Pancreatitis aguda al comienzo del siglo 21: El estado de la tcnicaAbstractoLa pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria aguda del pncreas que puede dar lugar a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con una morbilidad y mortalidad significativas en el 20% de los pacientes. Los clculos biliares y el consumo de alcohol son las causas ms frecuentes de la pancreatitis en los adultos. El tratamiento de la pancreatitis aguda leve es conservador y de apoyo; Sin embargo episodios graves caracterizadas por la necrosis del tejido pancretico pueden requerir una intervencin quirrgica. Comprensin avanzada de la patologa, y un mayor inters en la evaluacin de la gravedad de la enfermedad son los pilares de las estrategias de gestin futuras de esta enfermedad compleja y heterognea en el siglo 21.INTRODUCCINLa muerte de Alejandro Magno (356-323 aC) a la edad de 33 se ha atribuido a la pancreatitis necrotizante aguda secundaria a la rica comida y el consumo excesivo de alcohol.En 1856, el gran fisilogo francs Claude Bernard (1813-1878) demostr la capacidad de las secreciones pancreticas para digerir las protenas, carbohidratos y grasa. Sin embargo, la primera crtica en la pancreatitis aguda (PA) fue publicada por Reginald Fitz Huber (1843-1913) en 1889. En su observacin de 53 pacientes con signos clnicos de la AP, que crea que la enfermedad era una complicacin de la gastroduodenitis que causa la inflamacin del conducto biliar.Sin embargo, slo en el siglo 19 se Chiari proponer autodigestin pancretica como el principal mecanismo patolgico de la enfermedad. Esta teora facilit la comprensin de finales de los 19 y los mdicos de principios del siglo 20 en la fisiopatologa de la AP. En 1901, Eugen Opie propuso la "hiptesis de canal comn", que se basaba en la suposicin de que un clculo biliar presentado en la ampolla podra ocluir tanto el conducto biliar comn (CDB) y el conducto pancretico. La obstruccin causado la formacin de un canal comn que permita el reflujo de bilis en el conducto pancretico con la activacin de las enzimas pancreticas y la pancreatitis.La fisiopatologa y tratamiento de la AP se ha estudiado intensamente durante el siglo pasado y nuestro objetivo es revisar la evidencia reciente y logros en el diagnstico y tratamiento de esta grave enfermedad a principios del siglo 21.EPIDEMIOLOGAAP es un problema creciente en Europa, presentando secuelas mdicas, quirrgicas y financiero importante [ 7 ]. Una reciente revisin sistemtica presenta las tendencias en la incidencia del primer ataque de AP a partir de datos de 12 estudios longitudinales. La edad media del primer ataque fue en la sexta dcada. Este resultado se explica por un aumento en la incidencia de pancreatitis por clculos biliares en las mujeres blancas mayores de 60 aos. Las causas ms comunes fueron los clculos biliares (11% -56%), idioptica (8% -44%) y alcohol (3% -66%). Sin embargo, microlitiasis ocultismo es probablemente responsable de la mayora de los casos de AP idioptica.Clculos biliares AP se encontr que era ms comn en mujeres, alcohol pancreatitis ms comn entre los hombres y las pancreatitis idioptica similar en ambos sexos.La incidencia de AP ha sido informado de que se aumenta en esa. La explicacin de este aumento de la incidencia podra explicarse por las pruebas de rutina de las enzimas pancreticas en pacientes con dolor abdominal en los servicios de urgencias, y en el diagnstico sobre-en los casos de aumentos no especficos de las enzimas debido a otras causas. Otra explicacin es un aumento en la incidencia de enfermedad de clculos biliares y la obesidad en la poblacin.Aunque las muertes asociadas con la AP han disminuido con el tiempo a partir del 15% -20% por debajo del 5%, la tasa de mortalidad de la poblacin se ha mantenido sin cambios con la edad asociada con una mayor mortalidad. Una correlacin con la duracin de la enfermedad tambin fue demostrado con el 65% de las muertes se producen en los primeros 14 d, y 80% dentro de 30 d.En general, AP grave (PAG) ocurre en el 10% -20% de los pacientes, ya pesar de las mejoras en los cuidados crticos entre el 10% y el 25% de los pacientes con troquel SAP.FISIOPATOLOGALa patognesis de la AP es causada por una activacin inapropiada de tripsingeno a tripsina. Una vez activadas estas enzimas son responsables de la autodigestin de tejidos pancreticos resultantes en la necrosis de los acinos y los islotes pancreticos con necrosis grasa intersticial y vasculitis necrotizante.Estos cambios patolgicos