Pancreatitis aguda

Nuevos criteriosAtlanta 2012

Antecedentes

• Ya hemos visto lo importante que es hacer un informe radiológico: Es nuestro método de comunicación con los médicos.

• Ha habido muchas clasificaciones para la pancreatitis, la última en Atlanta 1992.

• Hace poco en 2012, se revisaron las definiciones y la clasificación para simplificarla y unificarla.

Pancreatitis aguda

Definición clínicaPancreatitis aguda es clínicamente definida por la presencia de 2 de estos 3 criterios:

1 Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis (dolor epigástrico irradiado a espalda).

2 Niveles de amilasa o lipasa 3x o más veces por encima de lo normal

ESTOS 2 DAN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y NO HARÍA FALTA REALIZAR PRUEBA DE IMAGEN. PERO SI HAY DUDAS CLÍNICAS…

3 Prueba de imagen sugestiva de pancreatitis aguda

diagnóstico

Si dudas diagnósticas

Prueba de elección: TAC

Protocolo: Basal, Fase arterial tardía y Fase venosa o portal

detección de necrosis

Para que sea fiable hay que demorar el TAC menos 72 horas

1 Pancreatitis aguda intersticial o edematosa: Difusa

Engrosamiento difuso o localizado del pancreas (edema inflamatorio) que conserva realce glandularGrasa peripancreática con leves cambios inflamatorios: Aumento de la densidad o trabeculación de la grasaVariable cantidad de líquido peripancreático.

1 Pancreatitis aguda intersticial o edematosa: Focal

Entre un 5-10% de los pacientes

Desarrollan pancreatitis necrotizanteDefinida por la presencia de necrosis

pancreática o peripancreática.

2 Pancreatitis necrotizante: necrosis pancreática

1. DETERMINAR SI HAY NECROSISREALCE NORMAL PANCREÁTICO > 40UREALCE POR DEBAJO DE LO NORMAL < 30UH2. CUANTIFICARLANecrosis < ó > del 30%Cabeza 30% + Cuerpo 30% + Cola 30%

2 Pancreatitis aguda necrotizante:necrosis peripancreática

Pancreatitis aguda edematosa difusa vs necrosis peripancreática

Necrosis peripancreática

Dudas

• La necrosis necesita tiempo para evolucionar, casi nunca está presente las primeras 72 horas.

Si hay dudas …El realce glandular es heterogéneo o

parcheadoNo sé si es necrosis peripancreática

….se etiqueta de “Pancreatitis indeterminada” y se recomienda repetir el TC en 5-7 días.

Pancreatitis aguda necrotizante: necrosis pancreática

Sólo un 5% de las pancreatitis necrotizantes tiene sólo necrosis pancreática

Necrosis peripancreática

Sólo un 20% presentan sólo necrosis

peripancreática

Necrosis pancreática y peripancreática

Entre el 75-80% asocian necrosis pancreática y peripancreática

complicaciones locales

La pancreatitis aguda puede acompañarse de colecciones:

Se definen 4 tipos de colecciones

Pancreatitis aguda

Intersticial

– Colección Líquida Aguda

– Pseudoquiste

Necrótica

– Colección necrótica aguda

– Colección necrótica encapsulada

Colecciones: Signos• ¿El contenido es homogéneo ó heterogéneo?:

Traduce la presencia o no de necrosis

Pancreatitis aguda

Intersticial

– Colección Líquida Aguda

– Pseudoquiste

Necrótica

– Colección necrótica aguda

– Colección necrótica encapsulada

Colecciones: Signos

• ¿Tiene pared?: Necesita al menos 4 semanas para formarse. Respuesta inflamatoria que

condiciona formación de tejido de granulación ó fibrosis

Pancreatitis aguda

Intersticial

– Colección Líquida Aguda

– Pseudoquiste

Necrótica

– Colección necrótica aguda

– Colección necrótica encapsulada

Colección líquida aguda peripancreática

• Densidad líquido homogéneo: Asociada a pancreatitis edematosa o intersticial: Localización peripancreática confinada por planos fasciales: No pared < 4 semanas

Seudoquiste

• Evolución natural de una COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA que persiste más de 4 semanas: Sí pared

• Colección líquida homogénea SIN material sólido en su interior: Asociada a pancreatitis aguda o intersticial.

• Localización peripancreática

Colección necrótica aguda

Contenido heterogéneo: sólido-quístico: Asociada a pancreatitis necrotizante (necrosis pancreática y/ó peripancreática): Localización pancreática y/ó peripancreática: No pared<

4 semanas

Colección necrótica encapsulada

“Evolución natural de una colección necrótica pancreática ó peripancreática que persiste durante más de 4 semanas y forma una pared gruesa”: Sí pared. Contenido heterogéneo : Asociada a pancreatitis necrotizante pancreática y/o peripancreática.

detección sobreinfección

¿Contienen burbujas de gas?

• Estériles: No requieren tratamiento, porque el pronóstico es bueno. No signos radiológicos de sobreinfección: No gas.

• Infectadas: Requieren tratamiento AB i.v. y/ó desbridamiento quirúrgico porque tienen una mortalidad del 30%. Signos en TAC: Burbujas de gas.

Colección líquida aguda

Otros hallazgos

Otros hallazgos

• Vía biliar: Dilatación?Colelitiasis?Colecistitis?• Órganos vecinos: duodeno, bazo, estómago,

colon, i.delgado.. Cambios inflamatorios ó derivados de las complicaciones vasculares

• Vasos: Arterias (permeables, comprimidas, seudoaneurismas) Venas (permeables, comprimidas, trombosadas) Repercusión de las alteraciones vasculares en órganos vecinos

• Serosas: Líquido libre, derrame pleural

Vía biliar y duodeno

Colon

Estómago

¿Realce en la colección?

conclusión

Informe radiológico

CUANDO HAY DUDAS EN EL DIAGNÓSTICO

DETECCIÓN y CUANTIFICACIÓN DE NECROSIS

DETECCIÓN DE COMPLICACIONES LOCALES (COLECCIONES)

DETECCIÓN DE SIGNOS DE SOBREINFECCIÓN

OTROS HALLAZGOS

FÍN

Colecciones líquidas < 4 SEMANAS SIN PARED

>4 SEMANAS CON PARED

Pancreatitis edematosa ó intersticialNO NECROSISCONTENIDO LÍQUIDO HOMOGÉNEOPERIPANCREÁTICAS

COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA

PSEUDOQUISTE

Pancreatitis necrotizante (pancreática ó peripancreática)NECROSISCONTENIDO SÓLIDO-QUÍSTICO HETEROGÉNEO

COLECCIÓNNECRÓTICAAGUDA

COLECCIÓNNECRÓTICAENCAPSULADA

Curso de la enfermedad

• Empezando a contar el día que comenzaron los síntomas se describen dos fases

• Primera fase: 1ª semana: Determina la severidad por criterios clínicos

• Segunda fase: > 1 semanas: Determina la severidad por criterios clínicos y radiológicos