Concepciones actuales en Pancreatitis AgudaMCs. Dr. Hctor R. Daz guilaProfesor Auxiliar del ISCM-Villa Clara

Objetivos:

Identificar las posibles causas de la pancreatitis agudaExponer las consideraciones diagnsticas de la pancreatitis agudaElaborar estrategias teraputicas para pacientes con pancreatitis aguda

Sumario:

Definicin Etiologa Epidemiologa Fisiopatologa Diagnstico Prediccin de la severidad Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico

Definicin:

Pancreatitis aguda (PA) es el proceso inflamatorio agudo del pncreas con compromiso variable de otros tejidos u rganos regionales o de sistemas orgnicos distantes.

Terminologa utilizada:

Absceso pancretico Colecciones fluidas Esteatonecrosis Fallo mltiple de rganos Necrosis pancretica Pancreatitis aguda severa o grave Pancreatitis aguda leve o ligera Peritonitis hemorrgica Pseudoquiste pancretico

Etiologa:

Causas principalesLitiasis BiliarAlcoholismoOtras:HiperlipidemiaTraumaHipercalcemiaPredisposicin genticaIdiopticas

Epidemiologa

Incremento del diagnstico a nivel mundial por la obesidad y enfermedad biliar litisica.Ha disminuido la mortalidad global a menos del 7%.Entre el 10 y el 20% de los pacientes desarrollan pancreatitis aguda severa con una mortalidad del 20%.

Fisiopatologa:

Activacin de la tripsinaAutodigestin del pncreasActivacin de interleukinasAparicin del Sndrome de Respuesta Inflamatoria SistmicaFracaso Mltiple de rganosInfeccin del tejido pancretico necrosadoRecuperacin o muerte

Diagnstico:

Dolor abdominal severo irradiado en forma de cinturn y a la espalda, vmitos intensos en el 90% de los pacientes y elevacin de enzimas pancreticas.TAC de pncreas.

Tomografa Axial Computada con contrasteLas flechas sealan reas de necrosis pancretica

Prediccin de la severidad de la PA:

Criterios clnicosSistema de Puntuacin de RansonEscala de Imrie (Glasgow)Sistemas de evaluacin generales (APACHE, SOFA, MODS entre otros)Marcadores bioqumicos de inflamacinOtros mtodos predictivos

Criterios de Ranson para severidad de PA

Al ingresoA las 48 horasLeucocitos < 16 x 109Disminucin Hb < 10 gEdad > 55 aosElevacin de BUN > 5 mg/dlLDH > 350 ULCa < 8 mg/dlTGP > 250 ULPaO2 < 60 mmHgGlucosa > 299 mg/dlDficit de bases > 4 meqSecuestro lquido > 8 L

Escala de Imrie (Glasgow)

Edad > 55 aosLeucocitos < 15 x 109/LPaO2 < 60 mm/HgLDH > 600 U/LTGP > 200 U/LAlbmina srica < 32 g/LCalcio srico < 2 mmol/LGlucosa > 10 mmol/LUrea > 16 mmol/L

Marcadores de severidad de procesos inflamatorios:

Protena C reactivaInterleukinas 1 y 6ProcalcitoninaTripsingenoPptido de activacin de la carboxipeptidasa B

Otros mtodos predictivos de severidad:

Elevacin del hematcrito al ingreso Obesidad Derrame pleural

Tratamiento Mdico:

1- Pancreatitis leve:

Control de medio interno. HidratacinOxigenoterapiaAlivio del dolor. Uso de opiceos

Tratamiento Mdico:

2- Pancreatitis severa:

Reanimacin con lquidosOxigenoterapiaAnalgesiaNUTRICION ENTERALAnticoagulacin profilcticaValorar CPRE en pancreatitis biliarColecistectoma laparoscpica

Antibioticoterapia:

NO tiles como profilaxis de la sepsis en la pancreatitis aguda.