en la glndula pancretica son responsables de la liberacin de enzimas pancreticas activos en el torrente sanguneo y estimulando la produccin de citocinas inflamatorias tales como la interleuquina-1, interleuquina-6 y la interleuquina-8 a partir de neutrfilos, macrfagos y linfocitos. La liberacin de estas interleuquinas y factor de necrosis tumoral (TNF-) de los macrfagos desencadena una cascada inflamatoria que conduce al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). SIRS puede convertirse en el sndrome de dificultad respiratoria aguda o sndrome de disfuncin multiorgnica. Esta respuesta inflamatoria sistmica a la lesin pancretica se conmemora el "primero o principios de fase" de la evolucin natural de SAP, que normalmente caracteriza a los primeros 14 d de la enfermedad. En esta fase, la insuficiencia de rganos es comn ya menudo no est asociada con la infeccin. La "segunda o fase tarda", que comienza 14 d despus de la aparicin de la enfermedad, se caracteriza por la infeccin de la glndula, necrosis y complicaciones sistmicas spticos causando un aumento significativo en la mortalidad. La infeccin del pncreas necrtico se produce en el 8% a 12% de los pacientes con AP y en 30% a 40% de los pacientes con pancreatitis necrotizante, y se considera el factor de riesgo ms importante de la pancreatitis necrtica.DIAGNSTICODolor abdominal, junto con la elevacin de los niveles plasmticos de enzimas pancreticas es la piedra angular del diagnstico. El dolor normalmente se generaliza en la parte superior del abdomen y ocurre de repente sin un prdromo. El dolor, que suele durar unos pocos das, a menudo se irradia en forma en forma de banda en la regin torcica inferior de la espalda. Las nuseas y los vmitos aparecen normalmente en aproximadamente el 90% de los pacientes y pueden ser graves. Los signos fsicos de enfermedad severa como equimosis en el flanco (signo de Gray-Turner) o en la regin periumbilical (Cullen signo) se produce en menos de 3% de los pacientes, y se han asociado con una mortalidad de 37%. Las enzimas pancreticas se lanzan en la circulacin durante un ataque agudo. Los niveles pico temprano, y disminucin en 3-4 d. Como consecuencia, el diagnstico no debe basarse en niveles arbitrarios 3 o 4 veces mayor de lo normal, pero los niveles se debe interpretar a la luz del tiempo transcurrido desde el inicio del dolor abdominal.Las enzimas liberadas por las clulas acinares durante un ataque de AP son amilasa y lipasa, y su concentracin en el suero se utilizan para confirmar el diagnstico. La vida media de la amilasa es ms corta que la de la lipasa: el diagnstico usando lipasa de plasma tiene una sensibilidad ligeramente superior y especificidad y una mayor precisin global de la amilasa.Hay pruebas ms especficas en materia de deteccin de AP, como el pptido de activacin del tripsingeno urinario (TAP), el suero y tripsingeno urinario, pero estos son menos accesibles.Otras pruebas de laboratorio pueden excluir causas metablicas como la hipercalcemia y trastornos de lpidos.ETIOLOGACon el fin de optimizar el instante de gestin y evitar la recurrencia de AP es esencial identificar la etiologa.En el mundo occidental, la enfermedad del tracto biliar (38%) y el alcoholismo (36%) son responsables de la mayora de los casos de AP. Sin embargo, hasta en el 10% de los casos, la causa de la AP sigue siendo desconocida (idioptica AP).Los clculos biliaresEn pacientes con antecedentes de consumo de alcohol, un mayor nivel de alanina aminotransferasa srica hasta 3 veces su valor normal es indicativa de pancreatitis por clculos biliares.Pancreatitis por clculos biliares, en la mayora de los casos, es causada por clculos biliares que pasan hacia el conducto biliar y alojamiento temporal en el esfnter de Oddi. Sin embargo, la obstruccin del conducto tambin puede estar localizado en el conducto pancretico. Aunque no completamente probado, se cree que la obstruccin del conducto conduce a aumento de la presin del conducto pancretico con lesiones subsecuencia de clulas acinares y la activacin de las enzimas digestivas. Se supone que slo clculos biliares con un dimetro de hasta 5 mm puede migrar distalmente en el conducto biliar, mientras que los clculos biliares con un dimetro de 8 mm o ms permanecer en la vescula biliar.Sin embargo, una etiologa biliar no debe excluirse cuando las pruebas de funcin heptica son normales ya que el 15% -20% de los pacientes con AP biliar puede tener concentraciones normales de enzimas hepticas.En los casos en que se