalencia de 3%.7

EPIDEMIOLOGIA

Medicina Interna de México Volumen 25, número 5(4):285-9

xes

litiasis biliar y acoholismo idiopaticaotras causas

60-85%20%

10%

ETIOLOGIA

ETIOLOGIAS MENOS FRECUENTES

-Cirugía-Tabaquismo-Traumatismos Abdominales-infecciones -Hiperlipemias-Farmacos-Hipercalcemia-Insuficiencia Renal-Colangiopancreatografia retrogada endoscopica -mutaciones del GEN de la conductancia transmembranal de la fibrosis quistica -Anomalias Congenitas-Efermedad Celiaca

Diagnostico y tratamiento papadakis 49 edicion pag 640

FISIOPATOLOGIA

Rev Col Gastroenterol / 23 (2) 2009 fiopatoogia pancreatitis pag 186

LITOS Y ALCOHOL

Dolor abdominal Náuseas y vomito Fiebre Íleo Shock Signo de gray turner y

cullen

i

U CUADRO CLINICO

NU

Rwhitcom DC acute pancreatitis- N englan 206 pag 345

Se requieren dos de tres criterios para su diagnóstico: clínico, de laboratorio e imagenológico.

Diagnostico

Management of Acute Pancreatitis | American College of .gastroneterology

diagnóstico de aguda pancreatitis requiere ≥ 2 de los siguientes criterios 

dolor abdominal consistente con pancreatitisamilasa y / o lipasa sérica> 3 veces el límite superior de la normalidadhallazgos característicos de imagen abdominal

diagnóstico de aguda pancreatitis debe establecerse dentro de las 48 horas de la admisión

AMILASA Nombre alternativos: 1,4-α-D-glucano-glucanohidrolasa; glucogenas es un enzima hidrolasa que tiene la función de digerir el glucógeno y el almidón , Ph de 7,

La amilasa se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio, tiene una vida media de 10 horas, y persiste elevada por 3 a 5 días.

Hiperamilasemia: parotiditis, traumatismo, cirugía, radiación, acidosis, insuficiencia renal,

embarazo ectópico roto, salpingitis, alcoholismo, cirrosis, colecistitis aguda, pseudoquiste, post-CPRE, ascitis pancreática, obstrucción o infarto intestinal, y la anorexia nerviosa.4

DATOS LABORATORIO

Pancreatitis Aguda David C. Whitcomb, MD, Ph.D. N Engl J Med 2006; 354: 2142-2150 18 de mayo 2006 DOI: 10.1056 / NEJMcp054958

LIPASA.- catalizar la hidrólisis de triacilglicerol a glicerol El nivel normal , de lipasa es entre 12 y 70 U/L

1. Aparece elevada a las 48 hrs iniciado el cuadro de la enfermedad

2. Los niveles sericos elevados disminuyen de 8 a 14 dias

3. El valor de corte de la lipasa es de 680 U/L para que tenga un ESP y SEN elevadas

Diagnosisis and tratment pof acute pancreatitis papadkis 50 edition pag 701

relación lipasa-amilasa mayor de 2.0 (sensibilidad 91%, especificidad 76%).

Elevacion de ALT VPP 92

Es una proteína plasmática, es una proteina de fase aguda. Su funcion es unirse a la  fosfocolina expresada en la superficie de las células moribundas o muertas, y a algunos tipos de bacterias, con el fin de activar el sistema del complemento, por la vía del complejo C1Q.

Cifra superiores a 120UI en PA se relaciona con Necrosis pancreatica

O superiores a 140UI al final de a primera semana a si como las elevacion de esta mayores a 210 por dia se considera Factor pronostico para complicaciones SISTEMICAS

Interleukina 1b, 6, 8 , 8 , 10 , elastasa PMN plasmatica, y FNT alfa

PROTEINA C REACTIVA

Diagnosisis and tratment pof acute pancreatitis papadkis 50 edition pag 701

CALCEMIA HEMATOCRITO LEUCOCITOSIS 10 000 a 30 000 /ul CREATININA SERICA (>1.8/dl) ALT ( VPP = 95%) EGO:;cilindruria, proteinuria, Glucosuria. Prueba del tripsinogeno 2 en Orina (VPN=95%

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE LABORATORIO

Etiologia alcoholica?

