Presentacin de PowerPoint

Pancreatitis agudaconsenso espaa 2012SEMICYUC- COMIT DE GUAS DE PRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEE FORPRACTICAL GUIDELINES (CPG)Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC) Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la SEMICYUC SEMICYUC- COMIT DE GUAS DE PRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEE FORPRACTICAL GUIDELINES (CPG)Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC) Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la SEMICYUC SEMICYUC- COMIT DE GUAS DE PRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEE FORPRACTICAL GUIDELINES (CPG)Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC) Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la SEMICYUC SEMICYUC- COMIT DE GUAS DE PRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEE FORPRACTICAL GUIDELINES (CPG)Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC) Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la SEMICYUC

Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis, sntoma considerado como el inicio de pancreatitis aguda. Niveles de lipasa y o amilasa en suero tres o ms veces el valor normal.Hallazgos caractersticos en TC o estudios ecogrficoscriterios

Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica como de fallo orgnico.

Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo orgnico transitorio.

Pancreatitis Aguda Grave (PAG) se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico persistente.

Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistenteclasificacion

Fallo Orgnico Transitorio

Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.

Fallo Orgnico PersistenteDatos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.

1. Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mm Hg de PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2< 70%.

2. Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < de 300 mmHg.

3. Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal ) y/o disminucin del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas.

Definicin de fallo orgnico (FO):

Clnicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de conciencia. Analticos: PCR > 150mg/L, procalcitonina (PCT) > 0,5 ng/ml, o elevacin progresiva en 48 h;Hematocrito > 44%, PCT superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 horas.

Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre peritoneal.

Escalas pronosticas: APACHE II > 8; APACHE-0 > 6; Ranson-Glasgow >3 puntos

Los signos de alarma pancretica son:

ndice de gravedad de Balthazar (Radiology 1990)Inflamacin pancreticaPuntosA. Pncreas normal0B. Aumento de tamao focal o difuso del pncreas1C. Inflamacin del pncreas y/o grasa peripancretica2D. Coleccin pancretica nica3E. Dos o ms colecciones peripancretica y/o gas retroperitoneal4Necrosis pancreticaPuntos00< 30 %230-50 %4> 50 %6La puntuacin obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de PA:- 0-3 puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad- 4-6 puntos: 35% complicaciones, 6% mortalidad- 7-10 puntos: 92% complicaciones, 17% mortalidad

ndice de gravedad de Balthazar; es el ms generalizado y se basa en la valoracin de los cambios morfolgicos inflamatorios y la deteccin de reas de necrosis pancretica (75).

ndice de gravedad modificado de Mortele (AJR 2004) (13).Inflamacin pancreticaPuntosPncreas normal0Alteraciones pancreticas sin afectacin extrapancretica2Colecciones lquidas peri/pancreticas o necrosis de la grasa peripancretica4Necrosis pancreticaPuntos00< 30 %2> 30 %4Complicaciones extrapancreticasPuntosDerrame pleural, ascitis, complicaciones vasculares, complicaciones enrganos abdominales o afectacin de tracto gastrointestinal2

ndice de gravedad modificado de Mortele; que aade al ndice de Balthazar los hallazgos extrapancreticos (18).

Se aconseja drenar (drenaje interno-externo endoscpico o drenaje percutneo): a) colecciones lquidas agudas o pseudoquistes infectados, b) si existe clnica de dolor u obstruccin biliar- digestiva. La eleccin de una u otra tcnica est basada en caractersticas anatmicas de las colecciones, disponibilidad del personal que realiza la tcnica y experiencia del mismo.

D R E N A J E P E R C U T N E O . C O L E C C I O N E S L Q U I D A SA G U D A S /P S E U D O Q U I S T E S

El soporte nutricional especializado en la pancreatitis aguda potencialmente grave, tanto en sus formas de PAG y PAC, debe iniciarse de forma precoz, en las primeras 48 h tras la resucitacin inicial.

La nutricin enteral por va yeyunal es de eleccin sobre la nutricin parenteral.

La nutricin parenteral est indicada si hay imposibilidad de administrar nutricin enteral, si hay intolerancia a la misma o si sta da lugar a reagudizacin de la pancreatitis.

Se sugiere evaluar la posibilidad de mantener un mnimo aporte de nutrientes por va yeyunal, incluso en los pacientes con intolerancia a la nutricin yeyunal y que estn siendo tratados con nutricin parenteral.

S O P O R T E N U T R I C I O N A L Y M E T A B L I C O E S P E C I A L I Z A D O D E L P A C I E N T EC R T I C O C O N P A P G

El manejo de los pacientes con necrosis estril es conservador.

El manejo de los pacientes con necrosis infectada es quirrgico. Si clnicamente el paciente lo permite, se debe retrasar la intervencin quirrgica tanto como sea posible e iniciarla por los abordajes menos agresivos (idealmente ms de 3-4 semanas).

La necrosectoma y lavados y la necrosectoma, lavados y laparotoma programada y/oabdomen abierto son las tcnicas clsicas ms recomendadas.

Tcnicas quirrgicas menos invasivas aparecen con fuerza y deben de ser valoradas mediante estudios bien diseados.

A C T I T U D Q U I R R G I C A A N T E L A P A G O P A C S I N Y C O N N E C R O S I S Y S E P S I S P A N C R E T I C A

PERFUSINANALGESIANUTRICIN:El aporte de nutrientes va enteral o parenteral se realizar en base a las recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Consenso SEMICYUC-SENPTE (2011): aporte calrico de 25-30 Kcal/Kg/d, sin sobrepasar un aporte > 4 g/Kg /d de glucosa, aporte de lpidos de 0,7-1,5 g/Kg/d y aporte proteico 1-1,8 g/Kg/d. CLNICA EVOLUTIVA-VALORACIN RADIOLOGA DIAGNSTICA-EVOLUTIVA, ERCP-CRPE, ANTIBITICOS, Y SURGERY-CIRUGA.MANEJO

GRACIAS