Pancreatitis Aguda

Univerisdad Anhuac MayabSptimo semestre

Juan A. Huembes CamachoGonzalo Esquivel Martnez.Pancreatitis Aguda

Definicin

Proceso inflamatorio agudo del pncreas en respuesta a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, rganos distantes y presentar tanto complicaciones locales como fallas multi-organicas.

Es leve en el 85% de los casos, pero cuando es grave conlleva a la mortalidad en un 5 10%.Harrison, Principios de medicina interna (2012). Pancreatitis aguda. Pg. 2634 - 2648

Etiologa y patogenia Etiologa:

Tiene muchas causas, las vamos a ir clasificando segn su frecuencia:

Causas Comunes:

Clculos Biliares. 60%Alcohol. 30%Hipertrigliceridemia. 3.8%CPRE.TraumatismosFrmacos. 5%

Causas Poco frecuentes:

Isquemias.Cncer.Hipercalcemia.Fibrosis qustica.

Etiologa:

Causas Raras:

Infecciones por virus y parsitos.Cuadros autoinmunes.

Causas por crisis repetitivas:

Micro litiasis.Frmacos.Hipertrigliceridemia.Pncreas divisum.Cncer de pncreas.Fibrosis QusticaIdioptica.Harrison, Principios de medicina interna (2012). Pancreatitis aguda. Pg. 2634 - 2648

Patogenia:

Hay una teora patognica aceptada, la cual es la auto digestin del pncreas.

Esta teora se basa en las enzimas proteolticas pancreticas que se activan como son:

Tripsingeno.Quimiotripsingeno.Proelastasas.Enzimas lipoliticas como la fosfolipasa A.

Estudios recientes refieren que la pancreatitis es una entidad que evoluciona en 3 fases.

FASE I.FASE II.FASE III.

Patogenia:

Fase I: Cuando se da la activacin de las enzimas digestivas en el interior del pncreas y se da un dao a las clulas acinares.

Ojo.- La tripsina es mediada por hidrolasas lisosmicas como la catepsina B y esto ocasiona el dao a la clula acinar.

Fase II: Cuando se da la activacin, quimioatraccin y secuestro de leucocitos y macrfagos del pncreas.

Fase III: Esta se da por la dependencia que habr en las enzimas proteolticas activadas y por las citocinas activadas, liberadas por el parnquima que esta inflamado en rganos distantes.

Ojo.- puede existir sndromes de respuesta inflamatoria sistmica.Harrison, Principios de medicina interna (2012). Pancreatitis aguda. Pg. 2634 - 2648Clasificacin

Clasificacin:

Segn la clasificacin de Atlanta 2012, la pancreatitis aguda se clasifica en 3 tipos:

Leve.Moderada.Severa.

Dentro de la terminologa a mencionarse esta la falla orgnica transitoria (menor a 48hrs), persistente (mayor a 48hrs) y local o sistmica.Clasificacin de ATLANTA 2012. definicin y clasificacin de la pancreatitis aguda segn el consenso internacional. Clasificacin:

Leve:

Se caracteriza por la ausencia de disfuncin del pncreas y no presenta complicaciones sistmicas ni locales, suele resolverse de forma espontanea.

Moderada:

Se caracteriza por la presencia de la falla organica transitoria y con complicaciones locales y sistemicas que no suelen ser persistentes.

Ojo.- Se resuelve en un lapso menor de 48hrs, hay presencia de fiebre (por la leucocitosis) y la mortalidad puede ser moderada (15-25%).Clasificacin de ATLANTA 2012. definicin y clasificacin de la pancreatitis aguda segn el consenso internacional. Clasificacin:

Severa:

Esta se caracteriza por la persistencia de la falla organiza mayor a las 48hrs.

Hay complicaciones sistmicas y locales, debido a la activacin de las citocinas inflamatorias.

El riesgo de mortalidad es muy elevado, ya que se da la necrosis celular.Clasificacin de ATLANTA 2012. definicin y clasificacin de la pancreatitis aguda segn el consenso internacional.

