PANCREATITIS AGUDAMARISABEL PUMA CHINO

DEFINICIÓN

• LA PANCREATITIS AGUDA ES UN PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PÁNCREAS EN RESPUESTA A DIVERSAS INJURIAS, QUE PUEDE COMPROMETER TEJIDOS VECINOS, ÓRGANOS DISTANTES Y PRESENTAR TANTO COMPLICACIONES LOCALES COMO FALLAS ORGÁNICAS MÚLTIPLES.

FISIOPATOLOGÍA

Activación y liberación de enzimas

pancreáticas en el intersticio

AUTODIGESTIÓN

PANCREÁTICA

• ENZIMAS COMO LAS PROTEASAS (TRIPSINA, QUIMOTRIPSINA, CARBOXIPEPTIDASA), AMILASA, LIPASAS (HIDROLASA, FOSFOLIPASA A2) Y NUCLEASA.

• LA HIDROLASA LISOSOMAL CATEPSINA B ACTIVA EL TRIPSINÓGENOS PARA FORMAR TRIPSINA, Y ES RESPONSABLE DE ACTIVAR EL RESTO DE LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS.

• EN EL CASO DE LA ETIOLOGÍA POR ALCOHOL, ÉSTE SE DEGRADA A NIVEL PANCRÁTICO, POR METABOLISMO OXIDATIVO TANTO COMO POR NO OXIDATIVO, SINTETIZANDO ACETALDEHÍDO Y ÁCIDOS GRASOS, ÉSTERES DE ALCOHOL POR CADA VÍA RESPECTIVAMENTE.

• ESTOS ÁCIDOS GRASOS CAUSAN EDEMA PANCREÁTICO, ACTIVACIÓN DE TRIPSINA INTRACELULAR Y LA INDUCCIÓN DE FACTORES PROINFLAMATORIOS, QUE SON LOS QUE CONDUCEN A UNA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA E INSUFICIENCIA ORGÁNICA.

• EN LA PANCREATITIS AGUDA BILIAR EL EVENTO DESENCADENANTE ES EL IMPACTO DE LITOS ≤5MM A TRAVÉS DEL ÁMPULA DE VATER.

ETIOLOGÍA

45%35%

10%

Causas idiopáticas 10%

DIAGNÓSTICO

• DIAGNÓSTICO DE PA: DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES 3 CRITERIOS. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), ALTA CALIDAD DE EVIDENCIA (A).

–DOLOR ABDOMINAL SUGESTIVO DE PANCREATITIS, SÍNTOMA CONSIDERADO COMO EL INICIO DE PA.

–NIVELES DE LIPASA Y/O AMILASA EN SUERO 3O MÁS VECES EL VALOR NORMAL.

–HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN LA TC O EN ESTUDIOS ECOGRÁFICOS.

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis; 30 July 2013

1.a pregunta. Diagnóstico de la pancreatitis aguda en urgencias 

2.A PREGUNTA. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA 

• EN UN PACIENTE CON PA ESTÁ DEMOSTRADO QUE LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS SIGNOS DE GRAVEDAD, DURANTE LOS 3 PRIMEROS DÍAS DESDE EL INGRESO, MEJORA EL PRONÓSTICO Y REDUCE LA MORTALIDAD.

• POR ESTA RAZÓN ES NECESARIA LA CLASIFICACIÓN RÁPIDA DE LA GRAVEDAD. CON ESTE PROPÓSITO, EN 2012 SE HA ELABORADO UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LAS PA QUE SE FUNDAMENTA EN 2PRINCIPIOS BÁSICOS FUNDAMENTALES.

• EN PRIMER LUGAR, SE BASA EN FACTORES REALES DE GRAVEDAD EN LUGAR DE FACTORES PREDICTIVOS. EL USO DE SISTEMAS CON PUNTUACIONES MULTIFACTORIALES (APACHEII, LOS CRITERIOS DE RANSON, DE IMRIE-GLASGOW, ETC.) UTILIZADOS EN LA CLASIFICACIÓN ORIGINAL DE ATLANTA DIFICULTA Y TIENE ESCASA APLICABILIDAD CLÍNICA, CLASIFICANDO DE FORMA ERRÓNEA LA PA EN UN 30-40%.