En infecciones comprobadas se recomienda utilizar antibiticos segn sensibilidad mediante antibiograma.

Los antibiticos recomendados son los lactmicos

Tratamiento quirrgico

Bsicamente NO se recomienda tratamiento quirrgico de pacientes con pancreatitis aguda durante los primeros 14 dias de su evolucin.En su lugar es preferible realizar necrosectoma mediante imgenes (US o TAC) o endoscpica.

Conclusiones:

Se debe realizar evaluacin de gravedad mediante sistemas de puntuacinTratamiento conservador mediante reanimacin intensiva con lquidosEstudio imagenolgico a las 48 hs (TAC)Nutricin enteral con sonda yeyunalUtilizacin de procedimientos minimamente invasivos para necrosectoma si necesario

Referencias bibliogrficas:

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El autor del curso es graduado de Doctor en medicina en 1975, especialista de segundo grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias; Master en Urgencias Mdicas; Profesor Auxiliar del ISCM-Villa Clara. actualmente labora como consultante del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Sagua la Grande.Ha impartido cursos sobre actualizacin en Medicina Intensiva, Metodologa de la Investigacin y Redaccin de Artculos Cientficos; ha participado en Congresos Internacionales de Medicina Intensiva, Cardiologa y Nefrologa. Ha publicado ms de 40 artculos cientficos, colaborador de revistas nacionales y extranjeras. Ha participado en tribunales para otorgamiento y cambios de categora docente. Ha tutoreado y asesorado tesis de maestras.Miembro del Consejo Europeo de Reanimacin. Miembro titular de las Sociedades Cubanas de Cuidados Intensivos y Emergencias y de Medicina Interna. Miembro del Comit Cientfico de interpsiquis.com y de psiquiatria.com

Durante el curso, los alumnos adquirirn las habilidades necesarias y al finalizar el mismo sern capaces de:Identificar las posibles causas de la pancreatitis agudaExponer las consideraciones diagnsticas de la pancreatitis agudaElaborar estrategias teraputicas para pacientes con pancreatitis aguda