Diagnosisis and tratment pof acute pancreatitis papadkis 50 edition pag 701

RX SIMPLE DE ABDOMEN

IMAGENOLOGIA

realizar el ultrasonido transabdominal en todos los pacientes con pancreatitis aguda principal beneficio es la identificación de los cálculos biliares o la dilatación de la vía biliar por coledocolitiasis 

limitaciones ◦ los gases intestinales menudo enmascaran áreas hipoecoicas pancreáticas focales

dentro de páncreas◦ en la necesidad de

identificar con precisión la necrosis evaluar la gravedad de la inflamación y el líquido peripancreática

ULTRASONIDO

Management of Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol  2013; 108: 1400-1415; doi: 10.1038 / ajg.2013.218; publicado en línea el 30 de julio 2013 American College Gastroenterolgy Recomendación fuerte, Calidad de evidencia baja )

RANSON: mayor a 3 ´pts = PA severa

Glasgow mayor a 3 pts = PA severa

INNSZ al menos 3 alteraciones = gravedad

POP ESCORE = mayor sensibilidad y especificidad que APACHE II y glasgow (24horas)

Obesidad

PCR

Hematocrito

Procalcitonina : S 93 E 88 idetificacion de necrosis infectada y muerte si valor por arrib de 3. ng/dl en dos dias consecutivos

ESTRATIFIACION DE RIESGO

RANSON: mayor a 3 ´puntos =severa

ESTRATIFIACION DE RIESGO

Mortalidad

 

0 – 2 puntos : 2 %3 – 4 puntos : 15 %5 – 6 puntos : 40 %7 – 8 puntos : 100%

Guia clinica de diagnostico y tratamietno de la pancreatitia aguda, guia practica clinica CENETEC IMSS

Pancreatitis Aguda Leve. Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales Pancreatitis Aguda Severa. Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales.

CLASIFICACION ATLANTA

Am J Gastroenterol 2013 Dec;108(12):1911

Atlanta reclasificación (2012)

No hay complicaciones locales o insuficiencia orgánica

Las complicaciones locales y / o insuficiencia orgánica transitoria

Las complicaciones locales y falla orgánica persistente

Sistema de Clasificación Leve Moderado Grave

TOMOGRAFIA CLASIFICIACION BALTHAZAR

TC demostrando un páncreas de tamaño normalcon impregnación homogénea en paciente con clínica dePA. Balthazar grado A. Indice de severidad bajo (0 punto

CRITERIOS DE RANSON

Admision o diagnóstico  Durante las primeras 48 horas

Edad > 55 años    Caída del Hemátocrito   > 10 %

Leucocitos > 16000 / mm3  ↑ BUN > 5 mg / dl

Glucemia > 200 mg / dl   Calcemia < 8 mg / di

LDH > 350 UI     PaO2 < 60 mmHg

TGO > 250 UI Déficit de Base > - 4 mmol / L

  Déficit estimado de fluidos >

CRITERIOS DE RANSON CRITERIOS DE RANSON EN

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Admisión o diagnóstico  Durante las primeras 48 horas

Edad > 70 años    Caída del Hto > 10 %

Leucocitos > 18000 / mm3 ↑ BUN > 2 mg / dL

Glucemia > 220 mg / dl  Calcio sérico < 8 mg / dl

LDH > 400 U I  Deficit de Base > - 5 mmol / L

TGO > 250 U I  Déficit estimado de fluidos >

Mortalidad

 

