PANCREATITIS AGUDA

FRANZ OCTAVIO MICHEL ESTRADAMIP 1CIRUGIA GENERAL28/01/16

INTRODUCCIONEl pncreas es un rgano localizado detrs del estmago que produce qumicos, llamados enzimas, que se necesitan para digerir el alimento. Tambin produce las hormonas insulina y glucagn. La mayora de las veces, las enzimas estn nicamente activas despus de que llegan al intestino delgado.Cuando estas enzimas se vuelven activas dentro del pncreas, digieren el tejido pancretico. Esto causa hinchazn, sangrado (hemorragia) y dao al rgano y sus vasos sanguneos. La afeccin tambin se denomina pancreatitis aguda

ANATOMIAEl pncreas es un rgano retroperitoneal y se encuentra a nivel de L1-L2.Pesa de 75 a 100 g y mide alrededor de 15 a 20 cm de largoSe divide en:CabezaIstmoCuerpoCola

CABEZA: Anterosuperior, Antro Gastrico. Borde derecho. 2a porcion duodenal Borde inferior, 3a porcion duodenal.PROCESO UNCINADO: localizado posteromedial a la cabeza, separa VCI de vena portal en un plano dorsoventral.CUELLO: porcin mas pequea del Pancreas, discurre sobre vena portal y arteria y vena mesentrica Superior

ANATOMIA

CUERPO: es bordeado superiormente por la A.Esplenica.La V.Esplenica corre posteriormente.Mesocolon transverso se une al borde inferior del cuerpo.COLA: Se extiende hacia el hilio esplenico. Alcanzando el Bazo solo en el 50% de los casos.

ANATOMIA

IRRIGACIONRecibe irrigacin de una compleja red arterial que surge del tronco celiaco y la AMS.Cabeza : las arterias pancreatoduodenales (anterior y posterior)por arriba y AMS por debajo.Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial esplenico

INERVACIONSNA tanto en su division Simpatica como Parasimpatica provee de fibras eferentes motoras Dirigidas a: Paredes de vasos sanguineos.Ductos y acinos pancreaticos.Asi como de fibras aferentes, las cuales envian informacion algesica.Ambas derivadas de los Ns. Esplacnicos de T5-T12.

ANATOMIASISTEMA DUCTAL PANCREATICO:Wirsung: conducto principal, recorre desde la cola hasta la desembocadura en ampula de vater.Recibe de 15 a 20 conductos tributarios.Santorini: conducto accesorio, drena la porcion anterosuperior de la cabeza pancreatica. Su desembocadura varia.

FISIOLOGIAEl pancreas se divide funcionalmente en porcin endocrina y porcin excrina.Su funcion excrina contribuye de manera importante en la digestin, ya que secreta diariamente hasta 1lt de jugo pancretico.

PANCREAS ENDOCRINO:Las celulas endocrinas pancreaticas se encuentran localizadas en los islotes de langerhans.Los islotes de Langerhans constituyen 2% de la masa pancreatica.En ellos se encuentran clulas productoras de Insulina, Glucagon, Somatostatina, y polipetido pancretico.

FISIOLOGIA

PANCREAS EXOCRINO:JUGO PANCREATICO:Componente acuoso es elaborado por las celulas columnares epiteliales que revisten los conductos.Bicarbonato: El duodeno recibe 20 a 30 mEq de HCl por hora que debe neutralizar de un pH 2.0 a un pH entre 4.0 y 6.0 compatible con la adecuada accin de las enzimas digestivas en el medio intestinal.La secretina es el principal estimulo para la secrecin del componente acuoso.Componente enzimatico (amilasa y lipasa), digestin de carbohidratos, protenas y grasas.

FISIOLOGIA

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin tisular, respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.

DEFINICION DE PA

EPIDEMIOLOGAIncidencia 10-46 casos en un ao por 100000 habitantes.4-6 dcada de la vida

Raza negra Vs Caucsica: 3:1MortalidadLeve - 80%20% - Grave95% LetalPrincipal causa de muerte: infeccinSexos: - Asoc. A Patologia biliar - Asoc. A Alcoholismo

ETIOLOGAInfeccionesMetablicasTumoralesHereditarioIdiopticaPatologa biliar (40%)Alcohol (35%)Post-CPRE (4%)Trauma (1.5%)Drogas/toxinas (1%)< 1%

FISIOPATOLOGAEnzimas Proteolticas:-Tripsina.-Quimotripsina.-Carboxipolipeptidasa-Elastasas.Enzimas Lipolticas:-Lipasa.-Colesterolesterasa.-Fosfolipasa.