• EN SEGUNDO LUGAR, LA NUEVA CLASIFICACIÓN DEFINE LA GRAVEDAD ÚNICAMENTE SOBRE LA BASE DE FACTORES DETERMINANTES DE LA EVOLUCIÓN: LA NECROSIS (PERI) PANCREÁTICA Y EL FO. LOS TRES FO MÁS FRECUENTES Y DETERMINANTES EN LA EVOLUCIÓN SON CARDIOVASCULAR, RENAL Y RESPIRATORIO. PARA DETERMINAR LA GRAVEDAD ES SUFICIENTE LA APARICIÓN DE CUALQUIERA DE ELLOS.

• LAS DEFINICIONES UTILIZADAS PARA LAS CATEGORÍAS DE GRAVEDAD EN LA NUEVA CLASIFICACIÓN SE BASAN EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS «DETERMINANTES LOCALES» —NECROSIS (PERI) PANCREÁTICA AUSENTE, ESTÉRIL O INFECTADA— Y EL «DETERMINANTE SISTÉMICO» —INSUFICIENCIA DE UN ÓRGANO AUSENTE, TRANSITORIO O PERSISTENTE —

• RECOMENDAMOS NO CONTINUAR EMPLEANDO LA CLASIFICACIÓN DE ATLANTA PARA CLASIFICAR LA PA. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), ALTA CALIDAD DE EVIDENCIA (A).

• RECOMENDAMOS EMPLEAR LA CLASIFICACIÓN DE PETROV ET AL., QUE CLASIFICA LA PA EN 4NIVELES (INCIDE MÁS EN EL PEOR PRONÓSTICO DE LA ASOCIACIÓN DE FRACASO ORGÁNICO E INFECCIÓN PANCREÁTICA, FRENTE AL FRACASO ORGÁNICO SIN INFECCIÓN PANCREÁTICA), BASADA EN LA APARICIÓN O NO DE FO Y COMPLICACIONES LOCALES

• GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

• •FALLO ORGÁNICO TRANSITORIO. DATOS DE FO QUE SE RESUELVEN EN UN PERIODO CORTO DE TIEMPO TRAS APLICAR LAS MEDIDAS DE SOPORTE ADECUADAS.

• •FALLO ORGÁNICO PERSISTENTE. DATOS DE FO QUE NO SE RESUELVEN EN UN PERIODO CORTO DE TIEMPO TRAS APLICAR LAS MEDIDAS DE SOPORTE ADECUADAS.

• EL AUTOR DE LA NUEVA CLASIFICACIÓN DEFINE COMO «TRANSITORIO» O «PERSISTENTE» EL FO QUE NO SE RESUELVE EN MENOS O MÁS DE 48H

• DEFINICIÓN DE FALLO ORGÁNICO

• •HIPOTENSIÓN. PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) <90MMHG O DISMINUCIÓN EN 40MMHG DE PAS BASAL, CON SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN TISULAR (LACTATO >3MMOL/L); SATURACIÓN DE OXÍGENO VENOSA CENTRAL

(SVCO2)<70%.

• •FALLO RESPIRATORIO. PAO2<60MMHG BASAL (SIN O2 SUPLEMENTARIO); O

PAO2/FIO2<300MMHG.

• •FALLO RENAL AGUDO. INCREMENTO DE LA CREATININA BASAL POR 2 (AKI-2 O RIFLE-I) Y/O DISMINUCIÓN DEL FLUJO URINARIO (OLIGURIA) <0,5ML/KG/H×12H.

3.A PREGUNTA. CRITERIOS DE INGRESO PRECOZ EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS• SCORES DE SEVERIDAD:

• SI BIEN LA PRESENCIA O NO DE FALLA DE ÓRGANOS ES LO QUE DEFINE A UN PACIENTE PORTADOR DE UNA PANCREATITIS SEVERA, LOS SCORES TIENEN UTILIDAD PARA PODER REALIZAR UN TAMIZAJE PRECOZ DE QUE PACIENTE REQUIERE MANEJO EN UCI, ALIMENTACIÓN ENTERAL PRECOZ O DE MÁS EXÁMENES DIAGNÓSTICOS.