sospecha una etiologa biliar, la primera lnea de investigacin debe ser una ecografa trans-abdominal (TA EE.UU.). El valor de EE.UU. radica en su capacidad para demostrar la colelitiasis y dilatacin de la CDB, as como otras patologas no relacionadas con el pncreas. En el caso de una alta sospecha clnica de una causa biliar de AP con normalidad TA EE.UU., colangiopancreatografa por resonancia magntica o endoscpica EE.UU. deben realizarse con el fin de visualizar la presencia de microlitiasis u otras causas de obstruccin del conducto.AlcoholEl consumo de alcohol es la segunda causa de AP. Aunque las clulas acinares se considera el principal objetivo de daos por el etanol, no hay una explicacin aceptada de por qu algunos pacientes son ms predispuestos a desarrollar AP que otros que consumen cantidades similares de alcohol. La patognesis de la pancreatitis alcohol puede explicarse por una combinacin de factores genticos y ambientales. Los estudios genticos han sugerido que, en la pancreatitis hereditaria, la mutacin del gen de tripsingeno catinico y el inhibidor de serina peptidasa, Kazal tipo 1 genes (SPINK1) puede promover la AP en presencia de alcohol.Post-CPRE pancreatitis agudaEl riesgo de desarrollar AP despus de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es de alrededor de 5%. Los principales factores de riesgo para la post-CPRE AP son el sexo femenino, la presencia de un divertculo periampular, y factores relacionados con el procedimiento, como un tiempo de canalizacin de ms de 10 minutos y las principales esfinterotoma de la papila. Sin embargo, el riesgo de desarrollar asintomtica hiper-amilasemia, que aparece en el 35% -70% de los pacientes, parece estar vinculado con factores relacionados con el procedimiento.TraumaTraumatismo abdominal produce una elevacin de los niveles de amilasa y lipasa en 17% de los casos y AP clnica en 5% de los casos. Lesiones de pncreas ocurre con ms frecuencia en las lesiones penetrantes (por ejemplo, de cuchillos, balas) que en el trauma abdominal cerrado (por ejemplo, de volantes, caballos, bicicletas). Lesiones Blunt puede aplastar la glndula a travs de la columna vertebral, lo que lleva a una lesin ductal en ese lugar.Pancreatitis inducida por medicamentosPancreatitis inducida por medicamentos se considera un evento raro (0,1% -2%) y normalmente es leve y autolimitada. En la literatura, la verdadera incidencia de la AP inducida por frmacos no se conoce ya que la evidencia se deriva principalmente de los informes de casos y el diagnstico siempre es un reto, debido a la dificultad de distinguir los efectos de las drogas de otras causas de la AP.Drogas fuertemente asociados con AP incluyen azatioprina, sulfonamidas, sulindaco, tetraciclina, cido valproico, didanosina, metildopa, estrgenos, furosemida, 6-mercaptopurina, pentamidina, compuestos de cido 5-aminosaliclico, corticosteroides, y octreotida.InfeccionesLas infecciones son responsables de menos del 1% de todos los AP y tienden a ser ms suave que biliar y AP [inducida por el alcohol. Las infecciones virales tales como virus de Epstein-Barr, virus de Coxsackie, echovirus, varicela-zoster y el sarampin son las causas ms comunes de la infeccin AP especialmente en los nios.Las causas bacterianas incluyen Mycoplasma pneumoniae , Salmonella typhosa , Leptospira , Campylobacter y Mycobacterium tuberculosis .A nivel mundial, la ascariasis puede causar AP por la migracin de gusanos en y fuera de las papilas duodenal.Pancreatitis hereditariaLa pancreatitis hereditaria es un trastorno autosmico dominante de ganancia de funcin relacionada con mutaciones del gen del tripsingeno catinico ( PRSS1 ), que tiene una penetrancia 80%. Las mutaciones en este gen causan la conversin prematura del tripsingeno a tripsina activa causando autodigestin pancretica. Este sndrome gentico se asocia con un alto riesgo de desarrollar pancreatitis crnica a una edad temprana y de desarrollar cncer de pncreas.Las mutaciones en el gen SPINK1, que bloquea el sitio de unin activo de la tripsina, hacindola inactiva, estn asociados con la pancreatitis aguda y crnica. Los pacientes que tienen mutaciones severas SPINK1 normalmente se desarrollan pancreatitis crnica en la infancia.En pacientes con mutaciones del gen CFTR leves, un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis aguda y crnica se ha observado en comparacin con la poblacin general.La hipercalcemiaLa hipercalcemia e hiperparatiroidismo primario puede conducir a AP. La hipercalcemia, que provoca menos