CUADRO CLNICO16Existen ciertos signos que pueden indicar mayor severidad de la enfermedad.FiebreTaquicardiaHipotensinAbdomen rgido, distensinIctericiaDisnea, taquipneaContracciones tetnicas

SIGNO DE CULLENSIGNO DE TURNER

-Se ven en el 1-2% de los casos y generalmente 2-3 das despus del inicio del cuadro; no son patognomonicos de pancreatitis, oueden verse en embarazo ectpico, ruptura de aneurisma abdominal, coagulopatas, trauma abdominal.indicador de gravedad;su origen es la infiltracion hemorragica del epiplon menor, ligamentoredondo o retroperitoneo en las PA necrosantes18Exmenes de laboratorio

Peter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.htmlEl diagnstico correcto se debe hacer con ambas enzimas: Lipasa y Amilasa.

ESTA SIRVE PARA HACER EL DIAGNSTICO SIEMPRE Y CUANDO SE ELEVE 3 VECES EL VALOR NORMAL ALTO !!NO TODA HIPERAMILASEMIA ES PANCREATITIS !!!!

NO TODA HIPERLIPASEMIA ES PANCREATITIS !!!!

Farreras R. Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Vol. II.17a ed. Barcelona, Espaa: Elsevier;2012. Qumica sangunea:Hiperglicemia Hipertrigliceridemia: > 1,000 mg / dl.BUN: > 20 mg/dlCreatinina >2 mg/dl

Electrolitos sricos completos:HipocalcemiaHipomagnesemia

Pruebas de funcin heptica:Hiperbilirrubinemia Fosfatasa alcalinaGamma-glutamil-transpeptidasaTransaminasasALTERACIONES EN LA PFH APOYAN LA ETIOLOGIA DE ORIGEN BILIAR.

Biometra hemtica:Leucocitosis con desviacin a la izquierdaHematocrito elevado por hemoconcentracin >44%

Considerar la causa de la enfermedad si no hay antecedentes de alcoholismo o de ictericia. Creatinina >2 mg/dl despus de la rehidratacin es indicativo de una falla orgnica al igual que el BUN >2022Punto claveSi sigue habiendo hipocalcemia an ya corregida la hipoalbuminemia, es indicativo de NECROSIS DE GRASA PERIPANCREATICA

*Lo anterior suele acompaarse de hipomagnesemia , y la hipomagnesemia puede complicarse con lo siguiente:

Torsade de pointes (Taquicardia ventricular helicoidal)Signo de Chvostek's y Trousseau

La compresin mecnica de la arteria braquial con el brazalete del tensimetro, unos milmetros de mercurio por encima de la cifra de presin sistlica en el brazo, genera en toda la extremidad cambios isqumicos que incrementa la sensibilidad de los msculos a la hipocalcemia generandoespasmo carpopedal: flexin de la mueca y de las articulaciones metacarpofalngicas, hiperextensin de los dedos y la flexin del dedo pulgar sobre la palma de la mano. La mano adopta una forma cnica. En adicin al hallazgo visual, el paciente refiere parestesias en los dedos, fasciculaciones, sensacin incontrolable de que los dedos se van a torcer y calambres.Como mecanismo fisiopatolgico se dice que la isquemia provocada por la maniobra aumenta la excitabilidad nerviosa, produciendo los cambios descritos en los grupos musculares de la extremidad. Algunos proponen que una vez desinflado el brazalete, se pida al paciente que hiperventile a razn de 40 veces por minuto. Esta prueba debe mantener el espasmo carpopedal.

La respuesta espasmdica de algunos grupos musculares faciales, ante la estimulacin mecnica del sptimo par craneano en algunos puntos de su recorrido, fue descrita por el cirujano austriaco de origen checo Frantisek Chvostek en 1876, mientras realizaba algunos experimentos electrofisiolgicos en bsqueda de la explicacin y tratamiento de enfermedades y trastornos neuromusculares.El signo de Chvostek tiene tres variables en su modalidad de exploracin:1- La estimulacin mecnica por frote del lbulo de la oreja da como resultado la contractura del msculo orbicular de los prpados, los elevadores del ala de la nariz y los msculos de la comisura labial.2- La percusin de un punto situado un centmetro por debajo del proceso cigomtico del hueso temporal y dos centmetros delante del lbulo de la oreja, genera una respuesta similar a la anterior aunque ausente en los msculos orbiculares.3- Al percutir sobre los dos tercio superiores de la lnea que une la comisura labial con el arco cigomtico, obtendremos la contractura de la comisura labial. Algunos autores opinan que esta respuesta puede considerarse un reflejo.

24ESTUDIOS DE IMAGEN

Estudios de imgenScott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013Tomografa Axial ComputarizadaUltrasonido transabdominal

Cuando el diagnstico es dudoso. P.ej. Dolor tipo pancretico y enzimas por debajo de 3 veces el valor lmite normal.