• TRADICIONALMENTE SE USÓ EL SCORE DE RANSON COMO PRIMER SCORE, PARA PREDECIR SEVERIDAD.

• CADA VEZ EN LA LITERATURA SE REPORTAN MÁS SCORES Y MUCHAS VECES ES DIFÍCIL DECIDIR CUÁL UTILIZAR.

• REV. GASTROENTEROL. PERÚ V.32 N.3 LIMA JUL./SET. 2012. EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA, EVALUAMOS LA UTILIDAD DE HEMOCONCENTRACIÓN, RANSON, APACHE II Y UN NUEVO SCORE BISAP, PARA DETERMINAR CUÁL ERA MEJOR PREDICTOR DE SEVERIDAD.

•CLARAMENTE LOS SCORES DE APACHE II Y BISAP FUERON LOS QUE TUVIERON MEJOR PERFORMANCE Y SON LOS QUE RECOMENDAMOS USAR EN LA ACTUALIDAD .

• EL SCORE APACHE II, CREADO INICIALMENTE PARA LOS PACIENTES DE UCI, PERO EN LA ACTUALIDAD ES EL MÁS USADO COMO PREDICTOR DE SEVERIDAD.

• MIDE 11 PARÁMETROS FISIOLÓGICOS AGUDOS Y AGREGA PUNTOS POR LA EDAD Y POR PATOLOGÍA CRÓNICAS.

• ES ÚTIL TANTO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS COMO EN CUALQUIER MOMENTO DE LA EVOLUCIÓN DE UNA PANCREATITIS GRAVE.

• ES DE FÁCIL APLICACIÓN Y UNA PUNTUACIÓN DE 8 O MÁS INDICA PRESENCIA DE PANCREATITIS GRAVE.

• EL SCORE BISAP ES UN NUEVO SCORE, CON MENOS PARÁMETROS A EVALUAR PERO DE IGUAL UTILIDAD.

4.A PREGUNTA. BIOMARCADORES. MARCADORES INFLAMATORIOS Y DE

INFECCIÓN• LA DETERMINACIÓN DE PCR A LAS 48H DEL INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA CON UN

VALOR DE CORTE DE 150MG/L PERMITE IDENTIFICAR DE FORMA PRECOZ A LOS PACIENTES QUE PUEDEN DESARROLLAR PA EN SUS FORMAS COMPLICADAS. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

• LA INTERLEUCINA-6 (IL-6) ES UN PREDICTOR FIABLE Y PRECOZ DE GRAVEDAD EN LAS PRIMERAS 24H DEL INGRESO. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

• LA PROCALCITONINA ES UN MARCADOR PRECOZ DE GRAVEDAD EN LAS PRIMERAS 24H DE INGRESO, CON UN VALOR DE CORTE DE 0,5NG/ML. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA (C).

• LA ELEVACIÓN DE LA PROCALCITONINA CON VALORES MAYORES DE 1,8NG/ML EN LA FASE EVOLUTIVA DE LA PANCREATITIS PUEDE SER ÚTIL PARA DIFERENCIAR LA NECROSIS PANCREÁTICA ESTÉRIL DE LA INFECTADA. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

5.A PREGUNTA. PAPEL DE LA RADIOLOGÍA EN LA PANCREATITIS

AGUDA. • LA TC ABDOMINAL CON CONTRASTE INTRAVENOSO (I.V.)