Enzimas Amilolticas:-Amilasa.

TripsinaQuimiotripsinaElastasaDestruicin de las paredes vascularesLipasaColipasaGeneran cidos grasos libresFosfolipasa AEdema, destruicin de las membranas y necrosisHemorragia Trombosis NecrosisGran quemadura, fenmeno exudativo, disminucin de protenas y lquidos

PANCREATITIS BILIARObstruccin peridica de la ampolla de Vater con reflujo biliar y bacterianoMovilizacin de clculos a conducto comn Cmbios histopatologicos de obstruccin biliar Hipersecrecin pancretica y paso de jugo pancretico al intersticioHiperpressin

PANCREATITIS ALCOHOLICAInflamacin duodenal Inflamacin en el conducto gstricoToxicidad directa en clulas acinares con concentracin de enzimas proteolticasActivacin prematura y liberacin de enzimasAumento de la permeabilidad del conducto pancretico Liberacin de enzimas y dao del parnquima pancretico El suero hiperlipmico post-alcohlico tiene densidadInsulto isqumico pancretico Alcoholismo (5-20 anos)

CLASIFICACION DE ATLANTADefinicin de los tipos de pancreatitis aguda Se divide en dos tipos: Pancreatitis edematosa intersticial: la mayora de los pacientes con pancreatitis aguda tienen crecimiento difuso del pncreas debido a edema inflamatorio. En la TAC el parnquima se ve homogneo y la grasa peripancretica generalmente muestra cambios inflamatorios. Podra haber tambin alguna coleccin lquida peripancretica. Los sntomas en esta variante usualmente se resuelven dentro de la primera semana. Pancreatitis necrotizante: cerca del 5-10% de los pacientes desarrollarn necrosis del parnquima pancretico, del tejido peripancretico o ms frecuentemente de ambos.

Necrosis pancretica infectada: La necrosis puede permanecer estril o convertirse a infectada. La necrosis infectada es muy rara durante la primera semana. El diagnstico de infeccin es muy importante por la necesidad de iniciar antibioticoterapia y la posibilidad de requerir ciruga.CLASIFICACION DE ATLANTA

Complicaciones de la pancreatitis aguda Definicin de falla orgnica: Tres sistemas orgnicos deben ser evaluados para definir falla orgnica: respiratorio, cardiovascular y renal. La falla orgnica se define como un score de dos o ms para uno de estos tres sistemas usando el score modificado de MarshallDefinicin de complicaciones locales: Las complicaciones locales son: coleccinlquida aguda peripancretica, pseudoquiste pancretico, coleccin necrtica aguda y necrosis encapsuladaCLASIFICACION DE ATLANTA

Coleccin lquida aguda peripancretica: La coleccin lquida se desarrolla usualmente en la fase temprana. En la tomografa axial computarizada (TAC) no tiene pared definida, es homognea, confinada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo y pueden ser mltiples, no se asocian con necrosis, permanecen estriles y usualmente se resuelven espontneamente sin intervencin.Pseudoquiste pancretico: Es una coleccin lquida encapsulada con una pared inflamatoria bien definida, fuera del pncreas con mnima necrosis o sin ella y la maduracin ocurre despus de 4 semanas del inicio de la pancreatitisCLASIFICACION DE ATLANTA

Coleccin necrtica aguda: Es una coleccin que contiene cantidades variables de lquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrtica. La necrosis puede abarcar parnquima y tejidos peripancreticos. Necrosis encapsulada: Consiste en una coleccin madura encapsulada de tejido pancretico y/o peripancretico necrtico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida. Ocurre habitualmente despus de 4 semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. CLASIFICACION DE ATLANTA