Se recomienda hacer en todos los pacientesAlteraciones de la glndula dan diagnstico definitivo.

Alto valor pronstico.

Puede hacerse de forma dinmica y el contraste revela extensin de la necrosis.

El momento ideal es hacerla entre las 48-72 hrs*Alergias al contraste e I.R. puede hacerse una RM-T2dIAGNSTICOScott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013Los 3 pilares para el diagnstico de pancreatitis aguda: 2 de ellos dan el diagnstico28PUNTO CLAVETodo paciente >40 aos es importante considerar la causa de la pancreatitis de origen TUMORALScott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013Pronstico del paciente.Peter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.htmlSe utiliza diversos ndices de severidad entre los cuales se encuentran:APACHE II Criterios de RansonCriterios de Glasgow-ImrieMarshall ModificadoBalthazar e ndice-TAC

Criterios de RansonFarreras R. Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Vol. II.17a ed. Barcelona, Espaa: Elsevier;2012.

3 o ms criterios al ingreso del paciente, predicen un curso severo y complicado por la necrosis pancretica en un 60-80% (Pancreatitis grave o necrotizante)

*Pacientes con >6 puntos la mortalidad es >50 %, contando los componentes a las 48 hrs. APACHE-IIEs el ms exacto predictor de gravedad

Puede ser usado dentro de las primeras 24 horas.

Se divide en 3 bloques que posteriormente se suman (A+B+C): A: Suma de las 12 variables individualesB: Puntuacin por edadC: Puntuacin por enfermedad crnica

Peter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html

Criterios de Balthazar y El ndice-TAC

Balthazar J. Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation.Radiology. April 19, 2002

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GRADO APeter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html

GRADO B

GRADO CPeter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html

GRADO D

Peter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html

GRADO EPeter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html

GRADO E

Peter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.htmlComplicaciones SISTEMICASComplicaciones RespiratoriasComplicaciones CardiovascularesComplicaciones RenalesCoagulopatasComplicaciones MetablicasSIRSRetinopata

LOCALESColecciones lquidasSeudoquisteAbceso y Necrosis

Farreras R. Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Vol. II.17a ed. Barcelona, Espaa: Elsevier;2012. Farreras R. Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Vol. II.17a ed. Barcelona, Espaa: Elsevier;2012.

Complicaciones de la pancreatitis aguda:

Necrosis pancretica.- Aparece durante la primera semana de evolucin y se sospecha en caso de dolor abdominal persistente, fiebre, leucocitosis, hiperamilasemia prolongada y tumoracin palpable.

Ojo.- puede ser estril o infectada.

Seudoquiste.- Es una acumulacin de liquido y tejido necrtico que puede localizarse dentro o fuera del parnquima pancretico, originado por lo general por rotura del conducto pancretico.

Nota.- Esta delimitado por una pared de tejido fibrotico, el 85% se resuelve de forma espontanea, pero a pesar puede infectarse y sangrar.Harrison, Principios de medicina interna (2012). Pancreatitis aguda. Pg. 2634 - 2648

Zonas hiperdensas de a TAC no constrastada, donde la necrosis empieza a delimitarse mas en las zonas daadas del pancreas.46

Pseudoquiste en las flechas, donde se aprecia coloracion hipodensa en los bordes del cuerpo del pancreas.47Criterios de SIRSPresencia de 2 o ms dan un diagnstico de SIRSPeter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html48Peter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en: http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.htmlPresencia de 2 o ms puntos en cualquiera de los 3 sistemas define la presencia de falla orgnica

ndice de MarshallCuantifica el grado de falla orgnica

Y esto que s?Ejemplo relacin PaO2/Fi02Suponiendo que hablamos de una persona normal cuya PaPO2 es de 98 mmHg y ya que no tiene ningn tipo de soporte respiratorio, su FiO2 ser de 21% (0.21)

ENTONCES dividimos:

PaPO2 / FiO2 98/0.21 =466MANEJO INICIAL YTRATAMIENTO ESPECFICOHidratacin agresivaAnalgesia Mantener una saturacin de oxgeno >95%Corregir los trastornos metablicosNutricin adecuadaVigilar cuidadosamente los niveles de glucosa pues puede ser necesaria la insulinaPuede ser requerida la profilaxis anticoagulante (ndice de Caprini) (Fondaparinux)

Santhi Swaroop Vege. Treatment of acute pancreatitis. Disponible en: http://www.uptodate.comSi el paciente sat 0.5 ml/kg/hora

Santhi Swaroop Vege. Treatment of acute pancreatitis. Disponible en: http://www.uptodate.comHidratacin agresiva: Fisiolgica o Ringer 250-500 ml/hora preferiblemente dentro las primeras 12-24 horas.

