Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Enfermedad inflamatoria del pncreas, que no se acompaa de fibrosis, o hay muy poca

Frecuentemente el paciente se complica con sepsis, shock e insuficiencia respiratoria o renal

80 a 90% etiologa biliar o por alcoholismo Pancreatitis aguda 10 a 20% restantes causados por:

Traumatismos Neoplasias Operaciones Frmacos Pncreas divisum HerenciaInfeccin IsquemiaLesin duodenal o ampular

Pancreatitis aguda El pncreas elabora secreciones isosmolares al plasma

El bicarbonato y el cloro son proporcionales a la tasa de flujo pancretico

Los aniones son independientes de esta tasa de flujo

Pancreatitis aguda El jugo pancretico contiene 3 tipos de enzimas:

Amilolticas Lipolticas Proteolticas El jugo pancretico no tiene actividad proteoltica, pero si precursores de esta actividad

Pancreatitis aguda El pncreas esta protegido de la auto digestin

Inhibidores de la tripsina y quimiotripsina

La secrecin de enzimas pancreticas puede ser espontanea o inducidaFactores inductores: accin vagal, gastrina y CCK

Pancreatitis aguda Causa mas frecuente de PA es litiasis biliar

Otro factor aceptado es la ingesta de alcohol

La infeccin pancretica esta en relacin con la extensin de la necrosis

La necrosis al inicio es estril El mecanismo de infeccin, es va endgena

Pancreatitis aguda Al inicio de la pancreatitis hay activacin de la enzima en el interior de las clulas acinares

El dao inicial atrae clulas inflamatorias

Se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la reaccin

La accin a distancia de las enzimas determinan la gravedad de la lesin Pancreatitis aguda Paciente refiere dolor abdominal intenso

Epigstrico y transfictivo al dorso

Generalmente posterior a ingesta de alcohol

Hay nauseas, vmitos y datos de compromiso peritoneal (rebote, resistencia muscular)

Ningn sntoma es tan especifico como para hacer el diagnostico por si solo Ante cualquier episodio de dolor intenso debe sospecharse PA

Pancreatitis aguda Ante sospecha de diagnostico es esencial la comprobacin bioqumica del dao pancretico

La amilasa srica es el indicador mas fiable

Amilasa srica al triple de lo normal mas clnica sugerente confirma el diagnostico

Pancreatitis aguda En el campo clnico se recomienda determinacin de amilasa y lipasa

Individualmente la sensibilidad de cada enzima es del 65 al 70%

Para el diagnostico se requieren valores de ambas enzimas

Pancreatitis aguda Hace dos dcadas los criterios de Ranson eran los nicos predictivos en casos de PA

Son simples y de capacidad pronostica real

Actualmente se usa APACHE II8 o mas puntos: PAG

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda TAC con reforzamiento vascular es de gran ayuda

Permite determinar si hay o no necrosis tisular

Sensibilidad diagnostica del 95%

Es el actual marcador de oro

Pancreatitis aguda En casos de necrosis glandular o peri glandular no hay indicadores de laboratorio que detecten precisamente

Dx cultivo de liquido o tejido intraparenquimatoso o perifrico

Infeccin se detecta una semana luego del tratamiento

Pancreatitis aguda Clasificacin de la pancreatitis aguda:

Pancreatitis aguda grave (PAG)Pancreatitis aguda moderada (PAM)Colecciones liquidas agudas (CLA)Necrosis pancretica (NP)Seudoquiste agudo (SeQ)Absceso pancretico (AbP) Pancreatitis aguda PAG

Se asocia a fala orgnica mltiple y complicaciones locales

Cuadro clnico es clsico de PA

APACHE II mas de 8 puntos

El diagnostico es mediante TAC

Expresin clnica del desarrollo de NP

Pancreatitis aguda PAM

Se asocia a desequilibrio orgnico mnimo, remite con tratamiento medico

El cuadro clnico responde bien al Tx

APACHE II menor de 8 puntos

Diagnostico se hace con TAC Histolgicamente hay edema intersticial 75 a 80% de PA se desarrolla como PAM

Pancreatitis aguda CLA

30 a 50% de las PAG

Carece de cuadro clnico

No poseen pared definida

Se considera un punto temprano en el desarrollo de SeQ y AbP

Pancreatitis aguda NP

reas focales o difusas de parnquima sin viabilidad

Se asocia a necrosis peri pancretica (NPP)