NO ESTÁ INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES CON PA, SOLO EN LAS PA CLÍNICAMENTE GRAVES O EN LAS INICIALMENTE LEVES CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

• SE CONSIDERAN CRITERIOS DE ALARMA GRAVE DE LA PA: (CLASIFICACIÓN POR TC [CECT] DE BALTHAZAR). GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

• LA TC ABDOMINAL CON CONTRASTE I.V. SE REALIZARÁ EN LAS PRIMERAS 24H EN LOS CASOS DE DUDA DIAGNÓSTICA. PARA LA CORRECTA VALORACIÓN DE LA NECROSIS PANCREÁTICA, LO IDEAL ES REALIZAR LA TC A PARTIR DE LAS 48-72H DEL INICIO DEL BROTE. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

• LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) ES UNA BUENA ALTERNATIVA A LA TC EN PACIENTES CON ALERGIA AL CONTRASTE YODADO O INSUFICIENCIA RENAL. GRADO DE RECOMENDACIÓN DÉBIL (2), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

5.A PREGUNTA. DIAGNÓSTICO DE LA NECROSIS INFECTADA. PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA

FINA• CUANDO EXISTE SOSPECHA DE INFECCIÓN DE LA NECROSIS

PANCREÁTICA Y/O DE LAS COLECCIONES PERIPANCREÁTICAS SE DEBE REALIZAR PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) CON FINES DIAGNÓSTICOS, DIRIGIDA POR ECOGRAFÍA O TC. GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B)

• CONSIDERAR QUE EXISTE UN 10% DE FALSOS NEGATIVOS DE LA PAAF, POR LO QUE SI LA SOSPECHA CLÍNICA DE INFECCIÓN PERSISTE DEBE REPETIRSE LA PAAF. GRADO DE RECOMENDACIÓN DÉBIL (2), BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA (C).

TRATAMIENTO

• 1.- HIDRATACIÓN ENÉRGICA:

• EN LOS PACIENTES CON MAYOR HEMOCONCENTRACIÓN, ES DECIR MÁS DESHIDRATADOS, TENÍAN PANCREATITIS MÁS SEVERAS. SE RECOMIENDA RESUCITAR CON VOLÚMENES ENTRE 500 A 1000 CC POR HORA POR VARIAS HORAS.

• EN LOS PACIENTES QUE CLÍNICAMENTE LUCEN BIEN PERO TIENEN SIGNOS DE PÉRDIDA DE FLUIDOS DEL EXTRACELULAR, DEBEN TENER UNA REPOSICIÓN DE 300 A 500 CC POR HORA.

• EN LOS QUE NO TIENEN MANIFESTACIONES DE DEPLECIÓN, SE LES DEBE HIDRATAR CON 250 A 350 CC POR HORA.

• EL AJUSTE DEL NIVEL DE HIDRATACIÓN DEBE HACERSE CADA 1 - 4 HORAS.

• EL COLEGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGÍA (CAG) Y LA ASOCIACIÓN AMERICANA GASTROENTEROLÓGICA (AGA) EN SUS GUÍAS DE MANEJO DE PANCREATITIS PLANTEAN LA IMPORTANCIA DE LA HIDRATACIÓN ENÉRGICA, INCLUSO DE MÁS DE 5 LITROS POR DÍA PERO NO PLANTEAN COMO ES QUE SE DEBEN ADMINISTRAR ESTOS FLUIDOS.

• 2.- USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS :

• LAS GUÍAS DEL CAG NO RECOMIENDAN EL USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS.

• LAS GUÍAS DE LA AGA LO RECOMIENDAN CUANDO LA NECROSIS ES MAYOR DE 30% DEL PÁNCREAS.

• SI SE SOSPECHA INFECCIÓN, SE PUEDE INICIAR ANTIBIÓTICOS Y SE REALIZA UNA PUNCIÓN DE LA NECROSIS PANCREÁTICA CON AGUJA FINA PARA CULTIVO BACTERIOLÓGICO; HEMOCULTIVOS, UROCULTIVO Y CULTIVOS DE SECRECIONES SEGÚN SEA EL CASO Y SI LOS CULTIVOS SON NEGATIVOS SE DEBE SUSPENDER LOS ANTIBIÓTICOS, SI SON POSITIVOS SE MANTIENEN POR 14 DÍAS. SE SUGIERE PRESCRIBIR IMIPENEM (0.5 G C/6 H) O MEROPENEM (0.5 G C/8 H)

• 3.- NUTRICIÓN:

• HAY 2 ASPECTOS IMPORTANTES EN CUANTO A NUTRICIÓN EN PANCREATITIS AGUDA: • EL PRIMERO ES EL USO PRECOZ DE LA NUTRICIÓN

ENTERAL EN EL PACIENTE QUE SE PREDICE VA A TENER UNA EVOLUCIÓN A SEVERIDAD O ENFERMEDAD PROLONGADA. EN LA REVISIÓN DE PETROV ET AL , CONCLUYE QUE EL USO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL TIENE MENOS RIESGO DE INFECCIONES CUANDO SE LE COMPARA CON LA NUTRICIÓN PARENTERAL.

• SEGUNDO, TRADICIONALMENTE LA FORMA DE REALIMENTACIÓN EN PANCREATITIS AGUDA LEVE ERA INICIALMENTE CON LÍQUIDOS CLAROS Y SI HABÍA TOLERANCIA SE IBA PASANDO PAULATINAMENTE A DIETAS SÓLIDAS.

• EN UN META-ANÁLISIS QUE INCLUYÓ A LOS 3 ESTUDIOS RANDOMIZADOS SOBRE ESTE TEMA Y QUE INCLUYÓ 362 PACIENTES Y EN DONDE SE INCLUYÓ DIETA SÓLIDA, DIETA BLANDA Y DIETA LÍQUIDA, SE CONCLUYÓ QUE LAS DIETAS NO LÍQUIDAS (SÓLIDAS Y BLANDAS) LOGRARON UN TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN MENOR DE APROXIMADAMENTE 1 DÍA PERO QUE NO INFLUYERON EN LA RECURRENCIA DEL DOLOR . SEGÚN ESTOS RESULTADOS, LA REALIMENTACIÓN EN PANCREATITIS AGUDA LEVE SE PUEDE HACER CON DIETAS SÓLIDAS BAJAS EN GRASA DE MANERA SEGURA Y EFECTIVA DESDE EL PRIMER DÍA DE REALIMENTACIÓN, UNA VEZ QUE SE RESOLVIÓ EL ÍLEO Y EL PACIENTE NO PRESENTE DOLOR NI NÁUSEAS

• - N. PARENTERAL CUANDO EXISTA INTOLERANCIA ENTERAL O APORTE ENERGÉTICO INSUFICIENTE CON NE.

• - ADMINISTRACIÓN NASOGÁSTRICA O NASOYEYUNAL SON COMPARABLES EN EFICACIA Y SEGURIDAD ( SE ALUDE QUE PARA SNY PRECISA ENDOSCOPIA O RADIOLOGÍA SIENDO MAS FÁCIL LA COLOCACIÓN NASOGÁSTRICA)

• 4.- NECROSECTOMÍA ENDOSCÓPICA:

• UN CAMBIO IMPORTANTE EN EL MANEJO DE PANCREATITIS ES SER MÁS CONSERVADORES EN LA INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN LOS PACIENTES CON PANCREATITIS SEVERAS.

• LA INDICACIÓN CLARA PARA REALIZAR UNA NECROSECTOMÍA ES LA PRESENCIA DE INFECCIÓN (EVIDENCIADA COMO PRESENCIA DE GAS EN LA TOMOGRAFÍA O POR LA PRESENCIA DE GÉRMENES EN EL GRAM O CULTIVO) EN LA NECROSIS, EN EL CONTEXTO DE UN CUADRO CLÍNICO DE MALA EVOLUCIÓN.

• NECROSECTOMÍA ENDOSCÓPICA.

• EN UN ENSAYO CLÍNICO HECHO EN HOLANDA, LA NECROSECTOMÍA ENDOSCÓPICA PRESENTÓ UNA MENOR RESPUESTA PRO INFLAMATORIA (MEDIDA COMO VALOR DE INTERLEUCINA 6) Y PRESENTÓ MENORES COMPLICACIONES POST PROCEDIMIENTO, CUANDO SE LA COMPARÓ CON LA NECROSECTOMÍA QUIRÚRGICO.

COMPLICACIONES

GRACIAS