del 1% de todos los casos de pancreatitis, aparece normalmente con dosis excesivas de vitamina D, hipercalcemia hipocalcirica familiar y la nutricin parenteral total.La hipertrigliceridemiaAP generalmente no se produce hasta que los niveles de triglicridos en suero alcancen 1.000 mg / dl. La hipertrigliceridemia causa alrededor del 2% de AP y que normalmente se asocia con el tipo I, tipo II y Tipo V hiperlipidemia. El nivel de triglicridos debe medirse tan pronto como presentacin clnica de AP aparece desde este nivel tiende a disminuir durante la hospitalizacin a causa del ayuno y la reanimacin con lquidos IV.Hipertrigliceridemia adquirida puede aparecer en adultos debido a alcoholismo, la obesidad y la diabetes mellitus mal controlada.Con el fin de prevenir ataques recurrentes de AP, el paciente debe ser colocado en una dieta baja en grasas y un rgimen de ejercicio regular, y un control estricto de la diabetes, con el uso de medicamentos para reducir los lpidos tales como estatinas.Anomalas del desarrollo del pncreasEl pncreas se desarrolla a partir de dos brotes derivados de la tracto alimentario del embrin en desarrollo.El pncreas divisum es un fracaso de la dorsal y conductos pancreticos ventral para fundir durante la embriognesis y ocurre en aproximadamente el 5% y el 7% de la poblacin sana. La pancreatitis aparece slo en 5% de los pacientes con pncreas divisum y que se piensa que es el resultado de la hipertensin ductal causada por un conducto estrecho en su origen papilar.Disfuncin del esfnter de Oddi (SOD) se sospecha clnicamente por episodios recurrentes de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio que duran 30 minutos o ms y que no se alivia con los movimientos intestinales o anticidos. SOD puede conducir a la AP al causar aumento de la presin ductal pancretico. Sin embargo, SOD es una causa controvertida de AP sobre todo en pacientes sin las presiones del esfnter elevadas en la manometra.TumorLa obstruccin del sistema ductal pancretico por un tumor puede aumentar la presin intraduct y causando AP en madamente 14% de los pacientes que sufren de tumores pancreticos.Carcinoma pancretico ductal, carcinoma ampular, tumor de clulas de los islotes, seudotumor slido del pncreas, sarcoma, linfoma, colangiocarcinoma, o tumor metastsico pueden causar AP.Adems, una neoplasia qustica pancretica, tales como neoplasia intraductal papilar mucinoso (NMPI), cistoadenoma mucinoso, o cistoadenoma seroso, tambin puede causar AP.PostoperatorioAP puede ocurrir en el perodo postoperatorio de diversos procedimientos quirrgicos. El mecanismo de esta pancreatitis incluye hipotensin intraoperatoria transitoria o traumatismo pancretico por la manipulacin intraoperatoria. Postoperatorio AP es a menudo un diagnstico difcil de confirmar, y tiene una tasa de complicaciones ms alta que la pancreatitis asociada con otras etiologas.La pancreatitis autoinmuneEsta entidad relativamente recin descrito es una causa extremadamente rara de AP. El diagnstico de la pancreatitis autoinmune tiene que ser confirmado por los hallazgos radiolgicos e histolgicos especficos. Radiolgicamente, hay una masa focal en la cabeza del pncreas en la tomografa computarizada (TC) y el estrechamiento irregular del conducto pancretico proximal en la CPRE.Los pacientes normalmente tienen un nivel elevado G4 de Ig en el suero y la infiltracin de clulas plasmticas que contiene IgG4-en el pncreas. Normalmente se presenta en personas jvenes que tambin sufren de la enfermedad inflamatoria del intestino, la colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria y sndrome de Sjogren. La terapia de eleccin se basa en esteroides.PREDICCIN DE LA GRAVEDADAunque, la mayora de los pacientes tienen un episodio leve de AP, es difcil identificar a los pacientes que estn en riesgo de desarrollar una enfermedad grave en la admisin al hospital.Hay acuerdo en que todava hay una necesidad de una medida objetiva precoz de gravedad. El examen clnico en las primeras 24 h del ingreso, aunque especfica, carece de sensibilidad y por lo tanto no es confiable y debe ser apoyada por medidas objetivas.Aunque no hay ningn marcador de suero nico ideal para predecir la gravedad, la protena C-reactiva (cut-off de 150 mg / L) es un indicador til de la necrosis con una sensibilidad y una especificidad de 80%, pero se requiere a medir ms de 48 h despus de la aparicin de los sntomas.Diferentes marcadores de la gravedad que han demostrado ser tiles en la admisin son procalcitonina srica y TAP urinario