Entre mas severa la clnica : mayor riesgo de NP

TAC dinmica tiene precisin diagnostica del 90%

Pancreatitis aguda SeQ

Coleccin de jugo pancretico circunscrito por tejido fibroso

Tarda 4 semanas luego de la PA para formarse

Colecciones de menor tiempo y sin pared son CLA

Pueden palparse a la EF

El diagnostico es con US o TAC

Suelen ser estriles

Pancreatitis aguda AbP

Coleccin purulenta circunscrita con cantidad mnima o nula de necrosis

Originada de una PA o trauma abdominal

Clnicamente es un episodio de infeccin luego de 4 semanas de una PAG

Cultivos positivos mixtos

Hay poca necrosis o nula en el tejido pancretico

Pancreatitis aguda Tratamiento Pancreatitis aguda Tratamiento bsico

Objetivo : estabilidad hemodinmica del paciente

Aporte de lquidos enrgico para revertir la acidosis metablica

La meta es el volumen, no el bicarbonato

Hipoxemia (-60 mmHg): intubacin bucotraqueal

Pancreatitis aguda Diuresis : 80 mL/h

En caso de PAG deben usarse AB con buena concentracin en el pncreas:

Imipenem MetronidazolQuinolonas Pancreatitis aguda Una vez estable el paciente, hay que nutrirlo

Puede iniciarse con NPT

Cuando tolere va oral se instala una sonda de alimentacin enteral

Cuando existe obstruccin de las vas biliares debe resolverse en las primeras 48 horas

Esto reduce el riesgo de NP

Dx bioqumico y clnico Determinacin de la gravedad (APACHE II) Leve Tratamiento medico Grave Ingreso a UCI Determinar presencia de necrosis Determinar si hay infeccin Estril Infeccin Tratamiento medico Tratamiento quirrgico Pancreatitis aguda En cuanto a las indicaciones quirrgicas hay dos grandes grupos:

Interrumpir el factor etiolgico (principalmente causa biliar)

Tratamiento de complicaciones (infeccin, NP o AbP) Pancreatitis aguda Rara vez se indica la ciruga en fase inicial (1-7 das)

Excepto por algunos casos fulminantes

En estos casos la ciruga no cambia el curso mortal

Retrasar la ciruga es por mucho la decisin ms trascendente en la supervivencia de los pacientes Pancreatitis aguda Necrosis estril

Debe retrasarse la ciruga

60% de los pacientes se recupera en la UCI

Una vez identificada la necrosis e infeccin todas la reas necrosadas se desbridarn por completo

Pancreatitis aguda Principios quirrgicos esenciales :

Retirar tejido necrosado, el q se desprenda con mayor facilidad y la mayora del mismo

Drenar las colecciones liquidas encontradas

Lavar generosamente

Establecer un sitio de drenaje

Pancreatitis aguda El objetivo es acceder al espacio retro gstrico

Separando el estomago del colon transverso (saldr liquido)

Se puede irrigar y aspirar a la vez

Existen dos opciones quirrgicas :

Cerrar la pacienteMantener el abdomen abierto y empacado

Pancreatitis aguda Abdomen abierto y empacado

Es elegida si hay demasiado tejido necrtico (+ 200gr)

Empaquetado es con compresas sin sustancias aadidas

Es recomendable una TAC en el posoperatorio y comparar con imgenes previas

En promedio se requieren 3 a 4 reprogramaciones antes de cerrar definitivamente al paciente Pancreatitis aguda Opcin de cerrar el abdomen

Se aproximan la superficie de estomago y colon que se separaron

Previa colocacin de tubos suaves

2 suelen ser suficientes, son va de irrigacin (12L/dia) y va de drenaje

La TAC de control es necesaria en estos casos 10 a 12 das de irrigacin limpia la zona y controla la infeccin, los tubos se dejan al menos 3 das masPancreatitis aguda A los secuestros de necrosis se les llama necromas

Pueden extraerse mediante ciruga

Si existe un AbP esta circunscrito y bien localizado

El mejor tratamiento es el drenaje quirrgico 20% de los pacientes morirn por una complicacin extra pancretica

Pancreatitis aguda Cuando se deja el abdomen abierto se favorece la debilidad de la pared abdominal

En ocasiones el cierre es incompleto

27% de pacientes presentan hernia postincisional

No existe necesidad de reparar de inmediato luego de la recuperacin de una PAG

Pancreatitis aguda

Actualmente se considera que el sistema de irrigacin cerrada es mas seguro que el abierto

Tienen la misma eficacia

Menor frecuencia de hernias postincisionales

Insuficiencia exocrina se de en el 39-92% y la DM en el 30-50% de los pacientes Pancreatitis aguda Insuficiencia endocrina en fases iniciales de NP no es definitiva

Puede haber recurrencia de los episodios de PA

Sobre todo en pacientes que no dejan el alcohol

En estos pacientes puede haber a largo plazo episodios de dolor abdominal sin hiperamilasemia

Puede haber dispepsias funcionales sin esteatorrea Manipulacin diettica y analgsicos suelen controlar estos cuadros Pancreatitis aguda Promedio actual de mortalidad de PA es del 9-21%

Retrasar la operacin es siempre mejor que operar en los primeros 14 das de iniciada la PAG

Pseudoquiste pancretico 45Colecciones de lquido pancretico encapsuladas por un tejido fibroso.