Definicin de la severidad de la pancreatitis agudaPancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la ausencia de falla orgnica y de complicaciones locales o sistmicas. Estos pacientes generalmente se egresan durante la fase temprana, no requieren estudios de imagen pancretica y su mortalidad es muy rara. Pancreatitis aguda moderadamente severa: Se caracteriza por la presencia de falla orgnica transitoria o de complicaciones locales o sistmicas en ausencia de falla orgnica persistente. Pancreatitis aguda severa: Se caracteriza por persistencia de la falla orgnica. Los pacientes con falla orgnica persistente generalmente tienen una o ms complicaciones locales. Quien desarrolla falla orgnica persistente en los primeros das tiene un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 36-50%. Si a esto se suma necrosis infectada la mortalidad se vuelve extremadamente alta.CLASIFICACION DE ATLANTA

CLNICADolor abdominalConstanteSordoInstauracin bruscaIrradia a espalda en un 50%Agravado por la ingesta o la posicin supinaMejora en ciertas posiciones

CLNICA

AnorexiaNuseas y vmitoResistencia muscularDistensin epigstrica (signo de Godiet)Ruidos hidroareos disminuidosFiebre y taquicardiaDisnea

CLNICACasos severos: hematemesis, melena, inestabilidad hemodinmica y signos de extravasacin sangunea:Periumbilical (signo de Cllen)En flancos (signo de Gray-Turner)Necrosis grasa: ndulos subcutneos rojizos.Retinopata de Termed-Purtscher (lesin isqumica en la retina). Conduce a ceguera transitoria o permanente.

COMPLICACIONES

PseudoquisteUn 50% se resuelven espontneamente, el otro 50% puede estabilizarse o crecer.Los 7 cm. que se complican en el 30-50% con infeccin, perforacin o hemorragia.

Colecciones lquidas extrapancreticasResuelven espontneamente en un 50%, el resto puede contribuir a la formacin de abscesos, necrosis y pseudoquistes.

Necrosis pancreticaLa necrosis aparece en un 10-20% de los pacientes y en un 30-50% en casos de pancreatitis severa.

Absceso: ocurre a 4 semanas o ms del inicio de los sntomas, por infeccin de un pseudoquiste, necrosis o coleccin.

COMPLICACIONES

Las complicaciones infecciosas Deben sospecharse ante un paciente con deterioro clnico: aparicin de fiebre o dolor abdominal, aumento del leo o de irritacin peritoneal, hemocultivos positivos o aparicin de gas en el retroperitoneo.

Disrupcin del WirsungConsiste en el escape de lquido pancretico por dao en el sistema ductal; el desarrollo sbito de hipocalcemia es sugestivo de este cuadro. COMPLICACIONES

COMPLICACIONES SISTEMICAS

Se destacan la: HDA Ulceras por stress Fstulas Trombosis vasculares con infartos visceralesPerforaciones intestinalesSDRACIDShock hipovolmicoFallo multiorgnico.

El diagnstico requiere de dos de los tres siguientes caractersticas (Clasificacion de Atlanta): 1) Dolor abdominal clnicamente sugestivo de pancreatitis2) lipasa srica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor normal3) hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda por tomografa axial computarizada (TAC) contrastada, o menos comnmente por ultrasonografa (USG) o (RMI).DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

LaboratorioAmilasa y lipasa srica (elevados 3 veces mas de lo normal)Hemograma: leucocitosis(15000 a 20000), Hto elevado.HepatogramaGOT, GPT, F. Alcalina y bilirrubina elevadas (>4 mg/dl)Calcio, colesterol y triglicridosHiperglucemia (50%)

RX De AbdomenRol limitado. El proceso inflamatorio puede afectar estructuras peripancreticas pudindose observar

leo paralitico regional (asa centinela, que consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad)DX diferencial

Rx de Abdomenleo ParaliticoCalcificaciones Pancreticas

Pancreatitis crnica

Ecografa abdominal Es el mtodo inicial ms til ya que evala la va biliar y presencia o ausencia de clculos, as como cambios en el tamao, forma y alteracin de la ecogenicidad del pncreas, compatibles con proceso inflamatorio.