Paciente con signos de shock, administracin en bolo.

Revalorar el estado de hidratacin cada 6 horas por las siguientes 24-48 horas.

La meta es reducir el BUN, hematocrito y creatinina

Paciente que no responde dentro de las primeras 6-12 horas con fluidos, no se va a ver beneficiado con hidratacin.

Monitorear la PVC

Pacientes con antecedentes de complicaciones renales o cardacas necesita un tratamiento vigilado con lquidos.

Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013La resucitacin con lquidos inicial se da con 20 cc/kg para 60-90minutos, preferiblemente con solucin isotnica y ya para las siguientes 48 horas se puede usar 250-500 cc por hora ya sea de fisiolgica o Ringer Lactato (est ltima viene siendo ms eficiente en la pancreatitis aguda)Ringer lactato contiene 3mEq/Lcalcio56Si el paciente cursa con Hipercalcemia (lo cual es raro)NO SE USA RINGER LACTATOAnalgesia:

Metamizol i.v.: 2g/6-8 hrs Meperidina: 50-100 mg/4 hrsMorfina: 5-10 mg/4 hrs

Si se pone rebelde el asunto, le hacemos un coctelito:Metamizol (6-8grs) + Morfina (30 mg) + Metoclopramida Infusin continua durante 24 horas.

Farreras R. Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Vol. II.17a ed. Barcelona, Espaa: Elsevier;2012. Soporte nutricional:Reposo digestivo

Pacientes con pancreatitis leve: Dextrosa al 5% i.v. es suficiente.

Pancreatitis moderada-severa: Lo idea es empezar el apoyo nutricional tan pronto el estado hemodinmico del paciente lo permita.

-Sonda nasoyeyunal: formula baja en grasas, elemental o semielemental

-Nutricin parenteral total (NTP): es requerida cuando el paciente no puede satisfacer sus necesidades calricas con nutricin enteral. La formula debe contener emulsiones de grasas suficientes para evitar dficit de cidos grasos esenciales.

-Ciruga: Si est indicada la ciruga en paciente con pancreatitis, se debe dejar una yeyunostoma y usar formulas con bajo contenido graso.

Timothy B Gardne. Acute Pancreatitis Treatment & Management. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/181364-treatmentLa nutricin enteral est indicada en TODOS LOS PACIENTES, y es mejor que la NPT, est ltima est indicada nicamente cuando el aporte enteral no sea suficiente. 59Cundo iniciar la alimentacin por va oral?Una vez que el dolor ya haya sido resuelto y el paciente sienta apetito nuevamente (24-48 h posteriores al comienzo de la pancreatitis).

La dieta por va oral debe de ser baja en grasas y protenas puede ser slida o no.

Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013CPREEst indicada dentro de las primeras 24 horas en pacientes con coledocolitiasis persistente y colangitis recurrente

Pacientes con Pancreatitis aguda complicada por spsis biliar.

*Pacientes con pancreatitis leve, es mejor utilizar mtodos menos invasivos como USG, Colangiopancreatografia RM. Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013Antibiticos:

-Su uso no est indicado de rutina ni an en pacientes con pancreatitis severa o necrosis esteril.

-Estn indicados cuando hay una infeccin sobre agregada: colangitis, bacteremia, IVU, neumona.

Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013Entonces cuando usar antibiticos?Pacientes con necrosis pancretica o extrapancretica que no mejora o se deteriora a 7-10 das de hospitalizacin.

Se puede empezar uso emprico de antibiticos y posteriormente conseguir un cultivo por aspirado con aguja fina.CarbapenemsQuinolonasMetronidazol

Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 30 July 2013

Santhi Swaroop Vege. Treatment of acute pancreatitis. Disponible en: http://www.uptodate.com Seguimiento:

Se requiere valoracin diaria segn los criterios clnicos enunciados, APACHE, diario.

Revisar los niveles de amilasa y de lipasa pancretica.

Antibiticos profilcticos.Harrison, Principios de medicina interna (2012). Pancreatitis aguda. Pg. 2634 - 2648