Definicin:La terminologa en relacin con la pancreatitis aguda (PA) era muy variable, confusa y en ocasiones conflictiva hasta finales del siglo XX. En 1992 se reunieron en Atlanta, EE.UU, 40 expertos internacionales con la finalidad de establecer un sistema de clasificacin basado en la clnica. Si bien no constituye un sistema de clasificacin perfecto, puesto que existen formas intermedias de la enfermedad, el mismo proporciona una base ms exacta para los estudios experimentales y para el manejo clnico de la enfermedad. La definicin aceptadas es:Proceso inflamatorio agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de sistemas orgnicos a distancia.Terminologa utilizada:Absceso pancretico: rea de necrosis pancretica infestada secundariamente. Se asocia con elevada morbimortalidad.Colecciones fluidas: Se asocian a formas graves de la pancreatitis, se encuentran colecciones lquidas en tejidos peripancreticos. Carecen de pared.Esteatonecrosis: Lesin necrtica en vsceras y peritoneo que recuerdan la cera derretida, secundaria a la accin de enzimas, puede acompaarse de hemorragia.Fallo mltiple de rganos: Se denomina al sndrome en que se encuentra disfuncin o fallo de tres o ms sistemas, como consecuencia del sndrome de respuesta inflamatorio sistmico (SRIS).Necrosis pancretica: Es un rea o reas localizada o difusa de parnquima pancretico no viable, que habitualmente se asocia con necrosis grasa peripancretica. Pancreatitis aguda severa: Presencia de necrosis pancretica, peripancretica y peritoneal, fallo de varios rganos y desarrollo de complicaciones potencialmente letales.Pancreatitis aguda leva: Pancreatitis aguda en la que existen disfuncin orgnica mnima o estn ausentes las mismas.Peritonitis hemorrgica: Lesin severa del peritoneo visceral y/o parietal secundaria a la accin de enzimas pancreticas liberadas.Pseudoquiste pancretico Coleccin pancretica en el interior de una pared fibrosa o de granulacin, como consecuencia de una prdida persistente de jugo pancretico desde el conducto pancretico, y que persiste por ms de cuatro semanas.Etiologa:Cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda la causa es litiasis biliar o alcoholismo. Otras causas (5%) incluyen hiperlipemia, traumas incluyendo la producida durante la colangiopancreatografa retrgrada, hipercalcemia, toxicidad medicamentosa, de causa autoinmune, infecciones, predisposicin gentica. El 15% restante son de causa desconocida. Epidemiologa:La pancreatitis aguda es una afeccin que va incrementndose a nivel mundial. Anualmente en EEUU unas 300 000 personas sufren del primer ataque de pancreatitis. En Europa existe un alza similar.Ello se explica por la realizacin de estudios enzimticos pancreticos a casi todos los pacientes que acuden a Servicios de Urgencia por dolor abdominal. Por otra parte el incremento de la obesidad a nivel mundial y la enfermedad biliar litisica favorece la presentacin de pancreatitis aguda.La mortalidad de la PA ha disminuido de 15-20% a menos de 7% en los ltimos aos.Entre el 10 y 20% de los pacientes desarrollan pancreatitis severa, y de ellos fallecen entre el 10 y 25%.Fisiopatologa:La fisiopatologa de la PA es debida a un inadecuada activacin de tripsingeno a tripsina. Una vez activada la tripsina se produce la autodigestin del tejido pancretico y el paso de dichas enzimas activadas al torrente sanguneo induce la produccin de citokinas proinflamatorias IL-1, 6, 8 por los macrfagos, neutrfilos y linfocitos, que conjuntamente con el factor de necrosis tumoral activan la cascada del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) con el posible desarrollo ulterior del Fracaso Mltiple de rganos. Aproximadamente 14 dias despus de iniciado el cuadro, se produce la infeccin del tejido pancretico necrosado, principalmente como consecuencia de la traslocacin bacteriana intestinal. Si desde un inicio no se impone una teraputica de reanimacin enrgica, el paciente tiene altas probabilidades de fallecer.Diagnstico:Habitualmente se presenta con dolor abdominal que es de comienzo sbito y sin prdromos. Puede existir el antecedente de ingestin copiosa de alimentos o alcohol. El dolor se irradia en forma de cinturn hacia ambos hipocondrios y a la espalda. Los vmitos se presentan en alrededor del 90% de los pacientes y habitualmente son intensos. La presencia de signos graves de enfermedad tales como equmosis en los flancos (Gray-Turner) o en la regin periumbilical (Cullen) se observan en menos del 3% de los pacientes y se asocian con elevada mortalidad. Se detecta aumento de las enzimas pancreticas amilasa y lipasa durante el ataque agudo con un pico inicial y descenso a partir del tercer dia. La lipasa pancretica posee una menor sensibilidad diagnstica que la amilasa. Existen investigaciones ms especficas para el diagnstico de la pancreatitis aguda como el pptido de tripsingeno activado y tripsingeno srico o urinario. Otras pruebas de laboratorio pueden excluir causas metablicas como hipocalcemia o dislipidemias. Al inicio del cuadro la tomografa axial computarizada del pncreas es poco til.La tomografa axial computada con contraste es considerada el estndar de oro para identificar la necrosis pancretica y peripancretica. Sin embargo tiene limitaciones predictivas cuando se realiza antes de 6 a 10 dias del comienzo de la PA.Se debe resaltar que un pequeo nmero de pacientes con PA desarrollan necrosis pancretica. Por otra parte, la presencia de desvitalizacin importante del pncreas no se correlaciona necesariamente bien con el desarrollo de fallo mltiple de rganos o riesgo temprano de muerte. Prediccin de la severidad de la PA:Antes del desarrollo de los sistemas de evaluacin de gravedad, esta se determinaba por criterios clnicos en el momento del diagnstico y as evolutivamente se proceda a realizar un pronstico de los pacientes de acuerdo a la progresin o regresin de la enfermedad. Este mtodo se consider inadecuado por cuanto tena una predictibilidad y sensibilidad bajas.Con la inclusin de escalas o ndices pronsticos o sistemas de puntuacin, fueron identificndose pacientes que posteriormente presentaban una evolucin trpida y estos sistemas fueron capaces de identificar correctamente las pancreatitis severas desde su inicio y predecan aquellos pacientes que presentaban complicaciones ulteriores.Se han aplicado dos sistemas de evaluacin de gravedad para pacientes con pancreatitis aguda, el primer grupo comprende aquellos especficos que se aplican en pancreatitis, como los criterios de Ranson y la escala de ImrieEn el segundo grupo se encuentran aquellos sistemas de evaluacin generales como el APACHE, SOFA, MODS entre otros, que evalan diferentes estados y disfunciones de rganos.Estos indicadores a pesar que no son especficos para PA, predicen la gravedad y mortalidad de los pacientes afectos de PA y son ampliamente utilizadas para tales fines.