y tripsingeno-2, las interleucinas-6 en suero y elastasa polimorfonuclear en -8 y 24 h despus de la admisin.La gravedad de la respuesta inflamatoria a la lesin pancretica y la presencia de la insuficiencia de rganos normalmente son evaluados por los sistemas de puntuacin. Sistemas de puntuacin multifactoriales basados en los hallazgos clnicos y de laboratorio, como la puntuacin del Ranson, Glasgow Score y la fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud II (APACHE II) son considerados predictores precisos de la gravedad de la PA.En 1974, John Ranson seleccion 11 signos pronsticos basados en el anlisis estadstico de los 43 parmetros recogidos retrospectivamente de 450 pacientes en FA. Cinco de estos criterios se miden en la admisin y los 11 restantes se miden 48 h despus de la admisin (tabla (Tabla 1)

El sistema de puntuacin de la gravedad de Glasgow consider 9 variables y se puede aplicar desde el ingreso a pesar de que no es completa por 48 horas [ 54 ] (tabla 2)

Desarrollado en 1985, el puntaje APACHE II se ha utilizado para predecir la gravedad en los pacientes de AP. APACHE II mide 12 variables fisiolgicas y se aaden puntos adicionales sobre la base de la edad del paciente y de las enfermedades crnicas de base graves. Medicin de la puntuacin APACHE II diaria puede permitir una evaluacin de la progresin de la enfermedad.Otros marcadores tambin deben ser considerados como el ndice de masa corporal (IMC) ya que la obesidad se ha demostrado que aumenta el riesgo de complicaciones sistmicas y la mortalidad. Esto ha conducido a una modificacin del sistema de puntuacin APACHE II, que incluye hasta 2 puntos para la obesidad. Este sistema se llama APACHE-O y aunque Johnson y sus colegas han informado de su superioridad en la prediccin de los resultados, otros autores no han confirmado estos resultados.Aunque estos sistemas de puntuacin pueden ayudar al mdico en una primera evaluacin del paciente, la distincin ms importante en trminos de prediccin de la gravedad es la presencia de manifestaciones graves de la enfermedad, tales como pruebas de SRIS y la presencia de la insuficiencia de rganos.Mofidi, en un reciente estudio retrospectivo de 259 pacientes ingresados con AP, mostr que la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes que desarrollaron o tuvieron SIRS persistentes a las 48 h despus del ingreso (25,4%) que en los pacientes que tenan SIRS transitorios (8%) o ninguna SIRS en las primeras 48 h (0,7%).Por lo tanto, la evaluacin de inmediato debe incluir una evaluacin clnica particular de cualquier compromiso cardiovascular, respiratorio y renal, el IMC, la radiografa de trax y diferentes puntuaciones de las enfermedades agudas. La presencia de cualquier fallo orgnico y / o mltiple se ha reconocido cada vez ms como una variable importante para predecir la mortalidad por AP. Las puntuaciones de disfuncin de rganos ms comunes utilizados para los pacientes crticamente enfermos son el Multiorgnica Disfuncin Score (MODS) y el secuencial fallo Evaluacin (SOFA) (Tablas 3 y 4).

Dado que la puntuacin SOFA utiliza la presin arterial media y las intervenciones teraputicas con vasopresores, su prediccin de resultados para la disfuncin cardiovascular se considera mejor que los MODS.Dado que la mortalidad en la presencia de necrosis pancretica aumenta desde 1% a 10% -23%, la importancia de la deteccin precoz de la necrosis pancretica no es para ser pasado por alto. TC con contraste ha sido considerado el "estndar de oro" para el diagnstico de la necrosis pancretica.Sin embargo, no est claro qu tan pronto se produce la extensin completa del proceso necrtico, pero es por lo menos 4 das despus de la aparicin de los sntomas, y por lo tanto principios de CT puede subestimar la severidad final de la enfermedad. Finalmente, a menos que se requiere alguna decisin de gestin basado en la extensin de la necrosis (por ejemplo, el uso de antibiticos profilcticos), TC para la estadificacin es poco probable que afecte materialmente a la gestin de los pacientes con AP durante la primera semana de la enfermedad. Si se requiere CT puesta en escena de AP, el ndice de gravedad de CT (CTSI) propuesto por Balthazar se debe utilizar (Tabla (Tabla 5). 5 ). Estudios recientes demostraron que los pacientes de AP con un CTSI mayor que 5 tenan 8 veces mayor mortalidad. Adems, eran 17 veces ms propensos a tener una evolucin hospitalaria prolongada y eran 10 veces ms propensos a requerir necrosectoma que sus contrapartes con las puntuaciones CT