0 – 2 puntos : 2 %3 – 4 puntos : 15 %5 – 6 puntos : 40 %7 – 8 puntos : 100%

NECROSIS PANCREATICA ESTERIL

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Complicaciones Locales

Tratado de cirugia general Schawrts 2da edicion pag 1005

Se confirma por puncion y tincion de GRAM

En 20 % de individuos con PA

TAC como esstudio de eleccion

Mortalidad del 20%

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Complicaciones Locales

Tratado de cirugia general Schawrts 2da edicion pag 1006

NPE 40% riesgo infeccion

Mayor a 20% de mortalidad

Dx.- TAC mas clinica

Txqx

Los pseudoquistes pancreáticos son unas colecciones de líquido pancreático encapsuladas por un tejido fibroso.

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

La incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69%

Un 90% de los pseudoquistes son únicos

Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

CLINICA.- dependiente del tamaño y a localizacion

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudoquistepancreático:1. No se resuelve un episodio de pancreatitis.2. Amilasas en sangre y/o orina persistentementealtas.3. Persistencia de dolor epigástrico pese a aparenteresolución clínica de un brote de pancreatitis aguda.4. Aparición de una masa epigástrica tras un episodiode pancreatitis aguda.

Los pseudoquistes se pueden complicar: infección, ruptura, hemorragia, pudiéndose manifestar estas complicaciones como: un cuadro febril, séptico, hipotensión, abdomen agudo o incluso shock hipovolémico. En estos casos se realiza habitualmente un tratamientoquirúrgico.

Los cistoadenomas mucinosos suelen tener elevadoslos marcadores tumorales (CA 15-3 y CA 72-4).

PRONOSTICO?

Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

El es una colección que contiene materia purulento enzimas pancreaticas y tejido necrotico.

6 semanas despues de la PA

Tratamiento Mortalidad

ABCESO PANCREATICO

TRATAMIENTO

alimentación nasogástrica y alimentación nasoyeyunal pueden tener resultados clínicos similares en los pacientes con pancreatitis aguda grave 

Anterior estrategia de evitar la alimentación oral y mantener páncreas en "reposo" no se admite en la actualidad

AYUNO

Clinical trial: oral feeding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial meal in mild acute pancreatitis.Aliment Pharmacol Ther 2008 15 de septiembre; 28 (6): 777 y en Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20;(1):CD002837

Hidratación agresiva a una velocidad de 5 a 10 ml / kg por hora de solución cristaloide isotónica (250-500 ml por hora de solución cristaloide isotónica) solución de Ringer lactato

La atención a la reposición de líquidos adecuada debe ser la primera prioridad en el tratamiento de dolor abdominal, como hipovolemia de fuga y hemoconcentración puede causar dolor isquémico y acidosis láctica resultante

HIDRATACION

Proc Am Thorac Soc 2004; 1 (4): 289-90.management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis

MANEJO DEL DOLOR

GUIA DE PRACTICA CLINICA CENETEC

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Elección de atb y dosis:◦ Imipenem 500 mg/6 horas por via intravenosa

◦ Meropenem 500mg cada 6 horas por via intravenosa

No administrar antibióticos profilácticos a los pacientes con severa pancreatitis necrotizante antes del diagnóstico de la infección ( IDSA Grado AI )

Infectious Disease Society of America (IDSA) and Surgical Infection Society recommendation Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January) • 155.

Necrosectomía, Laparotomia

CPRE

American Gastroenterological Association (AGA) recommendations y Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitisCochrane Database Syst Rev 2012 May 16;(5):CD009779

Realizar CPRE plazo de 72 horas si hay alta sospecha de persistencia de cálculos en el colédoco, como

vista de piedra conducto biliar común en imagen no invasivapersistentemente dilatada conducto biliar comúnIctericia

GRACIAS

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis(American Journal of Gastroenterology 2006;101:2379–2400

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis(American Journal of Gastroenterology 2006;101:2379–2400