Suelen ser nicos pero tambin hay formas mltiples.

DEFINICIN Coleccin de fluido rico en amilasas, localizado entre o adyacente al pncreas, recubierto por una pared no epitelizada. 46

471/3 cabeza, 2/3 cola del pncreas

4890% de los pseudoquistes son nicos.

Tamao vara entre 1-2 cm y 30 cm

Incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1.6 al 69%-Se consideran grandes cuando son mayores de 4-5 cm.

-Su volumen oscila entre 50 y 6 000 ml.49EDAD DE MAYOR FRECUENCIA SE ENCUENTRA ENTRE LOS 40 60 AOS.Depende en parte de la localizacin y del tamao del pseudoquiste.

Cuando son pequeos: No suelen originar clnica y son asintomticos

Su diagnstico es debido a un hallazgo en el contexto de la realizacin de una prueba complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopataCLNICA 5050Cuando son mayores de 4 cm: Suelen originar molestias:

51Dolor epigstrico o dolor irradiado en cinturnNuseasVmitosPrdida del apetitoFiebre

En ocasiones se sospecha la existencia de un pseudoquiste por la persistencia de una elevacin de las amilasas en orina en un paciente con pancreatitis aguda.

Algunos pseudoquistes de gran tamao:

Pueden palparse en la exploracin de la cavidad abdominal, o comprimir rganos vecinos

52 Originar clnica de obstruccin de vscera hueca:Vmitos Distensin abdominalIctericia Derrame pleural

Pseudoquistes localizados en la cola del pncreas:Pueden englobar el bazo y la vena esplnica trombosndola

Como consecuencia de ello producirse una hipertensin portal segmentaria con formacin de varices gstricas.53Pudindose manifestar estas complicaciones como:Los pseudoquistes se pueden complicar: 54

La infeccin tiene lugar durante el 2 o 3 mes a partir de su formacin.

Se presenta en 10% de los pseudoquistes

Fiebre y leucocitosis, no necesariamente dolor55Pseudoquiste infectadoNo se resuelva un episodio de pancreatitis

Niveles altos de amilasa

Persistencia de dolor epigstrico pese a la resolucin clnica de la pancreatitis

Palpacin de masa epigstrica tras una pancreatitis aguda.Sospecha de Pseudoquiste56Ante toda sospecha clnica o analtica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen.

DIAGNSTICO57

58

Se debe hacer con las entidades que cursan con lesiones qusticas en el pncreas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL59

La principal dificultad diagnstica es diferenciar por la clnica y los procedimientos de imagen entre un pseudoquiste y otro tipo de lesin qustica pancretica.

entre las que se encuentran tumores benignos o incluso malignos.

Factores que influyen en la evolucin hacia la curacin espontnea del pseudoquiste:

61Tamao del pseudoquisteEtiologa Multiplicidad Duracin del seguimiento

Respecto a la causa del pseudoquiste, los que tienen menor porcentaje de regresin espontnea son:Traumatismo

Secundarios a una pancreatitis crnica en los que la resolucin espontnea se produce slo en un 9%.Pseudoquiste pancretico 62Drenaje externo percutneo

Drenaje endoscpico

Drenaje quirrgico

63TRATAMIENTOTransmural

Transpapilar 64

Drenaje externo percutneoDrenaje por puncin-aspiracinComplicaciones: infeccin, oclusin, hemorragia, fstulasMediante esta tcnica se pueden drenar los pseudoquistes, tanto infectados como no infectados, en un porcentaje del 67 al 91% de casos65

Drenaje endoscpico

Drenaje externoIndicado en Pseudoquiste con pared inmadura, roto, infeccinEsta tcnica se asocia a una elevada mortalidad del 10% y a un alto porcentaje de recurrencias.

66Drenaje Quirrgico3 posibilidades:-Drenaje externo-Drenaje interno -Reseccin

Drenaje InternoQuistogastrostoma Quistoduodenostoma Quistoyeyunostoma

Indicacin en Pseudoquistes no complicados ya maduros o bien aquellos que todava no han alcanzado aun las 4-6 semanas de evolucin.

Reseccin Se utiliza poco Indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma.67Pseudoquiste pancretico