TAC AbdominalConfirma el diagnsticoDetermina la severidadIdentifica complicaciones

TACPancreatitis Aguda EdematosaSeudoquiste de pncreas

Gradacin de la gravedad segn los criterios de Balthazar:

GRADO TACSCOREA: pncreas normal (0)B: aumento del tamao focal o difuso (1)C: B + inflamacin peripancretica (2)D: C + una coleccin lquida, intra o extrapancretica (3)E: C + dos o ms colecciones y/o gas en el pncreas o retroperitoneo (4).GRADO DE NECROSISSCORE0 (0)50% (6)SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS

ComplicacionesMuertede 0 a 38%3%de 4 a 635%6%de 7 a 1092%17%

TACEn pacientes con ndice de severidad de 3-10 slo se recomienda realizar otra TAC si el paciente no mejora o se deteriora clnicamente.

Tambin se aconsejan realizar otra, previo al alta, para detectar la presencia de complicaciones asintomticas como pseudoquiste o pseudoaneurisma

OTROS

RNM: no aporta datos accesorios a la TAC

ECOENDOSCOPIA: permite una imagen mucho ms detallada de la va biliar y el pncreas ya que el tras indicacin en la pancreatitis aguda es para la deteccin de microlitiasis y lesiones periampulares, que no son fcilmente visibles por los otros mtodos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Con otras causas de abdomen agudo: Clico biliar Colangitis Colecistitis Gastritis agudalcera ppticaDiverticulitisIsquemia e infarto intestinalPerforacin de vscera huecaSalpingitis Y no abdominales: NeumonaIAM

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:Medidas de soporte: La hipovolemia comprometa la microcirculacin pancretica y es el mayor factor de riesgo para necrosis, tambin puede predisponer a isquemia intestinalPancreatitis Leve: 250 350cc/hrPancreatitis Severa: 500 1000cc/hr

Traslado a una unidad de cuidados intensivos

Soporte nutricional: Alimentacin enteral:Estabiliza la funcin de la barrera visceralEs ms seguro, mas barato de la NTPNo hay evidencia que mejora la morbilidad y mortalidad vs NTPLIMITACIN: intolerancia a SNG

Nutricin parenteral:Posibles complicaciones sepsis

TRATAMIENTO

Pancreatitis Leve:Iniciar tolerancia oral en 3 7 diasNo requieren soporte nutricional

Pancreatitis necrotizante severa:Proporcionar enzimas pancreticas orales, si paciente en periodo de recuperacin tiene esteatorrea, continuar indefinidamente Usar concomitantemente Inhibidores Bomba de ProtonesLa disminucin de la secrecin del bicarbonato por el pncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal

TRATAMIENTO

CPRELa colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es un procedimiento empleado para identificar clculos, tumores o estrechamiento en las vasbiliares. Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio que adems tiene visin lateral La visin lateral permite la localizacin de la papila mayor o mpula de Vter y de la papila menor o accesoria, ambas se encuentran en la segunda porcin de duodeno

CPREAl canular el mpula de Vater se puede inyectar medio de contraste y es all cuando entran a funcionar los Rayos X, por medio de fluoroscopa que es un estudio dinmico. Se obseva como en una pelcula como avanza el medio de contraste y dibuja la va biliar o pancretica.Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se pasa a la fase teraputica

CPREINDICACIONES:Sndrome ictrico de causa obstructivaPersonas con dolor abdominal y que ya fueron operadas de vesculaPersonas con antecedentes de ciruga de vescula y sndrome ictrico posteriorPancreatitis aguda severa debido a litiasis biliar (Se pueden extraer clculos tanto de la va biliar como pancretica)Cncer de la Va biliar o Pncreas (Se pueden colocar prtesis en tumores de la va biliar como pancretica)

TRATAMIENTO QUIRURGICOPseudoquisteAbscesoNecrosis infectadaHemorragiasFstula pancretica

NECROSECTOMIACPREDRENAJE

BIBLIOGRAFA

F. Charles Brunicardi. Schwartz, Principios de Cirugia Ed. Mc Graw Hill. 9 Edicion. 2011.Juan Pablo Ledesma-Heyer, Jaime Arias Amara. Pancreatitis aguda Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4, julio-agosto 2009.Dr. Luis Juan Cerda Cortaza. Anlisis de las nuevas clasifi caciones de la pancreatitis aguda Cirujano General Vol. 35 Supl. 1 2013.

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