Criterios de Ranson para evaluar severidad de pancreatitis aguda:Se realiza una evaluacin de cada variable al momento del ingreso y posteriormente a las 48 horas, cada variable presente tiene una puntuacin de 1. Se considera pancreatitis severa cuando el total de puntos alcanzados es mayor de 3.Escala de severidad de la pancreatitis aguda de Imrie (Glasgow)Cada variable tiene una evaluacin de 0 o 1. Se toman los valores de todas las variables al ingreso y a las 48 horas de evolucin. Valores mayores que 3 predicen una mala evolucin.Esta escala no es tan sensible como la de Ranson para predecir mortalidad en pacientes con PA. Marcadores de severidad de procesos inflamatorios:La protena C reactiva es un reactante de fase aguda que se sintetiza en los hepatocitos como respuesta a las interleukinas IL-1 e IL-6. Es el marcador de severidad de la PA ms utilizado hoy en dia. Los valores establecidos para determinar la gravedad se encuentran en cifras mayores de 120 y 210 mg/L. La determinacin de las interleukinas tambin son marcadores de severidad de la PA, sin embargo, tales investigaciones solamente estn disponible en algunos centros especializados. Igualmente valores elevados de procalcitonina se encuentran presentes en pacientes con sepsis grave y aquellos que tienen sndrome de disfuncin mltiple de rganos (SDMO).El tripsingeno se encuentra presente en pacientes que desarrollan una pancreatitis severa. Tambin la presencia del pptido de activacin de la carboxipeptidasa B tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para la prediccin de pacientes que desarrollarn pancreatitis severa.Otros mtodos predictivos de severidad de PA:La presencia de hematcrito elevado al ingreso informa acerca de secuestro de lquido y es un marcador de gravedad utilizado desde hace 50 aos. Modelos animales han mostrado aumento de valores del Hto a las dos horas del dao pancretico, antes que se produzca el deterioro hemodinmico y la respuesta inflamatoria sistmica.Raramente se ha presentado FMO en pacientes que no han tenido aumento de cifras de Hto en las primeras 24 horas del ingreso.La presencia de aumento de Hto con ndice de Masa corporal mayor de 30 Kg/m2 y derrame pleural se considera indicador de mal pronstico evolutivo en PA.Lo atractivo del uso del hematocrito como predictor de severidad de PA estriba en la sencillez, rapidez y que posee una alta sensibilidad. Tratamiento mdico de la pancreatitis aguda leve o moderada:En casos de pancreatitis leve o moderada, se debe considerar una deshidratacin importante por los vmitos, la intolerancia a la alimentacin por via oral y las prdidas hacia el tercer espacio. Ello significa que se debe realizar una reanimacin con aporte adecuado de lquidos con una monitorizacin estrecha de electrolitos y de presin capilar pulmonar si es requerida la monitorizacin invasiva en pacientes con disfuncin ventricular por hipovolemia. Se recomienda fundamentalmente el uso de cristaloides.Todos los pacientes afectos de pancreatitis requieren oxigeno suplementario para mejorar el trasporte de oxigeno a los tejidos. Se debe mantener una saturacin arterial de oxigeno por encima de 95%.Se considera esencial la teraputica analgsica, incluyendo la utilizacin de opiceos, no hay documentacin que la morfina agrave la pancreatitis por su efecto sobre el esfnter de Oddi.

Tratamiento mdico de la pancreatitis severa.En pacientes con pancreatitis severa se debe realizar una reanimacin intensiva con lquidos y control del medio interno al igual que en la pancreatitis leve. De igual forma, la importancia de la oxigenoterapia y la analgesia, se discuti en el acpite anterior. Se han realizado mltiples ensayos clnicos referente a la nutricin en estos pacientes, el consenso internacional acord realizar un aporte nutricional que produzca un balance calrico y nitrogenado positivo de acuerdo al catabolismo al que estn sometidos estos pacientes. Pacientes que han sido sometidos a nutricin parenteral han tenido mayor incidencia de complicaciones spticas y sistmicas debido a la traslocacin bacteriana a travs del tubo digestivo hipofuncionante al no recibir nutrientes, por lo que se recomienda realizar nutricin ENTERAL a travs de una sonda yeyunal. Por cuanto estos pacientes tienen riesgo elevado de presentar tromboembolismo pulmonar o a otros niveles, se recomienda la anticoagulacin profilctica, preferiblemente con heparina de bajo peso molecular.En pacientes con pancreatitis de causa biliar con o sin colangitis, los metaanlisis NO han demostrado que la colangiografa pancretica retrgrada endoscpica (CPRE) haya sido de utilidad. La colecistectoma laparoscpica realizada cuando el paciente mejora clnicamente y las enzimas sricas disminuyen, aporta beneficios en la evolucin ulterior en aquellos pacientes que no han requerido ciruga previa.Antibioticoterapia:La sepsis en pacientes con pancreatitis aguda se debe fundamentalmente a la traslocacin bacteriana a travs del tubo digestivo. Existen controversias referente a la utilizacin de antibioticoterapia profilctica. Ningn estudio clnico o metaanlisis realizado ha demostrado su utilidad, por lo que la mayora de las guas de sociedades de gastroenterologa o pancreatologa no aconsejan su utilizacin.En evidencia de sepsis se debe realizar puncin de las lesiones con el uso de TAC o US, cultivo y antibiograma y utilizar el antibitico segn sensibilidad.Es preferible utilizar conjuntamente con la necrosectoma, antibiticos lactmicos durante al menos dos semanas.

Tratamiento quirrgicoTodos los estudios clnicos multicntricos y metaanlisis demuestran que el tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda necrotizante debe realizarse CUANDO se demuestre infeccin local y la misma debe ser evitada en los primeros 14 DIAS aunque haya fallo mltiple de rganos.El objetivo del tratamiento quirrgico es remover el tejido pancretico necrtico para disminuir la liberacin de mediadores inflamatorios.Cuando se evidencia infeccin mediante marcadores bioqumicos o imagenolgicos, se debe realizar necrosectoma mediante procedimientos mnimamente invasivos utilizando agujas guiadas por US o TAC.Las vas endoscpicas por mnimo acceso tambin han sido de utilidad para ese fin. En todo caso despus de la debridacin se debe realizar una copiosa irrigacin con solucin salina.Este procedimiento se puede realizar en varias oportunidades dejando un catter apropiado in situ.Cuando sea necesaria la debridacin mediante laparotoma, se recomienda preservar la mayor cantidad de tejido pancretico viable.